Размещено на http://www.allbest.ru/

Травматические вывихи коленного сустава

Введение

Травматические вывихи голени (luxatio cruris traumatica) встречаются сравнительно редко. Они встречаются у 1,5-2% больных по отношению к вывихам других локализаций. Это находит свое объяснение в анатомо-физиологических особенностях коленного сустава, который по своей анатомической сложности и биомеханике занимает особое место. Коленный сустав образован дистальным концом бедра, проксимальным концом большеберцовой кости и надколенником. Причем со стороны бедра в нем участвуют внутренний и наружный мыщелки бедра (condylus medialis et lateralis), разделенные сагиттально расположенной межмыщелковой ямкой (fossa intercondylaris).

1. Вывихи голени

Под вывихом голени (luxatio cruris) обычно подразумевается вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая кость не входит в сочленение с дистальной суставной поверхностью бедра. Смещения голени по отношению к мыщелкам бедра могут быть во всех направлениях - кпереди, кзади, кнаружи, кнутри, нередко возникают сочетанные смещения, а также стойкие ротационные подвывихи.

Чаще всего в клинической практике встречаются передненаружные вывихи. Вывихи голени, как правило, сопровождаются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата коленного сустава, нередко внутрисуставными переломами, а также серьезными нарушениями сосудисто-нервного пучка, особенно при задних вывихах, с последующим угрожающим развитием некроза конечности.

Вывих голени может возникнуть как от прямого насилия, так и от очень сложного непрямого воздействия травмирующей силы. Причем травма всегда значительна, так как вывих может произойти только при разрыве как боковых, так и крестообразных связок. Для переднего вывиха характерна сила, действующая на переразогнутую голень, для заднего - на максимально согнутую в коленном суставе, а боковые вывихи возникают при воздействии силы в момент сгибания с наружной или внутренней ротацией голени. Наиболее типичный непрямой механизм переднего вывиха возможен при падении с высоты на выпрямленные ноги. При этом сила, действующая по продольной оси бедра, переходя на фиксированную голень, вызывает дальнейшее переразгибание в коленном суставе с последующим смещением бедра кзади. В этих условиях задний сумочно-связочный аппарат сустава, оказывая сопротивление, вначале напрягается, а затем разрывается, точка опоры перемещается на суставную поверхность большеберцовой кости, по которой и соскальзывают мыщелки бедра кзади, то есть бедро образует двуплечий рычаг с коротким плечом и точкой опоры, расположенными внутрисуставно. Передний вывих возможен и при согнутой голени, но в этих случаях фиксированным должно быть бедро.

Механизм задних вывихов характеризуется обратным соотношением сгибания-разгибания, а также направлением действующей силы.

2. Клиническая картина

Наиболее типичными клиническими признаками вывиха голени являются деформация сустава, боль и нарушение функции. При передних вывихах отмечается увеличение переднезаднего размера коленного сустава, штыкообразная деформация со сдвигом вертикальной оси бедра кзади, а большеберцовой кости кпереди. Пассивные движения надколенника сохраняются. При задних вывихах, наоборот, штыкообразная деформация зависит от сдвига вертикальной оси бедра кпереди, а большеберцовой кости кзади. Надколенник плотно прилежит к бедру и пассивные движения невозможны. Объем сустава, как правило, увеличен. Для полного вывиха характерно выпрямленное положение конечности с некоторой ротацией и значительное укорочение ее за счет сдвига голени кверху. Активные сгибательно-разгибательные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены и болезненны. В большинстве своем, особенно при задних вывихах, отмечаются нервно-сосудистые расстройства в виде отека голени и стопы, бледности или цианоза кожи, отсутствие пульса на тыле стопы, расстройства чувствительности, снижение температуры. Рентгенограммы, сделанные в 2 проекциях, позволяют определить не только вид вывиха и степень смещения большеберцовой кости, но и исключить возможный остеоэпифизиолиз бедренной кости в молодом возрасте, а также внутрисуставные переломы. В противоположность вывиху при остеоэпифизиолизе пассивные сгибательно-разгибательные движения хотя и небольшие, но сохраняются, определяются более четко выражена локализованная болезненность в области мыщелков бедренной кости и весьма незначительные периферические расстройства.

При травматических вывихах голени прежде всего речь идет о сохранении жизнеспособности конечности, так как даже растяжение, сдавление или ушиб сосудов сравнительно быстро ведет к образованию тромбов, нарушению периферического кровообращения и некрозу конечности. Поэтому неотложное вмешательство при вывихах голени должно носить ургентный характер и отличаться чрезвычайной осторожностью, нежностью манипуляций и правильностью направления тяг при устранении вывиха. При полном обезболивании и расслаблении мускулатуры, что достигается глубоким наркозом, вправление не представляет особых трудностей.

При передних вывихах ассистент захватывает обеими руками надмыщелковую область бедра, а хирург смещенную кпереди голень. Одновременной тягой и противотягой очень осторожно и медленно производят тракцию по оси конечности в сочетании с нажатием руками хирурга на переднюю поверхность проксимального отдела голени, а руками ассистента - на задненижний отдел бедра, переводя сустав из положения разгибания в положение сгибания. Боковые смещения устраняют противоположным давлением на голень и бедро, а ротационные - сочетанием с наружной или внутренней ротацией голени.

При вправлении задних вывихов манипуляции аналогичны, но направления давлений прямо противоположны - хирург при одновременной тяге по оси осуществляет давление на проксимальный конец голени сзади наперед, а ассистент на дистальный конец бедра спереди назад.

Исчезновение деформации, появление пассивных движений в суставе, а нередко и характерный щелкающий звук в заключительный момент манипуляций свидетельствует о вправлении вывиха. Заднюю гипсовую шину до ягодичной складки со стопой накладывают в положении сгибания в коленном суставе под углом 8-10° на 2-3 нед. Строгий постельный режим в условиях стационара. С первых дней назначают лечебную гимнастику для свободных от иммобилизации пальцев, спустя 10-12 дней - массаж мышц бедра и голени, через месяц - легкие сгибательно-разгибательные движения в суставе и ходьбу с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность, а спустя 1,5-2 мес. - с нагрузкой. Однако увлекаться слишком ранними движениями и нагрузкой не следует, так как это может привести к рецидиву вывиха и разболтанности коленного сустава. Полное восстановление функции конечности обычно наступает не ранее 2-3 мес, хотя у ряда больных образуется некоторая степень ограничения подвижности. В этот срок восстанавливается и трудоспособность. Застарелые вывихи голени, являются большой редкостью и, как правило, подлежат оперативному вправлению

3. Вывихи надколенника

Травматические вывихи надколенника (luxatio patellaris traumatica) встречаются сравнительно редко и по различным статистическим данным они составляют 0,4-0,7% всех вывихов. Особенность этих повреждений состоит в том, что они часто склонны к рецидивам, а переходя в привычные вывихи, как правило, влекут за собой развитие деформации коленного сустава в виде вальгусного отклонения голени, прогрессирующее нарушение функции, а иногда и ограничение трудоспособности. Чаще всего встречаются наружно-боковые вывихи, несколько реже - кнутри и вверх (при разрыве собственной связки надколенника), а если повреждается сухожилие четырехглавой мышцы, возникают вывихи книзу. При боковых вывихах надколенник смещается кнаружи или кнутри, а при вертикальных - вокруг своей продольной оси. Капсула сустава, а также боковые связки - держатели надколенника - при всех видах вывихов, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне.

4. Механогенез

В механизме вывихов надколенника, кроме решающего действия, чаще всего прямого насилия в сочетании с резким сокращением четырех - главой мышцы бедра, существенную роль играют такие предрасполагающие факторы, как выраженное genu valgum или случайное состояние приведения голени с внутренней ротацией в момент травмы, а также степень выстояния переднего отдела наружного мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавой мышцы с направлением собственной связки надколенника. Боковые вывихи возникают, как правило, при разогнутой голени, когда прямая мышца бедра находится в расслабленном состоянии. В положении сгибания вывих надколенника невозможен, так как вследствие плотного прилегания к межмыщелковой поверхности бедра он становится неподвижным. Вертикальные вывихи, наоборот, возможны и при согнутой голени, когда надколенник располагается в нижнем отделе межмыщелковой ямки. Удар, нанесенный спереди и сбоку, смещает его вокруг вертикальной оси, а рефлекторное сокращение четырехглавой мышцы усиливает и закрепляет это смещение.

5. Клиническая картина

В клинической картине прежде всего преобладает деформация коленного сустава, свидетельствующая о характере и направлении смещения надколенника. При полном вывихе он располагается кнаружи от наружного мыщелка бедра, а при неполном - на передней поверхности наружного мыщелка. Поперечник слегка согнутого коленного сустава несколько расширен и уплощен, межмыщелковая ямка пуста. Сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника напряжены и несколько смещены кнаружи, как бы увлекаясь за смещенным надколенником. Отмечается резкая боль. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены и болезненны. Сравнительные осмотр и пальпация позволяют четко определить не только вид вывиха, но и степень смещения надколенника. Рентгенографическое исследование подтверждает и уточняет диагноз. Особенно характерны снимки, произведенные симметрично при согнутых голенях и касательном направлении лучей спереди снизу вверх или сверху вниз.

При вертикальных вывихах, наоборот, увеличен переднезадний размер коленного сустава за счет поворота надколенника вокруг своей продольной оси и установки ребром между мыщелками бедра. Этот поворот четко определяется и пальпаторно.

6. Лечение

вывих коленный большеберцовый сустав

Основным условием для вправления надколенника является полное обезболивание и расслабление мышц, в том числе и четырехглавой мышцы бедра. В тазобедренном суставе конечность устанавливается в положение сгибания под прямым углом, а в коленном - в положении разгибания. Вывих устраняют пальцевым нажатием на надколенник. Накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания в коленном суставе. Чтобы предупредить рецидив и переход вывиха в привычный, фиксацию сохраняют не менее 3 нед. Спустя 2 нед. назначают массаж четырехглавой мышцы и электропроцедуры, не снимая шины. Полная нагрузка возможна не ранее чем через 1 мес.

Несвежие, застарелые, а также привычные вывихи служат показанием для оперативного вправления.

Размещено на Allbest.ru