Терапия гипертонической болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортные данные

ФИО: ---

Возраст: 77 лет

Профессия: пенсионерка

Домашний адрес: г. Иваново, ул. Боевиков, д 19, кв 62

Дата поступления в клинику: 16.03.2012

Дата начала курации: 23.03.2012

Жалобы

На головные боли, На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах и плохой сон.

Anamnesis morbi

Страдает гипертонической болезнью, ИБС в течение многих лет. Неоднократно лечилась в условиях стационарно и амбулаторно. Гипотензивные препараты постоянно не принимает. Ухудшение в течение последнего месяца, когда стало повышаться АД до 180-190 мм.рт.ст, появились головокружение и головные боли Обратилась к участковому терапевту, дано направление на госпитализацию. Госпитализирована в плановом порядке для стационарного лечения и обследования.

Anamnesis vitae

Социальный анамнез: родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах, Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах. С 55 лет на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире, в которой проживает три человека. Питание регулярное, режим соблюдается.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 5, родов 3. Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей.

Перенесенные заболевания: орви и простудные заболевания.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Операций не было.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 160 см, масса тела 75 кг. Индекс массы тела 29.3 кг/м² (избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, обычной влажности, тургор - норма. Депигментации нет, акроцианоз, индурация кожных покровов пальцев нижних конечностей и голеней. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больной, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки. таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы деформированы. Щитовидная железа увеличена, III степень, температура тела 36,7 утром и вечером.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки при пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя в III межреберье, левая - на 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Длинник сердца по Курлову 14 см;

Поперечник сердца по Курлову 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердечного притупления аортальная

При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 50 в минуту. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях 50уд/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный.

Артериальное давление:

Правая рука 170/100 мм.рт.ст.

Левая рука 170/100 мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь III ст. АГ ( достигнутая). Риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2А. ФК 2.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови - исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи - исключение поражения почек, как органа - мишени при гипертонической болезни.

- Биохимический анализ крови - глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген

-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа - мишени при ГБ.

Инструментальные методы:

-ЭКГ - диагностика гипертрофии отделов сердца.

-Эхо-КГ - для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;

- УЗИ органов брюшной полости

- Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.

Результаты дополнительных методов исследования

- Общий анализ крови от 19/03/2012 - Эритроциты 4,8, Гемоглобин 154 г/л; тромб 297,0 ; Лейкоциты 6.2*10⁹/л

Э-0%, с-58%, п-2%, л-36%, м-4%. СОЭ 5 мм/ч

- Общий анализ мочи от 19/03/2012 - цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1007, белок 0,033; сахар - отрицательно; лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з ; плоский эпителий 2-3 в поле зрения.

- Биохимический анализ крови от 19/03/2012 - общ.белок 70 г/л ; сахар - 4.7ммоль/л, креатинин - 72, мочевина 7,1, холестерин - 4.2, триглицериды - 0,69, прямой билирубин 0,0мкмоль/л, непрямой билирубин 15,4мкмоль/л, АСТ 0,41мкмоль/л ; АЛТ 0,46мкмоль/л ; натрий 145ммоль/л ; калий 4,85ммоль/л, хлориды 197ммоль/л.

- ЭКГ от 16/03/2012 мерцаний предсердий (брадисистолическая форма с ЧСС 50 в мин ). ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки Гиса. Признаки нарушения обменных процессов в миокарде.

-УЗИ от 26/03/2012: печень увеличена 126-54 мм, контуры ровные. Эхоплотность повышена, структура однородна. Холедох не расширен. Желчный пузырь нормальных размеров, обычной формы, стенка 2 мм,конкрементов нет. Поджелудочная железа 24-17-21 мм, контуры ровные, повышенной эхоплотности, структура однородная. Почки обычного положения, контуры ровные, паренхима 16-17мм, сниженной эхоплотности, ЧЛС - отдельные чашечки. Заключение : гидрокаликоз RS. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

-Рентгенограмма органов грудной клетки от 19/03/2012: легкие расправлены, без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет застоя в малом круге кровообращения. Корни не расширены, малоструктурны. Отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы. Синусы свободные. Средостение не смещено.

Клинический диагноз и его обоснование

Гипертоническая болезнь III ст. АГ (достигнутая). Риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК. Постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолическая форма. ХСН 2А. ФК 2. ДЭП II сложног генеза. Церебральный атеросклероз. Хронический латентный пиелонефрит. ХПН 0. Узловой зоб.

Гипертоническая болезнь:

-наличие факторов риска: возраст старше 77 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

-лабильность артериального давления в течение дня.

-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечаются ассоциированные клинические состояния - стенокардия напряжения и мерцание предсердий, то предполагаем 3 стадию. Артериальное давление повышалось до 170/100 мм.рт.ст. - 2 степень. Группа высокого риска учитывая возраст 77 лет, избыточную массу тела и наличие ассоциированных клинических состояний, так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

-Постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолическая форма : поставлена по данным экг ( наличие малых волн f и ЧСС 50 в мин )

-ХСН 2 А. ФК 2: поставлена на основании наличия застоя в малом круге кровообращения по данным Rg-ммы органов грудной клетки (диффузное усиление и обогащение легочного рисунка) и данных анамнеза (наличие кашель и одышки при выполнения умеренной физической нагрузки).

-хронический латентный пиелонефрит: протеинурия (белок в моче 0,033)

-ХПН 0: Несмотря на протеинурии, показатели креатинина и мочевины еще в норме.

Дифференциальный диагноз

Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить, если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ. Основными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии являются: наличие заболевания почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.

Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы: шум в проекции почечных артерий, гипокалиемия, ассиметрия почек при УЗИ. Подтверждает диагноз определение активности ренина плазмы с каптоприловым тестом.

Феохромоцитома- катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха. АГ при первичном альдостеронизме имеет следущие особенности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парастезии, судороги, миалгии. Ведущий клинико-патогенетический признак - гипокалиемия. АГ при гипотиреозе - высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса. Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимушественно изолированная систолическая АГ с нормальным диастолическим давлением. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита

Критерий	Гипертоническая болезнь	Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма
Время возникновения заболевания	Развивается у лиц пожилого возраста	Молодой возраст
Наследственность	Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний	Не отягощена
Клиника ХПН	Не характерна	характерна
Характер течения	Осложнением ГБ является гипертонический нефросклероз, развивающийся при длительном течении болезни АГ опережает развитие почечной симптоматики, чаще возникают ГК	Течение болезни благоприятное, однако, исходом болезни обязательно является ХПН. В патогенезе гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, и активации РААС, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе.
Признаки поражения почек на УЗИ	не характерны	характерны
Мочевой синдром	В поздних стадиях	С начала заболевания: протеинурия более 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия
Антигипертензивная терапия	эффективна	малоэффективна

План лечения и его обоснование

Целью лечения артериальной гипертензии является не только снижение высокого артериального давления, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, снижение концентрации холестерина в крови, снижение избыточной массы тела) и как конечная цель - снижение сердечно - сосудистой заболеваемости.

План лечения артериальной гипертензии

-контроль артериального давления и факторов риска, достижение целевого АД

-изменение образа жизни

-непрерывная лекарственная терапия

Немедикаментозное лечение

Основные меры: диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность.

Диета: ограничение потребления поваренной соли менее 5г в сутки. Ограничение углеводов и жиров, что важно для профилактики ИБС, вероятность которой при ИБС увеличивается. Увеличение содержания в диете калия может способствовать снижению АД.

Принципы лекарственной терапии

Применять низкие дозы антигипертензивные средства на начальных этапах лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. Использование эффективных комбинаций низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, коррегирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

В случае неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение отдается диуретикам и бета-адреноблокаторам, блокаторам кальциевых каналов.

Лечение АГ у пожилых начинают с изменения образа жизни. Начальная доза препарата может быть снижена вдвое. С острожностью использовать препараты, вызывающие вазодилятацию, предпочтение отдается диуретикам.

1.Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.

-конкор ( бисопролол ) 5мг 1 таб.утром

2.Диуретики :угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.

-Верошпирон 50 мг 1 таб.утром ( калиисберегающий диуретик )

3.Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензинам1 в ангиотензин 2, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона.

-эналаприл 10мг 1 таб.2 раза в день

4.Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток, особенно артериол.

-амлодипин 5 мг 1 таб.вечером

5.Статины( гиполипидемическое средство) снижает холестерин и лпнп

-торвакард (аторвастатин ) 10мг вечером

6. реладорм 0,11мг 1 таб на ночь для улучшения сна

7.р-р Вит. В1,В2,В6 1,0 В/М № 10

8.кардиомагнил 75 мг вечер ( антиагрегант ) для разжижения крови у пациентки есть риск образования эмболий поскольку у нее мерцание предсердий

Дневники анамнез терапия артериальный гипертензия

23/03/2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую головную боль, головокружение, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Был эпизод боли в грудной клетке. АД 130/90 мм.рт.ст, ЧСС 70 в мин, ЧД 18 мин. Тоны серца звучные, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень не выступает под реберной дуги, при пальпации безболезненная. Мочеспускание свободное и безболезненное. Симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный. Отеков нет. Стул с регулярный, оформленный,обычного цвета и консистенции.

26/03/2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Был эпизод боли в грудной клетке. АД 130/90 мм.рт.ст, ЧСС 70 в мин, ЧД 18 мин. Тоны серца звучные, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень не выступает под реберной дуги, при пальпации безболезненная. Мочеспускание свободное и безболезненное. Симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный. Отеков нет. Стул с регулярный, оформленный, обычного цвета и консистенции.

Рекомендации

1.наблюдение терапевта,эндокринолога

2.Контроль АД утром и вечером

3. Дозированный режим физических нагрузок

4. соблюдение гиполипидемической диеты, ограничение поваренной соли и легкоусвояемых углеводов

5. Эналаприл 10 мг 1 таб 2 раза в день

6. амлодипин 5 мг 1 таб.вечер

7.конкор 5 мг 1 таб.утром

8.кардимагнил 75мг вечер

9.торвакард 10 мг вечер

Выписной эпикриз

Больная Машукова Раиса Петровна, 77 лет находилась в терапевтическом отделении 2 ГКБ Г. Иваново с 16.03.2012 по 26.03.2012 г с диагнозом Гипертоническая болезнь III ст. АГ ( достигнутая ). Риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК. Постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолическая форма. ХСН 2А. ФК 2. ДЭП II сложног генеза. Церебральный атеросклероз. Хронический латентный пиелонефрит. ХПН 0. Узловой зоб

Больная поступила в связи с наличием жалоб на головные боли, На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах и плохой сон и повышение АД 170/90 мм.рт.ст

Проведено лечение : конкор ( бисопролол ) 5мг 1 таб.утром, Верошпирон 50 мг 1 таб.утром, эналаприл 10мг 1 таб.2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 таб.вечером, Статины( гиполипидемическое средство) снижает холестерин и лпнп -торвакард (аторвастатин ) 10мг вечером, реладорм 0,11мг 1 таб на ночь, р-р Вит. В1,В2,В6 1,0 В/М № 10

Состояние больной после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст.

Рекомендации:

1.наблюдение терапевта,эндокринолога

2.Контроль АД утром и вечером

3. Дозированный режим физических нагрузок

4. соблюдение гиполипидемической диеты, ограничение поваренной соли и легкоусвояемых углеводов

5. Эналаприл 10 мг 1 таб 2 раза в день

6. амлодипин 5 мг 1 таб. вечер

7.конкор 5 мг 1 таб. утром

8.кардимагнил 75мг вечер

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

Использованная литература

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./ под редакцией Н.А. Мухина.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г

2. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. -М.: Медицина, 2005

3. Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. - Барнаул: АГМУ, 2004

4. Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ

5. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В., С.-Петербург, 2005

6. Лекарственные средства. Машковский М.Д. -М.:ООО «Издательство Новая Волна», 2005.

Размещено на Allbest.ru