Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 30 случаев на 100 000 населения. Уровень смертности от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта колеблется в пределах от 5 до 10% и в развитых странах имеет некоторую тенденцию к снижению.

От кровотечения умирают в основном люди преклонного возраста и лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В нашей стране в последние годы, наоборот, наметилась тенденция к некоторому увеличению летальности при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Средняя летальность по Москве в 1998 г. составила 10,6%. Летальность при рецидиве кровотечения остается высокой и не имеет тенденции к снижению: ее уровень в среднем составляет 30-40%. Основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения складывается из трех основных компонентов.

Факт желудочно-кишечного кровотечения устанавливается хирург приемного отделения стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются кровавая рвота или рвота жидкостью типа “кофейной гущи”, наблюдаемая у 60-70% больных, дегтеобразный стул (мелена) и симптомокомплекс острой кровопотери. Для последнего характерны ощущение слабости, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, сердцебиение, холодный пот. У 12-16% больных отмечается потеря сознания. Кровопотеря в 60 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. Истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно 500 мл. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить черный стул.

Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:

1-я степень - легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия - до 100 ударов в минуту, АД - в норме, ЦВД - 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин - не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК - до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс - до 120 ударов в минуту систолическое АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД - не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин - от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК - от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;

3-я степень - тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в минуту, АД - ниже 80 мм рт. ст., ЦВД - 0, олигурия, гемоглобин - меньше 80 г/л, дефицит ОЦК - 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

К неблагоприятным прогностическим факторам при желудочно-кишечном кровотечении относятся:

возраст больного старше 60 лет;

наличие двух и более сопутствующих заболеваний;

массивная кровопотеря (больше 2 л);

шок при поступлении;

рецидив кровотечения в течение 72 ч.

После коррекции выявленных изменений или одновременно с ними верифицируется локальная причина кровотечения. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является эзофагогастродуоденоскопия. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98%. При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Противопоказанием к проведению ЭГДС является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента. Исследование выполняют в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местной анестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом. Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови, то делают промывание желудка “ледяной” водой с помощью толстого желудочного зонда и выполняют повторное эндоскопическое исследование. В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности и оснащенности эндоскопического кабинета выбирают тот или иной способ местного гемостаза. Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является пептическая язва, на долю которой приходится около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв - 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при язвенной болезни (рис. 1, 2). По данным Панцырева Ю.М. и соавт. (1998), кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки составляют 68,9%, желудка - 24%, сочетанных язв - 2,8%. Достаточно частые причины кровотечений - синдром Маллори - Вейса, варикозно расширенные вены пищевода и злокачественные новообразования в пищеводе и желудке, эрозии желудка. К редким причинам кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта относятся мальформация сосудов, Меккелев дивертикул, опухоли тонкой кишки, болезнь Крона.

Рис. 1. Эндофото. Множественные язвы желудка

Рис. 2. Эндофото. Две острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C. R.Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В.И., Корнилов Ю.М., Панченков Р.Т. и др.) (цит. по Панцыреву Ю.М. и соавт., 1984). Лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии из-за тяжелых послеоперационных осложнений и высокой летальности, достигающей 8-10 % (Graham M.F. и соавт., 1995; Skok P., 1997). В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире.

Тип I - активное кровотечение:

Ia - пульсирующей струей;

Ib - потоком.

Тип II - признаки недавнего кровотечения:

IIa - видимый (некровоточащий) сосуд;

IIb - фиксированный тромб - сгусток;

IIc - плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип III - язва с чистым (белым) дном.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения. Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащий сосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Риск рецидива кровотечения повышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа “кофейной гущи”, при глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При прогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только на эндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которых являются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК и скорость снижения гемоглобина. Использование эндоскопических методов гемостаза при диффузных поражениях слизистой оболочки желудка (болезнь Рандю - Вебера - Ослера, геморрагическая гастропатия и др.) малоэффективно. В этих случаях целесообразно назначить консервативную терапию, направленную на коррекцию патологического состояния, которое явилось причиной кровотечения, а при отсутствии эффекта от консервативной терапии - определить показания к оперативному лечению.

Внедрение в клиническую практику сверхширококанальных операционных эндоскопов, современных видео-информационных систем с цифровым анализом изображения открывает новый этап в диагностике и лечении ОГДК.

Приближая и увеличивая «операционное поле», обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных коллективных действий всей бригаде специалистов, они превращаются в реальный и чрезвычайно продуктивный «хирургический доступ» к источнику кровотечения .

Новые методы лечебной эндоскопии, такие как аргоно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные способы, расширяют арсенал возможностей по выполнению эффективной остановки и профилактики ОГДК. Эндоскопическое исследование в подавляющем большинстве случаев (95 %) позволяет выявить источник кровотечения. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия при гастродуоденальных кровотечениях с каждым годом получает все более широкое распространение в клинической практике.

Возможности неоперативного гемостаза значительно возрастают с внедрением активной динамической эндоскопии, позволяющей оценить эффект воздействия применённого эндоскопического метода и при необходимости повторить его. Экстренная эндоскопия успешно применяется для проведения гемостаза, программного динамического контроля за эффективностью лечебных мероприятий и определения дальнейшей тактики.

Рис. 2 Схема кровоснабжения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

1 - a. aesophagea; 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior;

2 - a. phrenica inferior; 9 - a. gastroepiploica dextra;

3 - tr. Celiacus; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior;

4 - a. gastrica sinistra; 11 - a. mesenterica superior;

5 - a. lienalis; 12 - a. gastroduodenalis;

6 - a. gastroepiploica sinistra; 13 - a. gastrica dextra;

7 - a. mesemterica superior; 14 - a. hepatica communis.

1. Показания к эндоскопическому гемостазу и задачи ЭГДС

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.

1.1 Задачи ЭГДС:

1)определить локализацию источника кровотечения;

2)определить его основные характеристики;

3)определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его

интенсивность) или оно состоявшееся;

4)эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:

а) окончательный или временный (как этап подготовки к хирургической операции);

б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях:

в) окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики

рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

1.2 Показания к проведению эндоскопического гемостаза при

первичном осмотре:

1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение - Forrest I для язвенных кровотечений;

2) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I - встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;

3) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания -Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

4) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Forrest II - встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50 %;

5) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен - Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.

1.3 Показания к проведению эндоскопического гемостаза при

динамической ЭГДС

1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидив кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);

2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровотечения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием для проведения неотложной гастроскопии с целью установления источника кровотечения, определения степени тяжести кровопотери, попытки эндоскопического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Таким образом, продолжающееся или остановившееся кровотечение в пищеварительный тракт любой этиологии служит показанием для лечебной эндоскопии, причем чем тяжелее общее состояние больного, тем императивнее становятся эти показания. Это должно быть правилом.

1.4 Противопоказания к эндоскопическому гемостазу:

Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не показано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования.

Противопоказанием к лечебной эндоскопии следует считать наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации полого органа не вызывает сомнений.

Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.

Определенные ограничения применения методов эндоскопической остановки кровотечения могут быть связаны с опасностью возникновения перфорации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких разрывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода.

Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диагностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоскопы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

2. Подготовка к исследованию

В большинстве случаев клиническая картина кровотечения в просвет полого органа является довольно типичной. Целый ряд прямых (рвота с кровью, поступление крови или «кофейной гущи» по желудочному зонду, мелена), косвенных (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, падение артериального давления) и лабораторных признаков указывает на геморрагию.

Подготовка больного к неотложному исследованию включает в себя интенсивную инфузионную терапию по восполнению объёма циркулирующей крови (плазмы), профилактике и лечению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и полиорганной недостаточности. Эндоскопические вмешательства у больных с ЯГДК следует выполнять с адекватным анестезиологическим обеспечением, особенно у больных со средней и тяжёлой степенью кровотечения, а также в любых ситуациях, затрудняющих адекватный осмотр или выполнение гемостаза.

У больных с гастродуоденальным кровотечением независимо от его тяжести перед проведением лечебно-диагностического эндоскопического исследования необходимо катетеризировать центральную вену, определить группу крови и резус-принадлежность экспресс-методом. Важным этапом подготовки больного, можно сказать, обязательным является промывание желудка. Оно должно проводиться с участием врача толстым желудочным зондом и, как правило, после премедикации (по 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина внутримышечно) и местной анестезии глотки. Это уменьшает или полностью снимает возникновение рвотных движений при введении зонда и позволяет осуществлять процедуру в спокойной обстановке. Во избежание травмирования слизистой оболочки пищевода желудочный зонд обильно смазывают вазелиновым или растительным маслом. Промывание желудка целесообразно проводить в положении больного лежа на левом боку и использовать не шприц Жане, а большую воронку, что уменьшает вероятность возникновения осаднений на слизистой оболочке. Перфузия желудка ледяной водой преследует две цели: во-первых, добиться возможно более полного опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от крови и «кофейной гущи»; во-вторых, локальной гипотермией достичь уменьшения интенсивности кровотечения или даже полной его остановки. Это в совокупности облегчает и ускоряет как последующее обнаружение источника кровотечения, так и проведение лечебного вмешательства через эндоскоп. Промывание желудка, безусловно, не должно осуществляться слишком долго. Если при перфузии в течение 20-30 мин (около 1,5-20 л воды) интенсивность окрашивания промывных вод кровью не уменьшается, то процедуру следует прекратить. После извлечения зонда проводится эндоскопическое исследование. В зависимости от общего состояния больного и тяжести кровотечения лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как и предшествующее промывание желудка, осуществляется или в эндоскопической операционной, или в отделении реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с подготовкой больных к эндоскопическому исследованию и в процессе его проводится комплекс консервативных мероприятий, направленных на восполнение кровопотери, стабилизацию показателей гемодинамики и остановку кровотечения. В беседе с больным следует отметить возможную необходимость экстренной операции.

Перед исследованием проводится обезболивание, как перед обычной гастроскопией. Положение больного во время исследования стандартное - на левом боку.

3. Аппаратура и инструментарий

При выполнении лечебной эндоскопии могут быть использованы фиброскопы с торцевым или полубоковым расположением оптики. Лучшими на сегодняшний день эндоскопами для исследования верхнего отдела пищеварительного тракта являются аппараты, диаметр инструментального канала которых равен 3,7 - 3,8 мм. Увеличенный диаметр инструментального канала позволяет, во-первых, эффективно осуществлять аспирацию жидкости и крови, в том числе и при введенном в канал каком-либо приспособлении; во-вторых, вводить устройство для клипирования сосудов; в-третьих, вводить лазерный световод. Другими словами, данные эндоскопы - это аппараты многоцелевого направления и действительно универсальные. Кроме того, для успешного и качественного выполнения эндоскопической диагностики и гемостаза необходимо иметь в наличии и использовать в повседневной практической работе полноценный специализированный комплект аппаратуры и инструментов (Olympus, Япония), включающий в себя: видео-информационную систему; ширококанальные операционные торцевые эндоскопы с возможностью подачи направленной струи жидкости, сверх-ширококанальный (диаметр канала 6 мм) гастроскоп; ширококанальный операционный дуоденоскоп; радиально сканирующий эхоэндоскоп и ультразвуковые мини-зонды с блоком генерации и обработки ультразвукового сигнала; устройство для диатермокоагу-ляциис набором электродов, включая эндо-пинцет; инъекционные эндоскопические иглы; эндоскопический клипатор с набором клипс; аргоно-плазменный коагулятор с набором зондов (Erbe, Германия).

Перечень аппаратуры, которую можно использовать при лечебной эндоскопии, свидетельствует о том, что ее наиболее рационально применять в крупных эндоскопических отделениях при многопрофильных больницах большой мощности, научно-исследовательских институтах или специализированных центрах, куда централизованно госпитализируют больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

В некоторых лечебных учреждениях созданы эндоскопические операционные, где комплексное лечение тяжелых больных с кровотечениями проводится при помощи наиболее эффективных методик. В большинстве больниц эндоскопическую остановку желудочно-кишечных кровотечений осуществляют в эндоскопических кабинетах, отделениях интенсивной терапии и реанимации или в операционных.

Заведующий эндоскопическим отделением должен хорошо знать номенклатуру, устройство не только фиброскопов, но и другой используемой аппаратуры, правила ее эксплуатации и техники безопасности при работе с ней, уметь определить неисправность и своевременно ее устранить или изъять неисправный аппарат из употребления. Свои знания он обязан передавать врачам отделения, среднему медицинскому персоналу. Это позволит организовать работу каждого члена коллектива профессионально грамотно, без спешки и суеты, что имеет важное значение при лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

4. Эндоскопическая диагностика кровотечения

Использование прецизионных эндоскопических аппаратов с совершенствующимися характеристиками (малый диаметр аппарата, высокая эластичность и легкая управляемость, возможности широкого панорамного обзора и видеомониторинга, наличие дополнительного канала, обеспечивающего проведение эвакуации содержимого пищеварительного тракта и инструментального манипулирования в просвете желудка, высокое качество анестезиологического пособия и интенсивной инфузионной терапии во время исследования больного) позволяют пролонгировать время исследования, обеспечивая возможность терапевтического воздействия на источник кровотечения в течение 60-90 минут и более. Кроме того, после такого пролонгированного эндоскопического вмешательства возможно повторение процедуры исследования в течение суток неоднократно.

При выполнении экстренной фиброгастроскопии факт геморрагии устанавливается на основании обнаружения источника кровотечения в виде активного поступления или диффузной геморрагии, либо наличия признаков состоявшегося кровотечения - неизмененная кровь, сгустки крови или «кофейная гуща» в сочетании с визуализацией тромба или гематина в области язвы, эрозии или линии швов. Несмотря на промывание желудка, оставшаяся кровь, сгустки или «кофейная гуща» значительно затрудняют осмотр слизистой и поиск источника кровотечения. Для успешной ревизии слизистой оболочки и швов жидкую кровь следует аспирировать, а сгустки сдвигать биопсийными щипцами либо прицельно смывать струей воды через биопсийный канал эндоскопа. Рекомендуется обследовать все участки слизистой, так как возможно сочетание нескольких причин кровотечения.

Рис. 3. Эндофото. Продолжающееся в момент исследования струйное эрозивное кровотечение (Forrest Ia).

Рис. 4. Эндофото. Продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания, кровотечение (Forrest Ib).

Рис. 5. Эндофото. Остановившееся на момент исследования кровотечение со стигмами недавного кровотечения в дне и краях источника - видимый крупный тромбированный сосуд (Forrest IIa).

Рис. 6. Эндофото. Плотно фиксирован- ный к язвенному кратеру тромб-сгусток (Forrest IIв).

Рис. 7. Эндофото. Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен (Forrest IIс).

Рис. 8. Эндофото. Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях источника последнего (Forrest III).

При остановившемся кровотечении при эндоскопическом исследовании не наблюдается поступления крови в просвет желудка, слизистая оболочка бледная, с налетом крови или «кофейной гущи».

При активной геморрагии размер кровоточащего сосуда можно определять посредством соотношения с рабочими концами эндоскопических аксессуаров (головки коагуляционного зонда, инжектора), размеры которых известны.

Помимо диагностики, во время ЭГДС также осуществляется эндоскопическое воздействие на источник язвенного кровотечения с целью остановки продолжающегося (в том числе рецидивного) кровотечения либо с целью предотвращения вероятного рецидива и метаболической поддержки язвенного субстрата - соответственно экстренный и превентивный гемостаз.

Характерно, что по изменению окраски геморрагического содержимого и степени бледности слизистой оболочки желудка можно косвенно предположить время с момента остановки кровотечения и степень тяжести кровопотери. Соответственно отсутствие в просвете желудка алой крови и сгустков в сочетании с налетом «кофейной гущи» на слизистой и наличием тромбированного сосуда или фиксированного тромба в области источника геморрагии дает возможность предположить, что с момента остановки кровотечения прошло не менее трех часов, а выраженная матовость, бледность слизистой оболочки желудка в комплексе с уменьшением или полным отсутствием воспалительной гиперемии вокруг источника кровотечения и вялой перистальтикой свидетельствует о тяжелой степени кровопотери.

Во избежание диагностической ошибки особо пристально следует проводить исследование у анемизированных больных, а также у больных с отчётливой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопическими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомнительных случаях необходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с опытными специалистами, либо повторить его.

Трудности и ошибки диагностики обусловлены следующими причинами:

1. Плохой визуальный обзор из-за наличия в просвете значительного количества излившейся крови, гематин в виде “замазки”, фиксированные и свободно расположенные сгустки крови в большинстве наблюдений позволяют сформулировать окончательный диагноз не при первичном, а при повторном исследовании после промывания желудка.

2. Продолжение осмотра и проведение лечебных мероприятий при переполненном желудке под местным обезболиванием ограничивают возможности диагностики в связи с угрозой аспирации желудочного содержимого.

3. Концентрация внимания на выявленном одном источнике кровотечения приводит к утрате настороженности и пропуску других источников, независимых друг от друга или связанных в патогенезе, например: опухоль желудка и эрозивно-геморрагический гастрит.

4. Верификация одного или нескольких источником кровотечения при первичной ЭГДС не исключает возможность пропуска других источников, прикрытых кровью, а также возможности появления и дополнительных источников кровотечения по мере расстройства микроциркуляции. Отсутствие подобной информации у лечащего врача и отказ в связи с этим от динамической ЭГДС вызывает необоснованные претензии к эндоскопистам в случаях обнаружения во время операции ранее не диагностированных источников кровотечения.

5. На фоне анемизированной слизистой оболочки мелкие и даже крупные язвенные дефекты, а также полипы на ножке или широком основании во многих наблюдениях плохо дифференцируются. Визуальная диагностика таких образований становится более доступной после восстановления общего и регионарного кровотока.

Опыт эндоскопической диагностики желудочно-кишечных кровотечений позволяет выделить некоторые закономерности в эндоскопической картине, свойственные этой патологии:

1. Мелкие сгустки белого фибрина более характерны для эрозивно-геморрагического гастрита.

2. Излившаяся в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки кровь скапливается рядом с источником кровотечения вследствие регионарного мышечного спазма, имеющего защитный характер.

3. Заполнение кровью кардиоэзофагеального перехода, субкардии, свода и верхней трети тела желудка при синдроме Mallory-Weiss, эрозивно-геморрагическом гастрите и язвенных кровотечениях с локализацией источника (источников) в этих зонах сопровождается стазом крови в луковице и постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, периодически поступающей на волне рефлекса в желудок и создающей ложное представление о наличии источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке. В свою очередь, при кровотечениях из области Фатерова соска наблюдается задержка эвакуации крови из проксимальных отделов желудка. Стаз крови в зонах, удаленных от источника кровотечения, подтверждает пейсмейкерный механизм регуляции различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическая диагностика кровоточащей постбульбарной язвы сложна вследствие выраженной деформации бульбодуоденального отдела и невидимого, закрытого кровью субстрата. При пенетрирующих в поджелудочную железу язвах дно дефекта может выглядеть как плоское и приподнятое. Встречаются и редкие наблюдения, когда постбульбарная язва пенетрировала через край головки поджелудочной железы назад, в пилорический отдел желудка ("Bаcк penetration”). При этом визуально был виден большой плоскоуглубленный дефект в пилорическом отделе желудка, расположенный рядом с основанием привратникового жома, с выраженной деформацией пилоробульбарной зоны, недоступной для эндоскопического осмотра.

5. Методы эндоскопического гемостаза

Методология остановки и/или профилактики кровотечения через эндоскоп, за исключением несущественных отличий для каждого конкретного метода, в целом схожа для большинства из них. Пожалуй, лишь механические методы гемостаза (эндоклипирование и эндолигирование) по технологии выполнения, скорее, ближе к наложению хирургического шва или перевязке сосуда.

При решении вопроса о выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность метода в плане остановки и надежности профилактики кровотечения, а с другой - оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения, доступности и стоимости. С учетом этих характеристик и опыта, накопленного на сегодняшний день, рекомендуется иметь в арсенале и использовать с целью эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоноплазменную коагуляцию; инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов, биоклеев; методы эндоклипирования и эндолигирования. Выбор отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного главным образом осуществляется в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самого метода.

5.1 Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими

препаратами

Метод орошения источника кровотечения с целью гемостаза и профилактики рецидива кровотечений заключается в локальном нанесениина источник геморрагии растворов сосудосуживающих, вызывающих химическую коагуляцию или агрегацию тромбоцитов.

Прицельное орошение источника гастродуоденального кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (10 % раствор кальция хлорида, 20--30 % раствор аминокапроновой кислоты, растворы тромбина, фибриногена, гемофобина, 0,1 % раствор адреналина, норадреналин, мезатон, этанол, ферокрил, лагоден и пр.) является наиболее простым и общедоступным способом лечебного воздействия. В то же время гемостаз с применением методики орошения источника кровотечения гемостатиками возможен только при небольших, как правило, капиллярных кровотечениях, тогда как при более интенсивных кровотечениях растворы препаратов быстро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия.

Например, при острых язвах и эрозиях гастродуоденальной зоны размерами не более 1 см в диаметре с признаками кровотечения Forrest 1b, Forrest 2a, Forrest 2b применяется 3 %-й раствор ферокрила. На поверхность язвы или эрозии с помощью специального катетера и канюли наносится препаратв количестве 5 - 10 мл. Данный метод позволяет выполнить временный гемостаз у 100% больных. Окончательный гемостаз при кровотечении интенсивностью Forrest 1b, Forrest 2a, Forrest 2b в результате орошения язвы достигается в с помощью дополнения орошения язвы клипированием сосудов в ней - в 83 % случаев.

Рецидив кровотечения Forrest 2a, Forrest 2b отмечается у 20% больных.

Один из вариантов: эндоскопическое орошение гемостатическим раствором, состоящим из 70 % этанола и 0,5 % лагодена.

Техника выполнения эндоскопического орошения заключается в следующем: под визуальным контролемисточник кровотечения струйно орошается до 30-40 мл 70% раствором этанола через фиброэластический катетер с наружным диаметром 1,8 мм, введенный в инструментальный канал эндоскопа. Затем, через 5-7 минут контрольного периода производится орошение 30-40 мл 0,5 % раствора лагодена.

На фоне химической коагуляции после этанола лагоден, повышая агрегацию и адгезию тромбоцитов, приводит к образованию свежего красного тромба, который считался критерием остановки кровотечения. Данная методика позволяет достичь надежного гемостаза у 80 % больных с продолжающимся кровотечением.

5.2 Гемостаз капрофером

Для остановки диффузных кровотечений из эрозий и язв применяется капрофер. Механизм гемостатического действия капрофера основан на коагуляции гемматрех-хлористым железом и повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с жидкой кровью в течение 15-20 секунд образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает возобновление кровотечения. Препарат обладает вяжущими свойствами, выраженной антифибринолитической активностью, высокими адгезивными свойствами, стимулирует репаративные процессы с образованием нежной грануляционной ткани.

Методика применения препарата: источник кровотечения под визуальным контролем орошается капрофером через фторпластиковый катетер, введенный в инструментальный канал эндоскопа. Количество препарата зависит от размера дефекта и выбирается в каждом случае индивидуально. При небольших эрозиях слизистой и острых язвах до 2 см достаточно 3мл капрофера локально нанести на источник кровотечения. Гемостаз достигается при образовании струпа черного цвета, который плотно фиксирован к сосуду и дефекту слизистой оболочки. Обработку лучше производить сверху вниз, что способствует оптимальному контакту препарата с источником кровотечения и предотвращает попадание капрофера на оптику прибора. Перед извлечением катетера его необходимо промыть, направляя струю воды на обработанный участок слизистой оболочки. Таким способом удается лучше оценить эффективность достигнутого гемостаза и предотвратить попадание остатков препарата в инструментальный канал эндоскопа.

Однако опыт показывает, что к применению капрофера также существуют четкие показания. Неэффективны попытки использования препарата для профилактики рецидива кровотечения из тромбированных сосудов, так как при этом отсутствует кровь - субстрат, необходимый для запуска механизма коагуляции. При профузных кровотечениях препарат неэффективен ввиду того, что образовавшийся сгусток не фиксируется к источнику кровотечения, а смывается струей крови. Кроме наблюдений с диффузным кровоечением, препарат применяется у больных с риском рецидива кровотечения при наличии рыхлого сгустка в дне большой язвы и невозможности радикального клипирования сосуда. В данном случае орошение капрофером целе сообразно сочетать с подслизистым введением сосудосуживающих препаратов.

5.3 Субмукозное введение гемостатиков

Для усиления эффекта имеет смысл вводить препараты непосредственно в ткань кровоточащего поражения. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмоммелких сосудов может привести к остановке или к значительному уменьшению кровотечения, что облегчит и ускорит достижение окончательного гемостаза коагуляцией током высокой частоты или лазерным излучением и уменьшит опасность возникновения посткоагуляционных осложнений.

При слабых или умеренных кровотечениях инъекция этих растворов может иметь и самостоятельное значение.

Техника вмешательства

Иглу под контролем зрения вводят субмукозно, отступя 2-3 мм от сосуда или язвенной поверхности из 4-5 точек вокруг источника кровотечения, подавая шприцем одновременно по 1-2 мл 0,25 % раствора новокаина или 0,9 % изотопического раствора натрия хлорида, или 5 % раствора аминокапроновой кислоты. При язвах больших размеров инъекции 5-10 мл раствора следует подводить и в дно язвы. Среднее количество используемого раствора - 2мл, механизмгемостатического эффекта которого обусловлен преимущественно вазоконстрикцией, вызываемой вводимым препаратом, плюс механическое сдавление окружающих сосуд тканей (инъекционный жгут).

О правильности введения раствора будет свидетельствовать прекращение или уменьшение кровотечения, побледнение и выбухание слизистой оболочки, имеющее место при образовании «лимонной корочки» во время проведения местной инфильтрационной анестезии.

Более эффективным гемостатическим действием обладает инъекция в подслизистый слой 10-15 мл смеси препаратов (10 % раствор желатины, 10 % раствор аминокапроновой кислоты в соотношении 1:2, 1 мл 0,1 % раствора адреналина).

Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют о неэффективности инъекционного гемостаза при кровотечениях из сосудов диаметром более 1 мм. Но, тем не менее, инъекционная терапия посредством адреналина почти в 100 % случаев позволяет добиться временного гемостаза, что весьма важно для подготовки больных к выполнению комбинированного гемостаза или к срочному оперативному вмешательству.

Известно, что лизис образующегося тромба обусловлен высокой фибринолитической активностью и действием ферментов желудочного и дуоденального сока. Следовательно, местное применение ингибиторов этих ферментов направлено в конечном счете на прекращение кровотечения. Поэтому наряду с инъекционным введением препаратов оправдано прицельное орошение источника кровотечения растворами трасилола, цалола, бентонита, амбена и др.

5.4 Криовоздействие

Криодеструкция источника желудочно-кишечного кровотечения еще не нашла широкого применения в практике по различным причинам. Основные из них, очевидно, две: невозможность на современном этапе контролировать глубину, площадь и степень замораживания участка стенки полого органа и опасность выхода из строя фиброскопа при использовании хладагента ниже 0°С.

Техника вмешательства

Ампулу с хлорэтилом с помощью резинового переходника соединяют с катетером, который через инструментальный канал эндоскопа под контролем зрения подводят к источнику кровотечения на расстояние 2-4 мм. Управление потоком холодового агента осуществляют с помощью зажима на резиновом переходнике или специальным краном в области проксимальной части катетера. Для создания более целенаправленной струи отверстие в дистальной части зонда должно быть небольшим. В качестве источника холода также можно применять фреон, хладон и даже эфир. Выраженной гипотермии слизистой оболочки и тем более замораживания ее добиться при этом не удается, но простота методики, несомненный гемостатический эффект, особенно при незначительных кровотечениях, являются основанием для практического применения данной методики в лечебной эндоскопии. Необходимо также отметить, что поступление большого количества газа в желудок может привести к быстрому его переполнению, в связи с чем периодически необходимо проводить аспирацию. Использовать при этом электрохирургические методики нельзя из-за опасности взрыва газа.

5.5 Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея

Для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений используются аппликации аэрозольного пленкообразующего препарата на основе полиметакрилатов - лифузоля. Проведенные авторами экспериментальные исследования на животных показали, что при нанесении препарата на моделируемый источник желудочного кровотечения в течение 20-30 с образуется эластичная пленка, которая, обладая адгезивными свойствами, оказывает на кровоточащую язву механическое давление. Кроме того, в результате испарения растворителя наблюдается местное снижение температуры до 16 - 18 °С. Оба этих фактора приводили к остановке даже массивных артериальных кровотечений из сосудов подслизистого слоя через 30-40 с. В хронических экспериментах установлено, что полимерная пленка сохраняется на поверхности источника кровотечения в течение 3 суток, предотвращая возможный рецидив кровотечения и ускоряя регенерацию экспериментальной язвы.

Техника нанесения пленкообразующего аэрозольного препарата на источник кровотечения проста. Аэрозольный препарат находится в небольшом баллончике, к которому присоединяется длинный катетер, проводимый в просвет пищеварительного тракта через биопсийный канал фиброскопа. После обнаружения источника кровотечения к нему подводят катетер.

Широкая клиническая апробация в различных лечебных учреждениях показала, что использование лифузоля или его аналогов имеет самостоятельное значение как метод остановки кровотечения преимущественно при небольших кровотечениях, при достаточно массивных же кровотечениях он часто оказывается неэффективным, так как полимерная пленка быстро уносится изливающейся кровью. Применение пленкообразующих аэрозольных препаратов (лифузоль, гентопласт, гастрозоль) более оправдано как дополнение к другим методам остановки кровотечения (диатермокоагуляция, введение сосудосуживающих исклерозирующих растворов и др.), для профилактики рецидивов кровотечения и ускорения заживления доброкачественных изъязвлений желудочно-кишечного тракта.

Ни один из методов эндоскопической остановки кровотечения не гарантирует от рецидива кровотечения даже в ближайшие часы после лечебной эндоскопии. Среди множества причин, приводящих к возникновению повторного кровотечения, можно выделить значение действия таких факторов, как протеолитические ферменты поджелудочной железы и соляная кислота, которые поддерживают развитие деструктивно-некротических процессов в зоне изъязвления и вызывают повышение фибринолитической активности в зоне поражения.

Исходя из этого целесообразно применять способы защиты источника кровотечения, что может быть осуществлено путем покрытия его медицинским клеем (МК-6, МК-7 и др.).

Техника вмешательства

Медицинским клеем (2-3мл) наполняют просвет дистального конца тефлонового катетера, выходное отверстие которого заливают расплавленным парафином, чтобы клей не вытекал. Катетер через биопсийный канал фиброскопа подводят к очагу поражения. Во избежание порчи объектива следует остерегаться попадания клея на оптику фиброскопа, для чего катетер выдвигают из эндоскопа в просвет органа на 3 - 4 см. Затем обычным шприцем «продувают» катетер, при этом парафиновая пробка, а за ней и клей выталкиваются из катетера, попадая в строго определенный участок слизистой оболочки. Вследствие быстрой полимеризации и затвердевания клея необходимо тотчас после его аппликации отвести катетер в сторону. В противном случае катетер может прикрепиться к клеевой пленке, и тогда при извлечении фиброскопа она будет оторвана от слизистой оболочки.

Клеевая пленка играет рольне только протектора, защищающего, например, язвенный дефект или тромб в дне его от агрессии желудочного сока, но в результате действия вводимых в состав клея различных медикаментов она может способствовать и более быстрой регенерации тканей, и заживлению язвы. Из-за коротких сроков фиксации клеевой пленки к слизистой оболочке (максимум 24 ч) лечебную эндоскопию повторяют каждый день. Для того чтобы пленка приклеилась к слизистой оболочке, сначала необходимо отмыть ее от крови и осушить этиловым спиртом. При этой методике лучше использовать двухканальный эндоскоп.

5.6 Коагуляция источника кровотечения

Электpокоагуляция - это один из наиболее часто используемых и доступных способов эндоскопического гемостаза.

Диатеpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция, и может использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, сосуд в дне глубокой язвы и т.п.). Высокоэффективна теpмокоагуляция и в плане профилактики рецидива кровотечения.

Различают моно- и биактивную коагуляцию. Размеры коагуляционных повреждений при моноактивном способе превышают таковые при биактивном, и при максимальной продолжительности воздействия (10 с) некроз распространяется на мышечный слой стенки желудка, в то время как при биактивной коагуляции повреждение не выходит за пределы слизистой оболочки стенки желудка. Эти различия объясняются тем, что при биактивном способе силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве и идут по поверхности ткани от одного электрода к другому, в то время как при моноактивной коагуляции они распространяются в глубину, от активного электрода к пассивному.

Приборы и инструменты. Эндоскопическое исследование у больных с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракт предпочтительнее осуществлять фиброэндоскопами с торцевым или полубоковым расположением смотрового окна, позволяющими одновременно осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку (после резекции желудка по Бильрот II). Коагуляция источника кровотечения обычно производится с помощью аппаратов подобного же типа. Из эндоскопов предпочтительнее использовать модели с инструментальными каналами большого диаметра, что облегчает и ускоряет аспирацию содержимого желудка. Более удобен для технического выполнения лечебной эндоскопии, особенно при массивном кровотечении, фиброскоп с двумя инструментальными каналами, так как в этом случае имеется возможность струйного прицельного промывания кровоточащего источника через фторопластовый или тефлоновый катетер и одновременного манипулирования зондом для коагуляции, проведенным через другой канал эндоскопа. При локализации источника кровотечения на малой кривизне тела желудка более выгодно применять эндоскоп с боковой оптикой.

С целью коагуляции источника кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и для биактивного способов коагуляции. В практике применяются различные зонды (пуговчатые, игольчатые и др.), созданные совместно с инженерами.

Для остановки кровотечения через эндоскоп удобно пользоваться диатермозондом, имеющим канал для подачи жидкости. Зонд подобной конструкции позволяет одновременно с диатермокоагуляцией проводить прицельное промывание источника кровотечения. Кроме того, при применении этого зонда отмечается меньшее «приваривание» ткани к электроду, в связи с чем его реже приходится извлекать из эндоскопа для очищения.

Зонд с игольчатым электродом может быть использован в тех случаях, когда обычный шариковый электрод трудно удерживать на источнике кровотечения. Этот тип электрода целесообразно применять и при остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка для эндо- и перивазальной коагуляции, а также для одновременного введения склерозирующих растворов.

При кровоточащих опухолях моноактивную коагуляцию выгоднее проводить с помощью покрытых изолирующей оболочкой биопсийных щипцов, раскрытые бранши которых позволяют воздействовать на достаточно большую площадь поражения.

Для проведения эндоскопической коагуляции источника кровотечения желудочно-кишечного тракта могут с успехом применяться как отечественные, так и зарубежные электрохирургические аппараты. Предпочтение отдается малогабаритным моделям, так как они могут быть перенесены из эндоскопического кабинета в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение, где нередко приходится выполнять лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование.

Техника вмешательства. Первоначальной задачей является выведение источника кровотечения в позицию, при которой изливающаяся кровь не прикрывала бы кровоточащий участок, что достигается обычно изменением положения больного. При наличии в просвете желудка большого количества крови ее максимально аспирируют через эндоскоп и опускают головной конец стола, чтобы кровь и сгустки переместились в область свода желудка.

При локализации источника кровотечения в пищеводе целесообразно, наоборот, положение стола с опушенным ножным концом; в этом случае кровь будет стекать в желудок и условия выполнения манипуляций в пищеводе улучшатся. Наиболее трудно останавливать кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, так как оно часто имеет артериальный характер, а относительно небольшое пространство луковицы и перистальтические движения кишки с забросом пенистой жидкости из вертикального отдела затрудняют осуществление вмешательств через эндоскоп. В подобной ситуации оправдано внутривенное введение препаратов, релаксирующих двенадцатиперстную кишку (бензогексоний, глюканат кальция, атропин, метацин и др.).Никогда не следует пытаться осуществлять коагуляцию, если четко не виден источник кровотечения. При остановке кровотечения зонд для коагуляции следует по возможности точно подвести к области кровотечения. При включении тока высокой частоты зонд должен быть прижат к ткани; в противном случае могут происходить искрение и обугливание ткани, а не коагуляция. В то же время не следует и чрезмерно давить зондом на стенку органа, так как это увеличивает опасность глубокого повреждения ткани. Целесообразно головку зонда прижать непосредственно к области кровоточащего сосуда, прекратив таким образом временно кровотечение, а затем воздействовать током высокой частоты. Продолжительность непрерывной коагуляции не должна превышать 2-3 с, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, а затем повторно производится электрокоагуляция. Если невозможно точно воздействовать непосредственно на область кровоточащего сосуда, следует вначале осуществить коагуляцию ткани вокруг него. Сдавление сосуда окружающими тканями приводит к уменьшению интенсивности кровотечения, и создаются условия для коагуляции непосредственно и самого сосуда. Если при эндоскопическомисследованииобнаруживается,чтоисточниккровотечения прикрыт большим свисающим тромбом, то даже при отсутствии продолжающегося кровотечения оправдано проведение лечебного вмешательства через эндоскоп, так как вероятность самопроизвольного отхождения такого тромба и рецидива кровотечения очень велика. В этом случае безопаснее всего, не удаляя тромба, осуществлять коагуляцию источника кровотечения, начиная от верхнего края фиксации тромба, который таким образом постепенно полностью отжигается. Аналогичной тактики придерживаются и в тех случаях, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, отмечается подтекание крови. При наличии достаточно большого опыта эндоскопической остановки кровотечения тромб можно удалить биопсийными щипцами или полипэктомической петлей, а затем уже производить остановку кровотечения при хорошо видимом источнике. Поступать таким образом нередко приходится при дуоденальной язве, когда большой тромб почти полностью занимает весь просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.