Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период. Коронарный атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст: 81 год

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Образование: среднее специальное

6. Место работы, профессия: пенсионер

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику: 2.10.02

9. Диагноз направившего учреждения: обратилась сама

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки.

Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение "плавания предметов" перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение примерно 20 лет (больной тогда был " 61 год), когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160 и 90. Нормальное давление в покое было 100 и 70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140 и 90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, подташнивание, позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение "выскакивающего из груди сердца", которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад (11.08), когда на даче у сына в Подмосковье, куда больная приехала погостить, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Была вынуждена значительно ограничить физическую активность, так как даже меньшие, чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными ощущениями в области сердца. Больная принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней, после чего стала чувствовать себя гораздо лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный, только более длительный, приступ повторился 26.09.02, после значительной физической нагрузки (меняли линолеум). Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения по типу ишемических в передне-перегородочной области. Больная доставлена в приемное отделение БСМП, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной), в госпитализации отказано (больная на госпитализации не настаивала). В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала нитроглицерин, пила успокаивающие сборы, лежала. Состояние не улучшалось, боли стали появляться даже после нескольких шагов (больная не могла без остановок дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает как более сильную, чем обычно. 2.10. к сильным загрудинным болям присоединились тошнота, резкая слабость, головокружение, пульсирующая головная боль, озноб, пелена, туман перед глазами, что побудило больную обратиться в БСМП.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Оренбургской области, в настоящий момент живет в Воронеже. Длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания: грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит, аппендэктомия по поводу острого холецистита, перелом хирургической шейки левого плеча, распространенный остеохондроз, болезнь Паркинсона. Непереносимость димедрола (судороги), стрептомицина (резкая слабость, заторможенность, головные боли). Гипертонической болезнью страдает " с 61-62 лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын - военнослужащий, живет с семьей в другом городе).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Черты лица увеличены (крупные губы, нос). Свой рост и вес больная не знает, в больнице эти измерения не проводились.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях - кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ, легкий - стоп. На коже грудной клетки и спины - единичные округлые малиновые пятнышки диаметром 1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются.

Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен, выраженный статический тремор верхних конечностей, ригидность мышц, при разгибании руки - симптом "зубчатого колеса" (болезнь Паркинсона). Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура тела - 36,8 - 36,9°.

Система органов дыхания

Нос правильной формы, имеется покраснение в области гайморовых пазух, болезненность при надавливании, легком поколачивании. Из полости носа - обильное густое отделяемое. Грудная клетка нормальной формы, экскурсия с обеих сторон одинаковая, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии - коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа - 5 см, слева - 4 см. При аускультации - жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. В 1999 году при рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено: легкие эмфизематозны, пульмосклероз, фиброз корней легких; увеличение левого желудочка, расширение поперечника сердца, аорта развернута, склерозирована.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая - на 1 см справо от правого края грудины, верхняя - 3-е межреберье, левая - на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту (склонность к брадикардии). На верхушке - выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина -Эрба. Пульс - от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет (Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет, гусы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных. Окраска зева - бледно-розовая.

Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить не удалось из-за хорошо развитой молочной железы). При пальпации печень безболезненная. по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки).

Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет.

Эндокринная система

Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его " 0,6-0,7 мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные, легко смещаются. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

коронарный атеросклероз диагноз жалоба

Нервная система

Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Настроение спокойное, ровное.

Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении - качательные движения рук. Не может выпить чай, сидя на кровати, так как от расплескивается. Вынуждена обхватывать кружку обеими руками, ставить ее на прикроватную тумбочку и тянуться к ней.

Зрение снижено из-за катаракты (оба глаза, последние 7 лет). Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01 была осмотрена в поликлинике по месту жительства окулистом. В хрусталике обнаружены начальные помутнения, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Сосуды извиты, узкие артерии, вены неравномерного калибра. Поставлен диагноз начальной возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки.

Болевая чувствительность равномерно выражена по всему телу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, риск IV. ХСН IIА, ФК II-III. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия. Болезнь Паркинсона. Подозрение на ИМ.

План обследования больного

Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, исследование крови на уровень ТТГ. Консультация окулиста, невролога.

план лечения больного

1. Купирование болевого приступа: нитраты (нитроглицерин для купирования по 0,4-0,6 мг перорально каждые 5 минут, нитросорбид для дальнейшего лечения). Если нитроглицерин не сможет купировать боль, ввести морфин (в/в по 2 мг каждые 15 минут до купирования приступа, но не более 25-30 мг суммарно).

2. Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ (каптоприл 0,0125 г 3 раза в день за 2 часа до еды).

3. Антиагрегантная терапия: аспирин в дозе 150 мг (таблетку сначала разжевать).

4. Поляризующая смесь.

5. Рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день).

Результаты дополнительных методов обследования больной

Общий анализ крови.

3.10.02. 4.10.02. 9.10.02

Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

СОЭ 6 5 5

Общий анализ мочи.

3.10.02. 9.10.02

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Реакция: кислая кислая

Белок: нет нет

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко:

лейкоциты 0,5*106/л

Биохимический анализ крови.

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 - 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 - 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 - 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 - 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 - 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 - 5,50), протромбин = 100 % (80 - 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 - 5,0), гематокрит = 48 % (36 - 48), тромбиновое время = 16 сек (15 - 18), АЧТВ = 57сек (40 - 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 - 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр.

При поступлении АД 170 и 100 на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных движений в минуту.

ЭКГ от 26.09.02, 2.10, 7.10 прилагаются.

ДИАГНОЗ

ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. Н IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании данных эпидемиологии (ИМ возникает чаще у мужчин после 55 и женщин после 65 лет, локализуется в 70-80% случаев в стенке левого желудочка), учитывая возраст больной (81 год), жалобы на значительное ухудшение самочувствия последние 2 месяца, приведшее к значительному ограничению физической активности, длительные не купирующиеся нитроглицерином сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, резко выраженную слабость, одышку, периодически возникающую сильную головную боль, приступы сердцебиения, подъем АД (170 и 100), нарушения зрения, озноб, длительтный анамнез по ИБС и ГБ (более 15 лет), на основании данных объективного осмотра (бледность, слабость, акроцианоз, склонность к брадикардии, перкуторно определяемое расширение границ сердца влево, аускультативно определяемые застойные явления в нижних долях легких, систолический шум на верхушке сердца, свидетельствующие о недостаточности кровообращения); данных инструментальных и лабораторных методов обследования: на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой области (от 26.09), перегородочной и верхушки (2.10), возможно, по ишемическому типу, полной блокады правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка, легкой нормохромной анемия от 3.10, низкого удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая выраженную положительную динамику состояния больной (ослабление одышки, прекращение болей, озноба, тошноты, нормализация АД, положительная ЭКГ-динамика) после проведенного курса лечения, можно поставить диагноз ИБС, ИМ передне-перегородочной стенки левого желудочка (26.09.02), подострый период. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

На основании жалоб больной на затруднение носового дыхания в связи с заложенностью носа, объективного обследования (болезненность при пальпации и легком постукивании в области гайморовых пазух, наличие обильного густого отделяемого из носовых путей), наличия в анамнезе хр. гайморита, можно поставить диагноз хронического гайморита в стадии обострения. На основании жалоб больной на постоянное дрожание рук с которым она не может справиться, данных анамнеза (тремор появился 5-7 лет назад), данных объективного осмотра: статический тремор, выраженная сутулость, неуверенная походка мелкими шагами, ригидность мышц, симптом "зубчатого колеса", можно поставить диагноз болезнь Паркинсона.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с гипертоническим кризом. За: наличие ГБ и гипертонических кризов в анамнезе, жалобы при поступлении на сильную головную боль, ухудшение зрения, пелену перед глазами, озноб, тошноту; давление в приемном отделении, появление приступа повышенного давления 8.10.02 на фоне лечения нитратами, магнезией (170 и 100) с жалобами на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Против: АД в приемном при поступлении 170 и 100 (раньше АД повышалось и до 220 и 120, при этом больная чувствовала себя лучше. Это позволяет предполагать, что вегетативные нарушения вызваны скорее сильной сердечной болью, а не повышенным АД). Определение МВ-фракции КФК, тропонина I.

Проводится также с вариантной стенокардией. За: длительные болевые приступы, наличие АВ-блокады. Против: приступы вариантной стенокардии купируются нитроглицерином, а у больной не купировался. Значит, у больной не вариантная стенокардия.

Проводится с нестабильной стенокардией. За: увеличение количества, выраженности и продолжительнсти приступов стенокардии напряжения (стенокардия "крещендо") за последние 2 месяца (прогрессирующая стенокардия). Характерная ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, отсутствие патологического зубца Q. Ослабление и впоследствии отсутствие эффекта от нитроглицерина, который раньше купировал приступы. Необходима ферментная диагностика (МВ-фракция КФК, тропонин I и Т). При нестабильной стенокардии в отличие от ИМ повышение уровня ферментов более 40% от исходного уровня не бывает. По тропонину можно определить, есть ли повреждение кардиомиоцитов, то есть есть ли ИМ. Реально провести холтеровское мониторирование: выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии. УЗИ сердца: можно различить зоны а- и гипокинезии, очаговые изменения стенки сердца. Учитывая старческий возраст больной, длительный анамнез по ИБС и ГБ, выраженность и длительность болевых приступов (до нескольких часов) вероятность ИМ значительно выше, чем нестабильной стенокардии.

Для диф. диагностики сердечных болей от болей в грудной клетке, сопровождающих другие заболевания, необходимо:

· провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки чтобы исключить: пневмонию с вовлечением плевры, заболевания плевры, повреждения ребер, заболевания органов средостения.

· рентгенологическое исследование органов ЖКТ и эзофагогастродуоденоскопию для исключения спазма, разрыва пищевода, пищеводного рефлюкса, язвенной болезни желудка.

Для дальнейшего уточнения диагноза, оценки состояния больной необходимо проводить следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, исследование биохимических показателей крови. ЭКГ-динамика.

Болезнь Паркинсона (возникает чаще всего после 50 лет) дифференцируется от эссенциального тремора, который чаще наблюдается в молодом возрасте, от тремора при тиреотоксикозе (отсутствуют другие клинические проявления: повышение температуры, потливость, тахикардия, повышенный блеск глаз, раздражительность, одышка). Учитывая, что помимо появления выраженного тремора рук у больной в последние несколько лет сильно изменилась осанка (значительная сутулость), походка (передвигается мелкими шажками), имеется симптом зубчатого колеса, можно исключить старческий тремор и поставить диагноз болезнь Паркинсона.

Лист врачебных назначений: стол № 10

1. Sol. Glucosae 5% -- 200 ml + Actropidi 2 ЕД + Sol. Kalii chloridi 4% -- 20 ml - в/в 1 раз в день ежедневно.

2. Sol. Magnesii sulfatis 25% -- 10 ml - в/в 1 раз в день, ежедневно.

3. Tab. Aspirini 0,5 - 1 раз в день

4. Tab. Nitrosorbidi 10 mg, 20 mg - 4 раза в день

5. Tab/ Corvitoli 100 mg - 2 раза в день

6. Sol. Riboxini 2% -- 10 ml - в\в 1 раз в день.

Дневник больного

10.10.02 Жалобы на плохой сон, слабость, неприятные ощущения в области затылка. Сообщила, что вчера после капельницы с магнезией был позыв на рвоту. Пульс = ЧСС = 58. ЧДД = 17 в минуту. АД = 120 и 70. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Стул был, мочеиспускание без особенностей. Общее состояние больной средней тяжести, на фоне терапии магнезией отмечается некоторое ухудшение самочувствия: слабость, бледность, выраженные вегетативные реакции. Препарат решено отменить.

Примечание: 8.10.02. 1415. Жалобы на головную боль, однократную рвоту, после которой наступило значительной облегчение. АД = 170 и 100, ЧСС 75, тоны ритмичные. Температура 37,7°.

1910. Введено Sol. Analgini 50% -- 2,0 ml - в/м,

Tab. Aspirini 0,5, измерено АД - 130 и 70, пульс - 70 ударов в минуту.

11.10.02. Жалобы на насморк, боль в области гайморовых пазух, густое отделяемое из носа, заложенность в ушах. Со стороны ССС отмечает улучшение, хорошо спала ночью. Пульс = ЧСС = 56. ЧДД = 16. АД = 110 и 70. В легких - единичные сухие хрипы. Стул был, мочеиспускание - малое количество, так как больная мало пила. Отеков нет. Общее состояние больной по-прежнему сохраняется средней тяжести. Отмечаются бледность, слабость, заложенность носа, покраснение его крыльев, области проекции гайморовых пазух, изменение тембра голоса. Рекомендуется консультация оториноларинголога.

12.10.02. Жалобы на насморк, заложенность носа. Со стороны ССС жалоб не предъявляет. Загрудинные боли, неприятные ощущения в области сердца, головы не беспокоили. Вечером заснула быстро, спала крепко и спокойно, с утра чувствует себя отдохнувшей, бодрой. Пульс = ЧСС = 62. ЧДД = 14. Голос сиплый. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких при аускультации - жесткое дыхание, хрипов нет. Стула не было, мочеиспускание обычное. Общее состояние больной средней тяжести, наблюдается тенденция к улучшению: меньшая выраженность слабости и бледности, больная более активна, подвижна, отмечает улучшение настроения.

ЭПИКРИЗ

81 года, пенсионер. Поступила в ГКБ № 9 2.10.02 с жалобами на жгучие загрудинные боли, впервые возникшие 26.09.02 после значительной физической нагрузки. Боли сначала купировались нитроглицерином через 30-40 минут после возникновения, повторяясь несколько раз в день. 2.10.02 боль стала особенно сильной, продолжалась более 3 часов, не купировалась нитроглицерином, иррадиировала в левую руку, плечо и в нижнюю челюсть, сопровождалась резчайшей слабостью.

Присоединились сильные головные боли, головокружение, пелена, туман перед глазами, ощущение пульсации сосудов в затылочной и височной областях, тошнота и позывы на рвоту. Все это вынудило больную обратиться в больницу. Страдает ГБ около 20 лет, ИБС - около 15 лет. 5-7 лет назад стали появляться приступы пароксизмальной тахикардии, которые купировались самостоятельно или после приема верапамила. В анамнезе - несколько гипертонических кризов за последние 10 лет (АД максимальное - 220 и 120). При поступлении больная бледная, слегка заторможенная, АД 170 и 100 (дома перед госпитализацией, по словам больной, приняла адельфан), ЧСС 75. На момент первой курации - бледность, выраженный цианоз губ и стоп, резкое расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке, проводящийся в точку Боткина-Эрба. На ЭКГ от 26.09 и 2.10.02 отклонение ЭОС влево, склонность к брадикардии, очаговые изменения в передне-перегородочной области, признаки гипертрофии левого желудочка, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Общий анализ крови

3.10.02. 4.10.02. 9.10.02

Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

СОЭ 6 5 5

Общий анализ мочи

3.10.02. 9.10.02

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Реакция: кислая кислая

Белок: нет нет

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 0,5*106/л

Биохимический анализ крови

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 - 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 - 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 - 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 - 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 - 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 - 5,50), протромбин = 100 % (80 - 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 - 5,0), гематокрит = 48 % (36 - 48), тромбиновое время = 16 сек (15 - 18), АЧТВ = 57сек (40 - 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 - 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр.

На основании указанных выше жалоб, анамнеза больной, данных объективного осмотра, дополнительных методов обследования поставлен диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3 ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

Согласно жалобам больной, клиническим проявлениям заболевания, данным объективного осмотра, дополнительных исследования, включая и лабораторные, не исключен перенесенный гипертонический криз.

Учитывая быстрое купирование боли в стационаре, снижение АД, значительное улучшение самочувствия больной на 8-й день пребывания в больнице, нерезко выраженную недостаточность кровообращения (Н IIА), рациональное питание больной и старания вести (и до госпитализации) правильный образ жизни, принимая во внимание возраст больной - 81 год - , невозможность полного ограничения физических нагрузок (больная живет одна), склонность к длительному эмоциональному переживанию всех событий, ближайший прогноз, при условии соблюдения способствующего выздоровлению режима, относительно благоприятный. Об отдаленном прогнозе речь вести пока трудно.

Проводимое больной лечение включало купирование болевого приступа, снижение АД, а затем

1. Sol. Glucosae 5% -- 200 ml + Actropidi 2 ЕД + Sol. Kalii chloridi 4% -- 20 ml - в/в 1 раз в день ежедневно.

2. Sol. Magnesii sulfatis 25% -- 10 ml - в/в 1 раз в день, ежедневно.

3. Tab. Aspirini 0,5 - 1 раз в день

4. Tab. Nitrosorbidi 10 mg, 20 mg - 4 раза в день

5. Tab/ Corvitoli 100 mg - 2 раза в день

6. Sol. Riboxini 2% - 10 ml - в\в 1 раз в день. Питание - стол № 10.

За время нахождения в больнице отмечается выраженная положительная динамика: прекращение загрудинных болей, неприятных ощущений в области сердца, снижение АД, заметное уменьшение слабости: больная хорошо передвигается по палате, коридорам больницы. Ухудшение состояния больной наблюдалось на 7-й день лечения (8.10.02), когда снова повысилось АД до 170 и 100, пульс 75, появилась головная боль, тошнота и рвота, после которой больная почувствовала значительной облегчение. Вечером АД 130 и 70, пульс 70, в 1910 внутримышечно введен р-р анальгина, дана таблетка аспирина. Ночь больная провела беспокойно, но утром чувствовала себя значительно лучше. В последующие дни - положительная динамика со стороны ССС, но обострился (видимо, из-за плохого отопления в палате) хр. гайморит.

Больной рекомендуется после выписки из стационара максимально возможное ограничение физических и эмоциональных нагрузок, умеренное ограничение белков, жиров и углеводов в условиях режима с ограниченной подвижностью. Ограничение приема поваренной соли до 4-5 г (при норме для здорового организма 12-15г), жидкости до 1-1,2л, а при отёках-0,8л. Рекомендуемые блюда: хлеб серый грубого помола, сухари. Супы крупяные, молочные, вегетарианские, борщи, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю.

Нежирные сорта мяса, рыбы и птицы в отварном и запеченном виде. Овсяная и гречневая каши, пудинги, запеканки. Белковый омлет. Овощные винегреты и салаты (кроме щавеля и грибов). Фрукты, ягоды, соки. Жиров в сутки до 50г, из них 50% растительных. Сахара до 40 г в день. Некрепкий чай. Ограничивают: крепкий чай, кофе, какао, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, бобовые. Запрещаются: жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, почки, печень, ливерная колбаса, соленые закуски, консервы, алкоголь, икра. Рекомендуется регулярный прием антигипертензивных средств (гр. ингибиторов АПФ, например, эналаприл по 0,01 г 1 раз в день), антиангинальных (нитраты, например, изосорбид мононитрат по 20 мг 3 раза в день, нитроглицерин под язык при болевом приступе), антиагреганты (аспирин ежедневно по 150 мг - лучше разжевать). Учитывая пожилой возраст больной, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса, проведенный в стационаре курс лечения b-блокаторами, дома принимать b-блокаторы, а также блокаторы медленных кальциевых каналов не рекомендуются. Принимая во внимание, что больной 81 год, следует осторожно использовать (если использовать) препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), а также препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), лечение которыми может привести к таким осложнениям как депрессия или псевдодеменция. Учитывая эмоциональную лабильность больной, можно рекомендовать прием легких седативных средств (например, валериану, настойку пустырника).

Список литературы

1. Внутренние болезни 1 том под редакцией А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. Москва, 2001.

2. Vidal 2001 (Справочник ВИДАЛЬ ПРАКТИК).

3. Диск "Большая медицинская энциклопедия 2000

Размещено на Allbest.ru