Медико-соціальна характеристика стану здоров’я та наукове обґрунтування сучасної і прогнозної потреби військовослужбовців в амбулаторно-поліклінічній допомозі

5. Опрацювання принципової моделі побудови системи надання амбулаторно-поліклінічної допомоги військовослужбовцям за територіальним принципом.

- у розробці методичних рекомендацій щодо здійснення процесу планування лікувально-профілактичної роботи медичної служби військової частини (з'єднань) (в умовах мирного часу);

- у розробці сучасної та прогнозної потреби військовослужбовців в амбулаторно-поліклінічній допомозі на територіальному рівні.

Результати дослідження використані при підготовці та виданні державних і відомчих документів, впровадженні на галузевому рівні методичних рекомендацій «Методичні основи здійснення процесу планування роботи медичної служби військових частин (з'єднань)» (в умовах мирного часу) Київ 2005.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно розробив програму дослідження, визначив його мету і завдання, методологічні засади та методичні підходи до їх вирішення, здійснив збір первинної документації та її аналіз, розробив програми відповідних соціологічних досліджень. Самостійно розробив концептуальні підходи щодо обґрунтування та розробки сучасної моделі організації та надання амбулаторно-поліклінічної допомоги на територіальному рівні. Самостійно розробив потребу військовослужбовців в амбулаторно-поліклінічній допомозі у відповідності до сучасної моделі організації та надання амбулаторно-поліклінічної допомоги на територіальному рівні, а також на прогнозний період з врахуванням конкретних лікарських спеціальностей та рівня надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, розробив концептуальну модель системи організації та надання амбулаторно-поліклінічної допомоги на територіальному рівні.

Аналіз і узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи та автореферату здійснені автором особисто.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на 58-й науково-практичній конференції молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2003), Х Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці - Київ - Чикаго, 2004), Міжнародній конференції «Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині» (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 тез на науково-практичних конференціях та методичні рекомендації «Методичні основи здійснення процесу планування роботи медичної служби військових частин (з'єднань)» (в умовах мирного часу).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 174 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, додатків, ілюстрована 28 таблицями і 21 рисунком. Список використаної літератури містить 220 джерел (183 вітчизняних, в тому числі країн СНД, та 37 зарубіжних авторів).

Основний зміст роботи

Програма дослідження побудована з урахуванням вимог системного підходу та етапності наукового пошуку.

Створена програма базується на сучасних фундаментальних положеннях соціальної медицини як науки та матеріалах власних досліджень (рис. 1).

Дослідження проводилось на базі підрозділів, частин та закладів медичної служби ЗС України ТВ 409 БВГ. Вивчено показники здоров'я військовослужбовців всіх категорій, працівників ЗС України, членів сімей військовослужбовців, ветеранів ЗС України протягом 1997-2003 рр. Отримані дані оброблено з використанням параметричних методів оцінки вірогідності результатів дослідження за допомогою спеціально розроблених та існуючих пакетів прикладних програм для ПЕОМ.

На всіх етапах дослідження використовувались методи математичної та медичної статистики. Розрахунки необхідної кількості спостережень вираховувались за загальновідомими методами. При необхідності статистичний метод інтегрувався з іншими, що сприяло отриманню репрезентативних результатів.

Етапи дослідження представлені на рис. 1.

Результати дослідження. За період з 1997 по 2003 рр. загальна чисельність контин-гентів, яким надавалась медична допомога у військово-медичних закладах та підрозділах ТВ 409 БВГ, майже не змінилась - відбулось зменшення на 3,7%. Однак серед діючих військовослужбовців скорочення було більш значним: кількість військовослужбовців строкової служби (ВСС) зменшилась на 30,6%, військовослужбовців офіцерського складу (ВОС) - на 28,0%, військовослужбовців за контрактом (ВКС) - на 14,2%. Їх зменшення пов'язане з реорганізаційними заходами у військових частинах ТВ 409 БВГ - скороченням сил та засобів ЗС України відповідно до реорганізаційних заходів МО України. В той же час за цей період зросла кількість ветеранів ЗС України (на 19,5%), працівників ЗС України (на 20,3%) та членів сімей військовослужбовців (на 26,7%).

Аналіз вікової структури особового складу військовослужбовців в динаміці показав зменшення кількості військовослужбовців офіцерського складу у віковій групі 21 - 30 років (на 12,6%) і в групі - старші за 50 років (на 16,7%), та збільшення в групі 31 - 50 років (на 27,7%). Серед військовослужбовців, які проходять службу за контрактом, змін у віковому складі не відбулось, найбільшу частину склала вікова група від 21 до 30 років 86,4 ± 0,5% у 1997 р. та 87,2 ± 0,6% у 2003 р., також незмінною була вікова група від 31 до 40 років - 11,5 ± 0,2% у 1997 р. та 11,3 ± 0,4% у 2003 р.

Фізичний розвиток військовослужбовців погіршився. Серед військовослужбовців строкової служби всіх періодів показник, що характеризує фізичний розвиток як «добрий», зменшився на 17,5%, або з 72,8 ± 0,51% в 1997 р. до 55,3 ± 0,64% в 2003 р.; «середній» фізичний розвиток збільшився на 43,3% (36,2 ± 0,50% в 1997 р. до 51,9 ± 0,61% в 2003 р.). Цей процес був характерний і для молодого поповнення «середній» фізичний розвиток збільшився на 25,3% (з 32,8 ± 0,69% в 1997 р. до 41,1 ± 0,77% в 2003 р.).

Стан здоров'я офіцерського складу та військовослужбовців за контрактом найбільше погіршився у віковій групі 41-50 років, кількість «здорових» серед яких знизилась на 28,2% (з 68,2 ± 0,4% в 1997 р. до 49,1 ± 0,6% в 2003 р.), частка «практично здорових» збільшилась на 60,5% (з 21,5 ± 0,3% в 1997 р. до 34,5 ± 0,6% в 2003 р.), доля осіб, що «потребують динамічного нагляду» зросла на 59,2% або з 10,3 ± 0,3% в 1997 р. до 16,4 ± 0,4% в 2003 р. (p<0,05). Найменші зміни в показниках стану здоров'я спостерігаються у молодшій віковій групі від 21 до 30 років, де кількість «здорових» майже не зменшилась - 90,1±0,2% в 1997 р. та 87,8±0,2% в 2003 р. (зменшення на 2,5%). Частка «практично здорових» збільшилась на 43,3% з 8,3±0,1% в 1997 р. до 10,9±0,2% в 2003 р., зменшилась частка осіб, що «потребують динамічного нагляду» з 1,6±0,1% в 1997 р. до 1,3±0,1% в 2003 р. на 18,8% (p<0,05).

У молодших офіцерів найчастіше виявляли хвороби органів дихання (ГРВІ, гострий бронхіт та пневмонію), що складало 34,7% в структурі захворюваності, або 189,4±7,5 ‰. На другому місці хвороби органів травлення - (109,1 ± 6,0‰, 20,0%); на третьому - хвороби системи кровообігу - (55,9 ± 4,4 ‰ та 10,2%); на четвертому - хвороби шкіри та підшкірної клітковини (47,1 ± 4,1‰ або 8,6%), на п'ятому - кістково-м'язової системи - (42,0 ± 3,8‰ - 7,7%) (p<0,05) (табл. 1).

Таблиця 1. Рівень та структура поширеності хвороб серед офіцерів в залежності від віку ‰, % (2003 р.)

Загальна захворюваність старших офіцерів віком від 41 до 50 років характеризувалась поширенням хвороб системи кровообігу - (158,3 ± 7,0 ‰ та 18,7% в структурі захворюваності), хвороб сечостатевої системи (116,7 ± 6,2 ‰ та 13,8%), хвороб органів травлення - (106,8 ± 5,9‰ та 12,6%), органів дихання - (98,1 ± 5,7‰ та 11,6%); хвороб кістково-м'язової (74,0 ± 5,0 ‰ та 8,7%) (p<0,05).

У військовослужбовців строкової служби на фоні незначного підвищення показників поширеності спостерігалось значне збільшення поширеності хвороб нервової системи (на 29,1%), інфекційних хвороб (на 26,9%), хвороб шкіри та підшкірної клітковини (на 18,5%), хвороб ока та придаткового апарату (на 17,5%), хвороб органів травлення (на 16,6%). У військовослужбовців за контрактом зросли захворювання на травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх чинників (на 58,6%), хвороби шкіри та підшкірної клітковини (на 61,9%), хвороби системи кровообігу (на 77,1%), хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини (на 42,2%), розлади психіки та поведінки (на 36,4%), хвороби вуха та соскоподібного відростка (на 12,8%, p<0,05).

Соціологічним дослідженням умов життя та побуту військовослужбовців було встановлено, що власну житлову площу мають більше половини анкетованих (54,2±2,8%), 45,8±2,1% - проживає в гуртожитку. Власним житлом менше всього забезпечені офіцери (44,0 ± 4,6%), військовослужбовці за контрактом - 49,6 ± 4,3%, працівники ЗС України - 69,0 ± 5,4%. Проживання в гуртожитку майже однаково в кожної категорії осіб (17,2±3,5%, 19,7±3,4%, 18,3±5,0%). Наймом житла найбільше користуються офіцери 38,8 ± 4,5, військовослужбовці за контрактом - 30,7 ± 3,9%, працівники ЗС України - 12,7 ± 3,9%. Встановлено також, що на площі, де на одного члена сім'ї припадає до 9м², загальної площі житла, проживає 49,4 ± 2,8% респондентів, від 10 до 20м² - 40,3 ± 2,7% анкетованих, і лише 10,3 ± 1,7% опитаних мають житлову площу від 21 до 35м² на одного члена сім'ї, що є санітарною нормою розквартирування.

При вивченні стану фізичної активності серед опитуваних встановлено, що частіше фізкультурою та спортом займаються офіцери, - 1-2 рази на тиждень 69,0±4,3%, військовослужбовці за контрактом - 51,1±4,3%, працівники ЗС України - 38,9±3,9%. Перевагу активному виду дозвілля (спортивні ігри, турпоходи, тощо), віддають 63,1±1,9% від загальної кількості респондентів а пасивному (перегляд телепередач, відвідування театрів та інше) - 36,9±1,9%. Військовослужбовці за контрактом та строкової служби добре переносять фізичні навантаження 61,3±4,2% та 57,5±2,8% відповідно, - задовільно - 36,5±4,1% та 39,1±2,7%, - незадовільно - 2,2±1,3% та 3,4±1,0%.

Дослідження наявності шкідливих звичок показало, що вживання алкоголю найбільш поширене серед офіцерів 73,3±4,1%, із них вживають напої 1 раз на місяць 24,1±4,0%, 2 - 3 рази на місяць - 32,8±4,4%, 1 - 2 рази на тиждень - 16,4±3,4%, і лише 26,7±4,1% не вживають алкогольні напої взагалі. Вживання алкогольних напоїв серед військовослужбовців за контрактом та працівників ЗС України майже однакове та складає 56,2±4,2% та 51,4±5,9% відповідно, не вживають дані напої - 43,8±4,2% та 48,6±5,9%.

Було вивчено відношення військовослужбовців до системи надання їм медичної допомоги, за необхідність впровадження страхової медицини висловилось більше половини опитаних офіцерів - 73,3±4,1%, серед військовослужбовців за контрактом - 78,1±3,5%, працівників ЗС України - 59,7±5,8%, військовослужбовців строкової служби - 76,3±2,4%. Недоцільність її впровадження вважають 13,8±3,2% офіцерів, 9,5±2,5% - військовослужбовців за контрактом, 13,9±4,1% - працівників ЗС України, 6,9±1,4% - військовослужбовців строкової служби. Введення лікаря загальної практики/сімейної медицини, вважають доцільним 66,4±4,4% офіцерів, 71,5±3,9% - військовослужбовців за контрактом, 59,7±5,8% - працівників ЗС України, 69,7±2,6% - військовослужбовців строкової служби.

Аналіз організації надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, а саме кадрового забезпечення, інфраструктури, матеріально-технічного забезпечення, технології надання медичної допомоги показав, що за період з 1997 р. до 2003 р. в медичних закладах ТВ 409 БВГ відбулося загальне зменшення кількості лікарів усіх спеціальностей на 37,6%. Кількість фактично зайнятих посад зменшилась з 48,3 до 31,3 на 10000 контингенту. Загальна чисельність середнього медичного персоналу військово-медичних закладів та підрозділів ТВ 409 БВГ з 1997 до 2003 рр. за фактично зайнятими посадами зменшилась на 23,4%, з 94,9 до 75,4 на 10000 контингенту.

Спостерігається динамічна зміна у співвідношенні лікарів до середніх медичних працівників за даними фактично зайнятих штатних посад. Так з 1997 року до 2003 показник збільшився на 21,0% з 1: 1,9 до 1: 2,3 відповідно. Поряд з цим в штатному розкладі цей показник залишається майже не змінним і складає: 1: 2,0 в 1997 р. та 1: 1,9 - в 2003 р.

В результаті проведених досліджень розроблена концептуальна модель системи надання амбулаторно-поліклінічної допомоги військовослужбовцям ЗС України за територіальним принципом відповідальності. Вона дає можливість чітко окреслити рівні та види надання медичної допомоги військовослужбовцям.

На першому рівні надання АПД, найбільш доступному для особового складу військових частин (з'єднань), медична допомога надається військовими лікарями (фельдшерами - помічниками військових лікарів) в медичних пунктах (ротах) військових частин (з'єднань). На цьому рівні надання медичної допомоги не передбачає поглибленого лабораторно-інструментального обстеження хворих (потрібно зазначити, що близько 90% заходів АПД припадає саме на цей рівень). При цьому головна діяльність медичної служби частин полягає у здійсненні комплексу взаємопов'язаних заходів первинної профілактики у поєднанні із протиепідемічними заходами. Другий рівень надання АПД представлено поліклінічними відділеннями гарнізонних та базових госпіталів. Клініки АПД Центральних військових госпіталів, які мають відповідне кадрове та матеріально-технічне оснащення, представляють третій рівень. Четвертий рівень надання АПД представлено клінікою АПД Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України.

Встановлено, що пріоритетними напрямами АПД на І та ІІ рівнях є: опрацювання організаційно-штатної структури і принципів функціонування системи надання амбулаторно-поліклінічної допомоги; проведення комплексу заходів щодо практичного переходу системи надання амбулаторно-поліклінічної допомоги на територіальному рівні з функціонуванням її в новій концептуальній моделі надання амбулаторно-поліклінічної допомоги за територіальним принципом, яка відповідає вимогам сьогодення.

Підтвердженням того, що розроблення організаційно-штатної структури спричинене наступними факторами. По-перше, протягом досліджуваних років на ТВ 409 БВГ на 38,3% зменшилась кількість лікувально-профілактичних закладів та підрозділів медичної служби ЗС України (з 47 закладів в 1997 р. до 29 в 2003 р. в абсолютних величинах); по-друге, чисельність контингенту на І та ІІ рівні надання АПД, який потребує надання медичної допомоги залишилась без змін. У 2003 році медична допомога контингентам ТВ 409 БВГ надавалась у 29 лікувально-профілактичних закладах та підрозділах медичної служби, в яких нараховується 702 розгорнутих лікарняних ліжок (для порівняння, в 1997 році було 47 закладів, із 865 лікарняних ліжок).

Впровадження І та ІІ рівня концептуальної моделі надання амбулаторно-поліклінічної допомоги військовослужбовцям ЗС України на території відповідальності 409 БВГ (м. Житомир) дозволило зменшити: показники госпіталізації військовослужбовців за класами хвороб органів дихання, а також шкіри та підшкірної клітковини на 8 та 12% відповідно; зменшити показники працевтрат за цими ж класами хвороб на 10 та 9% відповідно.

Для обґрунтованого розроблення організаційно-штатних структур І та ІІ рівнів надання АПД військовому контингенту нами були розраховані показники потреби в лікарських відвідуваннях, з урахуванням профілактичних та диспансерних обсягів відвідування (табл. 2).

Дані розрахунку потреби в амбулаторно-поліклінічній допомозі засвідчують, що показник відвідувань спеціалістів поліклініки мав тенденцію до зростання, зокрема - офтальмолога - на 2,0%, дерматолога - на 8,8%, терапевта на - 10,2%, в цілому всіх спеціалістів на 7,3%. Розрахунок потреби у відвідуванні військового лікаря загальної практики свідчить про підвищення цього показника з 2,06 в 1997 р. до 2,31 в 2003 р. (на 12,1%). Сумарна потреба у відвідуванні одним військовослужбовцем лікарів амбулаторно-поліклінічної допомоги також зросла та склала 10,57 в 1997 р. та 10,93 в 2003 р. (на 3,4%).

Таблиця 2. Динаміка сучасної потреби військовослужбовців в амбулаторно-поліклінічній допомозі за основними лікарськими спеціальностями на одного військовослужбовця в рік

Розрахунок методом трендових моделей прогнозної (до 2010 р.) потреби в числі відвідувань на одного військовослужбовця до спеціалістів поліклінічного прийому з приводу захворювань, профілактичних та диспансерних оглядів свідчить про поступове зростання кількості відвідувань в цілому до всіх лікарів, а особливо до терапевта на 8,2%, до хірурга - на 4,5%, отоларинголога - на 4,7%, дерматолога - на 5,5%, уролога - на 50,0%, а також загалом по поліклінічним відвідуванням з 8,70 в 2005 р. до 8,95 в 2010 р. або на 2,9% з відносною похибкою прогнозу m₁ ± 1,025 (табл. 3).

Таблиця 3. Прогнозна потреба військовослужбовців в амбулаторно-поліклінічні допомозі за основними лікарськими спеціальностями

Дані розрахунку прогнозної потреби вказують на ріст кількості відвідувань військових лікарів загальної практики з 2,27 в 2005 р до 2,45 в 2010 р. з відносною похибкою прогнозу m₂ ± 1,58. Загальна прогнозна потреба також зросте і за умови відсутності докорінних змін в системі надання медичної допомоги становитиме у 2010 році 11,31 відвідувань, відносна похибка прогнозу m₃ ± 0,80.

Таким чином, розрахунок прогнозної потреби військовослужбовців в АПД за допомогою трендової моделі показав, що на прогнозний 2010 рік потреба військовослужбовців у спеціалістах амбулаторно-поліклінічного прийому як поліклінічного так і у військового лікаря загальної практики зросте на 2,9% та 7,9% відповідно.