Колото-резаная рана грудной клетки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой:

доктор медицинских наук,

профессор Козлов К. К.

Преподаватель:

кандидат медицинских наук,

ассистент Черненко С. В.

Больной: ______________________________

Диагноз: колото-резаная рана грудной клетки

Куратор:

студентка 320 группы

лечебного факультета

Никитина Виктория Сергеевна

Время курации: с 28.04.2011 -

по 12.05.2011 года.

г. ОМСК 2011 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: _____________________________________

Возраст: 28 лет (15.03.1983г.)

Место жительства:_____________________________.

Место работы: безработный.

Дата и время поступления в клинику: 19.03.2011г, 3:56, ОГКБ № 1.

Дата начала курации: 28.04.2011г.

Диагноз при поступлении: проникающая колото-резаная рана грудной клетки. Геморрагический шок II степени. Алкогольное опьянение.

Диагноз клинический:

основной: проникающая колото-резаная рана груди, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

осложнения основного диагноза: ОРДС, ХОБЛ, по типу острого бронхита. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Острые абсцессы правого и левого легкого. Двусторонний экссудативный плеврит. Энцефалопатия сочетанного генеза. Несостоятельность швов грудины. Нестабильность грудной клетки.

сопутствующий диагноз: не выявлено.

Операция: 19.03.2011 г., 4:00 - 5:10, ПХО, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Выписка из больницы: 6.05.2011.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Острая боль в верхней трети грудины, затруднение дыхания.

ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ

Общая слабость, головокружение.

оперативный лечение колотый ранение

ЖАЛОБЫ С ПОСИСТЕМНЫМ УТОЧНЕНИЕМ:

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Першения в горле, кашля, одышки нет.

Сердечно-сосудистая система

Болей, сердцебиения, отеков нет.

Система пищеварения

Аппетит снижен. Жажда отсутствует. Вкус во рту обычный. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе отсутствуют. Стул нормальный.

Мочеполовая система

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, в количестве 800 мл за сутки.

Костно-мышечная система

Боль в мышцах и cycтавах отсутствует. Припухлости, отеков, деформаций нет. Ограничения подвижности в суставах нет. Ощущение «ползания мурашек», похолодания в конечностях, возникновение непроизвольных кровоподтеков и кровоизлияний не наблюдается.

Нервная система и психическое состояние

Настроение нормальное, работоспособность сниженная. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль периодическая, слабая.

Жалобы при наличии аллергии.

Аллергологический анамнез не отягощен.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

19.03.2011 приблизительно в 2:30 по адресу ул. Комсомольская, д. 1а, получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Накануне употреблял алкоголь. По вызову был доставлен бригадой СМП в ОГКБ №1 в 3:56. После минимального обследования в приемном отделении взят в операционную.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. Омске в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После школы закончил училище. В 18 лет пошел в армию, служил 2 года. За время службы перенес двустороннюю пневмонию. Работал автомехаником. На данный момент - безработный. Жилищные условия и характер питания соответствуют возрасту и потребностям больного. Из перенесенных заболеваний - детские инфекции, несколько раз ОРВИ во взрослом возрасте. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Не женат, детей нет. Наличие туберкулеза, онкологических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. В детстве перенес вирусный гепатит А. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит с 7 лет 21 год, часто употребляет алкоголь.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост средний: 175 см. Масса тела умеренная: 76 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. На передней поверхности грудной клетки в области верхней трети грудины послеоперационная рана, затянутая первичным натяжением (1,5 см/0,3см). Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. При осмотре видимых слизистых конъюнктива и склеры бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Сила и тонус мышц сохранены. Кости, суставы безболезненные. Движения сохранены. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. В покое одышки нет.

При пальпации грудной клетки кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, межреберные промежутки, грудина безболезненны. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, ослаблено с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках по среднеключичным линиям спереди, среднеаксиллярным линиям сбоку, в над-, меж- и подлопаточных областях сзади звук одинаковый легочной.

При аускультации легких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное, Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, умеренной силы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка: 6 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Стенка артерий эластична. АД 110/70.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.

Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, кровоизлияний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.

При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел желудка безболезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень: верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной линиям. VII ребро по передней подмышечной линии; Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии, на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии, на 4 см ниже реберной дуги по парастернальной линии справа, на 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа, XI ребро по средней подмышечной линии справа.

Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недоступна. Болезненности в месте проекции нет. Размеры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

На передней поверхности грудной клетки определяется рана 1.5 на 0.3 см. на уровне верхней трети грудины, расположена вдоль края, ровная, затянутая первичным натяжением.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенография грудной клетки, 19.03.11г.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости справа определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Заключение: гидроторакс до 5 ребра справа.

Эхокардиография, 21.03.11г.

Полости сердца не увеличены, толщина и экскурсия в норме. Просвет аорты не расширен. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная.

УЗИ плевральной полости, 19.03.11г.

Объем полученного экссудата справа 65 на 50 мм.

Заключение: гидроторакс справа.

УЗИ плевральной полости, 20.03.11 г.

Объем полученного экссудата: справа - 7 мм, слева - 15 мм.

Заключение: следы жидкости в плевральной полости.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Гемоглобин 69 г/л

Лейкоциты 10,0 х 10^9/л

Эритроциты 2,7 х 10^12/л

СОЭ 73 мм/час

Лейкоцитарная формула

Нейтрофилы палочкоядерные 9%

Нейтрофилы сегментоядерные 79%

Эозинофилы -

Базофилы -

Лимфоциты 8 %

Моноциты 3%

Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Общий белок 60 г/л

Общий билирубин 9,3 мкмоль/л

Мочевина 10,5 ммоль/л

Креатинин 183 мкмоль/л

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 140ммоль/л

Заключение: гипопротеинэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Гемоглобин 93 г/л

Лейкоциты 8,1 х 10^9/л

Эритроциты 3,5 х 10^12/л

СОЭ 55 мм/час

Лейкоцитарная формула

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 75%

Эозинофилы -

Базофилы -

Лимфоциты 22%

Моноциты 1%

Заключение: анемия, повышение СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Общий белок 66 г/л

Общий билирубин 7,0 мкмоль/л

Мочевина 2,4 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

АСАТ 22

АЛАТ 31

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 2,66 ммоль/л

Натрий 139 ммоль/л

Заключение: гипобилирубинэмия, гипокалиэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. 25.04.11г.

Количество 50 мл

Цвет соломенно-желтый

Осадок -

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Плотность 1022

Микробиологическое исследование (в поле зрения)

Лейкоциты 0-1 в п/з

Эритроциты -

Эпителий 0-1 в п/з

Цилиндры -

Соли -

Заключение: результаты анализа соответствуют норме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боль в области верхней трети грудины, на основании данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 1,5Ч0,3 см вдоль края грудины в области ее верхней трети, ровная, затянутая первичным натяжени1ёем), на основании данных рентгенографии и УЗИ грудной клетки (признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

ЛЕЧЕНИЕ

Больному показано оперативное лечение - ПХО раны, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Консервативное лечение: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки; 6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам; 7) обезболивание: промедол - 2% - 1 мл в/в, морфин - 1 % - 1 мл в/в; с целью седации - тиопентал-натрий 2 г (2 флакона) в/в инфузии.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Операция осуществлена 19.03.2011 г., с 4.00. до 5.10. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине рана на груди расширена. Ход раневого канала чуть книзу и кзади, имеется входное отверстие на наружной пластинке грудины. Учитывая клиническую картину и данные ревизии раны, показана ревизия сердца. Доступ - стернотомия. Выполнена продольная стернотомия пилой Джигли. В перикарде имеется рана 4 см. Перикардиотомия. В полости перикарда - 200 мл крови в виде свертков. В правой плевральной полости - 2300 мл крови. Жидкая часть - 2000 мл собрана на реинфузию. При ревизии сердца обнаружена прикрытая тромбом рана правого предсердия по передней части основания ушка и его нависающей над предсердием части неправильной формы длиной 3 см. С техническими сложностями, обусловленными положением раны сердца, рана ушита узловыми и непрерывным швом «Этибонд» № 310. Выполнена ревизия доступных участков задней поверхности сердца и органов правой плевральной полости. Повреждений, кроме упомянутых, нет. Контрапертура перикарда. Дренаж в правую плевральную полость и за грудину. В конце операции - повышенная кровоточивость тканей. Послойные швы. Повязка. Кровопотеря - 3000 мл.

ДНЕВНИК

28.04.11.

Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные боли в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 82 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

04.05.11.

Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на слабость, умеренную боль в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 78 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата	28.04.11	29.04.11	30.04.11	1.05.11	2.05.11	3.05.11	4.05.11
День болезни
День пребывания в стационаре	41	42	43	44	45	46	47
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
120	175	39
0	25	8
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Стул

ЭПИКРИЗ

Больной, _______________, 28 лет, был доставлен в ОГКБ № 1 бригадой СМП 19.03.11 в 3:56 . При поступлении предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки. На основании жалоб, данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), данных объективного исследования (колото-резаная рана 1,5Ч0,3 см вдоль края грудины в области ее средней трети, ровная, умеренная, кровоточит, не аэрирует), данных рентгенографии и УЗИ грудной клетки (признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение. Общее состояние больного средней тяжести. 19.03.2011 в 4:00 - 5:10 произведена ПХО и ревизия раны, стернотомия, ушивание раны правого предсердия. Проводилось консервативное лечение: обезболивание и инфузионная терапия. В ходе проведенного лечения наблюдалось улучшение общего состояния. 6.05.2011 выписан из больницы.

Подпись куратора:________________

Размещено на www.allbest.ru