Острый подвздошно-бедренный флеботромбоз

Задачи лечения венозного тромбоза

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Методы решения этих задач должны быть максимально эффективны, технически доступны, экономически целесообразны, иметь низкий риск осложнений, сохранять привычный уровень жизни пациентов в посттромботическом периоде. С помощью каких средств решаются эти задачи? В лечении венозного тромбоза предусматривается использование как хирургических, так и терапевтических способов.

Консервативное лечение. Подозрение на острый ТГВ, тем более подтвержденный диагноз, являются абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. Когда это невозможно, лечение тромбоза может быть проведено в общехирургическом или, в крайнем случае, в терапевтическом отделении. Сугубо амбулаторного лечения больных в наших условиях не должно быть, так как до применения инструментальных методов исследования, а это можно сделать пока только в специализированных стационарах, нельзя выделить группу пациентов с эмболоопасными тромбозами. Проводимая в амбулаторных условиях антитромботическая терапия, включая антикоагулянтную, может лишь препятствовать прогрессированию тромбоза, однако не в состоянии защитить больного с уже имеющимся флотирующим тромбом от легочной эмболии. Поэтому амбулаторному лечению пациентов даже с использованием современных средств (НМГ) должна предшествовать кратковременная госпитализация, во время которой с помощью инструментального обследования следует определить характер тромботического поражения. Оно возможно лишь при полной уверенности врача в отсутствии угрозы массивной легочной эмболии и наличии условий для динамического ультразвукового контроля состояния венозного русла.

До инструментального обследования нужно исходить из предположения, что у пациента имеется флотирующий тромб. Транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа и до обследования необходимо соблюдение больным постельного режима. Опасность венозного тромбоза заключается еще и в том, что в большинстве случаев он не создает у больного впечатления угрожающего жизни заболевания. Умеренные распирающие боли, отек конечности, который довольно скоро начинает спадать, приводят к тому, что часть пациентов принимают субъективное улучшение самочувствия за начинающееся выздоровление и легкомысленно относятся к предписанному лечению. Между тем многие клиницисты без труда вспомнят больных с флеботромбозом, у которых смертельная легочная эмболия развилась во время посещения туалета или прогулки по коридору.

Режим. Клинический опыт и появившиеся в последнее время в медицинской печати сообщения ставят под сомнение необходимость соблюдения всеми больными постельного режима. Во-первых, даже во время него пациентам нельзя исключить физиологических отправлений. Акт дефекации сопровождается повышением внутрибрюшного давления (при котором возможны отрыв тромба и превращение его в тромбоэмбол) независимо от того, осуществляется он в туалете или на постели. Во-вторых, длительное обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счет замедления кровотока в венах нижних конечностей. Поэтому постельный режим полезен лишь до тех пор, пока не исчезнет выраженный отек и не будет обеспечена соответствующая антикоагулянтная терапия. Проанализировав результаты лечения больных, которым была разрешена дозированная ходьба на фоне применения НМГ, авторы установили, что частота новых случаев легочной эмболии ниже, чем при соблюдении традиционного постельного режима. На основании этого закономерен вывод, что ранняя мобилизация улучшает результаты консервативного лечения больных с ТГВ. Мы считаем оправданным активное ведение больных, у которых исключен флотирующий (эмболоопасный) тромбоз при условии проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Как поступать в тех случаях, когда отсутствуют условия для полноценного обследования больных (ультразвуковое сканирование, флебография)? Им следует назначить антикоагулянты в условиях соблюдения больным постельного режима в течение 7-10 дней. Более длительное обездвиживание пациента чаще всего бессмысленно.

При выявлении эмболоопасного тромбоза предотвращение легочной эмболии становится первостепенной задачей, которая должна быть решена срочно путем применения эндоваскулярных или прямых хирургических методов профилактики.

Для пациентов с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза угрозы тромбоэмболии нет, и они сразу могут быть активизированы с применением эластической компрессии конечности. Им показаны раннее вставание, дозированная ходьба и применение специальных гимнастических упражнений (сгибание и разгибание стоп и др.) для улучшения венозного оттока. Если пациент лежит в постели, пораженную конечность необходимо поместить на шину Белера или приподнять ножной конец кровати под углом 15-20 градусов. Применение локальной гипотермии по ходу проекции сосудистого пучка снижает проявления флебита и уменьшает боли.

Эластическая компрессия. Для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен больным необходима эластическая компрессия. С этой целью в остром периоде целесообразно применение эластических бинтов ограниченной степени растяжимости. Использование медицинского компрессионного трикотажа в этот период менее удобно, так как меняющийся характер отека конечности затрудняет в первые недели заболевания подбор необходимого размера изделия. Эластические бинты, пригодные для длительного ношения, должны быть изготовлены из плотной ткани с содержанием не менее 50% хлопка. Их отличительным признаком является растяжимость только в одном направлении - по длине. Ширина должна оставаться постоянной. Технике наложения компрессионного бандажа должен быть обучен за время нахождения в стационаре каждый пациент, так как этот навык будет ему необходим в предстоящий длительный период реабилитации.

Фармакотерапия. Антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами (если у них нет противопоказаний) при условии, что длительность заболевания не превышает 20 сут. Она также необходима после различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств на магистральных венах. Это наиболее действенное средство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечебным эффектом. Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов. Укажем на типичную врачебную ошибку, когда непрямые антикоагулянты назначают после отмены гепарина. Подобная неграмотность чревата развитием рецидивного (рикошетного) венозного тромбоза.

При использовании НМГ по сравнению с использованием НФГ снижается риск рецидива тромбообразования в первые 90 дней после окончания лечения на 50%. Значительно большая, чем у НФГ, биодоступность, простота применения, отсутствие необходимости в частом лабораторном контроле делают использование гепаринов низкой молекулярной массы более выгодным как в медико-социальном, так и в экономическом плане. Хотя их стоимость существенно выше таковой обычного гепарина, но учет всех остальных расходов и особенно необходимости более длительного нахождения больного в стационаре показывает, что они перекрывают расходы на приобретение современных антикоагулянтных средств.

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также страдающих циррозом печени, и пациентов старше 75 лет от назначения непрямых антикоагулянтов приходится воздерживаться и использовать другие, менее опасные антитромботические средства (например, дезагреганты).

Необходимо помнить, что оральные антикоагулянты противопоказаны при беременности, поскольку на ранних сроках возможен тератогенный эффект, а на поздних они вызывают геморрагические осложнения у родильниц и новорожденных.

Заслуживает отдельного обсуждения вопрос об оптимальной продолжительности лечения антикоагулянтами. Вероятность рецидива тромбоза ниже у больных с обратимыми факторами риска (например, тромбоз после операции или травмы). В таких случаях приемлемая длительность лечения 3-6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще наблюдаются рецидивы тромбоза. При идиопатическом характере тромбоза и у больных с постоянно сохраняющимися факторами риска (врожденные тромбофилии, злокачественная опухоль с рецидивирующими тромбозами) продолжительность применения непрямых антикоагулянтов точно не определена. Она должна быть не менее 1 года. В ряде случаев, возможно, обоснована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Гемореологически активные средства при венозном тромбозе используют для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов крови, повышения эластичности эритроцитов, а следовательно, для улучшения регионарной флебогемодинамики. В течение 3-5 дней целесообразно применение реополиглюкина в дозе 400-800 мл/сут. Широко используют пентоксифиллин (трентал). Этот препарат можно вводить внутривенно, но чаще всего его принимают внутрь в дозе 800-1200 мг в сутки. С этой же целью назначают аспирин в малых дозах (до 150 мг в день). Улучшают периферическую микроциркуляцию и способствуют уменьшению отека производные никотиновой кислоты, курантил. Большая группа флебоактивных средств (детралекс, троксерутины, эскузан и др.) не только улучшает венозный и лимфатический отток, но и уменьшает проницаемость капилляров, повышает тонус стенок вен, оказывает противоотечное действие. Эти препараты принимают в течение 4-6 нед, а затем, в посттромботическом периоде, переводят больного на поддерживающую терапию.

Неспецифические противовоспалительные препараты. Необходимость их применения (предпочтительны производные диклофенака и кетопрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. В связи с возможным ульцерогенным действием НПВП чаще используют в виде инъекций или ректальных свечей. Следует помнить, что их применение может потенциировать геморрагические осложнения во время антикоагулянтной терапии. В первые месяцы беременности эта группа препаратов противопоказана.

Применение антибиотиков при неосложненном ТГВ бессмысленно. Исключение должно быть сделано для больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, "входными воротами" для инфекции (открытые переломы, операционная травма и др), гнойничковыми поражениями кожи, а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

Местное лечение в первые дни заболевания должно заключаться в локальной (зоны проекции сосудистых пучков) гипотермии. В последующем целесообразно использование мазей, основным действующим началом которых являются гепарин и НПВП. Хорошо себя зарекомендовали лиотон-гель и фастум-гель, а также мази, содержащие диклофенак. Их наносят тонким слоем на медиальную поверхность бедра и заднюю поверхность голени.

Не следует применять согревающие спиртовые и мазевые компрессы, которые способны лишь усилить приток крови, поддерживать явления флебита и, возможно, способствовать прогрессированию тромбоза.

Хирургическое лечение. Задачами оперативных вмешательств при остром венозном тромбозе служат предотвращение массивной легочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. В идеальном варианте решение этих двух задач должно быть совмещено (радикальное лечение тромбоза). Такую возможность предоставляет тромбэктомия. Вместе с тем значительная частота ретромбоза магистральных вен явилась причиной весьма сдержанного отношения к этому оперативному вмешательству со стороны большинства хирургов. Так, в современном руководстве по сосудистой хирургии под редакцией D.Bergqvist утверждается, что эта операция в большинстве случаев не должна применяться. Это утверждение, конечно, чересчур категорично, однако оно отражает существующее положение дел. В тщательно подобранных случаях тромбэктомия приводит к отличным ближайшим и отдаленным результатам. Вместе с тем в широкой клинической практике она вряд ли будет применяться.

Поскольку радикальная хирургия острого венозного тромбоза во многих случаях невозможна, стали развиваться паллиативные вмешательства, направленные исключительно на предотвращение массивной ТЭЛА. В хронологическом порядке эти операции представлены перевязкой глубоких вен, пликацией нижней полой вены и имплантацией кава-фильтров.

Говоря о показаниях к подобным оперативным вмешательствам, ряд клиницистов на первое место ставят неэффективность антикоагулянтной терапии, а также те случаи, когда она противопоказана. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения и считаем, что нельзя противопоставлять методы хирургической профилактики тромбоэмболии и антикоагулянтную терапию. Эти методы не являются конкурирующими, для каждого из них существуют свои показания (кроме того, различные операции не исключают, а предполагают использование антикоагулянтов).

Антикоагулянтная терапия, основная задача которой предотвратить распространение тромбоза, препятствует развитию эмболоопасных его форм и, таким образом, очень часто является в широком смысле патогенетически обоснованной мерой профилактики ТЭЛА. Вместе с тем мы считаем совершенно недопустимым расценивать антикоагулянтную терапию как универсальное профилактическое средство и прибегать к оперативному вмешательству только в исключительных случаях. Нет никаких оснований рассчитывать на спасительное действие антикоагулянтов при уже сформированном флотирующем тромбе, который находится в стремительном потоке крови и способен в любой момент превратиться в эмбол.

Следует считать грубой тактической ошибкой проведение стандартного курса консервативного лечения, не имея представления о характере тромбоза и дождавшись развития эмболии, ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Тем более опасно ожидать повторных эмболий, что для многих авторов представляется основным критерием, по которому судят об эффективности антикоагулянтной профилактики. Подобная тактика может стоит жизни больному, поскольку нет никакой гарантии, что каждая повторная ТЭЛА не окажется смертельной. Мы полагаем, что эмболоопасные тромбы любой локализации являются показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Итак, с целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств:

· эндоваскулярные операции;

· пликацию нижней полой вены;

· перевязку магистральных вен;

· тромбэктомию.

Каждая из вышеуказанных операций может выполняться в качестве самостоятельного вмешательства или в различных сочетаниях. Мы не случайно перечислили оперативные вмешательства в таком порядке. Нас часто упрекают в нежелании широко использовать радикальную тромбэктомию. Но у большинства пациентов, поступающих в стационар по поводу острого венозного тромбоза, срок с момента первых клинических проявлений составляет более 3-5 сут. При этом нередко истинное начало заболевания может быть отнесено на еще более ранний срок. Длительный анамнез венозного тромбоза служит чрезвычайно серьезным препятствием для выполнения радикальной операции (идеальной тромбэктомии), целью которой является полное восстановление проходимости тромбированных венозных магистралей. При распространенных и длительно существующих флеботромбозах, которые захватывают не только илиофеморальный и кавальный сегменты, но и дистальное венозное русло, попытки радикальной тромбэктомии обречены на неудачу. Повторно образовавшийся в зоне вмешательства тромб более рыхлый и, как правило, более эмболоопасен, чем первоначальный, поэтому у подавляющего большинства больных тромбэктомия ограничивается удалением мобильной (флотирующей) части тромба, т. е. потенциального эмбола.

Важно подчеркнуть еще одно обстоятельство, препятствующее выполнению обширных вмешательств, - тяжесть состояния пациентов. Причины этого различны и многообразны: массивная эмболия легочных артерий с выраженными дыхательными и гемодинамическими расстройствами, инфарктная пневмония, осложнения атеросклероза и гипертонической болезни (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения и др.), беременность, сочетанные травматические повреждения, перенесенные оперативные вмешательства на костях и органах брюшной полости, ожирение, старческий возраст и др. В этих случаях выполняются операции минимальной тяжести и объема.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что операции по поводу эмболоопасных венозных тромбозов необходимо производить в экстренном порядке.

Пликация нижней полой вены. В 1959 г. F.С.Spenser и соавт. предложили способ парциальной окклюзии нижней полой вены, получивший название "пликация". Методика операции состояла в следующем: сегмент полой вены изолировался двумя сосудистыми зажимами, между которыми в поперечном направлении накладывалось 3-4 матрацных шва на расстоянии 5 мм друг от друга. При этом просвет вены разделялся на ряд каналов диаметром несколько более 3 мм. Во избежание прорезывания венозной стенки авторы рекомендовали подшивать к месту пликации кусочки тефлона.

Из предложенных в дальнейшем разнообразных способов наиболее удачным оказался разработанный в 1964 г. М.Ravitch и соавт. метод пликации механическим швом, который накладывался с помощью отечественного сшивающего аппарата УКБ-25. При этом аналогично способу Спенсера просвет нижней полой вены разделялся на несколько каналов металлическими тонкими скобами, расположенными на расстоянии 5 мм друг от друга. Пликация с помощью механического шва выгодно отличается технической простотой и быстротой выполнения; именно она нашла наиболее широкое практическое применение.

Казалось бы, при возможности выполнить чрескожную трансвенозную имплантацию фильтрующих устройств различной конструкции в нижнюю полую вену метод пликации должен был полностью уступить свое место в арсенале средств предотвращения тромбоэмболии, однако этого не произошло. В ряде случаев имплантация кава-фильтра невозможна по причинам анатомического и технического характера.

Показания к операции пликации:

· распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней полой вены (пликация выполняется после тромбэктомии);

· сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью поздних сроков, когда невозможно имплантировать кава-фильтр в сдавленную беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение при этом осуществляют путем кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;

· сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения, с эмболоопасными венозными тромбозами;

· окклюзия верхней полой вены или ее притоков, препятствующая имплантации кава-фильтра;

· рецидивирующая ТЭЛА, когда точное местонахождение эмболоопасного тромба неизвестно (нет времени или условий для проведения ультразвукового или рентгеноконтрастного исследования);

· профилактика повторной тромбоэмболии после экстренной эмболэктомии из легочной артерии;

· несоответствие диаметров нижней полой вены и имеющихся кава-фильтров;

· неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления фильтра).

В отличие от эндоваскулярных вмешательств - высокотехнологичных процедур, выполнимых лишь в условиях рентгеноперационных специализированных сосудистых центров, пликация нижней полой вены механическим швом - надежный и технически доступный метод профилактики легочной эмболии, который возможен в условиях любого хирургического стационара. В связи с этим мы считаем необходимым подробнее описать эту операцию.

Интересны отдаленные результаты пликации нижней полой вены. При обследовании больных было установлено, что более чем у 70% пациентов через 2-3 года после операции полностью восстанавливается проходимость нижней полой вены за счет спонтанного лизиса тромба в инфраренальном отделе и прорезывания скрепок в зоне пликации. Таким образом, пликация нижней полой вены выполняет роль "временного фильтра" и не отягощает течение посттромботического периода. Окклюзия нижней полой вены сохранялась у пациентов, которым наряду с пликацией производилось удаление кава-фильтра и, видимо, в тех случаях, когда происходила эмболическая окклюзия зоны пликации.

Предотвращение легочной эмболии с помощью наложения различных клемм не имеет преимуществ перед пликацией нижней полой вены механическим швом и в настоящее время выполняется редко. Кроме того, наложенная пластиковая клемма препятствует восстановлению проходимости вены в отдаленном периоде.

Перевязка магистральных вен. Блокада венозного оттока на уровне нижней полой вены, хотя бы и парциальная, - фактор для гемодинамики неблагоприятный. При эмболической окклюзии кава-фильтра или зоны пликации неизбежно усугубление нарушений венозного оттока во всем инфраренальном бассейне полой вены с развитием значительного отека обеих нижних конечностей. Поэтому в тех случаях, когда есть анатомическая возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает легочная эмболия, целесообразно ею воспользоваться, тем более, если тяжесть вмешательства для больного невелика, а техническая сторона операции не представляет существенных трудностей.

Тромбэктомия. Период широкого увлечения прямыми и непрямыми, так называемыми идеальными тромбэктомиями из магистральных вен в качестве метода предотвращения легочной тромбоэмболии давно миновал. В свое время казалось весьма заманчивым произвести непрямую тромбэктомию из илиокавального сегмента с помощью катетера Фогарти аналогично непрямой эмболэктомии из бифуркации аорты. Однако такие попытки могут иметь чрезвычайно опасные последствия. Баллонный катетер, растягивая тонкую венозную стенку, легко проскальзывает мимо флотирующей верхушки тромба, одновременно лишая его точки фиксации. Такая опасность существует и при непрямой тромбэктомии из подвздошных вен. Во избежание интраоперационной ТЭЛА необходимо наложение страхующего турникета выше флотирующей верхушки тромба либо баллона-обтуратора.

Полное восстановление проходимости просвета тромбированной вены является трудной и часто невыполнимой задачей. Механическое удаление тромбов не устраняет причины тромбообразования. При тромбэктомии с использованием катетера Фогарти наблюдается до 80% ретромбозов и более. Надеяться на эффективность подобного вмешательства можно лишь в случаях рано диагностированных (давностью не более 7 сут) сегментарных тромбозов, когда еще нет резко выраженного флебита. Имеются сообщения, что створки клапанов могут быть сохранены, если тромбэктомия выполнена через 3-5 сут от начала заболевания.

Тромбэктомия целесообразна и осуществима лишь в условиях специализированного ангиохирургического отделения, когда на ранних сроках заболевания диагностирован сегментарный тромбоз бедренной, подвздошной или нижней полой вены, что подразумевает применение рентгеноконтрастного и ультразвукового методов исследования. Радикальный характер вмешательства позволяет устранить опасность легочной эмболии и улучшить отдаленный прогноз для качества жизни и трудоспособности больного. Выполняется тромбэктомия с использованием катетера Фогарти большого диаметра в условиях страхующего проксимального блока.

Этапы непрямой тромбэктомии из подвздошной и бедренной вен. а - бедренные вены взяты в турникеты. Через флеботомию в общую подвздошную вену проведены два баллонных катетера; б - тромб из подвздошной вены удалён. 1 - страхующий баллон-обтуратор; 2 - катетер для тромбэктомии; 3 - глубокая вена бедра; 4 - большая подкожная вена, в - тромбэктомия из поверхностной бедренной вены; г - тромбэктомия завершена, баллон-обтуратор удалён, венотомический разрез ушит.

Возможность выполнения радикальной тромбэктомии часто ограничивается тяжестью состояния больных и наличием сопутствующей патологии. Принимая во внимание, что для выполнения успешной тромбэктомии необходимо сочетание ряда условий (короткий срок заболевания, сегментарный характер тромбоза, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, стабильное состояние больного), прибегать к этой процедуре удается в весьма ограниченном числе случаев.

После выполнения любого оперативного вмешательства на магистральных венах обязательно должна быть назначена (либо продолжена) антикоагулянтная терапия. Она проводится по тем же принципам в течение аналогичного периода времени, что и у неоперированных больных с острыми флеботромбозами. Применение антикоагулянтов должно предотвращать тромбообразование в зоне операции. При проведении адекватного лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови антикоагулянтная терапия, как правило, не приводит к геморрагическим осложнениям в области операционной раны.

Регионарная тромболитическая терапия. Это еще один из методов восстановления проходимости тромбированной магистральной вены. Попытки введения тромболитических препаратов в общий кровоток при тромбозах магистральных вен, как правило, заканчивались неудачей. Более того, на фоне введения тромболитика в легочную артерию для лечения массивной тромбоэмболии нередко отмечается нарастание тромбоза в венах конечностей и таза.

Наиболее эффективна регионарная тромболитическая терапия в первые несколько суток от начала заболевания, когда ее применение в ряде случаев позволяет сохранить неизмененными интиму и венозные клапаны. В качестве тромболитика применяют препараты, активирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.).

Список использованной литературы

" Флебология", Савельев В. С. Медицина 2001 г.,

"Хирургические болезни" Кузин М.И. Медицина 2002г.,

Интернет источники.

Размещено на Allbest.ru