Диаскинтест – новые возможности идентификации туберкулезной инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края

Кафедра туберкулеза и инфекционных заболеваний

РЕФЕРАТ

Тема: «Диаскинтест - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции»

Исполнитель: Хамитова Л.М.

Научный руководитель: Карпенко О.Л.

Зав. Кафедры: Макарова Т.Е.

Дата выполнения 07.11.2011г.

Хабаровск 2011г.

Введение

диаскинтест идентификация туберкулезная инфекция проба

Более 120 лет прошло с момента создания Р.Кохом туберкулина и его использования для диагностики туберкулеза - пробы Пирке и Манту. В течение нескольких десятилетий отрабатывали дозу туберкулина, метод введения, усовершенствовали сам туберкулин, пока не была принята практически во всем мире методика внутрикожного введения по методу Манту стандартизованного очищенного туберкулина PPD-S (от 1 до 5 ТЕ).

В нашей стране применяют туберкулин в выполненной в 1939г. М.А. Линниковой (PPD-L) модификации, представляющий собой фильтрат убитых нагреванием культур Mycobakterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. До сих пор остается ряд нерешенных вопросов о его чувствительности и специфичности как при активном туберкулезе, так и при латентной туберкулезной инфекции.

Новый всплеск интереса к кожным туберкулиновым пробам возник с появлением нового аллергена туберкулезного рекомбинантного - Диаскинтеста.

Диаскинтест®

Диаскинтест® - инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит - комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M.bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений.

Предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: * диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; * дифференциальной диагностики туберкулеза; * дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); * наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. Тест позволяет четко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M.tuberculosis, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями. Диаскинтест®: * имеет высокий профиль безопасности; * высоко специфичен - не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную реакцию в этих случаях; * высоко чувствителен - все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития туберкулеза дают положительную реакцию на препарат; * позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза; у лиц (в том числе детей), излеченных от туберкулеза - реакции отрицательные. Инструкция по применению:Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения. ДИАСКИНТЕСТ® Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Иммунологические свойства:При внутрикожном введении ДИАСКИНТЕСТ® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат ДИАСКИНТЕСТ® отсутствует. Способ применения и дозировка: Препарат вводят строго внутрикожно. Кожную пробу проводит по назначению врача обученная медицинская сестра, имеющая доступ к проведению внутрикожных тестов. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке флакона, накрыв стерильной салфеткой. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата ДИАСКИНТЕСТ®, надевают на него иглу и выпускают раствор до метки 0,1 мл.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата ДИАСКИНТЕСТ®. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета. Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Учет результатов: Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается: * отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; * сомнительной - при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм; * положительной - при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;

При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической. Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез. У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной. В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают. В учетных документах отмечают: а) название препарата; б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности; в) дату проведения пробы; г) введение препарата в левое или правое предплечье; д) результат пробы.

Противопоказания для постановки пробы: * Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез; * Соматические и др. заболевания в период обострения; * Распространенные кожные заболевания; * Аллергические состояния; * Эпилепсия.

В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина. Побочное действие. У отдельных лиц могут наблюдаться кратковременные признаки общей реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы. Постановку пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Результаты кожных проб с препаратом диаскинтест и туберкулином (2ТЕ ППД-Л-2)

Примечание: (+) - ответная реакция на пробу положительная

(-) - ответная реакция отрицательная

(+/-) - ответная реакция сомнительная

* - реакция на ДТ более выраженная (Р<0,05) по сравнению с туберкулиновой пробой

* - реакция на ДТ менее выраженная (Р<0,05) по сравнению с туберкулиновой пробой

Таким образом, в результате проведенных клинических исследований (г.Москва) установлено:

Диаскинтест (ДТ) в разведении 0,2 мкг 0,1 мл вызывает у больных туберкулезом (активный процесс). У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (чувствительность теста) в доверительном интервале от 98% до 100% наблюдений (р<0,05);

Среди лиц с положительным ответом на ДТ частота избыточно сильных реакций (везикуло-некротические изменения, лимфангоит, лимфаденит) составляет в доверительном интервале от 2% до 14% (р<0,05);

У больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса и (или) ВИЧ-инфекцией кожная чувствительность к препарату ДТ может отсутствовать (отрицательная проба)

По результатам исследования установлена высокая специфичность внутрикожной пробы с препаратом ДТ (доверительный интервал от 90% до 100% при р<0,05)

Противопоказаний для проведения внутрикожной пробы с препаратом ДТ 0,2мкг в 0,1мл не установлено

В настоящее время проводятся пострегистрационные наблюдения с целью внедрения в/к пробы с препаратом ДТ в практику работы противотуберкулезных учреждений. Обследовано 1500 человек:

- дети, подростки, нуждающиеся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности, в диагностике и уточнении активности туберкулеза, состоящие в бытовом контакте с больными активной формой туберкулеза;

- больные (взрослые, подростки, дети) с активным туберкулезом легких, костей и суставов, мочеполовых органов;

- лица, нуждающиеся в проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;

- лица, излеченные от туберкулеза легких

Полученные данные соответствуют результатам клинических исследований и подтверждают конкретную клиническую целесообразность применения кожной пробы с препаратом ДТ с целью:

Диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

Дифференциальной диагностики туберкулеза

Дифференциальной диагностики гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ и туберкулезной инфекцией

Наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Документ, регламентирующий применение диаскинтеста

Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855

Изменения, вносимые в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Дополнить приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» приложением № 2 следующего содержания:

«Приложение №2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб

Рекомендации

по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее - препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные - БЦЖ и БЦЖ-М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл.

Биологические и иммунологические свойства.

Препарат предназначен для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее - МБТ) антигены.

Препарат не обладает сенсибилизируюшим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее - ГЗТ).

По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Препарат используется во всех возрастных группах с целью:

диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

дифференциальной диагностики туберкулеза;

дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Назначение.

Для практического использования внутрикожную пробу с препаратом применяют в противотуберкулезных учреждениях или, при отсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении.

Для раннего выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят:

*лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;

*лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;

*лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются:

1) эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным);

2) медико-биологические:

сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе; хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов; ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.

3) социальные:

алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица; беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.; миграция.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний внутрикожную пробу с препаратом проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.

Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.

Заключение

Принципиально новым шагом диагностики туберкулезной инфекции явилось создание препарата диаскинтест.

Предполагалось, что положительная реакция на диаскинтест позволит судить об инфицированности населения, однако сегодня можно говорить лишь о том. Что положительная реакция свидетельствует о наличии инфекции с размножающимися (т.е метаболически активными) микобактериями с высоким риском развития заболевания, и в значительном проценте случаев - уже о малых формах туберкулеза. Однако остается важнейший вопрос, какая проба при инфицировании детей становится положительной раньше - манту или диаскинтест.

Совершенно очевидно, что без туберкулина невозможно проводить отбор детей на ревакцинацию, поскольку диаскинтест не может определять поствакцинальную аллергию. В то же время низкая специфичность туберкулина и почти 100% диаскинтеста делают последний незаменимым для выявления заболевших и инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

Список литературы:

Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина «Фтизиатрия» Москва 2006г.

Департамент Здравоохранения г. Москвы ЗАО «Мастерклон»

Журнал «Туберкулез и болезни легких» №3 2011г. статья «Инфицированность туберкулезом детей и подростков - Взгляд через столетие» Л.В. Слогоцкая, Е.С. Овсянкина, Я.А. Кочетков, Л.Б. Стахеева

Московский научнометодический центр борьбы с туберкулезом

Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева «Сестринское дело во фтизиатрии» Москва 2010г.

Пособие для врачей «Кожная проба с препаратом диаскинтест для идентификации туберкулезной инфекции» Москва 2009г.

Размещено на Allbest.ru