Фізична реабілітація інвалідів з пошкодженнями ліктьового суглоба

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ ЗДОРОВ'Я, ФІЗИЧНОГО

ВИХОВАННЯІ СПОРТУ ПРИ НАЦІОНАЛЬНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ УКРАЇНИ

Факультет здоров'я та фізичного виховання Кафедра фізіології, фізичної та психологічної реабілітації

Дума Олексій Вікторович

КУРСОВА РОБОТА

з теми: «Фізична реабілітація інвалідів з пошкодженнями ліктьового суглоба»

Науковий керівник: к.мед.н.

Бабенко-Сорокопуд І.В.

Донецьк - 2012

Зміст

пошкодження травма реабілітація лікоть

Вступ

Розділ І. Аналіз літератури

1.1 Загальна будова та характеристика рухів у суглобах

1.2 Клінічна картина, діагностика порушень ліктьового суглобу

1.3 Лікування пошкоджень ліктьового суглобу

Розділ II. Організація и методи дослідження

2.1 Організація дослідження

2.2 Методи дослідження

Вступ

Актуальність теми. Травми, які порушують функції опорно-рухового апарату, підстерігають людину все його життя на кожному кроці. Опорна - руховий апарат відіграє важливу роль у забезпеченні життєдіяльності організму і виконує опорну, захисну та локомоторну функції. Ушкодження опорна - рухового апарата в медичній практиці зустрічаються досить часто. Якщо підрахувати травми всіх суглобів людини, то кожний з них у тій або іншій ступені травмується майже на 70-80%, незалежно від віку, статі, професії.

Різні суглоби різною мірою схильні до забиття та ушкоджень. Так, від прямої дії більш за все захищені плечовий та тазостегновий суглоби, які оточені великими м'язами. Але проблема забиття та вивиху ліктьового суглобу існує та потребує вирішення.

Ушкодження зустрічаються досить часто, особливо у молодому віці та можуть бути наслідком як прямого удару в область суглоба, так і при різкому повороті кінцівки. Можуть виникати як незначні (обмеження жирових тілець, розрив синовіальної оболонки), так і важкі внутрішньо суглобні ушкодження. Як правило, всі ці ушкодження супроводжуються більш-менш вираженим крововиливом у порожнину суглоба (гемартроз). Ушкодження суглоба можуть бути відкритими (не проникаючими в порожнину суглоба) й проникаючими. Закриті виникають у результаті дії прямої травми. При непрямій травмі буває розтягнення (дисторзія) або розрив (повний або частковий) зв'язкового апарата. Перелом може виникати в результаті як прямого, так і непрямого механізму травми. Диференціальна діагностика внутрішньо суглобних ушкоджень ускладнена, особливо в гострий період травми.

Практика показує, що всі пацієнти з пошкодженням ліктьового суглобу, незалежно від того чи є вони не ускладненими або ускладненими, потребують реабілітації.

Адаптивні фізичні навантаження (лікувальна фізична культура) при ушкодженнях ліктьового суглобу набуває особливої актуальності, оскільки при таких ушкодженнях ситуація усугубляється необхідністю тривалої фіксації суглоба в певному положенні, яка завжди веде до ослаблення і атрофії м'язів. Це, звичайно ж, ускладнює реабілітаційний процес і робить його більш тривалим. Дуже важливо повністю завершити програму адаптивно-фізичних навантажень при реабілітації, оскільки це значно зменшує шанс аналогічної травми в майбутньому.

Об'єкт дослідження. Лікувально-оздоровчий процес ушкоджень ліктьового суглобу.

Предмет дослідження. Сучасні методи фізичної реабілітації інвалідів, страждаючих після ушкодження суглобів.

Метою кваліфікаційної роботи є дослідження основних напрямків лікувальної фізичної культури при ушкодженнях ліктьового суглобу.

Відповідно до мети нашої роботи ми сформулювали завдання:

1. Проаналізувати спеціальну медичну літературу для виявлення проблем фізичної реабілітації та причин травматизму суглобів.

2. Розробка програми реабілітації при ушкодженнях ліктьового суглобу.

3. Експериментально з'ясувати ефективність методів фізичної реабілітації при лікуванні ушкоджень ліктьового суглобу.

Теоретична новизна даної роботи полягає в обґрунтуванні запропонованої методики фізичної реабілітації.

Практична значущість. Використовування запропонованої програми фізичної реабілітації дозволяє скоротити терміни відновлення здоров'я інвалідів з ушкодженнями ліктьового суглобу та може використовуватися усіма хворими, тому що є доступними, легкими у використанні і підходять для застосування не тільки в оздоровчих закладах, але й при реабілітації вдома. Деякі фізичні вправи підходять навіть коли людина находиться на роботі, в інституті, школі і т.п.

Найголовнішим фактом є те, що велика кількість людей зможе уникнути травм у суглобах.

Робоча гіпотеза. Процес відновлення здоров'я інвалідів з ушкодженням ліктьового суглобу найбільш ефективний при умові застосування спеціальних занять фізичною фізкультурою з поєднанням фізіотерапевтичних процедур, масажу.

Розділ І. Аналіз літератури

1.1 Загальна будова та характеристика рухів у суглобах

Анатомія суглобів. У будові суглобів розрізняють основні елементи й додаткові утворення, або допоміжний апарат.

До основних елементів суглоба відносять: суглобні поверхні кісток, що з'єднуються, суглобну капсулу, порожнину суглобу й синовіальну рідину.

Поверхня кісток, що з'єднуються в суглобі, покриті шаром гіалінового (рідше волокнистого) хряща, гладка поверхня якого, повернена до порожнини суглоба, полегшує рух однієї кістки, щодо іншої. Еластичність хряща в суглобах сприяє пом'якшенню ударів і струсів, які можуть отримувати кістки, що зчленовуються, при ходьбі, стрибку й інших рухах. Крім того, завдяки еластичним властивостям хряща, його здатності деформуватися збільшуються рухливість у суглобах і зміщення суглобних поверхонь під тиском. Певну роль у цьому грають також мікроскопічні особливості будови суглобного хряща. На його поверхні, зверненої в порожнину суглобу, є нерівності: вигини 1-го порядку довжиною близько 1000 мкм, 2-го порядку - близько 50 мкм. Під дією механічного навантаження нерівності зникають і поверхня суглобного хряща згладжується (вигини 1-го порядку згладжуються при дії тиску 3,5 кг/см², 2-го порядку - 20 кг/ см²). При цьому спочатку заплющується лише крайові випинання хвилястої поверхні й у глибині хряща тиск відносно знижується. Туди й переміщується частина синовіальної рідини. Між дотичними поверхнями суглобних кінців костей, вкритих хрящем, залишається частина рідини, що має велику в'язкість й містить гіалурунову кислоту, завдяки чому суглоб продовжує функціонувати й при великому зчалюванні поверхонь хоча тертя підвищується. Зі зменшенням тиску на хрящ рідина із глибинних його частин знову надходить у порожнину суглоба й коефіцієнт тертя суглобних поверхонь знижується. Поверхні хрящів за своєю формою відповідають один одному: якщо на одній кістці є опуклість, то на іншій, що зчленовується з нею, - увігнутість. Голівки трубчастих костей покриті більше товстим гіаліновим хрящем у середньої, самої опуклої, частини й більше тонким - по периферії. У відповідним голівкам суглобних западин, навпаки, хрящ більше тонкий у середині й більше товстий по краях [5, 8, 9, 22].

Суглобна капсула, або сумка, має два шари: зовнішній - фіброзний і внутрішній - синовіальний, від назви якого суглоби й одержали найменування синовіальних з'єднань костей.

Додатковими утвореннями суглобів є синовіальні складки й ворсинки, внутрішньо суглобні диски, меніски й губи, а також зв'язки. Синовіальні складки - це вирости синовіального шару, капсули, заповнені жировою тканиною. Вони займають вільні простори в суглобі при невідповідності суглобних поверхонь костей, що зчленовуються, і виконують роль амортизаторів. Ворсинки у великій кількості перебувають на внутрішній поверхні синовіального шару. Вони є джерелом утворення й резорбції синовіальної рідини.

Внутрішньо суглобні диски - це хрящові утворення у вигляді пластинок, розташовані усередині порожнини суглоба й поділяючі її на дві частини (камери). Диски забезпечують більшу рухливість у суглобі. Меніски на відміну від дисків - не суцільні утворення, вони мають у середині отвір. Зовнішній край меніска стовщений і зростається із суглобною капсулою, а внутрішній, гострий, вільний. Меніски поліпшують конгруентність костей, амортизують поштовхи й струси, сприяють розмаїтості рухів. Суглобні губи побудовані з волокнистого хряща. Вони прикріплюються по краї суглобних западин. Суглобні губи збільшують площу зіткнення поверхонь, що зчленовуються, костей і сприяють більше рівномірному тиску однієї кістки на іншу [22, 38].

У зміцненні суглобів відіграють роль наступні фактори:

1. Розтягування допоміжних зв'язок. Зв'язувальний апарат різних суглобів побудований не однаково. В одних випадках зв'язування являють собою стовщені місця суглобної сумки (наприклад підвздошно-стегнове зв'язування), в інші - перебувають на досить значної відстані від суглобної сумки (наприклад, крижово-остиста й хрестцево-бугорне зв'язування), у третіх - розташовані усередині суглоба (наприклад, хрестоподібні зв'язування колінного суглоба). Зміцнюючи суглоби, зв'язки одночасно відіграють роль гальма, що обмежує рухливість костей, що з'єднуються. За допомогою систематичних вправ можна збільшити еластичність зв'язкового апарату й ступінь рухливості в суглобі.

2. Розтин м'язів, що проходять біля того або іншого суглоба. Особливо це стосується до тих суглобів, рухливість у яких дуже велика (плечовий суглоб). У них сумка широка й не може грати істотної ролі в зміцненні суглоба.

3. Атмосферний тиск також відіграє істотну роль в утриманні однієї суглобної поверхні в зіткненні з іншою. Достатньо одного атмосферного тиску, щоб утримати суглобні поверхні в зіткненні, хоча їх розбіжності буде сприяти сила ваги самої нижньої кінцівки; при ушкодженні ж і суглобної сумки повітря попадає в порожнину суглоба, внаслідок чого негайно відбудеться розбіжність суглобних поверхонь.

4. Притискання однієї суглобної поверхні до іншої. У тих суглобах де поверхні кісток при щільному приляганні повністю відповідають одна одної, маючи однакові радіуси кривизни (конгруентні суглоби), одну поверхню в зіткненні з іншою втримує сила молекулярного притягання, а також синовіальна рідина [2, 22, 38].

Розрізняють кілька форм суглобів:

- кулястий (плечовий), тривісний

- орехоподібний (тазостегновий), тривісний

- еліпсовидний (лучезап'ястний), двохосьовий

- сідлоподібний (зап'ястно-п'ястковий 1-го пальця кисті), двохосьовий

- блоковидний (меж фаланговий), одноосьовий

- складний (ліктьовий), що складається із трьох суглобів: плече- променевий (кулястий), плече-ліктьовий (блоковидний) - одноосьовий, проксимальний лучеліктьовий (циліндричний) - одноосьовий

- плоскі (між кістками предплюсни: а) ладьєвидна, б)медіальна клиноподібна, проміжна клиноподібна, латеральна клиноподібна, в) кубовидна кістка, г) плюснові кістки)

- гвинтоподібні (гомілковостопний), одноосьовий.

Ступінь рухливості в тому або іншому суглобі залежить від його будови, і насамперед від форми суглобних поверхонь костей. Суглоби прийнято класифікувати по їхній формі.

Кулясті суглоби є найбільш рухливими. Вони мають нескінченну кількість осей обертання, що проходять через центр голівки кістки, серед яких звичайно виділяють три взаємно перпендикулярні:

1) поперечну, або фронтальну

2) передньозадню, або сагітальну

3) вертикальну, або поздовжню.

Навколо поперечної осі в області кінцівок можливі згинання й розгинання, в області тулуба й голови - нахили вперед та назад; навколо передньої задньої осі в області кінцівок відведення й приведення, в області тулуба й голови - нахили убік; навколо вертикальної осі в області кінцівок - поворот усередину й поворот назовні (про нація й супінація), в області тулуба й голови - повороти в сторони, які поєднуються під загальною назвою ротація (обертання). Крім того, у кулястих суглобах можливий так званий коловий рух [10, 15,22,38].

Прикладом кулястого суглоба може служити плечовий суглоб.

Не у всіх кулястих суглобах можна робити рухи навколо всіх трьох осей. Наприклад, у п'ястно-фаланговому суглобі можливі рухи тільки навколо поперечної й передньої задньої осей, активний же рух навколо вертикальної осі неможливий через відсутність необхідних для його виконання м'язів, а також через опір зв'язувань, що зміцнюють суглоби.

До суглобів з безліччю осей обертання належить чаше подібний, або горіхоподібний, суглоб, у якому голівка кістки занурена глибоко в суглобну западину. Рухи в ньому відбуваються як і у кулястому суглобі, однак розмах їх значно менший. Прикладом чашоподібного суглоба є тазостегновий суглоб [22, 26, 27, 38].

Еліпсоподібні суглоби мають дві осі обертання - поперечну й передньої задню. У них можливе згинання й розгинання, приведення й відведення, а також круговій рух. Повороти усередину або назовні неможливі. У деяких суглобах, наприклад у лучне зап'ястному, можна пасивно зробити невелику ротацію, використовуючи еластичні властивості суглобного хряща.

Сідлоподібні суглоби також належать до двохосьових. Суглобна поверхня костей, що зчленовуються в них, трохи нагадує форму сідла. У цих суглобах можливо крім приведення, відведення, згинання й розгинання, також круговий рух. Прикладом сідлоподібного суглоба є зап'ястно-п'ястковий великого пальця кісті. Говорячи про цей суглоб, замість термінів «згинання» і «розгинання» уживають «протиставлення» і «от ставлення» (опозиція і репозиція). До двохосьових суглобів відносять ще мищелковий суглоб, що має проміжну форму еліпсоподібних й блока подібних суглобів. Прикладом може служити колінний суглоб.

Блока подібні й циліндричні суглоби відносяться до одноосьових. Блока подібні суглоби в чистому вигляді перебувають, наприклад, між фалангами пальців. У цих суглобах одна фронтальна ось обертання, навколо якої можливі, згинання й розгинання. Циліндричні ж суглоби нагадують за формою суглобної поверхні відрізок циліндра. У них можливі повороти навколо вертикальної осі усередину й назовні (лучне ліктьовий суглоб) або праворуч і ліворуч (атлантоосьовий суглоб).

Плоскі суглоби характеризуються тим, що їхні суглобні поверхні являють собою відрізки кулі з більшим радіусом і незначною кривизною. Рухи в цих суглобах можуть полягати лише в невеликому ковзанні однієї суглобної поверхні щодо іншої. Вони відбуваються почасти й за рахунок деформації суглобних хрящів. Прикладом плоских суглобів є з'єднання багатьох костей зап'ястя або костей перед плюсни один з одним.

Є суглоби, у яких рухи тісно зв'язані між собою. Наприклад, рух в одному вісочно нижнє щелепному суглобі можливо без одночасного руху й в іншому суглобі. Такі два суглоби поєднуються під загальною назвою комбінований суглоб.

Суглоби, усередині яких є суглобні диски, по суті, складаються із двох суглобів і звуться двохкамерні (наприклад, грудино-ключичний та вісочно нижнє щелепний суглоби). Суглоби, в утворенні яких беруть участь три або більша кількість кісток прийнято називати складними. Прикладом перших може служити між фаланговий суглоб, прикладом інших - ліктьовий, лучне зап'ястний.

Ступінь рухливості в суглобах залежить від відповідності поверхонь, які поєднуються (за величиною їхніх площ). Чим ця відповідність більше, тим рухливість у суглобі менше, і навпаки. Наприклад, суглобна поверхня голівки плечової кістки значно більше, ніж поверхня суглобної западини лопатки. У зв'язку із цим плечовий суглоб є одним з найбільш рухливих. У суглобах плоскої форми (наприклад, у суглобах між, клиноподібними костями передшпосні) поверхні, що з'єднуються, повністю відповідають один одному, тому рухливість у них незначна [22, 38].

Ступінь рухливості в з'єднаннях костей залежить від особливостей будови цих з'єднань. Вона неоднакова в людей різного віку, статі, індивідуальних особливостей і ступеня тренованості. У жінок рухливість у середньому більше, ніж у чоловіків; в осіб молодого віку більше, ніж в осіб старшого віку; у тренованих (особливо у вправах «на гнучкість») більше, ніж у нетренованих. На величину рухливості впливає ступінь поз тяжіння тих м'язів, які є на боці, протилежному руху, а також сила м'язів, що роблять даний рух. Чим еластичніше перші й сильніші другі, тим амплітуда руху в даному суглобі більше, і навпаки. На величину рухливості впливає також навколишня температура. У холодному приміщенні рухи мають звичайно менший розмах, ніж у теплому. Навіть час дня впливає на величину рухливості ланок тіла: ранком вона менше, ніж увечері [41].

1.2 Клінічна картина, діагностика порушень ліктьового суглобу

Загальна характеристика клінічної картини ушкоджень ліктьового суглобу полягає в наступному. Обов'язковим є з'ясування механізму травми. Як правило, пацієнти скаржаться на біль, появу крововиливу та припухлості. Може спостерігатися штиковидна деформація при зсуві відламків у нижній третині передпліччя. Пальпаторно виникає різка біль, порушуються функції суглоба. У зв'язку з можливістю порушення нервів та сухожиль необхідно досліджувати чутливість і рухливість пальців, можливі розриви дистального променеволіктьового зчленування.

З'ясування клінічної картини: перш за все, необхідно з'ясувати механізм травми. Перелом ліктьового відростка характеризується болем, появою припухлості, гемартрозом ліктьового суглоба. Пальпаторно визначається локальна хворобливість, а при переломі із зсувом -- щілина між фрагментами ліктьового відростка. Рухи (активні) в ліктьовому суглобі обмежені і хворобливі. Спроби пасивного розгинання передпліччя також різко хворобливі.

Клінічна картина розрізняється при різних локалізація і складнощах переломів [18, 21].

1. Перелом ліктьового відростка

Клінічна картина: припухлість ліктьового суглоба, рука випрямлена, звисає; пасивні рухи визивають біль, активне розгинання при переломі із зсувом неможливе, трикутник Хютера деформований, вершина ліктьового відростка знаходиться вище лінії, що сполучає надмищелки плеча.

2. Перелом вінцевого відростка

Клінічна картина: припухлість і гематома на передній поверхні ліктьового суглоба, обмежено максимальне згинання передпліччя, локальна хворобливість внутрішньої поверхні ліктьової ямки, пальпаторно - розлита хворобливість, порушення згинання ліктьового суглоба.

3. Перелом головки і шийки променевої кістки

Клінічна картина: припухлість і хворобливість над плече променевим суглобом, розгинання обмежено, різка хворобливість при ротації передпліччя назовні та осьовому навантаженні.

4. Ізольований перелом діафізу ліктьової кістки

Клінічна картина: деформація, припухлість, локальна хворобливість, патологічна рухливість, різка хворобливість при осьовому навантаженні і з давленні з бічних поверхонь передпліччя, активні рухи в ліктьовому суглобі обмежені.

5. Ізольований перелом діафізу променевої кістки

Клінічна картина: деформація, припухлість, локальна хворобливість, патологічна рухливість, різка хворобливість при осьовому навантаженні, ротації і здавленні з бічних поверхонь передпліччя, відсутність активної пронації і супінації.

6. Перелом ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки (перелом Монтеджа)

Клінічна картина: характерна деформація (запалення з боку ліктьової кістки і випинання з боку променевої), вкорочення кінцівки, виявлення при пальпації перелому ліктьової та вивихнутої головки променевої кісток, відсутність активних рухів, біль і пружинячий опір при пасивному згинанні. Можливо пошкодження променевого нерва. Необхідна обов'язкова рентгенографія із охопленням ліктьового суглоба і області перелому.

7. Перелом променевої кістки з вивихом головки ліктьової кістки (перелом Галеацци)

Клінічна картина: характерна деформація (западіння на тильній поверхні передпліччя з променевої сторони і випинання на долонній), викривлення осі променевої кістки, пальпується головка променевої кістки на ліктьовій стороні променевозап'ясного суглоба, хворобливість при пальпації і осьовому навантаженні. Натискання на головку променевої кістки викликає вправлення, при припиненні тиску головка знову вивихується. Необхідно проводити в обов'язковому порядку рентгенографію із захопленням про мене воза п'ясного суглоба.

При інтерпретації даних враховують співвідношення шилоподібних відростків променевої і ліктьової кісток. В нормі лінія, проведена через шилоподібні відростки, утворює кут 15 - 20° з подовжньою віссю передпліччя. При зсуві цей кут може зменшитися до нуля або стати негативним. На профільному знімку суглоб в нормі нахилений в долонну сторону під кутом 15°, при зсуві вона нахилена до тилу.

Діагностика перелому вінцевого відростка полягає в наступному: при підозрі на перелом вінцевого відростка ліктьової кістки - рентгенографічне дослідження обов'язково. Проте, в звичайних проекціях не завжди вдається розпізнати це пошкодження. З метою виведення відростка з накладення тіні головки променевої кістки руку слід укласти так, щоб ліктьовий відросток і медіальний надмищелок плеча стикалися з касетою. Передпліччя встановлюють в положенні, середньому між пронацією і супінацією, і згинають під кутом 160°. Так само необхідна бічна проекція.

1.3 Лікування пошкоджень ліктьового суглобу

Ліктьовий суглоб - один з найскладніших суглобів у анатомічному та функціональному відношенні. Травми ліктьового суглоба діляться на удари, переломи і вивихи. Переломи й вивихи в суглобах досить важкі ушкодження, внаслідок яких розвиваються серйозні функціональні порушення, що різко обмежують побутові можливості потерпілого, порушують його працездатність, а іноді призводять до інвалідності. За статистичним даними, внутрішньо суглобні переломи в 9% випадків призводять до інвалідності.

До внутрішньо суглобових пошкоджень ліктьового суглоба відносяться переломи дистального кінця плечової кістки (мищелків, головчатого піднесення) й проксимальних епіфізів кісток передпліччя (головки і шийки променевої кістки, ліктьового і вінцевого відростків ліктьової кістки). Лікування внутрішньо суглобових переломів без зсуву відламків здійснюється фіксацією суглоба гіпсової лонгетом на 1-3 тижні. При Т- і У-видних переломах проводять оперативну репозицію відламків з фіксацією їх спицями, шурупами або гвинтами з подальшим накладенням гіпсової пов'язки строком до 3 тижнів.

Внутрішньо суглобні переломи відрізняються різноманіттям й підрозділяються на наступні види: переломи зі збереженням конгруентності суглобних поверхонь, переломи з порушенням конгруентності суглобних поверхонь, оскольчасті переломи, які небезпечні втратою рухливості в суглобі, переломи та вивихи. Симптомами внутрішньо суглобних переломів є: різкий біль, порушення функції й деформація кінцівки - зміна форми, положення, напрямку сегментів, а іноді й довжини. Незалежно від характеру перелому лікування ґрунтується на трьох принципах: зіставлення обломків, утримання їх у правильному положенні до повної консолідації (зрощення) і відновлення функції кінцівки.

Труднощі лікування пошкоджень суглобів полягає в тому, ЩО, З ОДНОГО боку, необхідно забезпечити спокій ушкодженому суглобу для зрощення кісткових обломків і загоєння травмованих м'яких тканин, а з іншого боку - тривала іммобілізація затримує відновлення функції суглоба, що нерідко призводить до розвитку необоротних змін у кістково-хрящових і м'яких тканинах - туго рухливості або анкілозу суглобу. Методи лікування пошкоджень суглобів такі ж, як і інших пошкоджень в травматології, тобто консервативне або оперативне [1,12, 27].

Патологічні зміни при вивихах залежать від ступеня зсуву суглобних кінців і виду суглоба. При повному вивиху має місце велике ушкодження капсули суглоба, сухожиль, зв'язок і навіть м'язів. Капсула суглоба й зв'язки страждають і при підвивиху, тобто частковому роз'єднанні суглобних поверхонь. Клінічними симптомами вивихів є: деформація суглоба (обумовлена візуально пальпаторно), біль при спробі руху, порушення функції суглоба [12, 27, 28].

Забиття, гемартроз, травматичний синовіт суглоба. Гемартроз - крововилив у порожнину суглоба, який виникає при травмі або деяких захворюваннях (гемофілія, цинга) [40, 41].

Забиття легкої форми майже не відбивається на функції ліктьового суглобу й швидко проходить. Більш сильне забиття супроводжується крововиливом у підшкірну основу, хворобливістю при русі в суглобі.

При забитті крововилив у область препателярної слизової сумки формується обмежена куляста м'яка припухлість. При частих дрібних травмах ліктя формується травматичний препателярний бурсит.

Часто в результаті забиття суглоба згодом розвивається травматичний синовіт. Синовіальна оболонка, реагуючи на травму утворює надлишкову рідину. З'являється випіт у суглобі. Контури збільшені в об'ємі суглоба згладжені, функція утруднена. Хворий скаржиться на біль, що з'явився відразу після травми. Суглоб збільшений в об'ємі, контури його згладжені. При пальпації визначається наявність рідини в суглобі. Рухи в суглобі різко болісні.

Пункція суглоба є не тільки діагностичним, але й лікувальним заходом, тому що кров, що вилила в порожнину суглоба, варто видалити. Потім дозволяють давати навантаження на кінцівку. Як тільки біль стихає, призначають фізіотерапевтичне лікування й лікувальну гімнастику з метою відновлення рухливості у суглобі. Фіксація гіпсовою лонгеткою продовжується

3 тижня, після чого її знімають й призначають активні рухи в суглобі, масаж м'язів плеча та передпліччя [12,40,41].

Запалення синовіальної (внутрішньої) оболонки суглоба називається синовітом. Це захворювання триває до кількох років. В порожнині суглоба накопичується каламутна рідина. Синовія набрякає, стає тьмяною, ворсини набухають, відділяються в пори суглоба, утворюються щільні зліпки - «рисові тільця». В цитоплазмі плазмоцитів і нейтрофілів (фагоцити) - ревматоїдний фактор. При цьому розростаються ворсини і руйнується хрящ. В епіфізах розростається грануляційна тканина (панус), яка наповзає на синовію і хрящ. Виникають патологічні вивихи та остеопороз в епіфізах.

Іноді після гемартрозу якийсь час може зберігатися пост травматичний синовіт зі скупченням невеликої кількості серозної рідини в порожнині суглоба. Цю рідину видаляти не треба, тому що при гарній іммобілізації суглоба й фізіотерапевтичному лікуванні рідина повністю розсмоктується. Забиті місця ліктьового суглоба, якщо вони не супроводжуються ушкодженнями зв'язкового апарата, проходять швидко й функція суглоба повністю відновлюється. Строки непрацездатності залежать від ступеня ушкодження й звичайно не перевищують

4 тижня [12, 27].

Вивихи в суглобі. Вивих - це зміщення кісток у суглобах. Ввивши в ліктьовому суглобі по частоті займають друге місце. Спостерігаються вивихи обох кісток передпліччя назад, наперед, назовні, всередину, що розходиться вивиху вивих однієї променевої кістки наперед, назад, назовні; вивих однієї ліктьової кістки. Найбільш часто зустрічаються задні вивихи обох кісток передпліччя (90%) і вивих однієї променевої кістки наперед. Ліктьовий суглоб має складну будову з безліччю суглобових поверхонь, багатий вегетативною іннервацією, вельми реактивний і легко реагує при пошкодженнях обмеженням рухів. Цей суглоб чутливий до іммобілізації та порівняно швидко стає туго рухливим. Тому при вивихах ліктьового суглоба функціональне лікування завжди виходить на перший план. Для запобігання ліктьового суглоба від розвитку контрактури істотне значення має нетривала іммобілізація та раніш реабілітація, що проводиться ще у стадії початкової нестійкої контрактури [40].

Вправлення заднього вивиху переважно проводити під наркозом. Зігнутий під гострим кутом лікоть іммобілізують задньою гіпсовою лонгеткою на 7 днів, після чого призначають лікувальну гімнастику, поєднуючи її з тепловими процедурами. Після вправлення переднього вивиху передпліччя розгинають до тупого кута, фіксують задньою гіпсовою лонгеткою при супінованому передпліччі на 10-12 днів. При реабілітації після вправлення вивиху ліктьового суглоба необхідно враховувати, що різкі подразнення в області суглоба (механічні - масаж, редресації - насильне усунення контрактури за допомогою гіпсових пов'язок, приладів і апаратів, теплових процедур високої температури та ін.) можуть усилити контрактуру і стимулювати патологічні зміни в тканинах. При реабілітації виділяють період абсолютної іммобілізації та період відносної іммобілізації та період відносної іммобілізації (кінцівка тимчасово звільняється від гіпсової лонгетки для проведення занять фізичними вправами). Тривалість періодів абсолютної і відносної іммобілізації обумовлюється методом лікування (консервативне або оперативне), характером пошкодження.

При нескладних вивихах кісток передпліччя і консервативному лікуванні період абсолютної іммобілізації триває 3-4 дня, відносної - 14 - 15 днів [9, 12, 40, 41].

Лікувальну фізкультуру призначають з 2-го дня після накладення гіпсової лонгетки. На фоні загально розвиваючих і дихальних вправ використовуються активні рухи у вільних від іммобілізації суглобах, ідеомоторні вправи, ізометричні напруження м'язів плеча й передпліччя. Оскільки при вивихах ліктьового суглоба найбільш виражена атрофія м'язу плеча, слід в першу чергу навчати хворих ритмічному напруженні й розслабленню саме цих м'язів. Ритмічні напруження м'язів передпліччя здійснюють за рахунок згинальна - розгинальних рухів у пальцях кисті. Методика реабілітації повинна виходити із стану двоголового м'яза плеча, при спазмі якого необхідно проводити вправи для її розслаблення. Рекомендується проводити вправи екстензії в ліктьовому суглобі одночасно з пронацією (усунення підвищеного тонусу). Щоб усилити ослаблені екстензори, проводять вправи проти максимального (але не викликаючи болів) опору. Вправи з опором для екстензорів у ліктьовому суглобі також допомагають понизити спазм флексорів [9, 12, 40, 41].

Не були показані редресуючі пасивні вправи, що викликають біль та мікротравми структур ліктьового суглоба, з тієї ж причини не можна призначати носіння важкого хворою рукою для розгинання ліктьового суглоба. Це призводить до захисного підвищення тонусу двоголового м'яза плеча і фіксації контрактури. Іноді при реабілітації наступає відомий застій - досягнутий під час процедури об'єм руху знову обмежується через декілька годин. У такому разі може бути корисною екстензор на шина з еластичною тягою для збереження досягнутого об'єму руху. Протягом дня рекомендується додавати пошкодженій кінцівці піднесене положення, оскільки подібне положення, особливо на ранніх стадіях травматичної хвороби, сприяє зменшенню набряку, болю і профілактиці туго рухливості. Заняття лікувальною гімнастикою проводять 2-3 рази на день. Тривалість занять в перші 2-3 дня складає 10-15, надалі 20-30 хв. [9, 12, 40, 41].

У період відносної іммобілізації основним завданням ЛФК - поступове відновлення рухливості суглоба і нормалізація функції м'язового апарату кінцівки. Оскільки процеси консолідації в цей час ще не завершені, лікувальну гімнастику проводять з дотриманням ряду умов:

- всі вправи інвалід виконує з полегшених вихідних положень, спираючись рукою об поверхню столу або занурюючи її у воду;

- рухи повинні бути тільки активними;

- амплітуда рухів повинна, бути в межах, необхідних для м'якого і безболісного розтягування напружених м'язів;

- пасивні рухи, обтяження, масаж суглоба і енергійні теплові процедури виключаються [5,10].

Ушкодження сухожилля. Сухожилля -- утворення з сполучної тканини, кінцева структура поперечносмугастих м'язів, за допомогою якої вони прикріпляються до кісток скелету.

Ушкодження сухожилля може відбутися як внаслідок прямої травми, так і сильного напруження м'язів.

Діагностика цих ушкоджень не викликає великих ускладнень: хворий відчуває сильний біль, функція суглоба порушена (наприклад хворий не може розігнути руку).

Лікування часткових розривів зв'язок варто починати із застосування консервативних методів; накладають гіпсовий тутор на кінцівку, одночасно призначаючи масаж м'язів плеча та передпліччя. Лікування вважається закінченим при відновленні сили м'язів й обсягу рухів у суглобі.

При повному розриві сухожиль показане оперативне лікування, що полягає в зшиванні ушкодженого сухожилля. При свіжих розривах необхідно термінове оперативне втручання. У більш пізній термін для відновлення зв'язок роблять пластичні операції [28].

Як було вказано вище, масаж ліктьового суглоба протипоказаний. Проводиться масаж м'язів спини і травмованої кінцівки вище або нижче за суглоб, а також здорової кінцівки. Після закінчення відносної іммобілізації можна проводити дуже щадний масаж суглоба, завдання якого прискорити розсмоктування крововиливу, відновити об'єм рухів, попередити атрофію м'язів, укріпити сумочно-зв'язковий апарат [9, 11].

Тривалість сеансу масажу - 10-15 хв., курс 10-15 процедур.

Обов'язковим компонентом комплексного лікування є фізіотерапія. Не рекомендується призначати велику кількість фізичних чинників одночасно, оскільки це призводить до несприятливих результатів. Протипоказані інтенсивні теплові процедури (гарячі ванни, лікувальні грязі високої температури та ін.). Кращі результати спостерігаються при поєднанні ультразвуку з ЛФК. Друге місце за ефективністю після ультразвуку займають інтерферентні струми, третє - ванни з водою помірної температури (не вище 37°С).

У перші 5 днів іммобілізаційного періоду, окрім занять лікувальною гімнастикою з інструктором, проводять заняття 2 рази на день самостійно, а в наступні дні 4-5 разів на день.

Етапи лікування пошкоджень ліктьового суглобу [2, 3, 12].

У перший період до занять лікувальною фізкультурою включаються рухи в суглобах пошкодженої руки, вільних від гіпсу, ідеомоторні вправи, скорочення м'язів під гіпсом. Необхідно якомога більше користуватися хворою рукою при самообслуговуванні. В цей період під час занять кінцівку від іммобілізації звільняти не можна.

В другий період включаються спеціальні вправи для пошкодженого суглоба. Гіпс під час занять знімають. Хворий виконує різноманітні рухи пальцями і в променева зап'ястному суглобі, пронацію і супінацію передпліччя, згинання і розгинання в ліктьовому суглобі. При цьому важливо добиватися значного розслаблення м'язів, стараючись, щоб вправи не викликали болю. З цією метою вправи для пошкодженої руки бажано проводити в теплій воді (34- 36°С).

Корисно також виконувати рухи в ліктьовому суглобі в полегшених умовах, поклавши, наприклад, передпліччя на стіл з гладкою поверхнею. Для зменшення тертя при рухах передпліччя використовують невеликих розмірів платформу на колесах. Добрий анальгезирующий ефект досягається вживанням діадинамічних струмів безпосередньо перед лікувальною гімнастикою. В кінці заняття для закріплення функціонального результату доцільно укласти хвору руку між мішечками е піском в положенні найбільшого згинання і розгинання. Це забезпечує достатнє натягнення тканин при розслаблених м'язах, що зрештою сприяє підвищенню еластичності періартикулярних тканин.

Третій період призначається при добрій консолідації перелому і задовільній амплітуді рухів. Задачею періоду є повне відновлення функції суглоба й кінцівки в цілому. В методиці проведення лікувальної фізичної культури, починаючи з другого періоду, необхідно враховувати механізм травми і особливості деяких переломів. Так, якщо перелом відбувся при розігнутому ліктьовому суглобі, то розгинання не слід проводити в ранні терміни, треба акцентувати увагу на згинальних рухах. Якщо цей же перелом відбувся при зігнутому суглобі, спочатку не слід посилено розробляти функцію згинання передпліччя.

Лікування окремих видів ушкоджень ліктьового суглобу [34].

1. Лікування перелому ліктьового відростка. Переломи без зсуву: гіпсова пов'язка на 3-4 тижня в положенні згинання передпліччя в ліктьовому суглобі на 90-110°, в середньому положенні між пронацією і супінацією. Перелом із зсувом більше 5 мм -- остеосинтез, ЛФК.

2. Лікування перелому вінцевого відростка - гіпсова лонгета в положенні згинання під прямим кутом на 1-4 тижні, при великих відламках -- остеосинтез.

Якщо перелом вінцевого відростка не супроводжується КЛІНІЧНО значущим зсувом - здійснюють іммобілізацію ліктьового і променева зап'ястного суглобів задньою лонгеткою гіпсовою пов'язкою в положенні згинання. Іммобілізацію проводять під прямим кутом протягом 2 тижнів. Потім на 1-2 тижні накладають знімну лонгету. Підставою до оперативного лікування є:

1. Неможливість закритої репозиції при великому зсуві.

2. Утиск кісткового фрагмента між суглобовими поверхнями.

3. Багато оскольчатий перелом.

Перелом вінцевого відростка виникає при задньому вивиху передпліччя і супроводжується локальною хворобливістю. Лікування при переломі вінцевого відростка без зсуву проводиться накладенням гіпсової пов'язки або лонгети на ліктьовий суглоб під кутом 100° на 2--3 тижні.

Кінцевим результатом оперативного лікування є пришивання відростка і видалення дрібних осколків.

При розбіжності відламків, що не перевищує 2 мм, проводиться консервативне лікування. Накладається задня гіпсова лонгета на 3 тижні. З 2-го дня призначається ЛФК. У випадках великого зсуву відростка проводиться операція -- підшивання відламка до свого ложа кетгутовими швами.

Лікування перелому головки і шийки променевої кістки при переломах без зсуву -- гіпсова лонгета в положенні згинання передпліччя на 90-100° на З тижні. При зсуві -- остеосинтез або видалення головки променевої кістки (при неефективності репозиції, роздробленні головки).

Лікування ізольованого перелому діафізу ліктьової кістки здійснюється так: гіпсова пов'язка на 4-6 тижнів в положенні згинання передпліччя під прямим кутом в середньому положенні між супінацією і пронацією. При зсуві відламків -- попередня репозиція, фіксація до 6 тижнів.

При переломах без зсуву було показано консервативне лікування. Проводять гіпсову іммобілізацію перелому на 3 -- 4 тижні, надалі призначають лікувальну гімнастику. При переломах із - зсувом відламків лікування оперативне. Воно було показано при розбіжності відламків на 2 -- 3 мм і більше, порушенні конгруентності суглобової поверхні. Оптимальним при переломах ліктьового відростка є такий метод лікування, який дозволяє почати ранні рухи в суглобі.

Лікування ізольованого перелому діафізу променевої кістки. При переломах у верхній і середній третинах накладаються гіпсова пов'язка в положенні згинання передпліччя під прямим кутом і в положенні супінації. При переломах в нижній третині -- гіпсова пов'язка в середньому положенні між пронацією і супінацією. Іммобілізація протягом 4-5 тижнів. При зсуві відламків -- попередня репозиція, фіксація до 6 тижнів.

Лікування перелому ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки (перелом Монтеджа) складається з наступних етапів:

- згинальний перелом -- репозиція і вправлення вивиху в положенні розгинання, фіксація кінцівки в положенні розгинання руки і супінації передпліччя на 6-8 тижнів. При неможливості одномоментної репозиції -- оперативне вправлення вивиху і остеосинтез

- розгинальний перелом -- репозиція і вправлення вивиху в положенні супінації, гіпсова пов'язка (4-5 тижнів в положенні супінації, 4-6 тижнів у середньому положенні між супінацією і пронацією). Оперативне лікування при неможливості одномоментної репозиції (розрив кільцеподібної зв'язки, інтерпозиція м'яких тканин).

Лікування перелому променевої кістки з вивихом головки ліктьової кістки (перелом Галеацци) полягає в репозиції, гіпсовій пов'язці на 8-10 тижнів,

при неефективності консервативного лікування -- відкрита репозиція і остеосинтез променевій кістці, відкрите вправлення головки ліктьової кістки. Показання до оперативного лікування перелому ліктьового відростка:

- Розбіжність відламків на 2--3 мм і більше.

- Порушення конгруентності суглобової поверхні (при зсуві відламків

убік)

- Багато оскольчаті переломи із зсувом відламків за наявності достатньо крупних фрагментів.

Оптимальним при внутрішньо суглобних переломах є остеосинтез "стягуючою петлею". Даний метод лікування дозволяє почати ранні рухи в суглобі. Його проводять відразу під час вступу хворого або після загоєння рани в області оперативного втручання [2, 12, 34, 41].

Розділ II. Організація и методи дослідження

2.1 Організація дослідження

Дослідження проводилось у обласній травматологічній лікарні м. Донецька. Для проведення експерименту були відібрані хворі з переломами ліктьового суглобу у кількості - 20 осіб. З них 10 осіб склали експериментальну групу, 10 - контрольну. Хворі експериментальної групи проходили відновлення з використанням розробленої нами комплексної програми реабілітації. Контрольна група хворих здійснювала відновлення за загальноприйнятою методикою лікувальної фізкультури.

Застосування реабілітаційної програми проводилось на хворих, що проходили реабілітацію в травматологічному відділенні після лікування травм ліктьового суглобу.

Визначення показників функціонального стану хворих експериментальної і контрольної груп проводилася нами на початку та кінці експерименту.

У хворих як контрольної, так і експериментальної груп спостерігалася ідентична симптоматика пошкодженої кінцівки: хворобливість і обмеження рухів. При об'єктивному дослідженні у всіх хворих контрольної і експериментальної груп було відзначено значне підвищення м'язового тонусу травмованої кінцівки, зафіксовано падіння силових можливостей, в порівнянні з належними показниками.

Істотних відмінностей між випробовуваними експериментальної і контрольної груп за клінічною симптоматикою, ступенем фізичної підготовленості не спостерігалося, що дозволило зіставити результати відновлення хворих обох груп.

Метою досліджень було уточнення методик раціонального використовування фізичних вправ, здатних направлено впливати на відновлення

функціональних можливостей нервово-м'язового і суглобового апарату, периферичного кровообігу і загальної працездатності хворих. Умовами експерименту передбачалося, що реабілітація хворих з переломами ліктьового суглобу і спостереження за ними у відновний період відбуватиметься з використанням комплексної програми реабілітації.

Програма реабілітації враховувала стадії регенерації кісткової тканини, закономірності побудови тренувального процесу і використовування фізичних засобів відновлення.

2.2 Методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань у нашій роботі були використані наступні методи:

1. Аналіз літературних джерел. Вивчення захворювання, клінічні прояви, класифікація, аналіз методів реабілітації, які застосовуються при ушкодженнях ліктьового суглобу.

Метою лікування ушкоджень ліктьового суглобу є анатомічна репозиція і стабільний остеосинтез з можливістю раннього функціонального лікування.

Для складення повної картини захворювання з'ясувалися особливості протікання ведення лікувального періоду. Для розробки програми реабілітації проводилося опитування хворих, яке включало наступні питання: які процедури одержував хворий, знаходячись в стаціонарі, їх кількість; чи були відхилення від нормального перебігу хвороби. З'ясовувалися також дата отримання травми, терміни постільного режиму, а також проводився аналіз суб'єктивних відчуттів хворого: самопочуття, сон, апетит, бажання виконувати фізичне навантаження, наявність болю в пошкодженій кінцівці, дискомфорту при звичайних локомоціях [9, 12, 40].

Спостереження проводилися в ході процесу реабілітації в контрольній, та експериментальній групах.

2,4 Бесіди і консультації з лікарями: хірургами, терапевтами, фізіотерапевтами, методистами лікувальної фізкультури.

Консультації з фахівцями показали, що в першому періоді окрім загально розвиваючих і дихальних вправ необхідно виконувати всілякі рухи у вільних від гіпсу суглобах (пальцях і плечовому суглобі), статично напружувати м'язи передпліччя і плеча та в думках скоювати рухи в ліктьовому суглобі. Терміни зняття гіпсової пов'язки залежать від складності травми і може фіксувати суглоб до 8--10 тижнів. Перед зняттям гіпсу треба зробити контрольний рентгенівський знімок, підтверджуючий зрощення перелому.

У другому періоді гіпсову пов'язку, за вказівкою лікаря, знімають зовсім або тільки на час занять лікувальною фізкультурою (у випадках, коли кісткова мозоль недостатньо окріпла). Якщо гіпсову пов'язку знімають тільки на час занять, то згинання і розгинання в ліктьовому суглобі виконують з фіксацією ліктя здоровою рукою, а повороти передпліччя і кисті вгору та вниз -- після зняття гіпсу. В подальшому використовують ті ж вправи, що і в другому періоді при травмі ліктьового і променева зап'ястного суглобів, надаючи особливу увагу повороту передпліччя та кисті вгору, а також лікувальну гімнастику у воді (в плавальному басейні або під час ванн для рук).

У третьому періоді було показано повне навантаження на травмовану руку: упори, віси, вправи з набивним м'ячем, гантелями та ін.

2,5 Рентгенографія. Аналіз рентгенограм дозволив проаналізувати рівень пошкодження ліктьового суглобу та розробити реабілітаційну програму згідно тяжкості травми. При повному всебічному обстеженні, лікування хворих завжди починається і закінчується рентгенологічним дослідженням. Рентгенограма створює великі можливості для вивчення структурних особливостей кісток з якнайтоншими її змінами.

Рентгенографічний знімок несе в собі інформацію про форму кістки, контрактури кортикального шару, структурі губчастої речовини, про форму, ширину суглобової щілини, стані паросткового хряща, видимих м'яких тканин. Рентгенологічна можна визначити стан первинної і вторинної кісткової мозолі, що робить незамінним цей метод діагностики травм. Метод рентгенографії використовувався при консультаціях з лікарем - травматологом.

2,6 Динамометрія. Цей метод дослідження дозволяє контролювати процес відновлення ушкодженого ліктьового суглоба. У практиці лікарського контролю методом динамометрії користуються давно, використовуючи при цьому динамометри різних конструкцій. Але для визначення стану кісткового апарату почали користуватися недавно.

Використовуючи динамометрію в діагностиці і лікуванні переломів, для реєстрації показників ми користувалися зручними в експлуатації портативним ручним динамометром.

При лікуванні переломів передпліччя, за допомогою динамометрії ми отримали об'єктивні показники динаміки відновлення функції пошкодженої кінцівки, що особливо важливо на ранніх етапах лікування.

Переломи кісток передпліччя допомагає хворому самому стежити за наростанням сили в пошкодженої кінцівки і бути зацікавленим в отриманні кращих результатів. Для цього динамометр може бути використаним в процесі тренування, даючи можливість строго дозувати навантаження.

Хворі в положенні сидячи, стискали динамометр до появи хворобливих відчуттів в області перелому.

2,7 Методи математичної статистики. Аналіз показників відновлення травмованого ліктьового суглоба проводився за допомогою методів математичної статистики, що дало можливість узагальнити результати та з'ясувати вірогідність відмінностей.

Порівняльний експеримент проводився з метою порівняння ефективності розробленої нами методики комплексного відновлення працездатності після лікування переломів передпліччя і традиційними методами реабілітації. Об'єктивні дані дозволили прослідити динаміку відновлення пошкодженої кінцівки і порівняти ефективність пропонованої нами методики реабілітації з традиційною.

Статистичну обробку матеріалу було здійснено за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Office Excel 2003.

реабілітація травматизм суглоби лікування

Размещено на Allbest.ru