Применения лекарственных препаратов в старческом возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

гериатрический препарат старческий лекарство

Человечество стремительно стареет. К 2013 г. каждый третий житель Европы будет пенсионного возраста. По прогнозам ВОЗ, в ближайшее десятилетие число жителей Земли, которым исполнится более 60 лет, перевалит за миллиард.

Поэтому вопрос фармакотерапии пациентов преклонного возраста и внимание специалистов на особенности проведения медикаментозного лечения этой группы больных является актуальным в настоящее время.

Старые люди больше болеют, имеют, как правило, не одно хроническое заболевание и чаще нуждаются в медицинском обслуживании. В случае, когда каждое из имеющихся заболеваний требует постоянной лекарственной терапии, в несколько раз возрастает риск развития неблагоприятных эффектов от принимаемых препаратов.

Риск возникновения побочных эффектов от принимаемых препаратов у пациентов пожилого возраста в 5-7 раза выше, чем у молодых

Пожилые в 2-3 раза чаще, чем молодые и пациенты среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов.

Наибольшее число смертельных исходов, связанных с побочными эффектами, приходится на возрастную группу 80-90 лет. При назначении трех и более препаратов вероятность развития побочных эффектов у пожилых людей возрастает в 10 и более раз.

С возрастом связаны и сложности, которые возникают у пациентов при приеме медикаментов. Старики забывают во время принимать лекарства, путают препараты между собой, не могут правильно использовать технические устройства для доставки лекарственных средств (турбохалер, небулайзер и т.д.). Поэтому целью работы является рассмотреть вопрос лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте, а так же средства, которые могут быть применимы в гериатрии.

Особенности отпуска и применения гериатрических лекарственных препаратов

Гериатрические препараты - лекарственные средства, стимулирующие и регулирующие функции органов и систем стареющего организма, повышая его адаптационные возможности.

Современные гериатрические препараты -- это биологически активные вещества широкого спектра действия, направленные на коррегирование энергетических процессов, усиление компенсаторных, адаптационных и регуляторных механизмов, нормализацию реактивности организма на экзогенные и эндогенные раздражители.

Гериатрические препараты должны отвечать следующим требованиям:

1. обладать низкой токсичностью и широтой терапевтического действия;

2. оказывать влияние на наиболее значимые неспецифические процессы геронтогенеза (активировать защитную и трофическую функции соединительной ткани, обладать адаптогенным, антиоксидантным и антигипоксическим действием);

3.пролонгировать продолжительность жизни и не вызывать лекарственной зависимости.

Гериатрические препараты рекомендуется назначать для профилактики и комплексного лечения болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем, повышения безопасности медикаментозной и хирургической терапии лиц пожилого и старческого возраста.

В настоящее время известно около 20 веществ, способных замедлять процесс старения и тем самым увеличивать продолжительность жизни. К геропротекторам относят витамины, анаболические средства, биогенные стимуляторы, адаптогены, липотропные средства, пептидные биорегуляторы класса цитомединов, антиоксиданты, стволовые клетки.

Витамины -- незаменимые участники процессов обмена веществ. Без них невозможно действие ферментов, входящих в состав клеток и тканей и осуществляющих процессы обмена. Приспособляемость организма к условиям внешней среды, его сопротивляемость и выносливость к заболеваниям во многом определяются насыщением организма витаминами. Поэтому им принадлежит такая большая роль в предупреждении и лечении преждевременно наступающих явлений старости и одряхления организма.

Работами советских и зарубежных ученых убедительно доказано, что у пожилых и старых людей явления витаминной недостаточности наступают гораздо раньше, чем у молодых. Одна из причин витаминной недостаточности в старческом возрасте - нарушение деятельности органов пищеварения. Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени и желчных путей ведут к paсстройству всасывания, усвоения и обмена витаминов, что в дальнейшем и приводит к витаминной недостаточности. В ряде случаев такие явления, как упадок сил, потеря аппетита, снижение работоспособности, расстройства сна, объясняются витаминной недостаточностью.

Дефицит жизненно необходимых витаминов усугубляет старческие нарушения обмена веществ, что приводит к ослаблению функций многих органов и систем. Из этого следует, что обеспечение витаминами организма составляет один из важнейших этапов предупреждения и лечения преждевременного старения. При этом необходимо иметь в виду, что действие отдельных витаминов в организме тесно взаимосвязано. Поэтому хорошие результаты дает комбинированное применение ряда витаминов.

Институтом геронтологии АМН СССР предложены новые поливитаминные комплексы «вигерин» (декамевит) и «геротон», которые прошли успешные клинические испытания в различных гериатрических клиниках нашей страны.

Применение витаминных препаратов в большинстве случаев вызывает у пожилых и старых людей улучшение показателей обменных процессов, а также функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При хорошем обеспечении организма витаминами повышается терапевтическая эффективность других лекарственных средств. Так, например, витамины группы В повышают действенность многих сердечных глюкозидов, применяемых для лечения тяжелых заболеваний сердца у пожилых и старых людей. Аскорбиновая кислота (витамин С) уменьшает побочное действие многих лекарственных препаратов. Все витамины, и особенно витамин С, повышают сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. Витамин В₁ предохраняет нервную систему от переутомления, витамин В₆ способствует созреванию кровяных клеток в костном мозге.

Для борьбы с понижением содержания кислорода в тканях (гипоксией) широко применяются «аевит» (смесь витамина А и Е) и пангамат кальция (витамин Bi5). Все эти витамины оказывают стимулирующее влияние на клетку и усиливают потребление ею кислорода.

Следует, однако, учитывать, что прием больших доз витаминов, особенно жирорастворимых (А, Е, D), может иногда вызывать нежелательные явления, обусловленные передозировкой этих препаратов. Поэтому применение витаминов должно основываться на строго определенных показаниях для каждого человека и проводиться по назначению врача.

Одно время большое распространение получило лечение людей пожилого и старческого возраста новокаином, предложенное румынским академиком Пархоном. В состав новокаина входит парааминобензойная кислота, которая является витамином, необходимым для нормальной жизнедеятельности организма. Новокаин, действуя на нервную систему, снижает проявления различных болезненных процессов у стариков и улучшает их общее состояние. Наилучшие результаты лечения новокаином наблюдаются в случаях, когда старческий организм обладает еще достаточными компенсаторными возможностями, резервами для улучшения питания тканей, особенно при заболеваниях, протекающих с болевыми ощущениями.

Однако новокаин не является универсальным средством для предупреждения или лечения преждевременного старения, и применение его должно проводиться с учетом исходного состояния организма, в первую очередь нервной системы. В отдельных случаях наблюдается повышенная индивидуальная чувствительность к новокаину. Поэтому лечение им начинают с малых доз. В терапии пожилых и старых людей новокаин рекомендуется сочетать в комбинации с витаминами, гормонами.

Целый ряд ученых отмечают положительное воздействие на организм половых гормонов. Например, мужской половой гормон служит мощным стимулятором синтеза белка. Это очень важно для пожилого человека, так как азотистый обмен в этом возрасте всегда нарушен. Гормоны нормализуют нарушенные трофические функции нервной системы, способствуют быстрому заживлению ран, язв. Все эти многогранные свойства гормональных препаратов позволяют задерживать наступление старости.

При патологическом старении, сопровождающемся явлениями атеросклероза, с успехом применяются препараты половых гормонов. Они могут действовать на атеросклеротический процесс и на обмен жироподобных веществ (липидов).

В настоящее время особое внимание клиницистов привлекают анаболические гормоны, которые с успехом используются в гериатрии как фактор общей стимуляции, способствующий нормализации белкового и минерального обмена.

Однако применение гормональной терапии требует особой осторожности, и проведение ее возможно только под наблюдением лечащего врача, после предварительного тщательного обследования пожилого и старого человека.

Среди гериатрических средств, направленных на стимуляцию функций стареющего организма, особое место занимает предложенная А. А. Богомольцем антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС). Применение АЦС как биологического стимулятора показано при лечении многих заболеваний, сопровождающихся снижением защитных реакций организма. В лечебной практике у пожилых и старых лиц АЦС дает благоприятный эффект при меньших дозах, чем рекомендуется для людей зрелого возраста. Хорошие результаты оказывает применение АЦС в комплексном лечении с переливанием крови, кислородом.

К числу биогенных стимуляторов, все более широко применяющихся в гериатрии, относится один из тканевых препаратов -- взвесь плаценты. Учение о тканевых биогенных стимуляторах, разработанное еще в 30-х годах нашего столетия академиком В. П. Филатовым, обосновывает целесообразность использования тканевого лечения в гериатрической клинике. В тканях, отделенных от живого организма и сохраняемых на холоде, образуются биогенные стимуляторы, которые способны повышать жизненные процессы в стареющем или больном организме. Установлено, что лечение взвесью плаценты расширяет диапазон функциональных возможностей стареющего организма, тонизируя, регулируя ряд важнейших функций его.

О благоприятном влиянии тканевых препаратов на структурные особенности белков свидетельствуют экспериментальные исследования, показавшие, что тканевая терапия способствует усилению процессов азотно-белкового обмена, вследствие чего улучшается биосинтез белков.

Тканевые препараты вызывают в организме весьма тонкие биохимические изменения, связанные с течением его обменных функций и с качественной перестройкой ряда очень важных жизненных процессов. Они могут использоваться самостоятельно и в комплексе с другими лекарственными веществами, применяемыми в гериатрии. Совместное применение тканевых препаратов с другими фармакологическими средствами полезно еще и потому, что при таком сочетании, как показывают наблюдения, усиливается действие лекарственных веществ и повышается их эффективность.

Оксигенотерапия -- воздействие на организм кислорода используется в различных формах. Самая доступная -- в течение всей жизни пользоваться свежим чистым воздухом. Второй вид оксигенотерапии -- кислородные палатки широко применяются в общих курсах восстановительной терапии, особенно для пациентов умственного труда. Связанная с общим ослаблением окислительных процессов в стареющем организме некоторая кислородная недостаточность может быть восполнена иногда и методом введения кислорода в виде пены -- в форме специальных «коктейлей», готовящихся на фруктовых соках. Все виды оксигенотерапии неизменно оказывают положительный результат на стареющий организм.

Побочные действия лекарств в пожилом и старческом возрасте

Частота потребления медикаментов, по разным оценкам, неуклонно возрастает пропорционально возрасту (до 40 лет используют 25,4% населения, а в 80 лет и старше - 66,5%). По некоторым данным, пожилые люди потребляют более трети всех выпускаемых лекарственных средств.

Люди пожилого и старческого возраста болеют чаще и имеют, как правило, не одно хроническое заболевание. В большинстве случаев каждое из них требует постоянной лекарственной терапии.

Уже давно отмечено, что у больных пожилого и старческого возраста число побочных реакций, регистрируемых при приеме лекарственных средств, значительно больше, чем у молодых. Побочные реакции встречаются у 11,8% больных в возрасте 41-50 лет и у 24% - старше 80 лет.

По патогенетическому принципу побочные реакции и связанные с ними осложнения лечения принято разделять на следующие группы:

1. связанные с фармакологическим действием лекарственных средств. Эти реакции можно отнести к ожидаемым (предвиденным).

2. Токсические осложнения вследствие абсолютной или относительной передозировки лекарств. Абсолютная передозировка у лиц старческого возраста наиболее часто обусловливается двумя причинами: 1) сознательный прием увеличенной дозы; 2) забывчивость на фоне ишемических и склеротических процессов в головном мозге, что влечет повторный прием уже принятой дозы.

На практике чаще встречается относительная передозировка, связанная с возрастными изменениями фармакокинетики. Иными словами, относительная передозировка - это токсический эффект терапевтической дозы, т.е. дозы, которая по абсолютной величине является терапевтической, но становится токсической для стареющего организма.

3. Побочные эффекты, которые непредсказуемы и зависят от индивидуальных особенностей (например, головная боль, нарушения сна и т.д.). Эти эффекты не связаны с фармакодинамикой, т.е. механизмом действия лекарственных средств, поэтому их прогнозирование невозможно.

4. Аллергические реакции немедленного и замедленного типа. Кроме анамнестических указаний на непереносимость лекарственных средств и проведения внутрикожных проб на переносимость антибиотика, не существует предикторов реакций данного типа.

5. Синдром отмены, который развивается наиболее часто после внезапной отмены в-адреноблокаторов, клофелина и некоторых других гипотензивных препаратов. Заключается в относительно быстром развитии тахикардии, гипертонического криза и др.

6. Нарушение почечной экскреции. В этой ситуации возможны токсические проявления при назначении некоторых ЛС (аминогликозидов, солей лития, сердечных гликозидов, новокаинамида и др.) даже в терапевтических дозах, так как ренальная экскреция с возрастом уменьшается.

В настоящее время известны фармакологические группы лекарственных средств, применение которых у пожилых лиц сопряжено с потенциальным риском развития побочной реакции. Наиболее часто побочные реакции возникают при назначении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (27%), антибиотиков (23%), аспирина и прочих антикоагулянтов (22%), диуретиков (17%), антигипертензивных препаратов (в-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) (9,4%).

Показатели побочных реакций отражают не только специфику показателей здоровья населения в разных странах, реализацию общепринятых стандартов лечения, но и экономические возможности общества в целом и индивидуума в частности, а также многие другие факторы.

Одним из условий рациональной индивидуальной фармакотерапии в гериатрической практике является достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом относительно необходимости назначения препарата, выполнения режима лечения (время приема, дозировка, длительность и т.д.). Степень адекватности выполнения врачебных рекомендаций обозначается как «комплайенс» (англ. compliance -- согласие, уступчивость, податливость, приверженность), который в гериатрии имеет не меньшее, а даже большее значение, чем в общетерапевтической практике. Пожилому больному нужны простые, четкие рекомендации, учитывающие его образ жизни, распорядок дня, режим питания, наличие вредных привычек. Существуют различные факторы, влияющие на комплайенс пожилых пациентов при фармакотерапии. Однако комплайенс нарушается по мере увеличения количества назначаемых лекарственных средств, частоты их ежедневного приема, длительности лечения, а также в тех случаях, когда прием препаратов требует изменения столь важных в этом возрасте жизненных стереотипов (строгая привязанность к приему пищи в непривычное время, слишком ранний или слишком поздний прием лекарственныхсредств в течение дня). По некоторым данным, комплайенс зависит от типа назначаемого лекарственного средства. Если речь идет о сердечно-сосудистых и противодиабетических препаратах, правильность выполнения назначений составляет 80-90%, в то время как при лечении антибиотиками, анальгетиками, седативными средствами - снижается до 50%. Оказывается, что даже способ упаковки препарата может влиять на комплайенс, поскольку около трети гериатрических больных испытывают затруднения при открытии упаковок лекарств со специальными приспособлениями, призванными сделать их недоступными для детей. Негативными факторами при выполнении врачебных назначений являются неудобные или затруднительные для больных способы введения препаратов (ингаляционный, ректальный), тяжесть заболевания (гипоксия, интоксикация), социальная изоляция пациента, высокая стоимость лекарства.

Таким образом, стареющее население в силу биологических, медицинских, социальных и других причин является одним из ведущих потребителей лекарственных средств. Поэтому одной из важнейших задач современной гериатрической фармакологии представляется обоснование эффективных и безопасных подходов к индивидуальному рациональному медикаментозному лечению с учетом возрастных особенностей стареющего и зачастую страдающего различными заболеваниями организма.

Особенности действия лекарств на стареющий организм

Фармакокинетика, как известно, включает всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС либо их метаболитов из организма. Все указанные процессы изменяются с возрастом, причем эти изменения носят клинически значимый характер. В гериатрической практике лекарственные средства чаще всего применяют внутрь. Возрастные изменения пищеварительного аппарата, являясь индивидуальными, могут быть причиной значительных изменений абсорбции препаратов. Изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания. На этот процесс в пожилом и старческом возрасте влияют: *гипокинезия желудка и кишечника; * гипо- и ахлоргидрия; * одновременное применение препаратов, противоположно влияющих на всасывание; * атрофия кишечных ворсинок; * снижение секреторной активности желез желудка, кишечника, поджелудочной железы; * снижение мезентериального кровотока; * наличие воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; * наличие сопутствующих заболеваний других органов и систем.

По мере старения организма возникают воспалительные, атрофические процессы в желудке и кишечнике, снижается их секреторная и ферментативная активность. В результате уменьшается всасывание и, вследствие этого, биодоступность многих лекарственных средств. Поэтому ряд лекарственных средств (НПВЛС, салицилаты, нитрофураны, антикоагулянты) поступают в организм людей пожилого и старческого возраста более медленно, чем у молодых пациентов. Следует отметить, что, с одной стороны, вышеперечисленные факторы уменьшают поступление лекарств в кровь и их терапевтический эффект, а с другой - в результате более длительного пребывания лекарств в желудке - способствуют возрастанию их раздражающего действия на слизистую оболочку, что сопровождается развитием диспепcических явлений, болью в эпигастральной области, и даже могут приводить к образованию язв в желудке и желудочным кровотечениям. Гипокинезия желудка и кишечника способствует более быстрому разрушению кислотонеустойчивых препаратов, снижению терапевтического эффекта лекарственных средств с коротким периодом полувыведения. Усиление моторики, частый жидкий стул также уменьшают всасывание лекарств.

Прием слабительных средств, метоклопрамида (реглана, церукала), ускоряющих движение химуса по кишечнику, обусловливает уменьшение всасывания применяемых препаратов. Замедление моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста способствует возникновению запоров, что приводит к усилению всасывания лекарственных средств. Этот факт следует учитывать при назначении прапаратов, обладающих м-холиноблокирующим действием, а именно: атропина, платифиллина, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств, фенотиазиновых нейролептиков, которые также замедляют моторику желудка и кишечника. Особенно часто побочные реакции возникают у гериатрических больных при назначении противопаркинсонических лекарств. Например, циклодол, обладая выраженным м-холиноблокирующим действием, помимо сухости во рту, запоров, тахикардии и головокружений, может вызывать психическое и двигательное возбуждение, галлюцинации, развитие приступов глаукомы и острую задержку мочи, особенно на фоне аденомы простаты. Приблизительно у 15% гериатрических больных, принимающих противопаркинсонические лекарственные средства, возникают экстрапирамидные осложнения. Наиболее угрожаемыми для жизни являются локальные гиперкинезы мышц живота и диафрагмы, приводящие к тяжелым расстройствам дыхания, особенно во время сна (устраняются введением пиридоксина).

Возможна декомпенсация сахарного диабета, тиреотоксикоза, подагры. Поэтому фармакотерапию данными препаратами начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая их до получения терапевтического эффекта. При этом устанавливается пороговая доза, превышение которой ведет к появлению побочных реакций. В дальнейшем лечение осуществляют с использованием подпороговых доз, величины которых устанавливают индивидуально. Считается, что и без сопутствующих заболеваний всасывание лекарственных средств у лиц старших возрастных групп замедлено, но в целом достаточное. Ситуацию изменяют в худшую сторону болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Наличие в анамнезе пациентов пожилого и старческого возраста гастрита, дуоденита, энтерита существенно снижает всасывание лекарств вследствие нарушения структуры и функции слизистой оболочки желудка и кишечника. Сердечная недостаточность, сопровождающаяся застойными явлениями в портальной системе, вызывает замедление кровотока в мезентериальных сосудах и уменьшение всасывания.

При подкожном или внутримышечном введении у лиц пожилого и старческого возраста всасывание ЛС также замедлено, а эффект их действия развивается позже, чему способствуют снижение сердечного выброса, уменьшение скорости кровотока и склеротическое уплотнение стенок сосудов. В пожилом и старческом возрасте фармакокинетика большинства ненаркотических анальгетиков и НПВЛС не меняется, поэтому при отсутствии у рассматриваемой группы больных нарушений функции печени и почек дозировку таких препаратов, как ибупрофен (бруфен), пироксикам (роксикам), парацетамол, можно не изменять. Тем не менее у лиц старческого возраста лечение напроксеном, так же как и большинством неопиатных анальгетиков из этой группы , рекомендуется начинать с низких доз. Возможными причинами нарушений в желудочно-кишечном тракте считаются снижение синтеза циклооксигеназы-1 и защитных свойств слизистой оболочки желудка при повреждающем действии Helicobacter pylori, активации которой способствуют НПВЛС. Кардиоваскулярные и цереброваскулярные проявления побочных реакций больше касаются высокоселективных ингибиторов циклооксигеназы-2 - целекоксиба, рофекоксиба и др. Механизмы возникновения этих побочных реакций пока еще изучены недостаточно, поэтому чаще являются предметом дискуссий, чем утверждений.

Однако, с учетом вышеизложенного, ряд препаратов НПВЛС (в частности, представителей группы коксибов) не следует назначать пациентам старше 65 лет, особенно с отягощенным кардиоваскулярным анамнезом (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия ІІІ ст. и др.). На процесс распределения влияют масса тела, соотношение мышечной и жировой массы, содержание альбуминов в плазме крови, воды в организме. У лиц пожилого и старческого возраста распределение практически всех лекарственных средств изменено. У них понижена удельная доля мышечной массы, увеличена - жира, снижены удельная доля воды и количество альбуминов. Вследствие возрастной гипоальбуминемии (приблизительно на 10-20% к 80 годам) существенно возрастает концентрация свободной фракции препаратов в плазме крови, особенно тех, которые легко связываются с белками (блокаторы кальциевых каналов, пропранолол, б-адреноблокаторы, некоторые ингибиторы АПФ, кумариновые антикоагулянты и др.). Так, несвязанная с белком фракция напроксена у больных пожилого и старческого возраста в 2 раза больше, чем у молодых. Также в старости увеличивается свободная фракция кумариновых антикоагулянтов.

Поэтому даже умеренная гипоальбуминемия может стать причиной усиления фармакологического эффекта этих лекарств и возникновения побочных реакций, что оправдывает назначение указанных препаратов в меньших дозах таким больным. Липофильность или гидрофильность в-адреноблокаторов также может влиять на частоту возникновения побочных реакций. Использование этой группы препаратов может вызывать осложнения со стороны ЦНС (бессонница, кошмарные сновидения, утомляемость или депрессивное состояние), обусловленные способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Препараты с умеренной растворимостью в жирах (соталол, атенолол, надолол, пиндолол) указанные выше побочные реакции вызывают реже, что делает их назначение предпочтительным у пациентов пожилого и старческого возраста. Что касается других в-адреноблокаторов, то их оптимальные дозы для этой категории больных необходимо титровать для достижения терапевтического эффекта и во избежание возникновения побочных реакций.

Известно, что после 25 лет величина сердечного выброса уменьшается приблизительно на 1% ежегодно и к 65 годам снижается на 30-40%. Это ведет к нарушению перфузии органов и тканей и увеличению времени распределения лекарственных средств. С возрастом происходит относительное снижение общего содержания воды и увеличение массы жировой ткани (до 48% от общей массы тела). Эти изменения для водорастворимых лекарственных средств сопровождаются уменьшением объема распределения, а следовательно, повышением их концентрации (этанол, дигоксин). Объем распределения жирорастворимых препаратов (бензодиазепинов, лидокаина) увеличивается, при этом возрастают период их полувыведения и продолжительность действия. Очень часто людям пожилого и старческого возраста назначают диуретики (около 2/3 всех назначений приходится на больных старше 65 лет).

Однако следует учитывать, что у пожилых пациентов содержание воды в организме снижено, поэтому даже незначительная передозировка этих препаратов приводит к быстрому развитию тяжелых осложнений: дегидратации (увеличение гематокрита, сгущение крови, ухудшение микроциркуляции, склонность к тромбообразованию), гипонатриемии, гипокалиемии, гипомагниемии (нарушение ритма, повышение риска гликозидной интоксикации). У больных с гипертрофией предстательной железы возможно недержание или острая задержка мочи. Уменьшение объема циркулирующей крови в результате терапии диуретиками может приводить к ортостатической дисрегуляции. Кроме того, диуретики, особенно тиазидные, задерживая выведение мочевой кислоты, могут способствовать возникновению гиперурикемии, которая в условиях нарушенного пуринового обмена может сопровождаться артралгиями. Следует отметить, что нарушения гомеостаза у лиц пожилого возраста компенсируются медленнее и неполно по сравнению с молодыми пациентами.

Ведущими особенностями метаболизма у лиц пожилого и старческого возраста являются: уменьшение печеночного кровотока, снижение активности системы микросомального окисления и второй фазы биотрансформации (конъюгации), ослабление репаративной способности печени, дефицит питания, застойная сердечная недостаточность, одновременный прием нескольких препаратов. Способность активно метаболизировать лекарственные средства у пожилых людей снижена по сравнению с более молодыми. Этот феномен может быть обусловлен несколькими факторами. Во-первых, с возрастом масса печени уменьшается как в абсолютной величине, так и по отношению к общей массе тела. Во-вторых, определенное влияние на снижение метаболизма лекарств может оказывать уменьшение печеночного кровотока вследствие снижения с возрастом сердечного выброса.

Возрастное снижение кровотока в печени (с каждым годом на 0,3-1,5%), особенно на фоне сердечной недостаточности, может приводить к повышению концентрации в крови некоторых препаратов, например лидокаина, в связи с чем у пожилых больных чаще, чем у молодых, наблюдаются случаи побочных реакций при его использовании (спутанность сознания, парестезии, угнетение дыхания, гипотония). В-третьих, изменения метаболической активности препаратов в пожилом и старческом возрасте также обусловлены состоянием микросомальной системы печени и активностью цитохром Р450-зависимого монооксигеназного окисления лекарств в гепатоцитах. В первую очередь это касается препаратов, которые активно биотрансформируются в печени: антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина), некоторых НПВЛС (салицилатов), сердечных гликозидов (дигитоксина), в-адреноблокаторов (пропранолола, метапролола), кумариновых антикоагулянтов (синкумара), блокаторов медленных кальциевых каналов (амлодипина), противогрибковых (гризеофульвина), гормональных (эстрадиола, дексаметазона) лекарств. Замедление с возрастом метаболизма препаратов способствует более длительному поддержанию их высоких концентраций в тканях стареющего организма, что обусловливает более частое развитие побочных реакций лекарственных средств. Например, эффективные дозы нитроглицерина и амлодипина у гериатрических больных ниже по сравнению с более молодыми пациентами.

Причиной этого является замедление метаболизма данных препаратов в печени. С учетом возрастного снижения активности ферментов микросомального окисления назначение препаратов должно быть обоснованным, особенно на фоне тех лекарственных средств, которые стимулируют (индукторы) или угнетают (ингибиторы) метаболизм других, одновременно применяемых лекарств, что может изменить терапевтический эффект и токсичность последних. К индукторам ферментов микросомального окисления относятся барбитураты (фенобарбитал), некоторые антибиотики (эритромицин, олеандомицин), химиотерапевтические (циклофосфан), противоэпилептические (карбамазепин, дифенин) лекарственные средства. На фоне их применения активнее происходят метаболические превращения и снижается эффективность кортикостероидов, антикоагулянтов, липофильных в-адреноблокаторов и др., что требует коррекции их дозы. В-четвертых, в старости понижается активность второй фазы печеночной биотрансформации препаратов - конъюгации, что также способствует развитию побочных реакций лекарственных средств. Например, у пожилых пациентов повышается гепатотоксичность парацетамола. Не происходит в полной мере инактивации токсичного метаболита препарата путем его конъюгации с глутатионом, он накапливается в печени, воздействует на гепатоциты и вызывает их гибель.

Однако у некоторых лиц пожилого и старческого возраста лекарственные средства метаболизируются с той же скоростью, что и у молодых, поэтому дозирование препаратов у пациентов этой возрастной категории должно быть строго индивидуальным. Большинство ЛС выводятся с мочой, экскретируются с желчью и калом или одновременно почками и кишечником. Некоторые препараты выделяются легкими (изофлуран, азота закись, частично - камфора, йодиды, спирт этиловый), потовыми, бронхиальными и слюнными железами (йодиды, салицилаты, рифампицин), сугубо кишечником (фталазол, магния сульфат). У лиц пожилого и старческого возраста процесс элиминации может изменяться, что обусловлено как рядом возрастных особенностей состояния почек и печени, так и наличием сопутствующих заболеваний.

Изменения со стороны почек, которые влияют на элиминацию ЛС

После 35 лет каждое десятилетие клубочковая фильтрация снижается на 7%, т.е. к 65 годам число функционирующих клубочков почек уменьшается на 30-40%. Помимо этого параллельно уменьшается процесс канальцевой секреции. В первую очередь это отображается на препаратах, которые элиминируются почками: сердечных гликозидах, антибиотиках (аминогликозиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины), сульфаниламидах, пероральных противодиабетических средствах, гипотензивных препаратах (метилдофа, клонидин), НПВЛС, парацетамоле, урикозурических лекарственных средств, подавляющем большинстве антиаритмических препаратов. Концентрация антибиотиков в крови людей старшего возраста выше, чем у молодых, что обусловлено в основном замедлением их выведения почками.

Накопление антибиотиков в организме приводит к развитию побочных эффектов, число которых с возрастом увеличивается и составляет, по данным М. Grieco , у людей в возрасте от 40 до 45 лет - 11,8%, старше 80 лет - 24%. Дозы антибиотиков, которые элиминируются преимущественно почками, у гериатрических больных необходимо корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Особенно важно это для потенциально токсических препаратов, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклины. Одним из важных показателей функционального состояния организма является клиренс - объем плазмы крови, очищаемой от лекарственного препарата за единицу времени, -- который выражается в объемных единицах (л/ч, мл/мин). Как правило, у лиц пожилого и старческого возраста показатели снижены, что может повлиять на фармакодинамику и возникновение побочных реакций лекарственных средств. О выделительной функции почек и состоянии процесса фильтрации можно судить по содержанию креатинина в моче и сыворотке крови, которое изменяется в зависимости от возраста или сопутствующих заболеваний. У больных пожилого и старческого возраста в связи с уменьшением массы тела и снижением образования креатинина определение его уровня в сыворотке крови является недостаточным для оценки функционального состояния почек, что также затрудняет оценку степени выведения лекарств почками. В связи с этим возникает необходимость расчета клиренса креатинина, который отражает состояние клубочковой фильтрации. Этот расчет необходимо производить главным образом для определения адекватных доз лекарств с небольшой терапевтической широтой, выделяющихся преимущественно почками.

Нормальным считается клиренс креатинина 90-110 мл/мин, его уменьшение указывает на снижение уровня клубочковой фильтрации. У пожилых больных период полувыведения фуросемида увеличивается до 2-3 ч, его почечный клиренс уменьшается наряду с клиренсом креатинина. Снижение печеночного кровотока может быть причиной уменьшения глюкуронизации фуросемида у таких пациентов. Поэтому терапевтическая доза фуросемида у гериатрических больных должна быть меньшей, чем у молодых лиц. Поскольку с возрастом отмечается снижение содержания альдостерона, у этих больных, особенно при снижении функции почек, на фоне применения калийсберегающих диуретиков может развиваться гиперкалиемия. Она проявляется ригидностью и парестезиями в верхних и нижних конечностях в сочетании с мышечной слабостью, а также диспепсическими расстройствами с появлением металлического привкуса во рту и болью в животе. Наличие этих признаков требует экстренного определения уровня калия в плазме крови.

Выведение некоторых лекарственных средств, как и возникновение побочных реакций, может быть связано с рН мочи. Например, сульфаниламиды, их ацетилированные и глюкуроновые метаболиты выделяются с мочой. Изменение рН мочи в кислую сторону способствует выпадению в осадок в виде кристаллов ацетилированных производных сульфаниламидов, что ведет к закупорке канальцев почек (кристаллурия). Однако вероятность выпадения кристаллов в почках снижается, если принимать эти препараты вместе с большим количеством жидкости, особенно щелочной. Изменение рН мочи, вызванное диетой, назначением хлорида аммония, гидрокарбоната натрия, ацетазоламида, также может существенно повлиять на экскрецию лекарственных средств.

Изменения со стороны печени, которые влияют на элиминацию ЛС

Наряду с возрастным уменьшением антитоксической функции печени снижается и ее экскреторная функция. Развивающаяся с возрастом гипокинетическая дискинезия желчных путей замедляет выделение в кишечник желчи и элиминирующихся с нею лекарств и их метаболитов, а снижение перистальтики кишечника способствует их обратному всасыванию. Все это приводит к тому, что с возрастом продлевается кишечно-печеночная рециркуляция лекарственных средств и их метаболитов, что создает предпосылки к кумуляции лекарственных средств в организме лиц пожилого и старческого возраста и развитию побочных реакций. Особенно это свойственно дигоксину, фенолфталеину, тетрациклину и др. Вследствие указанных механизмов концентрация лекарств в крови возрастает, что способствует развитию побочных реакций.

Вместе с тем симптоматика передозировки сердечных гликозидов у лиц старческого возраста отличается от таковой у молодых: нередко отсутствуют такие признаки передозировки дигоксина, как тошнота и рвота, изменение цветового зрения, превалирующие у молодых; преобладают общие неспецифические жалобы (анорексия, желудочно-кишечный дискомфорт, ощущение видения предметов как бы сквозь туман, беспокойство, мышечная слабость, утомляемость, депрессия, кошмарные сновидения, делирий (бред, галлюцинации), синкопальные состояния). У пожилых людей с патологией печени имеют место выраженные нарушения фармакокинетики таких антигипертензивных препаратов, как метопролол и эналаприл, которые подвергаются печеночному метаболизму. В свою очередь, эти нарушения влекут за собой изменения фармакодинамики лекарственных средств и необходимость коррекции режима дозирования. Например, при применении метопролола у больных с патологией печени необходимо снижение его дозы во избежание кумулятивных эффектов лекарств и связанных с ним побочных реакций. Напротив, терапия эналаприлом на фоне недостаточной метаболической активности печени сопровождается снижением уровня его активного метаболита (эналаприлата), что влечет за собой необходимость увеличения дозы препарата для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Патология печени может быть причиной гипопротеинемии, нарушения связывания лекарственных средств с белком, что, как описывалось выше, также оказывает негативное воздействие на фармакодинамику и повышает риск развития побочных реакций при медицинском использовании лекарствами. Столь характерная для гериатрических больных полиморбидность (наличие одновременно нескольких заболеваний) также определяет особенности фармакокинетики лекарств и результативность фармакотерапии этого контингента пациентов. Например, имеющиеся у одного и того же пациента ишемическая болезнь сердца (ИБС) с признаками сердечной недостаточности, патология кишечника с синдромом мальабсорбции, хронический пиелонефрит с развитием почечной недостаточности оказывают безусловное влияние на всасывание, распределение, метаболизм и элиминацию применяемых лекарственных средств. Так, назначение трициклического антидепрессанта амитриптилина у гериатрических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией ограничивается его выраженной кардиотоксичностью.

Последняя может проявиться нарушением ритма и проводимости, сердечной недостаточностью, ортостатическим коллапсом (у людей старческого возраста эти реакции наблюдаются в 3 раза чаще, чем у молодых). Также могут появляться головная боль, головокружение, сухость во рту, запоры, тремор. У лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов возможно развитие делирия, галлюцинаций, экстрапирамидных расстройств. Кроме того, вследствие его м-холиноблокирующего действия может повышаться внутриглазное давление (появляются приступы глаукомы) и возникать острая задержка мочи, особенно при аденоме предстательной железы. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) считаются более пригодными для лечения депрессий у пожилых людей (пиразидол и др.). Для их безопасного применения необходимо также учитывать состояние сердечно-сосудистой системы (соблюдать осторожность при декомпенсации сердечной деятельности и нарушениях мозгового кровообращения - возможно развитие ортостатической гипотензии). Однако, в отличие от трициклических антидепрессантов, ингибиторы МАО не обладают холинолитическим действием, что позволяет назначать их при сопутствующей глаукоме и аденоме предстательной железы. При приеме этих лекарственных средств рекомендуется соблюдать диету, исключающую богатую тирамином пищу (сыры, копчености) и с осторожностью применять симпатомиметические лекарственные средства (риск развития тахикардии и гипертензии).

Препараты в-адреноблокаторов (самостоятельно либо в сочетании с пилокарпином) используются у пожилых для лечения глаукомы в виде глазных капель (тимолол) и в целом хорошо переносятся. Однако при их применении, особенно при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, не исключается вероятность развития кардиальных побочных реакций: брадикардии, нарушений AV-проводимости, усугубления явлений сердечной недостаточности.

В последние годы в-адреноблокаторы стали применять для лечения сердечной недостаточности (с осторожностью, в минимальных дозах, на фоне терапии сердечными гликозидами и диуретиками). Вместе с тем часто при терапии этими лекарствами наблюдается такая побочная реакция, как бронхоспазм, который преимущественно развивается у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких, но может возникнуть и у пациентов без обструктивного синдрома. Кроме того, в связи с периферическим вазоконстрикторным действием они могут усиливать выраженность клинических проявлений атеросклероза сосудов нижних конечностей, нередко встречающегося у больных пожилого возраста, вплоть до развития гангрены.

Длительное использование салицилатов, особенно при почечной недостаточности, в пожилом и старческом возрасте способствует их накоплению в организме и может стать причиной острого или хронического отравления - «салицилизма». Клиническими проявлениями отравления салицилатами являются: тошнота, рвота, звон в ушах, ухудшение слуха, головокружение, спутанность сознания, повышенное потоотделение, тахикардия, одышка.

Таким образом, изменения процессов всасывания, распределения, биотрансформации и элиминации в пожилом и старческом возрасте способствуют снижению клиренса и увеличению периода полувыведения лекарственных средств. Вследствие этого дозы большинства препаратов, которые назначают гериатрическим больным, советуют уменьшать на 1/2-1/3 от рекомендованной и соответственно увеличивать интервалы между их введением.

У пациентов пожилого и старческого возраста изменяется и фармакодинамика лекарственных средств. Это связано с рядом возрастных факторов: изменением плотности фармакорецепторов, их чувствительности к лекарствам (для разных препаратов она может быть увеличена или снижена по сравнению с таковой у молодых пациентов), реакции ЦНС; неоднородным уровнем активности ферментов; замедлением гомеостатических реакций; изменением содержания метаболитов в тканях организма; последствиями фармакодинамических взаимодействий лекарственных средств при полипрагмазии и пр. В работах В.В. Фролькиса доказано, что с возрастом уменьшается количество в-адренорецепторов в тканях, понижается их чувствительность к стимулирующим и блокирующим воздействиям, а число холинергических рецепторов остается прежним. Этим объясняется клинически известный факт, что с возрастом в-адреноагонисты (например, сальбутамол) становятся менее эффективными у больных бронхиальной астмой, тогда как влияние антихолинергических препаратов (например, атровента) увеличивается. Особенности фармакодинамики лекарственных средств заключаются в различной чувствительности к одному и тому же препарату больных пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Считается, что в основе возрастных различий фармакодинамических эффектов лежит нарушение чувствительности соответствующих рецепторов. Специально проведенные исследования выявили более выраженный седативный эффект бензодиазепиновых препаратов у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми при применении аналогичных доз, причем различий в показателях фармакокинетики не обнаружено.

Чувствительность у лиц пожилого возраста к непосредственному воздействию верапамила на атриовентрикулярную проводимость меньше, а влияние того же препарата на показатели гемодинамики (частоту сердечных сокращений, артериальное давление) у данной категории пациентов более выражено по сравнению с молодыми. Имеются данные о снижении чувствительности таких больных к действию в-адреноблокаторов и в2-агонистов, что обусловлено доказанным уменьшением количества в-рецепторов и их аффинности с возрастом. В то же время количество и аффинность в-адренергических и холинергических рецепторов практически не изменяются.

Высокой вариабельностью миокардиальных ферментов (тропонина I и Т, а также МВ-фракции креатинфосфокиназы) объясняются более тяжелые ишемические повреждения и неэффективность проводимой фибринолитической терапии (введение стрептазы) у лиц старческого возраста.

При гликозидотерапии у больных пожилого возраста чаще наблюдаются осложнения, обусловленные следующими причинами. Во-первых, увеличивается чувствительность миокарда к действию гликозидов вследствие его возрастных метаболических изменений: электролитного состава, кислотно-основного баланса, активности мембраносвязанных ферментов (в частности транспортных АТФаз, которые считаются специфическими рецепторами сердечных гликозидов на плазматической мембране кардиомиоцитов). Во-вторых, повышается концентрация гликозидов в крови вследствие возрастных изменений различных звеньев фармакокинетики. Поэтому назначение сердечных гликозидов больным пожилого и старческого возраста требует особого внимания в отношении выбора препарата, определения дозового режима, сопутствующей терапии.

С возрастом снижается барорецепторная функция каротидного синуса, поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста усиливаются постуральные побочные эффекты при использовании нитратов.

Возрастные изменения ЦНС, процессов возбуждения и торможения ведут к значительному увеличению чувствительности к наркотическим и снотворным препаратам.

У гериатрических больных часто наблюдаются побочные реакции при назначении трициклических антидепрессантов в связи с возрастанием их концентрации в плазме, что является важным фактором повышения токсичности этих препаратов. У людей пожилого и старческого возраста установлены значительные изменения периода полувыведения диазепама, повышение его клиренса и возрастание концентрации в плазме. Эти данные частично объясняют увеличение чувствительности нервной системы к угнетающему действию диазепама в старости.

Профилактика и лечение побочных реакций лекарственных средств у пожилых - серьезная проблема, требующая дальнейшего разрешения и изучения. Вместе с тем накопленные к настоящему времени данные позволяют предупредить развитие ожидаемых побочных реакций -- как серьезных, так и несерьезных.

Заключение

Ослабление организма в период старости, большая зависимость его от внешних условий жизни -- все это, даже при наилучшем соблюдении правил гигиены, делает старость периодом наибольшей заболеваемости.

Освободившись от угрозы заболевания, человек получит возможность доживать до физиологической старости, т. е. до естественного конца жизни. Борьба с болезнью должна вестись не только для продления жизни, но и для того, чтобы старость была здоровой, нормальной, чтобы не было старческих недомоганий, делающих жизнь порой нестерпимой. Поэтому перед назначением медикаментозной терапии должны быть соблюдены следующие рекомендации:

- правильная трактовка имеющегося симптома или синдрома, по поводу которого предполагается назначение фармакотерапии; - определение и уточнение факторов риска развития побочных эффектов; - использование меньших начальных доз медикаментов и изменение дозировки в зависимости от реакции больного; - максимальное упрощение режима фармакотерапии (меньшее число препаратов и количеств приема, удобство идентификации и доступа к препарату и т.д.); - обеспечение четких устных и письменных инструкций больным и их родственникам о режиме приема препаратов и возможных побочных эффектах; - обеспечение тщательного контроля за проведением фармакотерапии. Отдалить старость, продлить ее без того, чтобы шли на убыль силы, это значит подкрепить человечество в его восхождении к счастью.

Список использованной литературы