Адаптация сердечно-сосудистой системы после ампутации нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Больные с культями нижних конечностей составляют до 83% общего количества инвалидов, перенесших ампутацию. Возможности протезирования таких больных и полноценность их социально-трудовой реабилитации во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы. Это связано с тем, что передвижение на протезах является значительной физической нагрузкой, толерантность к которой лимитируется, в основном, возможностями системы кровообращения. В связи с этим диагностика состояния сердечно-сосудистой системы у этого контингента имеет большое значение, особенно для первично протезируемых больных, которым предстоит освоить новый способ передвижения, энергоемкость которого может превышать функциональный резерв сердечно-сосудистой системы.

Такая адаптация проходит на фоне длительного физического и, главным образом, эмоционального стресса, достигающего максимума при освоении лечебно-тренировочных протезов. Выраженность стрессовой реакции пропорциональна величине постампутационного дефекта и взаимосвязана с его характером (например, при одинаковой потере массы тела у больных с культей бедра и у больных с культями обеих голеней проявление стресса значительнее у последних).

Таким образом, контроль за состоянием системы кровообращения у таких больных должен основываться на новых физиологических константах, возникающих после завершения адаптации, поскольку они значительно отличаются от общепринятых у соматически здоровых людей.

Актуальность темы. Несмотря на большое количество больных с культями конечностей, имеющих сопутствующую ишемическую болезнь сердца (ИБС), терапевтическая и кардиологическая службы по наблюдению и лечению данного контингента больных еще недостаточно четко организованы. Это обусловлено тем, что больные после ампутации из лечебных учреждений направляются на протезирование на протезно-ортопедические предприятия, где нет терапевтов и кардиологов. Анализ развития инфаркта миокарда у больных показал, что осложнения в основном развиваются в первые месяцы или годы после ампутации конечностей.

С другой стороны, врачи-протезисты, зная из своего клинического опыта о возможности развития в процессе протезирования серьезных осложнений у больных с культями конечностей, периодически привлекают врачей-кардиологов для консультативной помощи, которая не всегда оказывается достаточной. Отсутствие эффективной помощи больным данного контингента со стороны врачей-кардиологов объясняется недостаточным знанием ими особенностей протезирования, течения и диагностики ИБС, а также специфики лечебной физкультуры и медикаментозного лечения, причин развития осложнений сердечно-сосудистой системы, показаний и противопоказаний к протезированию, оптимальных сроков начала протезирования и т. п.

B связи с этим были разработаны методики проведения функционально-кардиологического контроля, физической тренировки и медикаментозного лечения больных ИБС после ампутации конечностей.

Цель. Составление системы инструментальной, функциональной и фармакологической диагностики сердечно-сосудистой системы у инвалидов после ампутаций нижних конечностей с целью определения уровня адаптации сердечно-сосудистой системы, отклонений и сопутствующих заболеваний, коррекции программы восстановления средствами адаптивной физической культуры, медикаментозной компенсации и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызванных перестройкой организма.

Объект исследования. Реакция и адаптация сердечно-сосудистой системы инвалида после ампутации нижних конечностей.

Предмет исследования. Программа диагностики, компенсации и лечения последствий после ампутации нижних конечностей.

Научная новизна. Практическая значимость. Представлена система инструментальной, функциональной и фармакологической диагностики сердечно-сосудистой системы у инвалидов после ампутаций нижних конечностей, приведен перечень медикаментов, применяемых при развитии ишемической болезни сердца, развившейся вследствие ампутации, а так же некоторые аспекты программы восстановления и компенсации средствами адаптивной физической культуры, так же представлены рекомендации относительно протезирования.

Глава 1. Адаптация и диагностика сердечно-сосудистой системы после ампутаций нижних конечностей

Больные с культями нижних конечностей составляют до 83% общего количества инвалидов, перенесших ампутацию. Возможности протезирования таких больных и полноценность их социально-трудовой реабилитации во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы. Это связано с тем, что передвижение на протезах является значительной физической нагрузкой, толерантность к которой лимитируется, в основном, возможностями системы кровообращения. В связи с этим диагностика состояния сердечно-сосудистой системы у этого контингента имеет большое значение, особенно для первично протезируемых больных, которым предстоит освоить новый способ передвижения, энергоемкость которого может превышать функциональный резерв сердечно-сосудистой системы.

Основной целью обследования сердечно-сосудистой системы у первично протезируемых больных с культями нижних конечностей в практике протезирования является оценка возможностей протезирования. Однако объективную диагностику состояния больного в этом аспекте осложняет то обстоятельство, что потеря массы тела в результате ампутации влечет за собой адаптационную перестройку деятельности сердечнососудистой системы в соответствии с уменьшением суммарного энергетического запроса организма.

Такая адаптация проходит на фоне длительного физического и, главным образом, эмоционального стресса, достигающего максимума при освоении лечебно-тренировочных протезов. Выраженность стрессовой реакции пропорциональна величине постампутационного дефекта и взаимосвязана с его характером (например, при одинаковой потере массы тела у больных с культей бедра и у больных с культями обеих голеней проявление стресса значительнее у последних).

Таким образом, контроль за состоянием системы кровообращения у таких больных должен основываться на новых физиологических константах, возникающих после завершения адаптации, поскольку они значительно отличаются от общепринятых у соматически здоровых людей.

1.1 Исследование центрального кровообращения

Исследование проводят после тщательного клинического и электрокардиографического обследования по общепринятой схеме.

Для исследования центрального кровообращения целесообразно использовать метод тетраполярной грудной реографии, поскольку он является одним из наиболее надежных бескровных методов, весьма прост, безопасен, дает возможность получения сопоставимых результатов и не требует применения дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, из реографических методов он наиболее приемлем для больных с данной патологией опорно-двигательного аппарата, так как не требует наложения электродов на конечности.

На основе записанных биосигналов по общепринятым формулам рассчитывают ударный выброс сердца (УВ), минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), а также ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ).

При оценке состояния центральной гемодинамики у первично протезируемых больных следует ориентироваться на величины показателей кровообращения, которые считаются нормой для инвалидов с культями нижних конечностей (табл. 2).

Как видно из табл. 2, у инвалидов с культями нижних конечностей, длительно пользующихся протезами, величина СИ соответствует общепринятой при уменьшенных значениях УВ и МОС повышенном ОПС и некотором снижении УИ. Следует отметить, что в границах указанного диапазона УВ и МОС тем меньше, а ОПС тем больше, чем больше постампутационный дефект.

У больных, поступающих на первичное протезирование, активация симпатоадреналовой системы вследствие стрессорных влияний влечет за собой повышение интенсивности кровообращения. Поэтому, в отличие от установившихся показателей кровообращения у больных с культями нижних конечностей, значения УВ, МОС, УИ и СИ у этих больных повышены (см. табл. 2), причем в пропорциональной зависимости от величины постампутационного дефекта. Наибольшая мобилизация функциональных возможностей системы кровообращения происходит при освоении лечебно-тренировочных протезов.

Оценивать состояние центральной гемодинамики у первично протезируемых больных следует, в первую очередь, по величине СИ. Если его значение близко к норме, то нет оснований судить о недостаточности кровообращения по сниженным показателям УВ и МОС (в сравнении с общепринятыми нормами). Кроме того, величина СИ является наиболее значимым индикатором степени напряженности функционирования сердечно-сосудистой системы: чем значительнее влияние стресса на деятельность системы кровообращения, тем больше СИ. Выход величины СИ за верхнюю границу указанного диапазона говорит о чрезмерных стрессовых влияниях, требующих психотерапевтической коррекции.

Исследование сократимости миокарда

Наиболее доступным и весьма информативным способом оценки сократительной функции сердечной мышцы является фазовый анализ сердечного цикла. Для больных с культями нижних конечностей особо важное значение имеет оценка фазовой структуры систолы (ФСС), во время которой миокардом выполняется основная работа по перемещению крови в артериальное русло.

Для исследования ФСС применяют метод поликардиографии, заключающийся в синхронной регистрации ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии.

При оценке сократительных свойств миокарда у больных с культями нижних конечностей так же, как и при анализе состояния центрального кровообращения, следует иметь в виду, что нормальное состояние фазовой структуры систолы у этого контингента отличается от общепринятой нормы для здоровых людей. Временная организация ФСС соответствует фазовому синдрому гиподинамии миокарда, что выражается в удлинении периода Т (за счет составляющих его фаз АС и ИС), увеличении ИНМ, уменьшении КБ и СПВД (табл. 3). Однако в данном случае это не является признаком патологии, а отражает адаптацию сократительных свойств сердечной мышцы к уменьшенному МОС и сниженному вследствие этого диастолическому наполнению левого желудочка сердца.

У первично протезируемых инвалидов, не имеющих патологии, вследствие стрессорных влияний отмечается относительная гипердинамия миокарда, особенно при наличии больших постампутационных дефектов. Это проявляется укорочением Т и ИНМ до 90% их нормальных величии у инвалидов с культями, а также увеличением СПВД до 120% и КБ до 115%.

Присутствие признаков гиподинамии миокарда при фазовом анализе систолы у первично протезируемых больных может расцениваться как проявление нарушения сократимости миокарда только в том случае, когда величины Т и ИНМ существенно больше, а СПВД и КБ меньше, чем их нормальные значения для больных с культями нижних конечностей.

Сопоставление результатов исследования фазовой структуры систолы с состоянием центральной гемодинамики может дать дополнительную информацию о полноценности сократительных свойств миокарда. Так, о нарушении сократимости можно говорить, если при повышенном значении СИ величина УИ не увеличена, а при фазовом анализе систолы не выявлено признаков гипердинамии миокарда.

Исследование реологических свойств крови.

Для оценки гемореологического статуса общепринятыми методами определяют гематокрит, вязкость крови, концентрацию фибриногена, время свертывания крови, тенденцию к агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Состояние стресса, характерное для первично протезируемых больных, является мощным стимулом активации свертывающей системы крови. Даже у инвалидов без сопутствующих заболеваний в этот период имеется тенденция к увеличению вязкости крови (на 17%), повышению скорости агрегации эритроцитов (на 8%) и возрастанию функциональной активности тромбоцитов (на 12%). Это повышает риск развития циркуляторных расстройств у первично протезируемых больных, особенно при наличии ишемической болезни сердца и облитерирующих поражений сосудов конечностей, т.е. заболеваниях, для которых характерны нарушения гемореологии.

Поэтому, если при исследовании центрального кровообращения выявлено значительное повышение СИ, целесообразно произвести оценку реологических свойств крови и при их значимом нарушении провести медикаментозную коррекцию выявленных отклонений.

Исследование газоэнергетического обмена.

При оценке степени напряженности функционирования сердечно-сосудистой системы у первично протезируемых больных большое значение имеет исследование газоэнергетического обмена.

Газообмен исследуют методом непрямой калориметрии с помощью газоанализатора. При оценке состояния газоэнергетического обмена у больных с культями конечностей наиболее информативным является показатель потребления кислорода, рассчитанный на 1 кг массы тела больного (ПО2/кг), поскольку он дает объективное представление об интенсивности обменных процессов в условиях уменьшения массы тела в результате ампутации.

Нормальная величина этого показателя одинакова у инвалидов с культями нижних конечностей и у соматически здоровых людей (около 3,6 мл/мин/кг). Для первично протезируемых инвалидов характерна активация газоэнергетического обмена с увеличением П02/кг до 115% от нормы. Значение этого показателя следует сопоставлять с результатами исследования системы кровообращения.

1.2 Исследование состояния сердечно-сосудистой системы с помощью дозированной физической нагрузки

Физиологической основой пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) является повышение потребления кислорода организмом за счет увеличения легочной вентиляции, МОС и активации окислительных процессов в тканях. Основным фактором, лимитирующим толерантность человека к физической нагрузке, является МОС, обеспечивающий транспортировку кислорода от легких к работающим мышцам. Поскольку повышение МОС при значительной физической работе обеспечивается, в основном, увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), нагрузку можно стандартизировать по этому показателю.

Ручная велоэргометрия.

В кардиологии наиболее информативным методом исследования с помощью ДФН является велоэргометрия. Однако этот метод неприемлем для больных с культями нижних конечностей. Применяемые в практике протезирования такие нагрузочные пробы, как «ходьба на протезах (костылях) по ровной поверхности (по лестнице) в привычном темпе» или «езда на кресле-коляске» просты, общедоступны, но, хотя учитывают основной способ передвижения, имеют весьма ограниченную информативную ценность вследствие невозможности стандартизации физической нагрузки и точной дозировки тестового упражнения, низкого уровня нагрузки, предполагающего большое количество ложноотрицательных результатов при диагностике ишемической болезни сердца и не позволяющего оценить функциональный резерв сердечно-сосудистой системы. Поэтому для больных с культями нижних конечностей оптимальным методом определения ДФН является ручная велоэргометрия (РВЭМ).

Показания к исследованию методом РВЭМ первично протезируемых больных:

определение возможности протезирования;

диагностика ишемической болезни сердца (ИБС), дифференциальная диагностика неясного болевого синдрома в области грудной клетки и изменений ЭКГ, не сопровождающихся болями;

объективная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при подготовке больного к протезированию.

Противопоказания к проведению РВЭМ:

недостаточность кровообращения;

острый период инфаркта миокарда;

нестабильная стенокардия;

предсердные и желудочковые тахиаритмии;

частые групповые и политопные желудочковые экстрасистолы;

острые инфекционные и воспалительные процессы;

выраженный аортальный стеноз;

выраженная артериальная гипертония (при систолическом АД выше 200 мм рт. ст. или диастолическом АД выше 110 мм рт. ст.).

Относительными противопоказаниями следует считать блокаду ножек пучка Гиса (в связи с трудностью оценки изменений конечной части желудочкового комплекса при нагрузке) и мерцательную аритмию (в связи с трудностью оценки ЧСС).

Пробу должны проводить врачи, владеющие электрокардиографией и методами неотложной кардиологической помощи.

Пробу проводят не ранее чем через два часа после еды (проведение пробы натощак не рекомендуется). В день выполнения пробы больной не должен курить и принимать лекарства, особенно коронароактивные препараты (сосудорасширяющие, в-блокаторы, (в-стимуляторы и др.). Не следует проводить пробу на фоне дигитализации.

Функциональная проба «сесть-лечь».

Проводится при решении вопроса о протезировании больных после двусторонних ампутаций нижних конечностей и находящихся на постельном режиме. Перед пробой обследуемый 5 минут спокойно отдыхает в положении лежа на спине. На левом плече закрепляется манжетка сфигмоманометров, измеряется частота пульса и артериальное давление, затем, не снимая манжетки, удерживая ноги больного на уровне голеней или бедер, в зависимости от уровня ампутации, предлагают исследуемому 10 раз за одну минуту сесть и лечь в постели (допускается опора на руки). Сразу после нагрузки, в первые 10 секунд просчитывается частота пульса, вслед за этим определяется артериальное давление, затем продолжается подсчет пульса за каждые 10 секунд до возвращения его к исходной частоте. Артериальное давление измеряют на 3, 6 и т. д. минутах до возвращения к исходному состоянию. В процессе проведения и после пробы проводится наблюдение за общим состоянием больного, отмечается характер дыхания, изменение кожных покровов лица, появление головокружения и жалоб на сердцебиение и т.д.

Ортостатическая проба.

Проводится при решении вопроса о возможности протезирования, а также для разрешения ходьбы на костылях или протезах. Следует отметить, что при проведении ортостатической пробы, если перед этим больной длительное время находился на постельном режиме, может наблюдаться обморочное состояние. Ортостатический обморок легко возникает при наличии препятствий развитию компенсаторных сосудосуживающих реакций и артериолах.

У больных после ампутации нижних конечностей ортостатическая проба, особенно при первом вставании после операции, выполняется с большим трудом, они отмечают, кроме головокружения, трудность удерживать равновесие, быструю утомляемость сохранившейся конечности. В связи с этим во время проведения пробы больной должен находиться в положении стоя не более 5 минут. В положении стоя определяется пульс и АД на 1 и 5 минутах, а после нагрузки в положении лежа эти показатели определяются на 1, 3, 6 и т.д. минутах до восстановления исходных цифр. Оценивается также и общее состояние больного.

При проведении ортостатической пробы некоторые испытывают значительное физическое напряжение: у них появляется тремор напряженных мышц конечностей, чрезмерное утомление, жалобы на слабость, головокружение боязнь падения. Реакции сердечно-сосудистой системы у этих больных протекают по выраженному астеническому и гипертоническому типу, восстановительный период длится более 9-15 минут. При данной пробе могут наблюдаться реакции дистонического типа (минимальное артериальное давление падает до нуля)

Ходьба на костылях и протезах у данной группы больных должна быть отменена и проводиться более глубокое функциональное обследование.

Больным с благоприятным типом реакций (нормостеническим, умеренно-астеническим и умеренно-гипертоническим) разрешается приступать к обучению ходьбе с костылями и на протезах. Первые дни обучения ходьбе желательно проводить под контролем пульса и артериального давления, необходимо дозировать нагрузку, учитывая восстановительный период, и использовать его для отдыха.

1.3 Проба-ходьба в произвольном темпе на 50 метров

Производится для решения вопроса об адаптации сердечно-сосудистой системы больного к ходьбе па протезе и о возможности расширения двигательного режима. Перед проведением пробы в положении сидя регистрируются исходные данные (пульс, АД). Затем обследуемому предлагают встать и пройти дистанцию 50 метров. По секундомеру фиксируется время прохождении дистанции.

После ходьбы обследуемый садится на стул, у него подсчитывается пульс и АД на 1, 3, 6 минутах и т.д. вплоть до возвращения к исходным данным. Фиксируют жалобы на головокружение, утомление, выраженную слабость, сердцебиение и др.

Оценка данных, получаемых при проведении функциональных проб у больных после ампутации нижних конечностей отмечаются единичные случаи реакции сердечно-сосудистой системы на пробу «сесть-лечь» по нормотоническому типу: т.е. незначительное увеличение частоты пульса, пульсового давления и длительность восстановительного периода до 3-х минут при общем хорошем самочувствии.

У большинства больных наблюдается увеличение максимального АД на 10-20 мм рт. столба и увеличение минимального АД на 5-10 мм рт. столба, так, что пульсовое давление остается прежним или увеличивается незначительно. Частота пульса увеличилась на 10-20 ударов (с синусовым ритмом). Восстановительный период продолжается не более 4 мни. Общее самочувствие у данных больных остается удовлетворительным и внешне не проявляется признаков утомления. Этих лиц следует отнести к группе с “подобно-нормотической” реакцией. Астенический и гипертонический типы реакции тоже следует разделить на умеренно и резко выраженный типы. При умеренно выраженной реакции восстановительный период длится всегда до 6 минут, жалоб больные не предъявляют.

При резко выраженных типах реакции: астенической, гипертонической и диагностической со ступенчатым подъемом АД, больные с трудом выполняют пробу. Нередко появляются аритмии, экстрасистолия, восстановительный период всегда более 6 минут (чаще 9-15 мин), являются признаками утомления, а, иногда и жалобы на головокружение, слабость, болезненность в области сердца.

Пробаходьба на 50 метров в произвольном темпе дает представление о состоянии сердечно-сосудистой системы инвалида во время обучения ходьбе на протезах. При патологических типах реакции эта проба вызывает у больных признаки декомпенсации. Данная группа требует тщательного исследования сердечно-сосудистой системы и наблюдения терапевта. В таблице приводятся рекомендации к протезированию в зависимости от результатов функциональной пробы ходьбы на 50 метров.

нижний конечность ампутация миокард

1.4 Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы при помощи фармакологических средств

Проба с дипиридамолом (курантилом).

Основана на его вазодилататорном действии. При этом преимущественно расширяются непораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к увеличению кровотока в неишемизированных зонах миокарда. Происходящее вследствие этого уменьшение кровоснабжения ишемизированных зон вызывает так называемый «синдром обкрадывания», проявляющийся признаками ишемии миокарда на ЭКГ и болевым синдромом. Критериями положительной пробы является депрессия или подъем сегмента 57" на ЭКГ ишемического типа или развитие приступа стенокардии, которые указывают на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Как правило, больные хорошо переносят пробу, иногда возникает головокружение, ощущение тепла. Под влиянием эуфиллина полностью устраняются болевые ощущения и патологические изменения на ЭКГ, исчезают неприятные ощущения.

Проба с изопреналином (изупрелом, изадрином).

Основана на способности данного препарата оказывать в-адреностимулирующий эффект. При этом повышается ЧСС, увеличивается сократительная способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде, подобно тому, как это происходит при физической нагрузке.

Так же, как и при проведении пробы с дипиридамолом, пробу с изопреналином расценивают как положительную при появлении ишемических изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Если при появлении болевых ощущений в области сердца изменений на ЭКГ не возникает, пробу расценивают как сомнительную.

Обычно проба переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипотензия. Как правило, после прекращения введения препарата ЭКГ приходит к исходному состоянию. Если ЭКГ не нормализуется или не проходят болевые ощущения, следует внутривенно медленно (в течение 5 мин) ввести 3-5 мг в-адреноблокатора пропраналол (аналог-индерал, обзидан).

Холодовая проба вызывает рефлекторное усиление активности симпатической нервной системы за счет преимущественной активизации адренергических рецепторов сосудов сердца, которое приводит к повышению внутрикоронарного сопротивления и проявляется ишемическими изменениями на ЭКГ и болевым приступом.

Следует отметить, что у больных с культями нижних конечностей при проведении электрокардиографических диагностических проб, как и при выполнении РВЭМ, ишемические изменения на ЭКГ в подавляющем большинстве случаев не сочетаются с развитием приступа стенокардии, что еще раз указывает на распространенность безболевых форм ИБС у таких больных.

Таким образом, в основе методики обследования сердечно-сосудистой системы у первично протезируемых больных с культями нижних конечностей, помимо общепринятого клинического обследования, лежит исследование центрального кровообращения, сократимости миокарда, газоэнергетического обмена и гемореологии в сочетании с оценкой ее реакции на дозированную физическую нагрузку. При необходимости обследование может быть дополнено электрокардиографическими диагностическими пробами.

Объективная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы первично протезируемых больных с культями нижних конечностей по вышеприведенной схеме может в значительной мере способствовать улучшению окончательных результатов их медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Глава 2. Адаптивная физическая культура (АФК), после ампутаций нижних конечностей

2.1 Противопоказания к АФК

Противопоказаниями к АФК и ходьбе на протезах, а также к проведению нагрузочных проб (применительно к больным данного контингента) необходимо считать следующие противопоказания.

Постоянными противопоказаниями являются: недостаточность - коронарная, кровообращения и выраженная дыхательная, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты, формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II-Ш степени (200/100 мм рт. ст. и выше в покое).

Временными противопоказаниями: служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика электрокардиограммы в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, патологические изменения ТЭКГ во время проведения нагрузочных проб, воспалительные заболевания - мышцы сердца, гипертонический криз, острые нарушения мозгового кровообращения, острая эмболия в большом и малом кругах кровообращения, острый тромбофлебит или его обострение, температура тела свыше 38°, ускоренная РОЭ, обострение облитерирующих эндартериита и атеросклероза, сахарный декомпенсированный диабет. В этих случаях лечебную физкультуру и обучение пользованию протезами необходимо начинать после затихания острых процессов, а при сердечнососудистых заболеваниях - только под электрокардиологическим контролем.

Относительными противопоказаниями: являются выраженные изменения ЭКГ в покое; неконтролируемые или очень частые наджелудочковые нарушения ритма, групповые или политопные или «ранние» экстрасистолы; признаки перенесенного инфаркта миокарда; наличие фазового синдрома гиподинамии по данным ПКГ в покое, жалобы коронарного генеза, предъявляемые больными ИБС в покое; перерывы в ходьбе на протезах более 1-3 мес.; жалобы на резкую общую слабость, одышку, боли в области сердца у больных без ИБС, которые возникают при передвижении на костылях и протезах; пороговые реакции или пороговые изменения ТЭКГ во время проведения нагрузочных проб; значительное увеличение сердца; гипертоническая болезнь II-III степени с артериальным давлением 180 мм рт. ст. в покое; аортальный стеноз средней тяжести; сахарный диабет средней тяжести в стадии компенсации; выраженная анемия; выраженные электролитные расстройства; ожирение III-IV степени; возраст старше 65-70 лет; психоневрологические расстройства. Необходимо соблюдать осторожность при атриовентрикулярной блокаде, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, блокаде ножек пучка Гиса.

2.2 Особенности применения АФК

Адаптивную физкультуру и обучение пользованию протезами и другими протезно-ортопедическими приспособлениями необходимо начинать при частоте сердечных сокращений 100-110 в минуту и систолическом АД, равном 150-180 мм рт. ст. Больным подобраны двигательные режимы ЛФК, которые воздействуют на весь организм и на мышцы культи ниже порога нагрузки. Каждый комплекс разбит на два этапа. Начальный этап длится от момента поступления больного в клинику до момента выдачи лечебно-тренировочного протеза (продолжительность комплекса у больных без ИБС 2-4 недели, у больных ИБС от 1 до 4 мес.), а конечный этап - от начала пользования лечебно-тренировочными протезами до окончательной выдачи постоянных протезов. Всем больным рекомендуется продолжать этот комплекс и в домашних условиях. Залогом эффективности АФК в процессе протезирования всегда являлось сознательное отношение больного к занятиям и правильная объективная кардиологическая оценка. Для занятий АФК в амбулаторных условиях подбирают доступные для самостоятельных занятий упражнения, которые больной уже освоил в клинике. Кроме этого, больному необходимо рекомендовать при поломке протеза, потертости или болезни культи (когда возникает временный перерыв в ходьбе на протезах) продолжать лечебную гимнастику по программе конечного этапа комплекса, так как перерыв в ходьбе на протезах более 1 месяца детренирует сердечно-сосудистую систему.

2.3 Принципы занятий АФК

Для успешных занятий адаптивной физкультурой необходимо соблюдать следующие принципы:

доступность объективному контролю

адекватность и дозированность нагрузки

воздействие на весь организм

систематичность (ежедневно)

повторяемость

длительность по времени (в течение всей жизни)

доступность

разнообразие и увлекательность упражнений

сознательное отношение.

2.4 Двигательные режимы

Первый двигательный режим (для больных ИБС в стадии ремиссии или без нее, при первичном или повторном протезировании, перерыв в ходьбе на протезах 1 мес.).

Начальный этап. Длится от «момента поступления больного в клинику до начала обучения пользованию лечебно-тренировочными протезами. Рекомендуется 12-16 упражнений, продолжительность выполнения 12-15 мин. Частота сердечных сокращений и АД при этом не должны превышать 90-110 в минуту и 140-160 мм рт. ст. соответственно.

Конечный этап. Проходит от начала обучения пользованию лечебно-тренировочными «протезами до момента выдачи постоянных протезов и выписки из клиники. Количество упражнений составляет 16-20, продолжительность 25-30 мин. Частота сердечных сокращений и АД не превышают 110-120 в минуту и 140-180 мм рт. ст. соответственно.

Второй двигательный режим. (для больных ИБС в стадии обострения). Больные выполняют следующие упражнения: дыхательные, поднимание рук, сгибание или разгибание сохранившейся нижней конечности и культи, напряжение ягодичных мышц, прижимание к опоре поочередно руки и ноги или руки и культи, круговые движения головой, сгибание и разгибание ноги и культи типа «велосипед», поочередное поднимание половины таза вверх с приведением культи.

Начальный этап. Длится от момента обострения ИБС до стабилизации изменений на ЭКГ и клинических данных. Рекомендуется 8-10 упражнений, продолжительность выполнения 8-10 мин. Лечебная гимнастика проводится на фоне лечения коронароактивными препаратами и препаратами, улучшающими метаболизм в миокарде. Оптимальная частота сердечных сокращений и АД подбираются во время выполнения физических упражнений под контролем ТЭКГ.

Промежуточный этап. Время от стабилизации ЭКГ и клинических данных до начала обучения пользованию лечебно-тренировочными протезами, медикаментозное лечение продолжается. Количество упражнений составляет 12-16, продолжительность «выполнения 10-15 мин. Частота сердечных сокращений и АД не должны превышать 90-110 в минуту и 140-160 мм рт. ст. соответственно.

Конечный этап. Соответствует конечному этапу первого двигательного режима для больных ИБС в стадии ремиссии.

Сроки начала протезирования больных после ампутации конечностей зависят от состояния сердечно-сосудистой системы и определяются после кардиологического обследования в покое и нагрузке. Протезирование можно начинать в ранние сроки (до 3 мес. после ампутации), но при условии отсутствия на ЭКГ в покое выраженных изменений миокарда, на ПКГ а покое-фазового синдрома гиподинамии, а на ЭКГ, зарегистрированной в нагрузке, пороговых или патологических изменений. Необходимо отметить, что у больных при наличии перенесенного инфаркта миокарда и облитерирующего атеросклероза патологические изменения, являющиеся противопоказанием к протезированию, могут сохраняться на ТЭКГ в нагрузке от 12 до 24 мес. В ряде случаев эти противопоказания могут оставаться постоянными.

Допускаемые пределы показателей частоты сердечных сокращений, АД и скорости (темпа) ходьбы у больных ИБС и без нее с различной локализацией ампутации нижних конечностей показаны в табл. 2.

Глава 3. Медикаментозное лечение

Лечение ИБС у больных данного контингента необходимо проводить с помощью нитратов, в-адреноблокаторов, антиадренергических препаратов смешанного действия, антагонистов кальция и препаратов с различным механизмом действия.

Нитросоединения: а) короткодействующие - нитроглицерин; б) пролонгированного действия - препараты депонитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг), производные нитроглицерина (эринит, нитропентон, нитросорбид, нитранол).

в-адреноблокаторы. При применении в-адреноблокаторов возможны побочные явления: брадикардия, общая слабость, головокружение, иногда кожный зуд и аллергические реакции. Эти препараты противопоказаны при синусовой брадикардии, полной или неполной атриовентрикулярной блокаде, выраженной право- или левожелудочковой сердечной недостаточности, бронхиальной астме и склонности к бронхоспазмам, сахарном диабете с кетоацидозом. Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при назначении в-адреноблокаторов больным после ампутаций конечностей по поводу облитерирующего эндартериита или атеросклероза и диабетической ангиопатии, в этих случаях рекомендуется лечение в-адреноблокаторами малыми и индивидуально подобранными дозами.

Некардиоселективные (В1 и В2-блокаторы): а) без внутренней симпатикомиметической активности, пропранолол (синонимы - анаприлин, обзидан, индерал), тимолол, соталол; б) с внутренней симпатикомиметической активностью, окспренолол (синоним-тразикор), альпренолол (синоним- аптин), пиндолол (синоним - вискен).

Кардиоселективные (В1-блокаторы): а) без внутренней симпатикомиметической активности - метопролол (синоним - беталок), атенолол (синоним - тенор м ин), талинолол; б) с внутренней симпатикомиметической активностью - практолол (синоним - эралдин), ацебутолол (синоним - сектраль).

Антиадренергические препараты смешанного действия: амиодарон (синоним-кордарон).

Антагонисты кальция: нифедипин (синонимы - коринфар, адалат), верапамил (синонимы - финоптин, изоптин), дифрил (синонимы - коронтин, фаликор, сегонтин, горениламин), малеат псргексилина (синоним - пексид), фенигидин (синоним - сензит).

Препараты с различным механизмом действия: антитиреоидные (мерказолил), анаболические стероидные гормоны (ретаболил, нероболил), ги поли пи дем ич еские (полиспонин, витамин В15, липоевая кислота, панангин, продектин, пармидин, теоникол, компламин, рибоксин).

У больных ИБС после ампутаций конечностей по поводу облитерирующего эндартериита или атеросклероза целесообразно сочетать препараты нитросоединений (сустак) и антагонистов кальция (финоптин, мерказолил, ретаболил, рибоксин, трентал и другие).

У больных данного контингента, ИБС часто сопровождается гипертонической болезнью, нарушением ритма и сердечной недостаточностью. Медикаментозное лечение этих заболеваний и осложнений принципиально не отличается от общепринятого в современной кардиологической практике. Важную роль здесь играет терапия сопутствующего облитерирующего эндартериита или атеросклероза, направленная на замедление прогрессирования этого заболевания, с целью сохранения второй нижней конечности. Специалист в области сосудистой хирургии должен определить необходимость шунтирования сосудов сохранившейся конечности или рекомендовать консервативное лечение, которое разделяется на физическое и медикаментозное.

При физическом методе лечения используют средства передвижения (облегченные коляски и т. д.), индивидуально подобранные протезы на культю «голени или бедра. Комплекс лечебной физкультуры должен соответствовать первому или второму двигательному режиму, а передвижение при помощи протезно-ортопедических приспособлений необходимо подбирать с учетом проб с физической нагрузкой для больных данного контингента. Обучение ходьбе на костылях или протезах по ровной поверхности проводится не более 5 мин на расстояние 150 м с темпом ходьбы 10-20 м/мин я последующим отдыхом 15 мин Обучение ходьбе на протезе нужно начинать с опорой на ходилку в течение двух (в возрасте 70 лет и старше) пяти дней. Последующие 10-12 дней необходимо продолжать обучение ходьбе на протезе с закрытым замком в коленном шарнире с дополнительной опорой на два костыля. Больные, хорошо освоившие ходьбу на протезе (особенно в возрасте 60-65 лет), должны обучаться ходьбе с дополнительной опорой на две трости и с открытым замком в коленном шарнире. Больным в возрасте 70 лет и старше рекомендуется обучение ходьбе с опорой на костыли, на этом для них заканчивается подготовительный период. В возрасте от 60 до 70 лет (при относительно удовлетворительном состоянии) продолжается обучение спуску и подъему по лестнице на протезе с опорой на перила и один костыль или трость в течение б дней. Общий срок обучения пользованию протезом больных до 70 лет составляет 30 дней, старше 70 лет - 45 дней.

В основу медикаментозного метода положено курсовое лечение компламином или теониколом, продектином или пармидином, тренталом, витаминами и в течение двух месяцев два раза в год. Это лечение необходимо сочетать с внутривенным капельным введением растворов реополиглюкина 400,0, трентала 5,0, солкосерила 10,0-16,0, компламина 10,0 пять раз через день.

При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать то, что многие отечественные препараты по своему механизму действия аналогичны зарубежным, поэтому предпочтительнее назначать отечественные препараты.

Медикаментозное лечение больных с культями конечностей имеет свои особенности, которые зависят от причины и давности ампутации, первичного и повторного протезирования, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, множественности ампутационных дефектов, потери площади и массы тела, длительности постельного режима, психологического состояния, возраста, результатов кардиологических исследований в покое и во время физической нагрузки. ИБС в большинстве случаев обостряется, резко прогрессирует или вновь диагностируется сразу после ампутации конечности. Поэтому лечение необходимо начинать в ранние сроки после ампутации (с первого дня). В то же время необходимо учитывать, что ИБС протекает с мало выраженными клиническими симптомами, «поэтому больные недооценивают тяжесть своего состояния и обострение заболевания может ускользнуть от внимания врача. Лечение должно назначаться в соответствии с результатами нагрузочных проб, связанных с передвижением на костылях, протезах, кресле-коляске, так как в процессе протезирования или во время проведения лечебной физкультуры часто возникают телеэлектрокардиографические признаки нарушения коронарного кровообращения, которые лишь в 23% случаев сочетаются с приступами стенокардии. Осложнения в сердечно-сосудистой системе наступают в большинстве случаев со времени первичного протезирования, когда возникают неадекватные физические нагрузки, во время примерок и подгонки протезов, обучения ходьбе на протезах.

Лечение должно быть длительным и назначаться на весь период первичного протезирования. У 'больных, причиной ампутации у которых послужил облитерирующий атеросклероз или сахарный диабет, часто послеоперационные рады культей не заживают первичным натяжением, что вызывает боли в культе, нарушение сна,- появляются запоры (связанные с постельным режимом), обострение гипертонической болезни к ИБС, нарастание сердечной недостаточности. Здесь рекомендуются гликозиды, диуретики, гипотензивные, анальгетики, слабительные, антидепрессанты, снотворные и другие.

Необходимо помнить о том, что применение одновременно нескольких групп препаратов может вызвать побочные реакции. Так, в-адреноблокаторы понижают сократительную способность миокарда и могут вызывать развитие сердечной недостаточности, гипотензию. При сочетании изоптина с в-адреноблокаторами возможно возникновение резкой брадикардии и гипотонии. Возникают осложнения при сочетании изоптина с хииидином, новокаин амидом и этмозином.

Гемитон усиливает отрицательное действие в-блокаторов на миокард, некоторые антидепрессанты, а также препараты фенотиазинового ряда резко уменьшают гипотензивный эффект резерпина (раунатина) и изобарина (гуанетидина). Диуретики могут усилить нарушение толерантности, к углеводам, ототоксичеекое действие некоторых антибиотиков. Эффективность сердечных гликозидов снижается под влиянием барбитуратов и бутадиона. В случае длительной терапии сердечными гликоаидами на фоне ранее адекватной дозы может возникать гликозидная интоксикация при сочетании со слабительными средствами, салицилатами, некоторыми антибиотиками, резерпином, в-стимуляторами и мочегонными средствами.

Принцип диагностики и лечения больных среднего и пожилого возраста с культями конечностей в основном единый. Однако при лечении больных пожилого возраста следует избегать больших лекарственных нагрузок и ударных доз.

Дозы лекарственных препаратов должны назначаться применительно к каждому больному с учетом потери площади и массы тела. Площадь и масса тела уменьшаются при ампутации кисти соответственно на 2,25% и 0,8%, предплечья иа 2,8% и 2%, плеча на 3,9% и 3,1%, одной верхней конечности на 9% и 5,9%, стопы на 3,2% и 1,7%, голени на 6,2% и 4,8%, бедра «а 10,1% и 11,6%, одной нижней конечности на 18% и 18,1%.

Реабилитация больных с культями конечностей во многом зависит от комплекса лечебных мероприятий, проводимых совместно врачами-кардиологами и врачами протезистами.

Для определения показаний к протезированию, сроков начала протезирования, двигательных режимов АФК и темпов передвижения необходимо провести телеэлектрокардиографическое исследование. Если у больных во время телеэлектрокардиографии появляются физиологические реакции, то протезирование показано, но одновременно назначается медикаментозное лечение и индивидуально подобранная АФК.

Если у больного вовремя телеэлектрокардиографии появляются патологические или пороговые изменения, то протезирование временно противопоказано. Здесь рекомендуется медикаментозное курсовое лечение с индивидуально подобранными темпами передвижения на кресле-коляске, ходьбы на костылях и режимами АФК. После этого курса лечения вновь проводится нагрузочная телеэлектрокардиографическая проба - если отмечаются физиологические реакции, то протезирование разрешается. После обследования, лечения и проведения курса лечебной физкультуры больной с рекомендациями направляется на протезно-ортопедическое предприятие. Во время подготовки к протезированию, в процессе протезирования, примерок и при обучении ходьбе на протезах необходимо проводить телеэлектрокарднографнческий контроль с целью выявления адекватности протезирования. Если в процессе протезирования появляются патологические телеэлектрокардиографические изменения, то протезирование прерывается и больной возвращается на долечивание в кардиологическое отделение. Больных, у которых протезирование успешно закончено, должен днспансерно наблюдать участковый врач с двухразовым ежегодным кардиологическим обследованием. «Больным, у которых возник перерыв в ходьбе на протезе более 1 мес., при выдаче и подгонке. протеза необходим телеэлектрокардиографический контроль с одновременным медикаментозным лечением.

Больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо протезировать в той климатической зоне, где они живут, так как переезд из одной зоны в другую вызывает обострение таких заболеваний.

Заключение

Реабилитация больных с культями конечностей во многом зависит от комплекса лечебных мероприятий, проводимых совместно врачами-кардиологами и врачами протезистами.

Для определения показаний к протезированию, сроков начала протезирования, двигательных режимов АФК и темпов передвижения необходимо провести телеэлектрокардиографическое исследование. Если у больных во время телеэлектрокардиографии появляются физиологические реакции, то протезирование показано, но одновременно назначается медикаментозное лечение и индивидуально подобранная АФК.

Если у больного вовремя телеэлектрокардиографии появляются патологические или пороговые изменения, то протезирование временно противопоказано. Здесь рекомендуется медикаментозное курсовое лечение с индивидуально подобранными темпами передвижения на кресле-коляске, ходьбы на костылях и режимами АФК. После этого курса лечения вновь проводится нагрузочная телеэлектрокардиографическая проба - если отмечаются физиологические реакции, то протезирование разрешается. После обследования, лечения и проведения курса лечебной физкультуры больной с рекомендациями направляется на протезно-ортопедическое предприятие. Во время подготовки к протезированию, в процессе протезирования, примерок и при обучении ходьбе на протезах необходимо проводить телеэлектрокардиографический контроль с целью выявления адекватности протезирования. Если в процессе протезирования появляются патологические телеэлектрокардиографические изменения, то протезирование прерывается и больной возвращается на долечивание в кардиологическое отделение. Больных, у которых протезирование успешно закончено, должен днспансерно наблюдать участковый врач с двухразовым ежегодным кардиологическим обследованием. Больным, у которых возник перерыв в ходьбе на протезе более 1 мес., при выдаче и подгонке протеза необходим телеэлектрокардиографический контроль с одновременным медикаментозным лечением.

Больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо протезировать в той климатической зоне, где они живут, так как переезд из одной зоны в другую вызывает обострение таких заболеваний.

Литература

1. Абдумаджидов А.А. Сравнительная характеристика функционального состояния желудка при стрессе и аллергических состояниях и пути коррекции возможных нарушений: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ташкент, 1994. 16 с.

2. Авербух Э.М. Состояние поясничного отдела позвоночника у лиц, перенесших ампутации нижних конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - №11. - С. 31-34.

3. Аверченко JI.K. Психологические этюды о стрессе: Учеб.-метод, пос. / НГАЭиУ. Новосибирск, 1997.-92с.

4. Аграшенков А. Психология на каждый день. Советы, рекомендации, тесты. - М.: Вече, ACT, 1997. 480с.

5. Айрапетянц М.Г. Психоэмоциональный стресс и нейрогуморальные реакции // Психоэмоциональный стресс: Труды науч. совета по экспер. и приклад, физиологии РАМН / Под общ. ред. К.В. Судакова. М., 1992. - Т.1. - С. 103.

6. Аксенова A.M. Глубокий рефлекторно-мышечный массаж и растягивание скелетных мышц в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис.докт. мед. наук. СПб., 1999. - 42 с.

7. Александров В.И. Кардиоритм в оценке функционального состояния организма при выполнении физической нагрузки // Теория и практика физической культуры. 1994. - №1-2. - С. 5-8.

8. Анохин П.К. Заключительное слово // Эмоциональный стресс и артериальная гипертония: Тез. докл. засед. учен, совета. - М.: 1973. С.32-38.

9. Апчел В.Я., Цыган В.Н. Стресс и стрессоустойчивость человека. СПб.: 1999.-86с.

10. Аршавский И.А. Механизмы физиологического и патологического стресса в различные возрастные периоды // Актуальные проблемы стресса: Сб. науч. тр. / Штиница. Кишинев, 1976. - С. 5-23.

11. Ашмарин Б.А. Теория и методика педагогических исследований в физическом воспитании: Пособие для студентов, аспирантов и преподователей физ. культ. / Физкультура и спорт. М., 1978. - 223с.

12. М.Баевский P.M. Проблема стресса и вопросы прогнозирования состояния человека при экстремальных воздействиях // Актуальные проблемы стресса: Сб. науч. тр. / Штиница. Кишинев, 1976. - С. 23-33.

13. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. -М.: Медицина, 1979. 298 с.

14. Баевский P.M., Гуров С.Г. Измерьте ваше здоровье. М.: Сов. Россия, 1988. -96 с.

15. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 220 с.

16. Белова Е.В. Механизмы эмоциогенных прессорных реакций в норме и при артериальной гипертензии: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1989. - 48 с.

17. Белоглазов М.Э. Нарушение толерантности к физической нагрузке и их коррекция у инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие хронической ишемии: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Кемерово, 1992. - 22 с.

18. Белоусов П.И., Ступкина Н.В. Обучение ходьбе на протезах: Метод, пос. для методистов ЛФК и врачей. Л., 1956. - 73 с.

19. Берглезов М.А., Решетняк В.К., Каменев Ю.Ф., Надгиреев В.М., Угнивенко В.И., Батненов Н.Д. Патогенез, профилактика и лечение фантомно-болевого синдрома // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1995. -№1-2.-С. 7-11.

20. Берсенева И.А. Оценка адаптационных возможностей организма у школьников на основе анализа вариабельности сердечного ритма в покое и при ортостатической пробе: Автореф. дис.канд. биол. наук. М., 2000. -16с.

21. Богатых В.Г. Лечебное и оздоровительное плавание инвалидов после ампутации нижних конечностей // Физическая культура, спорт и здоровье нации: Мат. межд. конгресса. СПб.: 1996. - С. 291.

22. Богатых В.Г. Лечебное и оздоровительное плавание в реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей // Социальная защита. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Обзор, инф. / ЦБНТИ Минтруда РФ. М., 1997. - вып. 33. - 38 с.

23. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. -СПб.: Питер, 2000. 528с.