Перелом скуловой кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению социальному развитию

Кафедра хирургической стоматологии

Заведующий кафедрой

История болезни

Ассистент

Куратор

Новосибирск 2012 г.

История болезни

ФИО больного ХХХХ

Возраст 50 лет

Основной клинический диагноз перелом скуловой кости слева со смещением

Сопутствующее заболевание протрузия межпозвоночных дисков, инвалидность 3 группы

Пол мужской

Образование среднее специальное

Место работы фельдшер выездной бригады

Постоянное место жительства ХХХХ

Дата поступления в стационар 22.02.12

Поступление в отделение в экстренном режиме

Кем направлен поликлиникой по месту жительства

Диагноз направляющего учреждения перелом скуловой кости со смещением

Диагноз при поступлении перелом скуловой кости со смещением

Клинический диагноз:

Основное заболевание перелом скуловой кости слева со смещением

Операция - репозиция скуловой кости, проведена 22 февраля 2012г.

Исход болезни - выздоровление

Жалобы

На постоянную ноющую тупую боль в левой подглазничной области, усиливающуюся при открытии рта и приеме пищи, на припухлость и гематому в левой подглазничной области, на двоение в левом глазу.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 21 февраля 2012 года, травму получил при работе с газовым ключом, при неловком движении ключ отскочил в левую скуловую область. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. На следующий день появилась припухлость и гематома в левой скуловой области, двоение в левом глазу. 22 февраля 2012 года обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ГНОКБ.

История жизни больного

скула кость перелом больной

Родился 1961 года в ХХХХ. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет, занимался легкой атлетикой. Детские болезни - ветрянка, паротит, корь, часто болел ангиной. Женился в 19 лет. С 18 лет хронический тонзиллит, язвенная болезнь с обострениями периодичностью 1 раз в год, хронический отит, остеохондроз. 10 лет назад оперировался по поводу грыжи межпозвоночного диска. Имеет 3 группу инвалидности по поводу протрузии межпозвоночного диска. 7 раз имел травмы нижних конечностей.

Вредная привычка - курение, с 18 лет по полпачки в день.

Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Данные объективного исследования

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов тела кожа телесного цвета, нормальной влажности, теплая на ощупь, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, Подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.

Органы дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.Аускультативные данные в норме.

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70.

Органы пищеварения

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. Размеры печени по Курлову в норме.

Мочеполовая система

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Не страдает бессонницей,, головокружений, обмороков нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены слух, обоняние в норме. Диплопия левого глаза.Нарушений вкуса нет.

Status localis

Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей в левой скуловой области, при пальпации определяется характерная ступенька.

Пальпация левой скуловой области резко болезненна.

Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.

Кожные покровы нормального цвета, лимфатические узлы не пальпируются.

Открывание рта свободное, 4 см между режущими краями центральных резцов.

Красная кайма губ бледно розового цвета, увлажнена.

Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.

Прикус: ортогнатический.

Предварительный диагноз на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: перелом левой скуловой кости со смещением.

План обследования больного

-общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ

-обзорная рентгенография во фронтальной и боковой проекциях

-осмотр офтальмолога

Результаты дополнительных методов обследования

Анализ крови: (от 22.02.12)

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 5.17*10^12

Лейкоциты 7.4*10^9

Лимфоциты 19

Палочкоядерные 6

Сегментоядерные 64

Моноциты 4

СОЭ - 4 мм/ч

Анализ мочи: (22.02.12)

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес

1015. Белок, сахар крови, желчные пигменты не определяются.

ЭКГ: (12.02.12)

Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.

Рентгенография: (22.02.12)

На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной и боковой проекциях отмечается смещение отломка левой скуловой кости.

Заключение: имеются признаки перелома левой скуловой кости со смещением.

Окончательный диагноз на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis, подтвержденных рентгенографическим исследованием, можно поставить следующий диагноз: перелом левой скуловой кости со смещением.

План лечения

Лечение хирургическое: репозиция левой скуловой кости.

22 февраля 2012 года больному под местной анестезией Sol.Novocaini 2%-15 ml была проведена репозиция правой скуловой кости крючком Лимберга, после чего осуществлен тщательный гемостаз, наложение повязки.

Дневник

24.02.12

Больной жалуется на незначительные боли в левой подглазничной области.

Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший.

Произведена перевязка.

Физиологические отправления в норме.

25.02.12

Жалобы без динамики. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший.

Физиологические отправления в норме.

27.02.12

Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший

Физиологические отправления в норме.

28.02.12

Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший

Физиологические отправления в норме.

Список литературы

1. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. МИА, 2006.

2. Бельченко В.А. Реконструкция краев и стенок глазницы у больных с посттравматическими деформациями. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М., 2001; 36-8.

3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999.

4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

5. Оглезнев К.Я., Чавтур А.Г. Сочетанная травма черепа, орбиты и верхних придаточных пазух носа. М., 1981.

Размещено на Allbest.ru