Дифтерия: определение, симптомы, тактика лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

2

План

Введение

1. Этиология

2. Эпидемиология. Источники инфекции

3. Классификация дифтерии

4. Диагностические критерии. Течение, осложнения, прогноз

5. Лечебная тактика

6. Профилактика

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации (отравления) организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Повреждающее действие на органы и ткани обусловлено токсином (ядом), выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения.

Исторические данные.

Упоминания об этой инфекции встречаются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Врачи I-II в.в. н.э. описывали болезнь под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь», так как больные часто умирали от удушья. Название «дифтерия» было предложено в XIX веке французом Бретонно, так как отражает один из основных признаков этого заболевания. В 1892 году была впервые получена антитоксическая сыворотка, которая дала возможность эффективно проводить лечение этого тяжелого заболевания.

В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.

1. этап -- с древности до создания антитоксической противодифтерийной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости и летальности: летальность составляла 70-80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.

2. этап -- со времени получения АПДС до открытия до открытия дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате введения в практику специфической терапии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляла 200-300 случаев на 100 000 населения.

3. этап -- с момента введения активной иммунизации против дифтерии до настоящего времени. В 1930-1932 г.г. в СССР профессором П.Ф. Здродовским была впервые проведена массовая иммунизация против дифтерии.

1. Этиология

Дифтерийная палочка была открыта Клебсом в 1883 году. Спустя год была выделена чистая культура и описана Леффлером. Дифтерийная палочка представляет собой токсигенную коринебактерию прямой или слегка изогнутой формы с булавовидными утолщениями на концах. Палочка неподвижная, является относительным аэробом (в анаэробных условиях растет слабее). В мазках из культуры дифтерийные палочки располагаются весьма типично, обычно под острым углом друг к другу (в виде буквы V).

Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игрушках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли -- до 2-х месяцев, в молоке и воде -- до 20 дней. Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать токсин, подавляющий биосинтез клеточного белка. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулиническому и столбнячному токсинам

2. Эпидемиология

Заболевания дифтерией встречаются в виде спорадических случаев, но иногда бывают вспышки эпидемий. В крупных городах эпидемические вспышки встречаются, главным образом, среди населения, живущего скученно, в плохих гигиенических условиях, с низким культурным уровнем. Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет). Максимальное количество заболеваний дифтерией у детей приходится на возраст 5-10 лет. После 10 лет восприимчивость к дифтерии уменьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может заболеть человек любого возраста, в том числе и новорожденные, и пожилые люди. Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

Источники инфекции: больные люди и бактерионосители токсигенных коринебактерий (носительство может быть кратковременным -- от 1 до 7 дней, и затяжным -- до 1 месяца). Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса, но наилучшие условия для распространения заболевания создаются при дифтерии ротоглотки. Большую эпидемиологическую опасность также представляют носители токсигенных коринебактерий.

Механизм передачи: аэрозольный (капельный). Основной путь передачи -- воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре); возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях -- пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

Входные ворота инфекции:

• Слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов)

• Кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, возможны повторные случаи заболевания дифтерией.

Летальность составляет 3.8% (среди детей раннего возраста -- до 20%).

3. Классификация дифтерии

дифтерия инфекционный заболевание воспаление

I. По локализации процесса.

1. Дифтерия ротоглотки.

2. Дифтерия гортани.

3. Дифтерия редких локализаций:

а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е) слухового прохода.

4. Комбинированные формы дифтерии:

дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.

II. По распространенности налетов

1. Дифтерия ротоглотки.

а) локализованная (легкая форма):

катаральная;

островчатая;

пленчатая;

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

субтоксическая;

токсическая I ст.;

токсическая II ст.;

токсическая III ст.;

г) злокачественные формы:

геморрагическая;

гипертоксическая;

гангренозная.

2. Дифтерия гортани:

а) локализованная;

б) распространенная:

А - гортань + трахея;

Б - гортань + трахея + бронхи.

В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что может приводить к механической асфиксии.

4. Диагностические критерии

Опорные признаки:

появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая - в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если выходит за пределы миндалин - распространенная;

наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. - до середины шеи, II ст. - до ключицы, III ст. - ниже ключицы);

увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации - малоболезненны);

нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

Факультативные признаки:

симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке;

гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих тканей;

тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;

приглушение тонов сердца.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:

общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

Дополнительные методы:

биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции, КОС);

определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этапы обследования

В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр (обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок.

В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, КОС).

В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности выделенных дифтерийных палочек.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийного процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке носа, гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных детей симптом лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.

Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина. Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.

Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь зачастую принимает токсическую форму.

Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении), наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома, клинические и электрокардиографические показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

Осложнения: миокардит (ранний - на 4-5-й день болезни при злокачественных формах дифтерии и поздний - на 2-3-й нед при остальных формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями (парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии гортани.

Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3 мес.

Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области, рвота, стойкий ритм галопа.

Дифференциальный диагноз

Проводится:

при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной, лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом, химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;

при дифтерии гортани и трахеи - со стенозирующими ларинготрахеитами при ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции, коклюшем;

при дифтерии носа - с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;

при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими кератоконъюнктивитами.

Формулировка диагноза

Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная форма средней тяжести.

Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение - асфиксия.

Дифтерия, комбинированная форма - зев, нос, гортань (клинически, бактериологически), тяжелое течение.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически, эпидемиологически), осложнение - парез мягкого неба.

5. Лечебная тактика

При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или отделения для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных случаях показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и полирадикулоневритов.

Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

Специфическая терапия -- введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сыворотку, как правило, вводят однократно. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка ''Диаферм 3''.

Неспецифическая терапия -- десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол, тавегин, фенкарол); антибиотики (пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда -- курс 7-10 дней). Дезинтоксикационная терапия; гемодез, раствор глюкозы, реополиглюкин и др.

Для лечения дифтерии используются плазмаферез, гемосорбция, кортикостероиды при крупе и токсических формах. Витаминотерапия, оксигенотерапия, диетическое питание, введение эуфиллина, паровые ингаляции, тепловые и отвлекающие процедуры.

При неэффективности медикаментозного лечения крупа -- интубация трахеи, а при нисходящем крупе -- трахеотомия.

Посиндромная терапия (лечение миокарда, нефрита, параличей и др.).

Лечение бактерионосителей, санация хронических очагов инфекции.

Особенности лечения дифтерии у привитых

Если заболевание возникает у привитых, то процесс чаще развивается в ротоглотке в виде легких локализованных форм, которые по клиническим данным трудно отличить от ангины. Фибринозные пленки в виде ''небольших островков'' на поверхности миндалин могут быстро, через 3-4 дня исчезнуть без специальной терапии, после чего наступает клиническое выздоровление.

Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных налетов, признаков интоксикации и предупреждение осложнений.

Больных дифтерией выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных с 2-дневным промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го дня, II ст. - 40-го дня, III ст. - 50-го дня болезни.

6. Профилактика

Специфическая

Каждый ребенок, подросток и взрослый должен быть привит в соответствии с действующим календарем прививок

I. Вакцинация дифтерии проводится в 3 месяца (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной АКДС)

II. Вакцинация дифтерии проводится в 4.5 месяца (АКДС)

III. Вакцинация дифтерии проводится в 6 месяцев (АКДС)

I. Rv дифтерии проводится в 18 месяцев (АКДС)

II. Rv дифтерии проводится в 6.5-7 лет (через 5 лет после I Rv дифтерии) АДС-М

III. Rv дифтерии проводится в 14 лет

Взрослые прививаются через каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

Всем переболевшим дифтерией проводится иммунизация согласно календарю прививок, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Неспецифическая профилактика включает в себя:

1. Обучение медицинского персонала по вопросам профилактики дифтерии.

2. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии.

В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 % раствором хлорамина и однократное обследование бывших в контакте лиц на дифтерию. Выявленных бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского коллектива на 7 дней до получения результатов бактериологического исследования. В течение этого времени их нужно ежедневно осматривать и измерять температуру тела.

К самым эффективным методам профилактики дифтерии относится проведение трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и последующими ревакцинациями детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых (каждые 10 лет).

Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакцинацию проводят АДС-анатоксином - две прививки с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию в этом случае проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации однократно.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.

Заключение

В современных условиях возможны вновь вспышки дифтерии. Чтобы это не происходило, необходимо усилить профилактические мероприятия, убедить население не отказываться от профилактических прививок. При любых подозрениях на дифтерию сразу проводить противоэпидемические мероприятия.

Список использованной литературы

1. «Сестринское дело в педиатрии. Часть II», Севастьянова И.Г.

2. «Дифтерия: эпидемиология и профилактика» методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения по специальности: 040600 -- сестринское дело, квалификация, менеджмент. Казань, 2003 г.

3. «Детские инфекционные болезни», Самарина В.Н., Сорокина О.А.

4. «Инфекционные болезни у детей», Тимченко В.Н.

5. Постановление Главного государственного санитарного врача от 6/III-02г. #8 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил ''Профилактика дифтерии СП 3.1.2.1108-02''. Профилактика инфекционных заболеваний. Инфекции дыхательных путей. Профилактика дифтерии»

Размещено на Allbest.ru