Множественная лекарственная устойчивость туберкулёза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

институт повышения квалификации специалистов здравоохранения

министерства здравоохранения Хабаровского края

Кафедра туберкулеза и инфекционных заболеваний

Цикл «Сестринское дело во фтизиатрии ПС» с 10.10.2011г. по 21.11.2011г.

РЕФЕРАТ

Тема: «Множественная лекарственная устойчивость туберкулеза»

Исполнитель: Ларионова А.А.

Научный руководитель: Карпенко О.Л.

Зав. Кафедры: Макарова Т.Е.

Дата выполнения 07.11.2011г.

Хабаровск 2011г.



План

Введение

1. Заболеваемость туберкулезом в России

2. Принципы лечения больных туберкулезом

3. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

4. Организация химиотерапии больных туберкулезом

Заключение



Введение

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вспышка и распространение которого во многом зависит от социальных условий, прежде всего от уровня жизни широких слоев населения.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации начала ухудшаться с начала 90-х годов прошлого века, что было связано с целым рядом объективных и субъективных причин:

· ухудшением социально-экономических условий жизни;

· оживлением миграции, в том числе из неблагополучных по туберкулезу регионов (Чечня) и стран бывшего Советского Союза (Таджикистан, Узбекистан, Казахстан);

· ухудшением показателей общего здоровья населения;

· изменением патоморфоза туберкулезной инфекции;

· ликвидацией управленческой вертикали в здравоохранении, что негативно отразилось на формировании единой политики борьбы с туберкулезом;

· сокращением расходов на здравоохранение, в том числе и на противотуберкулезные мероприятия (профилактику, выявление, диагностику и лечение туберкулеза);

· ухудшением материально-технической базы противотуберкулезных учреждений;

· снижением кадрового потенциала противотуберкулезной службы;

· уменьшением уровня организационно-методической работы со стороны профильных научно-исследовательских институтов, что привело к отставанию нормативной базы противотуберкулезной службы и соответственно к просчетам в планировании противоэпидемических мероприятий и дефектам при реализации имеющихся возможностей.

В последнее время медики всех стран все чаще сталкиваются с новой угрозой - устойчивостью бактерий к противотуберкулезным лекарственным средствам.



1. Заболеваемость туберкулезом в России

Таблица 1. Впервые выявленные больные туберкулезом, зарегистрированные в 2005-2008 гг. в Российской Федерации (отчетные формы № 8 и № 33)

Показатели	форма №	2005	2006	2007	2008	2009
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Впервые выявленные больные	8	119226	100	117646	100	118367	100	120835	100	117227	100
В т. ч. впервые выявленные больные среди постоянного населения*	8	103432	86,8	102809	87,4	102379	86,5	103834	85,9	100938	86,1
-- из них зарегистрированные в РФ	33	96646	81,1	96867	82,3	96251	81,3	97886	81,0	94755	80.8
Впервые выявленные больные среди иностранных граждан	8	896	0,8	554	0,5	2123	1,8	2500	2,1	2217	1,9
Впервые выявленные больные, зарегистр. другими ведомствами	8	16598	13,9	16180	13,8	15453	13,1	15677	13,0	-	-
-- из них зарегистрированные в учреждениях ФСИН	8	14898	12,5	14283	12,1	13865	11,7	14501	12,0	14072	12,0

* Общее число впервые выявленных больных по форме № 8,исключая данные по ФСИН и иностранным гражданам



Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 г., как и в предыдущие годы, отмечались в Дальневосточном (124,1), Сибирском (100,8), Уральском (73,6) федеральных округах. В пятнадцати субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 и более раза превышает средний по стране: Еврейской автономной области (159,5), Амурской (114,4), Омской (112,0), Кемеровской (110,9), Иркутской (101,2), Новосибирской (98,10), Курганской (94,94), Сахалинской (94,06) областях, республиках Тыва (164,2), Бурятия (129,8), Хакасия (103,6), Алтай (97,45), Приморском (188,3) Хабаровском (110,0), Алтайском краях (102,1).Среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом бациллярные больные (бактериовыделители) в 2007 году составили 40 % (47 239 человек, показатель -- 33,15 на 100 тыс. населения).

В России смертность от туберкулёза за 2007 год составила 18,1 человека на 100 тысяч жителей (на 7 % ниже, чем в 2006 г.), таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек (в среднем по Европе смертность от туберкулёза приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулёза составляет 85 %.

Факторы, способствующие развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

К факторам, способствующим развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, относятся следующие:

- Наличие контакта с заразными больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;

- нерегулярное, неправильное лечение, с неоднократными и длительными перерывами;

- самостоятельное прерывание лечения пациентом в результате улучшения самочувствия или после исчезновения симптомов болезни;

- возможная непереносимость препаратов, которая затрудняет проведение полноценного лечения.

Диагноз «лекарственно- устойчивый туберкулез» ставится только на основании лабораторного подтверждения устойчивости к одному или нескольким препаратам.

Лекарственная устойчивость при туберкулезе

В последнее время во всем мире уделяется большое внимание проблеме распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, при которой микобактерии туберкулеза устойчивы как минимум к двум препаратам - изониазиду и рифампицину.

Лекарственная устойчивость - это природная или приобретенная способность возбудителя болезни сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств.

Различают лекарственную устойчивость:

- первичную

- приобретенную

Первичная лекарственная устойчивость определяется как устойчивость, обнаруженная у микобактерий, выделенных от пациента, никогда ранее не принимавшего противотуберкулезные препараты или получавшего такое лечение менее 1 месяца. Иначе говоря, больной заразился лекарственно устойчивым штаммом туберкулеза.

Приобретенная лекарственная устойчивость возникает у пациента, получавшего лечение. У впервые выявленных больных она является результатом неудачного лечения в течение месяца и более, когда действовали факторы, приводящие к снижению концентрации химиопрепаратов в организме, или когда были перерывы в лечении.

Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза

Различают лекарственную устойчивость:

· первичную

· приобретённую

К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость». Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения -- то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

1. Монорезистентность -- устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10-15 % случаев среди впервые выявленных больных).

2. Полирезистентность -- устойчивость к двум и более препаратам.

3. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) -- устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6 % случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15 %, среди рецидивов -- 45-55 %, а среди случаев неудачного лечения -- до 80 %.

4. Суперустойчивость -- множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта. С 2006 г. в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR (Extreme drug resistance).

5. Перекрёстная устойчивость -- когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной и полирезистентности среди «Пекинского» («Beijing») штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.

2. Принципы лечения больных с туберкулезом

Целью лечения взрослых больных туберкулезом являются:

· Ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

· Излечение больного с наименьшим изменением их привычного образа жизни

· Предотвращение летальных исходов у тяжелобольных.

· Не допустить обширных поражений легких с последующими осложнениями.

· Предупредить развитие лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.

· Защитить членов семьи и общество от туберкулезной инфекции.

Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

Принципы лечения

· Индивидуальность с учетом резистентности микобактерий туберкулеза и переносимости больным противотуберкулезных препаратов.

· Контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

· Комплексное воздействие на возбудителя и звенья патогенеза, лечение сопутствующих заболеваний, хирургическое лечение.

· Комбинированное назначение не менее 3-4 противотуберкулезных препаратов, что необходимо для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдельным препаратам.

· Непрерывность приема лекарств от 6-8 мес у детей с нелокальными формами до 14-16 мес у детей с осложненными формами заболевания.

· Большая длительность лечения оказывает благоприятное воздействие на течение туберкулезной инфекции, но отрицательно сказывается на психосоциальном состоянии пациента.

· Этапность: больные с активным туберкулезом получают лечение только в условиях туберкулезного стационара, при стихании активности процесса возможно продолжение лечения в санатории, в дальнейшем больные наблюдаются амбулаторно врачом противотуберкулезного диспансера.

Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию, хирургическое лечение и коллапсотерапию, а так же патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение назначается с учетом формы и фазы туберкулезного процесса, определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных туберкулезом.

3. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

· Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

· Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

· Курс химиотерапии состоит из двух фаз.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а так же восстановление функциональных возможностей больного.

4. Организация химиотерапии больных туберкулезом

туберкулёз химиотерапия лечение

· Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения

· Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.

· Организацию лечения осуществляют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

· Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а так же преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

· Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия.

Трёхкомпонентная схема лечения

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

· стрептомицин

· изониазид

· пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромному числу больных туберкулёзом, однако на сегодняшний день исчерпала себя в виду высокой токсичности ПАСК и невозможности длительного применения стрептомицина.

Четырёхкомпонентная схема лечения

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS -- стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):

· рифампицин или рифабутин

· стрептомицин или канамицин

· изониазид или фтивазид

· пиразинамид или этионамид

Эта схема была разработана Карелом Стибло (Нидерланды) в 1980-х гг. На сегодняшний день система лечения т. н. препаратами первого ряда (включая изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и этамбутол) является общепринятой в 120 странах мира, включая развитые страны.

В некоторых постсоветских странах (Россия, Украина) ряд специалистов считает схему DOTS недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, опирающейся на развитую сеть противотуберкулёзных диспансеров, которая показала свою высокую эффективность.

Пятикомпонентная схема лечения

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и следующих поколений является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и следующих поколений подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и следующих поколений.

Если, несмотря на 4--5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и другие, относящиеся ко второму (резервному) ряду вследствие своей токсичности для человеческого организма.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина.

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия -- терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.



Таблица №1 Основные противотуберкулезные препараты

Препараты	Побочные реакции	Действия медперсонала
Изониазид	· Сыпь · Повышение активности печеночных ферментов · Гепатит · Периферическая нейропатия · Незначительное воздействие на центральную нервную систему	Следить за активностью печеночных ферментов. Применение пиридоксина (витамин В6) может предотвратить развитие периферической нейропатии и снизить влияния на ЦНС.
Рифампицин	· Рвота, понос · Гепатит · Кровотечения Гриппоподобные симптомы · Сыпь · Почечная недостаточность · Жар	Следить за активностью печеночных ферментов, количеством тромбоцитов, показателями клинического анализа крови.
Пиразинамид	· Сыпь · Гепатит · Рвота, понос · Боль в суставах · Гиперурикемия · Подагра (редко)	Следить за активностью печеночных ферментов и содержанием мочевой кислоты
Этамбутол	· Ретробульбарный неврит · Сыпь	Ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия
Стрептомицин	· Ототоксичность (потеря слуха или нарушение функции вестибулярного аппарата) · Почечная токсичность	Необходимо проверять исходный уровень и показатели слуха и функции почек в динамике.

Таблица №2 Резервные противотуберкулезные препараты

Препарат	Способ применения	Ежедневная доза (максимальная доза)	Побочные реакции
Капреомицин	Внутримышечно, внутривенно	15-30 мг/кг (1г)	Токсичность слуховая, вестибулярная, почечная
Канамицин	Внутримышечно, внутривенно	15-30 мг/кг (1г)	Токсичность слуховая, вестибулярная, почечная.
Амикацин	Внутримышечно, внутривенно	15-30 мг/кг (1г)	Токсичность слуховая, вестибулярная, почечная.
Этионамид	Перорально	15-20 мг/кг (1г)	Расстройство желудка Гепатотоксичность Металлический привкус
Парааминосалициловая Кислота	Перорально	150 мг/кг	Расстройство желудка, гепатотоксичность
Ципрофлоксацин	Перорально	750-1500 мг/сут	Расстройство желудка Головокружение Головные боли Беспокойство
Офлоксацин	Перорально	600-800 мг/сут	Расстройство желудка Головокружение Головные боли Беспокойство
Левофлоксацин	Перорально	500 мг/сут	Расстройство желудка Головокружение Головные боли Беспокойство
Циклосерин	Перорально	15-20 мг/кг (1г)	Психоз Конвульсии Депрессия Головные боли Сыпь



Заключение

Туберкулез - инфекция управляемая и излечимая. Если улучшить социальные условия жизни пациента, обеспечить его необходимыми лекарственными препаратами, контролировать прием препаратов, придерживаться принципов комплексного лечения, то все это поможет снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза.

Лекарственно-устойчивый туберкулез можно предупредить путем:

· Создания специализированных отделений для пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких

· Обеспечения контролируемого лечения;

· Обеспечения строгого инфекционного контроля и выполнения медицинским персоналом правил личной гигиены, обязательного использования средств индивидуальной защиты.



Список литературы

1. Фтизиатрия Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина Москва 2006г.

2. «Сестринское дело во фтизиатрии» Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Москва 2010г.

3. Журнал «Сестринское дело» №4 2010г. статья «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза»

4. Журнал «Сестринское дело» №2 2010г. статья «Победим ли мы туберкулез?»

5. Интернет сайт «Множественная лекарственная устойчивость туберкулеза»

Размещено на Allbest.ru