Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Основной клинический диагноз: боковая киста шеи слева

Сопутствующие заболевания: гипертиреоз

Жалобы

На наличие припухлости на боковой поверхности шеи слева. припухлость увеличивалась медленно.

Затруднение при повороте головы влево.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с марта 2011 года, когда на УЗИ обследовании щитовидной железы в НИИТО обнаружили боковую кисту шеи слева. Лечение не проводилось. В декабре 2011 года заметила увеличение кисты, в связи с этим 13 февраля 2012 г. сама обратилась в Государственную Новосибирскую Областную Клиническую Больницу. Где больной был поставлен диагноз «Боковая киста шеи слева».

Анамнез жизни

Родилась в г. Новосибирскее в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Окончила среднюю школу и НГТУ. В данный момент работает в ООО «РосСиб» бухгалтером.

Замужем. Двое детей.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.

Вредные привычки: курение 5 лет

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Наследственность: в 2006 г. У отца боковая киста шеи слева

Гемотрансфузии по словам больной не производились.

Предварительный диагноз

Боковая киста шеи слева.

На основании жалоб: припухлость на боковой поверхности шеи слева

Анамнеза: на УЗИ обнаружили кисту слева

Объективных данных: В левой верхней трети шеи имеется образование с четкими границами плотно-эластической консистенции, с тканями не спаянное, размеры 2,5 х 2,5 см.

План обследования больного

Общий анализ крови.

Анализ крови на ВИЧ, RW.

Общий анализ мочи.

Пункция образования.

Реакция на ВИЧ, сифилис, гепатит - отрицательная

2. Общий анализ крови в пределах нормы

Hb - 120

Эритроциты - 4,0

Тромбоциты - 300

Лейкоциты - 4,6

Палочкоядерные - 1

Сегментоядерные - 48

Эозинофилы - 3

Лимфоциты - 20

Моноциты - 5

СОЭ - 3

3. Общий анализ мочи

цвет светло желтый

прозрачность неполная

относит. плотность - 1,016

реакция - сл. щелочная

белок - отсутствует

глюкоза - отсутствует

Этиология и патогенез заболевания

Боковая киста возникает в связи с внутриутробным (до рождения) нарушением закрытия протоков вилочковой железы, которые, начинаясь на боковой стенке глотки, проходят через всю шею и заканчиваются у грудины. Некоторые авторы считают, что боковые кисты происходят из остатков жаберной щели (брахиогенные кисты).

киста шея лечение заболевание

План лечения

Хирургическое лечение

Антибактериальная терапия.

Операция удаления боковой кисты шеи 21.02.12

Под общим наркозом произведен разрез по переднему краю кивательной мышцы на 6 см, послойно кожа, клетчатка, platisma, вскрыто фасциальное влагалище кивательной мышцы, мышца отведена назад частично тупым, частично острым путем выделена боковая киста шеи, отделена от рубцовых спаек, удалена единым блоком вместе с подлежащими л/у. Гемостаз по ходу операции, рана послойно ушита кетгутом, введен резиновый выпускник, рана ушита внутрикожным швом «пролен 4,0», асептическая давящая повязка.

Симптоматическая терапия:

анальгин 250 мг 3 р/сут.

Димедрол 30 мг 3 р/сут.

Дневник

20.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен.

Температура 36.6

АД 120/78

Пульс 80

ЧДД 16

21.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. На рану наложена асептическая повязка.

Температура 36.6

АД 120/80

Пульс 85

ЧДД 16

22.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. Утром проведена перевязка.

Температура 36.5

АД 120/70

Пульс 75

ЧДД 16

23.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. Утром проведена перевязка

Температура 36.6

АД 120/78

Пульс 80

ЧДД 16

24.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. На ране асептическая повязка.

Температура 36.6

АД 120/70

Пульс 73

ЧДД 16

25.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. Утром проведена перевязка.

Температура 36.6

АД 120/75

Пульс 75

ЧДД 16

27.02

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сон не нарушен. Швы сняты. Больная выписывается домой.

Температура 36.6

АД 120/78

Пульс 80

ЧДД 16

Эпикриз

киста шея лечение заболевание

Каштанова Инна Николаевна 13.02.12 обратилась в Государственную Новосибирскую Областную Клиническую Больницу с жалобами на припухлость боковой поверхности шеи слева и затрудненным поворотом головы влево.

Взята на курацию 20.02. В отделении проведены диагностические мероприятия: объективное исследование, клинические анализы крови и мочи, пункция образования На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: боковая киста шеи слева.

Проведено лечение: 21.02. удаление кисты под общи наркозом. В отделении получала симптоматическую терапию (анальгин 250 мг 3 р/сут., димедрол 30 мг 3 р/сут.)

Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первично. Швы сняты 27.02.12.

Больная в удовлетворительном состоянии выписывается домой. К труду 28.02.12.

Рекомендованно:

Наблюдение у хирурга по м-ж в течение 1 года

Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Телосложение: правильное. Питание удовлетворительное. Рост 154. Вес 86 кг. Температура тела 36.5 градусов Цельсия.

Кожа: телесного цвета в норме, умеренно влажная.

Лимфатические узлы: не изменены, безболезненны.

Мышцы: общее развитие мышц умеренное, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: без патологических изменений

Органы кровообращения: Верхучешный толчок при осмотре определяется в V межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Границы сердца в норме, тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

Органы дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричные. Тип дыхания грудной, грудная клетка активно участвует в акте дыхания. ЧДД 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Хрипов нет. При аускультации легких с обеих сторон выслушивается физиологическое везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон не изменена.

Органы пищеварения: живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. Объемных образований не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется

Органы мочевыделения: пальпация почек безболезненна

Нервная система и органы чувств: Настроение ровное. Сон не нарушен. Речь правильная. Походка прямая. Зрение, слух, обоняние в норме

Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

В левой верхней трети шеи имеется образование с четкими границами плотноэластической консистенции, с тканями не спаянное, размеры 2,5 х 2,5 см. Кожа над образованием не изменена.

Состояние регионарных лимфатических узлов: не изменены

Открывание рта: свободное, до 4,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, безболезненное.

Губы: бледно-розового цвета. Целостность не нарушена.

Язык: форма обычная, средней величины, влажный, белый налет на спинке языка.

Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, целостность не нарушена.

Слюнные железы: пальпация слюнных желез безболезненна. Секрет прозрачный без включений, умеренной вязкости.

Зубы: прикус ортогнатический. 8 7 6 5 4 3 2 1/1 2 3 4 5 6 7 8

Речь: обычная

Зев: бледно-розового цвета. Миндалины не видны.

Дифференциальный диагноз

		боковая киста шеи	остр. гнойный лимфаденит
температура тела	36,4-36,6		37,5-38
кожа над инфильт-	не гиперемирована	гиперемирована, спаивается
ратом		не спаяна.	с лимфатическим узлом
открывание рта	не ограничено до	ограничено
		4,5 см.
глотание		безболезненное	болезненное

Клинический диагноз

Боковая киста шеи слева

На основании жалоб: припухлость на боковой поверхности шеи слева

Анамнеза: в марте 2011 г. В НИИТО на УЗИ обнаружили кисту слева. У отца в 2006 г. боковая киста шеи слева

Объективных данных:

В левой верхней трети шеи имеется образование с четкими границами плотно-эластической консистенции, с тканями не спаянное, размеры 2,5 х 2,5 см. Кожа над образованием не изменена.

Дополнительных методах исследования: ОАК, ОАМ, пункции.

Список литературы

1. Хирургическая стоматология Т.Г. Робустова 2003 г.

2. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области

А.К. Иорданишвили

3. www.stomfak.ru

4. www.axi-med.ru

5. www.mmed.ru

Размещено на Allbest.ru