Острая левостороння нижнедолевая очаговая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО ДВГМУ

Кафедра факультетской терапии

Зав. Кафедрой - д.м.н. проф. Е.Н.Плотский

История болезни

Клинический диагноз: острая левостороння нижнедолевая очаговая пневмония

Преподаватель - Е.Н. Плотский

Куратор: ст. 410 леч. Мухин И.Д

Хабаровск 2011г.



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет.

Домашний адрес

Место работы, профессия, должность: пенсионер.

Дата поступления в клинику: 07.12.2011г.

Направившее учреждение

Диагноз направившего учреждения: острая пневмония.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику: острая левостороння нижнедолевая очаговая пневмония.

Клинический диагноз: острая левостороння нижнедолевая очаговая пневмония.

Окончательный клинический диагноз:

А) острая левостороння нижнедолевая очаговая пневмония.

Б) осложнений нет.

В) сопутствующих заболеваний нет.

ЖАЛОБЫ

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На момент курации у больного сохранился кашель со слизистой мокротой, слабость, потливость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Почувствовал себя больным с 05.12.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось - t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился.

С 07.11.2011 началось ухудшение: повысилась t до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал скорую помощь, врач скорой помощи поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.

В клинике получал лечение в виде: антибиотиков, бронхолитических препаратов и анальгетиков. Состояние больного с момента поступления в клинику улучшилось. Температура в пределах нормы, однако кашель со слизистой мокротой и слабость на момент курации продолжают мучать больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. К. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учился хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное. Закончил 84 гимназию г. К.

Начал работать с 18 лет. Работал почтальоном на протяжении учебы в институте, после окончания института работал инженером на протяжении всей жизни до пенсии. Производственных вредностей не выявлено.

Условия труда и быта удовлетворительные. Жилищные условия хорошие. Питания полноценное, регулярное. Вредные привычки: небольшое употребление алкоголя по праздникам.

Аллергический анамнез не отягощен.

В анамнезе частые ОРЗ. В возрасте 21 года перенес операцию по поводу острого аппендицита (аппендектомию). Венерические болезни, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.

Женат. Наследственных заболеваний не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Телосложение: нормостеник. Рост 170см. Вес 73кг. Температура тела 36.7 С. Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений. Щитовидная железа не пальпируется. Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.

2. Органы дыхания:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД - 20, тип дыхания смешанный. При небольшой физической нагрузке появляется одышка.

Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое - 3,5 см, левое - 4 см.

Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких.

Правое легкое:

Lin. parasternalis dextra - верхний край VI ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Левое легкое:

Lin. parasternalis sinistra - верхний край IV ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Экскурсия легких равна 3 см.

Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях слева. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.

3. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, "кошачьего мурлыканья" и положительного венного пульса не обнаружено.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.

Перкуссия:

Относительная сердечная тупость:

Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница: по левому краю грудины.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Аускультация. Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, нормальной громкости , ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.

АД на плечевой артерии 130/70.

4. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный - у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.

Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается.

При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет. При поколачивании по Менделю и Ортнеру болевых синдромов не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего валика, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного валика.

Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего валика, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного валика.

Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного валика. Легко смещается вверх и вниз.

Аппендикс не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9 см;

по передней срединной - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

5. Мочевыделительная система.

При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

6. Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное. Речь осмысленная. Судорог, параличей, нарушений чувствительности нет.

7. Органы чувств.

Слух, зрение, обоняние, вкус без изменений.

пневмония туберкулёзный рак

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 05.12.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось - t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.12.2011 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал скорую помощь, врач скорой помощи поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение

На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ.

На основании опроса по системам: возникновение одышки при небольшой физической нагрузке.

На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях левого легкого. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная левостороння очаговая пневмония в нижних долях левого легкого, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Больному необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки с целью выявления областей затемнения или др. изменений в легочной ткани.

ОАК: с целью выявления общих признаков воспаления (лейкоцитоз, СОЭ) которые обычно выявляются при инфекционных заболеваниях.

Анализ мокроты: макроскопический и микроскопический. Выявление патологического содержимого в мокроте (лейкоциты, эритроциты ). Посев мокроты на микрофлору с целью подтверждения диагноза и установления точной этиологии возбудителя.

Биохимические анализы крови: общий белок, сахар крови, АЛТ, АСТ, мочевина, билирубин общий.

ОАМ: с целью выявления общих признаков воспаления и обнаружения в моче патологических компонентов(цилиндры, лейкоциты, эритроциты).

Спирограмма: покажет обструкцию и другие патологические процессы мешающие прохождению воздуха если таковые имеются.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови:

Кровь на РВ: отрицательно.

Кровь от 05.11.2011:

эритроциты - 4,88 · 10*12/л;

Hb - 154 г/л; цветной показатель - 0,9;

лейкоциты - 15 · 10(в 9ой степени)/л;

Ю - 0,02%;

П - 3%;

С - 60%;

Э - 3%;

Л - 27%;

М - 8%;

СОЭ - 26 мм/ч.

Биохимические анализы крови:

АЛТ: 0,59 ммоль/л

АСТ: 1,0 ммоль/л

Билирубин общий: 2,5 ммоль/л

Общий белок: 81,1 г/л

Сахар крови: 5,0 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Анализ мокроты:

Цвет - сероватый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; Э - 2%; лейкоциты - 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет.

Анализ мочи:

Количество - 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013;реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты - отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры - отсутствуют.

ЭКГ:

Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:

С левой стороны в нижних долях легочный рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Туберкулёз лёгких.

Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды. В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого.

Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы - дочерние опухоли в лёгкие или другие органы. В свою очередь опухоли лёгких сами могут быть метастатическими.

ТЭЛА.

ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат.

Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией. Типичны эозинофилия крови и/или мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 05.12.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось - t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.12.2011 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал скорую помощь, врач скорой помощи поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.

На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ.

На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.

На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях левого легкого.

На основании данных дополнительного исследования: На флюорограмме с левой стороны в нижней доле левого легкого рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.

На основании общего анализа крови: лейкоцитоз (15 · 10(в 9ой степени)/л, повышенное СОЭ (26 мм/ч).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: негоспитальная левостороння очаговая пневмония в нижней доли левого легкого, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

1) Полупостельный режим.

2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков.

3) >Медикаментозное лечение:

антибактериальная терапия: группа цефалоспоринов III поколения.

Rp: Ceftriaxon 0,5

D.t.d. № 14

S.: Для в/м инъекций 2 раза в день, содержимое

1го флакона развести 5 ml 0,5% раствора

новокаина, на протяжении 7 дней.

отхаркивающие средства: муколитический препарат с отхаркивающим эффектом.

Rp: Tab. Bromhexini 0,008 № 20

D.S.: по 2 таблетки 3 раза в день - 5 дней.

дезинтоксикационная терапия: >

Rp: Neohaemodesi 200 ml

D.t.d. № 3

S.: внутривенно, капельно (40-80 капель в

минуту) 1 раз в день - 3 дня.4) Физиотерапия через 5-7 дней после снижения t°:

· с противовоспалительной целью: УВЧ

· для улучшения дренажной функции бронхов: ингаляции с травами (ромашка, зверобой, подорожник)

· для улучшения микроциркуляции и усиления рассасывающего действия: ЛФК, электрофорез с эуфилином

· бронхолегочная санация.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

12.11.2011Больной предъявляет жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, t° до 36.7°С. Дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого. ЧДД - 20; пульс - 84; АД - 130/70.

13.11.2011Состояние больного с положительной динамикой. На фоне проводимой терапии t° (36,7°С). Кашель появляется реже. Слизистая мокрота ° 20 мл в сутки. Дыхание жесткое, в нижней доле левого легкого единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 18; пульс - 82; АД - 130/70.

ЭПИКРИЗ

Больной Иванов Иван Иванович 67 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении 2 ККБ с 07.12.2011 по 30.12.2011 с диагнозом: негоспитальная левосторонняя очаговая пневмония в нижней доле левого легкого, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

Жалобы при поступлении: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Почувствовал себя больным 05.12.2011. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось - t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.12.2011 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал скорую помощь, врач скорой помощи поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.

Флюорограмма: С левой стороны в нижней доле легочный рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.

Анализ крови:

Кровь от 19.11.2012:

эритроциты - 4,88 · 1012/л;

Hb - 154 г/л;

цветной показатель - 0,9;

лейкоциты - 5,2 · 10(в 9ой степени)/л;

Ю - 0,02%;

П - 3%;

С - 60%;

Э - 3%;

Л - 27%;

М - 8%;

СОЭ - 8 мм/ч.

Лечение: цефтриаксон, бромгексин, неогемодез, физиотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Кашель не беспокоит, t° - 36,7°С, сон, аппетит хороший.

Больного выписать с улучшением.

Размещено на Allbest.ru