Рак молочной железы: диагностика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Рак груди является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин не только из-за высокой частоты и серьезности, но также и из-за особого отношения женщин к молочным железам даже и при отсутствии каких-либо заболеваний. Главная биологическая функция этой железы - продукция молока (лактация) для вскармливания новорожденного дитя. Молочные железы - также важная "составляющая" изображения женского тела, и имеет величайшее социальное значение как символ материнства, женственности и сексуальной привлекательности.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев рака груди. Число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Смертность от рака груди могла бы быть значительно ниже, если бы во всех странах проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью более раннего выявления излечимых форм рака груди.

Одной из основных причин, по которым ранняя диагностика рака груди затруднена, является запоздалое обращение за медицинской помощью. Вообще нередки две крайние ситуации, когда уже при наличии явных признаков рака груди женщины из-за незнания существа проблемы или боязни выявления опухоли не обращаются в поликлинику.

И, наоборот, есть определенная группа лиц, которые при отсутствии каких-либо заболеваний молочной железы или других органов настойчиво ищут «квалифицированного» врача, способного выявить скрытый для других рак груди, которым они «несомненно» страдают. Это навязчивое состояние неизбежности развития рака груди, страх, что врачи из-за недостаточной квалификации не могут разобраться в характере их заболевания, называют канцерофобией.

Главной причиной канцерофобии является чтение специальной медицинской литературы без соответствующей профессиональной подготовки и неправильное (ошибочное) перенесение на себя симптомов рака груди, признаки которого могут встречаться не только при раке груди, но и при многих доброкачественных заболеваниях и других безопасных для здоровья и жизни процессах в молочных железах.

Накопленный сейчас опыт по борьбе с раком груди свидетельствует о том, что важным мероприятием, обеспечивающим раннее выявление рака груди, является систематический (не реже одного раза в год) профилактический осмотр женщин с применением методов, приемлемых для обследования большого числа лиц.

Для этого проводятся индивидуальные профилактические осмотры женщин, обращающихся в поликлиники, амбулатории, медицинские части, женские консультации, массовые систематические осмотры населения, особенно на предприятиях с большим числом работающих женщин. Поэтому распознавать рак груди приходится не только онкологам, но чаще и раньше врачам других специальностей: хирургам, терапевтам, гинекологам, фтизиатрам, рентгенологам, персоналу смотровых кабинетов поликлиник. Трудности диагностики рака груди зависят от множества вариантов клинических форм и проявлений рака груди, как, впрочем, и многочисленных доброкачественных процессов.

По форме роста рака груди различают узловые и диффузные. Диагностика узловых форм рака груди облегчается благодаря наличию характерных признаков. Кроме уплотнения без четких границ, определяемого в молочной железе, наиболее частым симптомом рака груди является ограничение смещаемости этого уплотнения относительно окружающих тканей, связь его с подкожной клетчаткой и кожей, сморщивание или втяжение ее над опухолью.

При диффузных формах рака груди очень часто на передний план выступают изменения в коже молочной железы и в грудной стенке: утолщение, отек, усиление сосудистого рисунка кожи, покраснение ее и повышение температуры.

Перечисленные выше признаки вовсе не означают, что у больной рак груди. Они нередко встречаются и при доброкачественных опухолях. И вообще не существует каких-то постоянных и строго специфичных для рака груди симптомов. Судить о характере процесса может только врач. К тому же и ему в сложных случаях приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик, в том числе различного рода биопсии, рентгенографии молочных желез (маммографии), термографии и ультразвуковому исследованию.

В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид опухоли - болезнь Педжета. Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями.

При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

По анатомическим областям и частям опухоли молочной железы подразделяются следующим образом: сосок, центральная часть, верхневнутренний квадрант, нижневнутренний квадрант, верхненаружный квадрант, нижненаружный квадрант, аксиллярный отросток.

Целями установления стадии опухолевого процесса являются:

Планирование терапевтической стратегии (то есть, каким будет лечение, это может быть хирургическое лечение, медикаментозное, или лекарственное, либо это будет лучевая терапия);

Определение прогноза (то есть как долго и с каким качеством жизни будет жить пациент); рак молочная железа биопсия

Сравнение результатов лечения, полученных при различных методах (это очень важный пункт, так как от степени развития, стадии, клеточной морфологии-то есть вида клеток, распространенности рака молочной железы будет зависеть какое лечение, и какими методами будет достигаться пятилетняя выживаемость пациента от данного заболевания.)

Эта классификация применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически (на клеточном уровне). Анатомическая часть, где развивается опухоль, отмечается, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной молочной железе категория Т (tumor) - опухоль определяется по наибольшей опухоли. Одновременно возникшие двусторонние опухоли классифицируются отдельно с подразделением случаев по гистологическому типу (клеточному).

По гистологическому строению, то есть клеточному, опухоли молочной железы делятся на: доброкачественные, злокачественные, болезнь Педжета - соска молочной железы.

Гистологическая классификация рака молочной железы включает в себя Неинфильтрирующая карцинома:

- внутрипротоковый рак;

- дольковый рак

Инфильтрирующая карцинома:

- внутрипротоковый рак;

- дольковый рак

Особые гистологические варианты:

- болезнь Педжета

- карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.

- лобулярная карцинома

- медуллярная карцинома

- папиллярная карцинома

- плоскоклеточная карцинома

- решетчатая карцинома

- слизистая карцинома

Также все эти опухоли подразделяются по микроскопическому составу, то есть, глядя на них в микроскоп, они выглядят по разному и свойства их тоже различны и уже от их свойств и зависит лечение того или иного типа рака молочной железы.

Независимо от гистологического (клеточного) строения на основании клеточной атипии, то есть схожести или различия клеток опухолевой ткани молочной железы с нормальными клетками молочной железы.

По этой атипии клеток различают три степени злокачественности опухоли, выраженных в баллах:

Первая степень - 3 - 5 баллов (высокодифференцированный рак, то есть его клетки как можно ближе приближены по составу и виду к нормальным клеткам)

Вторая степень - 6 -7 баллов (умеренно дифференцированный, то есть клетки такой опухолевой ткани уже больше не похожи на нормальные клетки молочной железы); Третья степень - 8-9 баллов (низкодифференцированный и недифференцированный рак, то есть эти клетки, совершенно утратили все свойства и вид нормальных клеток молочной железы). Эта степень самая тяжелая в прогностическом и лечебном плане, так как эти клетки до такой степени научились «жить и работать отдельно», что они приобрели «иммунитет» ко многим видам лечения. И до сих пор это остается самой большой проблемой в решении вопроса о поиске новых методов лечения.

2. TNM - КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Международная ТNМ классификация используется для оценки распространенности злокачественных опухолей, кроме лейкозов.

Классификация разработана французом Пьером Дено в 1943-52 гг. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяются планирование лечения, прогноз, оценка результатов лечения. Имеется возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках.

В этой классификации:

Т - первичная опухоль. Tumor - опухоль, говорит о размерах опухолевого процесса, измеряется в сантиметрах, сюда же относится характеристика кожи вокруг опухоли или непосредственно над ней.

N - регионарные лимфатические узлы. Nodulus -узел, говорит о степени распространения опухолевого процесса по регионарным лимфатическим узлам. Немного поясню чтоб было понятно что такое лимфатические узлы: это своеобразный барьер, который предотвращает, как бы сдерживает распространение опухолевых клеток по организму, но это не остается не заметным и они сами начинают воспаляться. Тем самым мы судим о вовлечении лимфатических узлов в опухолевый процесс и по количеству входящих в процесс лимфатических узлов мы говорим о стадии процесса, и тяжести оного. Также здесь отмечается отношение лимфатических узлов друг к другу, то есть, спаяны они между собой, или отдельно друг от друга. Так же лимфатические узлы измеряются в сантиметрах.

М - отдаленные метастазы. Metastasis - метастаз, говорит об отдаленных метастазах. Сюда входит как отдаленные от молочной железы лимфатические узлы, так и органы в которые могут мигрировать клетки опухоли по лимфатическим сосудам и кровеносным сосудам.

Добавление чисел к этим трем компонентам означает распространенность процесса: для «Т» это 0-4, для «N»от 0 до 3, для М - 0 или 1.

В этой связи возможны следующие обозначения:

ТХ - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным

Т0 - первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ)

Т1 - опухоль распространяется по пораженному органу на малое расстояние.

Т2 - опухоль распространяется по пораженному органу на большое расстояние, но не пытается прорасти вглубь органа.

ТЗ - опухоль прорастает в орган.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

Nx -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 -лимфоузлы не поражены

N1 -поражен один регионарный узел

N2 -поражены несколько регионарных лимфоузлов

N3 -поражены отдаленные лимфоузлы

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы.

В патологической классификации ТNМ символ "р" свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием операционного материала.

Факторы риска.

Возникновение рака груди (канцерогенез) представляет собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических или биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие. В отношении рака груди такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях.

Большинство из известных факторов риска рака груди имеют отношение к промоции, т. е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гормонов яичников - эстрогенов. За 4-5 тыс. лет от первых документированных случаев рака груди едва ли коренным образом изменилась его этиология (причинность). С чем же связан столь стремительный рост частоты рака груди в последние десятилетия? Надо думать, изменились условия, благоприятствующие их развитию.

Известно, например, что половина частоты нарастания рака груди связана с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве злокачественные опухоли выявляются после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) громадное большинство людей просто не доживало до возраста, когда возникает и клинически проявляется рак груди.

Люди нередко погибали от весьма распространенных неизлечимых по тому времени инфекционных заболеваний. С течением времени явно изменился и тот «внешний фон», многие элементы которого причастны к развитию рака груди (особенности питания, подверженность радиации, воздействие других физических или химических канцерогенов и т. п.). Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой беременности и родов, числу детей, разновидностям половой жизни, кормлению грудью.

Изменились и так называемые конституциональные признаки: нарастает рост и вес женщин, отмечается более раннее начало включения менструальной функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего периода в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5 - 6 раз.

Несмотря на высокий средний возраст больных раком груди (за 55 лет), есть основания думать, что большинство их провоцируется канцерогенными воздействиями гораздо раньше, где-то в возрасте от 25 до 35 лет.

Расчеты, проведенные в Институте онкологии им. профессора Петрова, показывают, что в зависимости от темпа роста проходит от 2 до 20 лет, прежде чем опухоль достигает определяемых современными методами размеров (около 5 мм ). Означает ли, что за этот продолжительный промежуток времени рак груди уходит из-под контроля и становится фактически неуправляемым? Нет, не означает. Опухоли гораздо большего размера, но без метастазов в подмышечных лимфатических узлах могут быть излечены с помощью современных методов терапии.

Все многообразие факторов риска рака груди можно свести к следующим трем основным группам:

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы).

2.Генетические факторы (наличие рака груди по линии отца и матери).

3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).

Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступления месячных у больных раком груди и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть раком груди для женщин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.

Замечено также, что для больных раком груди характерно более позднее прекращение менструальной функции (наступления менопаузы). По сведениям В. Ф. Левшина, риск возникновения рака груди при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. В то же время происходит снижение риска возникновения рака груди у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года.

Детородная функция. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что рак груди встречается чаще среди монахинь. В 1844 г . Ригони-Стерн определил даже количественно относительный риск развития рака груди у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали безбрачию. Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость раком груди. С увеличением же числа родов риск возникновения рака груди последовательно уменьшается.

Оказалось, однако, что наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период первой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком груди втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увеличение заболеваемости раком груди у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.

Повышение риска заболеть раком груди связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов.

Гинекологические заболевания. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака груди, обычно относят некоторые заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.

При оценке значения этого фактора надо учитывать, что гинекологические заболевания, часто встречающиеся на протяжении жизни женщины, в одних случаях полностью излечиваются и, таким образом, не увеличивают опасности, в других приобретают хроническое течение, вызывая нарушение функции яичников. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.

Наследственные факторы (опухолевые заболевания в семье). Является ли рак груди наследуемым заболеванием? О случаях рака груди у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древне-римской литературе в 100 г . н. э. Наблюдения высокой частоты рака груди в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания.

Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком груди, риск заболеть раком увеличивается в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака груди у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак груди. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды.

Лишь около 10% случаев рака груди имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку груди определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики были открыты ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA-1 и BRCA-2 гены.

Семейный рак груди в сочетании с раком яичников представляет собой аутосомальное доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из-за мутации гена BRCA-1. Рак груди без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA-1 или BRCA-2. Последняя форма заболевания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникновением рака не только у женщин, но и у мужчин.

Каковы основные различия между спорадическим и семейным раком груди? Спорадический рак, составляющий около 90% от всех случаев рака груди, определяется как рак, возникающий без определенных идентифицируемых признаков наследственной предрасположенности. Риск возникновения спорадического рака груди на протяжении жизни равняется приблизительно 12%. В противоположность спорадическому раку груди "семейный" рак представляет собой аутосомальное доминантное наследственное заболевание или точнее заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью. Риск развития рака груди из-за наследуемых мутаций генов BRCA-1 или BRCA-2 и возможно других генов достигает 80%.

При решении вопросов первичной профилактики важно знать удельные веса числа случаев рака груди, связанные с воздействием установленных факторов риска. Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что приблизительно 25% случаев рака груди связаны с поздним возрастом первых родов. 10-20% случаев рака груди связано с «семейным анамнезом», т. е. наличием рака груди у близких родственников, 27% случаев с высоким содержанием жира в диете, 13% случаев-с превышением веса женщин. У остальных больных раком груди имеется различная патология гениталий (кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и матки).

Исходя из этих предпосылок с целью снижения риска развития рака груди следует рекомендовать женщинам следить за «идеальным весом» и уменьшить излишнюю массу тела сокращением потребления животного жира, отказ от неконтролируемого приема гормональных (особенно) эстрогенных препаратов, т. е. комплекс мероприятий первичной профилактики рака груди, которые позволили бы женщине сознательно избегать хотя бы некоторых указанных факторов.

Еще первые эпидемиологические исследования показали, что риск рака груди варьирует в связи с несколькими гормональными "событиями": риск снижается у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов; риск увеличивается при раннем возрасте наступления месячных и поздней менопаузе. Защитный эффект беременности возможен благодаря вызываемой гормонами яичников дифференцировке (созреванию) эпителиальных клеток молочной железы, вызывающей в конечном итоге уменьшение числа клеток потенциальных для начальных этапов канцерогенеза (зарождения) рака груди.

С другой стороны эффект возраста "включения и выключения" менструальной функции подтверждает, что длительная экспозиция к гормонам связанным с циклической функций яичников (эстрогенам, прогестинам) является значимой определяющей риск рака груди.

После завершения менструальной функции (при наступлении менопаузы) продукция эстрогенов не прекращается. Благодаря наличию в организме фермента ароматазы эстрогены могут синтезироваться путем превращения других гормонов (андрогенов) в эстрогены в жировой ткани, мышцах и в самой молочной железе. Доказано, что активность ароматазы повышена в ткани молочной железы у больных раком груди, особенно в квадрантах, где располагается опухоль. По сведениям американского исследователя Сантена (2000) женщины с синдромом Пейтц-Егера (характеризующегося избытком ароматазы) имеют повышенный риск заболеть раком груди.

В 1992-1994 гг., основываясь на упомянутых сведениях, было начато три проекта химиопрофилактики рака груди с помощью антиэстрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский проект Бернарда Фишера. В проект было включено 13388 женщин из групп высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получала тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала таблетки-пласебо (так называемые пустышки, имитирующие тамоксифен), т.е. служили контролем.

Оказалось, что тамоксифен уменьшал риск развития рака груди на 49%. Важно отметить, что тамоксифен уменьшал почти на 70% частоту развития гормонозависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на заболеваемость рецептор-отрицательных опухолей. Другими словами, удалось в какой то мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30%) и пока неясно как предотвратить остальные более агрессивные формы рака груди.

Отмечено также повышение риска развития рака эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака груди и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия в 1-й (излечимой) стадии. Польза превысила риск в 6 раз.

Тамоксифен - наиболее изученный препарат, широко применяющийся при лечении гормонозависимых (содержащих рецепторы эстрогенов) форм рака груди. В мире в настоящее время получают этот препарат с лечебной целью около 1 млн. женщин. Учитывая, что он кроме лечебного и антиметастатического эффекта, предотвращает или сокращает риск возникновения рака противоположной молочной железы, представлялось, что тамоксифен окажется идеальным препаратом первичной профилактики рака груди.

Однако эти предположения не подтвердились в полной мере. Помимо угрозы возникновения или прогрессирования рака груди или саркомы матки отмечено также ряд других побочных токсических эффектов: наличие приливов, обострение тромбофлебитов, угроза тромбоэмболии (1 на 1000 , получавших тамоксифен). К тому же тамоксифен не воздействует на ключевую ступень канцерогенеза, он лишь блокирует воздействие эстрогенов на уже существующие раковые клетки, содержащие рецепторы к этим гормонам.

Учитывая последние данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение так называемых ингибиторов ароматазы-препаратов третьего поколения, подавляющие синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки. Программы первичной профилактики рака груди, включающие использование ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин), планируются как международные научные проекты с участием НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова и Оксфордского Университета (Великобритания).

В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т. е. превентивное выявление рака груди в той стадии, когда он может быть излечен обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение предопухолевых заболеваний и рака груди, представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализационных» форм рака (без метастазов в лимфатических узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.

3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Прогресс в выявлении ранних форм рака груди в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики рака груди в ранних стадиях развития теряют свое значение.

В значительной степени даже при «минимальных» формах рака груди (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза рака груди или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм .

В диагностике рака груди решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии рака груди.

Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное значение имеет указание женщины на наличие в семье у кровных родственников рака груди, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения рака груди.

Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях заболевания и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в рак груди, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах.

Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.

Обследование пациентов начинают с осмотра и пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании рака груди (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).

У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».

Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах опухоли. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки опухолей молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.

Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной.

Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.

Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.

Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма рака груди может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.

Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака груди представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке груди (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие рака груди. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик: биопсии с цитологическим исследованием, маммографии, термографии и т. д.

4. БИОПСИЯ

Различают три основных вида биопсии: пункционную, эксцизионную и трепан-биопсию. Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета; в него вставляется пластиковый шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышает 0,7 мм . Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.

Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении под анестезией обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных и пролиферативных изменений молочной железы выполнение такого рода оперативного вмешательства оказывается, в известной мере, лечебно-профилактическим мероприятием.

Трепан-биопсия производится под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом.

Цитологическое исследование выделений из соска. Изучение спонтанных выделений из соска или активная аспирация (отсасывание) содержимого выводных протоков обычно позволяет отличить отторгшиеся доброкачественные структуры от рака груди. При подозрении на болезнь Педжета молочной железы корочки осторожно снимаются пинцетом и производится «отпечаток» с эрозированной или изъязвленной поверхности соска для последующей окраски и цитологического исследования.

5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАММОГРАФИЯ)

Маммография проводится в следующих случаях:

1) при профилактическом обследовании (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака груди;

2) с целью дифференциальной диагностики рака груди и доброкачественных дисгормональных гиперплазии молочной железы;

3) для суждения о характере роста первичной опухоли (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги) при решении вопроса о возможности выполнения органо-сохраняющих операций секторальной резекции молочной железы;

4) для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы при односторонней мастэктомии;

5) для уточнения клинической формы рака груди (узловатая, местноинфильтративная, диффузная)

6) для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм рака груди, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов.

Не случайно в последнее время в повседневную практику все шире входит понятие «скрининг», т. е. массовое обследование здорового населения с помощью различных диагностических тестов с целью обнаружения скрыто протекающего заболевания, например рака груди. Проведение экспериментальных скринингов в России, США, Голландии, Швеции, Финляндии, основанных на применении бесконтрастной маммографии как основного теста, показало, что превентивное обследование увеличивает возможность выявления ранних форм рака груди.

Поэтому в странах, где скрининг испытан всесторонне, оценена его стоимость и эффективность, уже сейчас рекомендуется ежегодная маммография женщинам 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, если кто-то из их кровных родственников болел раком груди или обнаружены атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года, женщинам от 35-40 лет - одна исходная маммография. Если при этом не выявлено рака груди или иной патологии, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет.

6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака груди. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

В диагностике рака груди используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др. Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностики рака груди оказалась равной 90%.

Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике рака груди и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.

7. САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.

Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.

Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.

8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДИ.

Женщины, у которых выявили рак груди, интересуются, не является ли она запущенной, распространенной, какие методы лечения будут применены и могут ли они обеспечить излечение рака груди. Исторически характер лечения рака груди определялся уровнем знаний о заболевании и господствующих представлений о нем: от полного отказа от лечения во времена Гиппократа, символического лечения рака груди травами и местными прижиганиями в период средневековья до сверхрасширенных калечащих операций в середине 50-х годов XX в.

Оценивая результаты лечения рака груди по имеющимся историческим документам за все тысячелетия, можно сказать, что оно фактически было неэффективным и, как правило, носило симптоматический характер, т. е. было направлено на облегчение страданий (уменьшение боли, обработки опухолевых язв), но не продлевало жизнь заболевшей. И только в конце XIX в. наметился явный прогресс в лечении рака груди.

Революционный скачок произошел 100 лет назад, когда Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака груди, начал производить удаление не только самой молочной железы, но также и грудных мышц с целью гарантированного и полного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических узлов, нередко пораженных метастазами опухоли. Это привело к заметному улучшению результатов лечения рака груди и резкому сокращению частоты рецидивов опухоли на грудной стенке и в подмышечной области.

К тому же уровень диагностики рака груди того времени и арсенал лечебных воздействий был ограничен и других способов улучшения результатов лечения рака груди, кроме расширения объема оперативного вмешательства, не существовало. Надо также отметить, что опухоли, считавшиеся во времена Холстеда ранними (операбельными), сейчас онкологи относят к запущенным, распространенным заболеваниям, нуждающимся в применении всего комплекса лечебных мероприятий, включая лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию.

В специализированных клиниках при самых минимальных проявлениях заболевания уже в течение ряда лет оцениваются так называемые органосохраняющие операции, когда путем секторальной резекции удаляется опухоль и одиночные (сигнальные) подмышечные лимфатические узлы, а молочная железа сохраняется. Сокращению объема хирургического вмешательства способствовало и усовершенствование других методов лечения - лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.

Во всяком случае, давно известно, что результаты лечения зависят главным образом от стадии рака груди, т. е. степени распространения его в самой молочной железе, по лимфатической системе и в целом по организму. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших «минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются. При размере опухоли около 2 см (I стадия рака груди) 85% больных также могут быть излечены от заболевания.

При более крупных размерах опухоли (около 5 см ) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия рака груди) этот процент снижается до 70%. При большем распространении опухолевого процесса процент излеченных резко сокращается. А при появлении метастазов рака груди в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до 10%. Это, как правило, случается у тех пациентов, которые долго не обращаются к врачу, нащупав уплотнение в молочной железе, наивно полагают, что оно «рассосется» само по себе.

9. ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАКЕ ГРУДИ

Все лечебные мероприятия, используемые при раке груди, разделяются на местные (операция и лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Лечение рака груди может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции определяется главным образом соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям роста и степени распространения опухолевого процесса.

По существу вся история развития хирургического лечения рака груди отражает поиски оптимальных объемов и методов оперативного вмешательства. Главная и первостепенная задача, стоящая перед врачом, - излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии). Уже через несколько месяцев после завершения первичного лечения рака груди с помощью специального протезирования удается полностью скрыть имеющийся дефект от окружающих. Многие бывшие больные, подвергшиеся ранее мастэктомии, отдыхают за городом, купаются и плавают, великолепно себя чувствуют, и трудно догадаться даже врачу, что они проходили когда-то лечение в онкологическом учреждении.

В настоящее время при опухолях, не превышающих 2.5 см в диаметре как правило выполняются органосохраняющие операции. У больных без определяемых метастазов в лимфатических узлах изучается возможность ограниченного удаления 1-3 «сигнальных» узлов с целью профилактики отеков верхней конечности, болевого синдрома и тугоподвижности плечевого сустава.

Лучевое лечение при раке груди заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм.

В последние годы лучевая терапия рака груди проводится в основном в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии после рака груди, снижающей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молочной железы на 50%-60%. Проведение лучевой терапии при современной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения.

Химиотерапия. При любом размере первичной опухоли рак груди может оказаться "системным" заболеванием, т.е. скрыто распространившимся за пределы молочной железы, поражая микрометастазами другие органы. Современные диагностические методы, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) не всегда могут выявить это скрытое распространение рака груди из-за минимальных размеров микрометастазов опухоли. В последние годы появилось ряд иммуно-гистохимических методик, позволяющих отличить опухолевые клетки от нормальных по характерной окраске на цитокератин. Однако пока эти методики не являются стандартом лабораторного исследования до завершения клинических испытаний.

В результате успехов молекулярной генетики и интенсивных клинико-лабораторных исследований открыто ряд ключевых генов, ответственных за возникновение и рост рака груди: гены семейства эпидермального фактора роста и главный из них HER-2, ген Р 53 и др. С учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности рака груди, ее рецепторного статуса (ЭР/ПР), стадии рака груди, возраста пациента и ряда других патоморфологических признаков удается планировать более адекватное дополнительное (адъювантное) к операции системное лечение.

Среди химиотерапевтических препаратов, наиболее часто применяющихся при раке груди фигурируют средства с весьма отличающимся механизмом действия, но убивающими пролиферирующую опухолевую клетку: таксотер, паклитаксел, доксорубицин-адриамицин, фармарубицин, навельбин, кселода, 5-фторурацил, циклофосфамид. Эти препараты в различной комбинации и последовательности с успехом применяются при адъювантной терапии рака груди.

Проведенный в Оксфордском университете международный анализ с нашим участием подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива рака груди на 50%-70% и, тем самым, спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших раком груди. Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект как правило обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения.

Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения (граноцит, филграстим и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных раком груди намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия. Гормонотерапия или эндокринотерапия рака груди представляет собой один из старейших методов системного лечения. Более 100 лет назад шотландский врач Георг Бетсон, наблюдая за особенностями лактации (кормления грудным молоком) домашних животных, интуитивно осознал существование связи между лактацией и функцией яичников.

Тогда еще не было представления о гормонах и эндокринных железах, и он назвал эту зависимость молочных желез от яичников - "гуморальной". Основываясь на этом представлении Бетсон выполнил хирургическое удаление яичников (овариэктомию) у 10 больных запущенным раком груди (с метастазами в другие органы), и у трех больных получил блестящий результат с полным исчезновением всяких проявлений рака груди.

Только позже были открыты гормоны, вырабатываемые яичниками (эстрогены, прогестерон), гипофизом (ФСГ, ЛГ - фолликул остимулирующий и лютеинизирующий гормоны), гипоталамусом (рилизинг гормоны), надпочечниками (стероидные гормоны) - так или иначе принимающие участие в развитии и нормальной функции молочной железы и, как выяснилось позднее, причастных (в особенности это касается эстрогенов) к возникновению и прогрессированию рака груди.

В эти годы были открыты гормональные рецепторы - специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гормональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком груди. Только больные раком груди с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии.

С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в гормонотерапии рака груди, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы (тамоксифен, торемифен, ралоксифен), или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин).