Хронический пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпикриз на больного ребенка с хронической патологией

1. Ф.И.О: Кира Юрьевна

2. Возраст: 6 лет 8 месяцев

3. Anamnesis vitae:

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост - 53 см. Состояние при рождении по шкале Апгар 6-7 баллов Пуповинный отросток отпал на 3-й день, пупочная ранка эпителизировалась в срок. К груди приложена на вторые сутки.

Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников.

Признаков рахита, гипотрофии, ЖДА и атопического дерматита не отмечалось. Болеет ОРЗ 2-3 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен.

На развитие обострений заболевания оказывают влияние переохлаждение (купание в открытых водоемах) и ОРЗ.

Из анамнеза заболевания: впервые диагноз «Хронический двухсторонний пиелонефрит» был поставлен в марте 2007 года. Болезнь протекала с обострениями 2-3 раза в год, во время которых отмечалось повышение температуры, общая слабость, частое, болезненное мочеиспускание, боли в правом боку. Последнее обострение - июль 2010 года. Без осложнений.

4. Жалобы на момент осмотра: на момент осмотра жалоб нет.

5. Результаты объективного исследования:

Общее состояние удовлетворительное. Вес - 24 кг. Рост - 122 см.

Кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший. Мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. Тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено. Костная система: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается. Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый. Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система:

Жалоб нет. Дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД - 95/60. Капиллярного пульса нет.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 90/мин. Ритм правильный. АД - 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Дыхательная система:

Жалоб нет. Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Зев не гиперемирован, миндалины без патологических изменений.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена. Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек:

Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких:

Аускультация: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система:

Жалоб нет. Аппетит хороший. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

Осмотр полости рта и зева: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, без налетов.

Осмотр живота: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

Пальпация печени: на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову:

Аускультация живота: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Мочеполовая система: Жалоб на боли в животе, в области поясницы, боли при мочеиспускании, учащенные, непроизвольные мочеиспускания не предъявляет. Моча соломенно-желтого цвета, обычного запаха, число мочеиспусканий - 5-6 в сутки, Диурез в норме.

Осмотр: цвет кожных покровов розовый, одутловатости лица нет, отеков нет.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Вторичные половые признаки не выражены. АД - 100/60. Кожа в области поясницы не гиперемирована, температура кожи не повышена.

Пальпация: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный. Реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки безболезненны.

При пальпации мочевой пузырь безболезненный. При перкуссии - выступает над лонным сочленением на 1,5 см. Заключение: состояние удовлетворительное, поражений со стороны мочеполовой системы не выявлено.

Нервная система:

Сознание ясное. Девочка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет. Нервно-психическое развитие соответственно возрасту.

1. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 25.01.12 - без патологии.

Общий анализ мочи от 26.01.12 - без патологии

Удельный вес - 1021, прозрачность - полная, рН - слабокислая, белок - 0,020%_о, эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - нет, слизь - нет, цилиндры - нет.

ЭКГ от 28.01.12 - без патологии

УЗИ почек от 27.04.00

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка - 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены. Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка - 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены. Заключение: Хр. пиелонефрит.

Консультации врачей-специалистов за прошедший год:

Педиатр - здорова («Д» - хронический двухсторонний пиелонефрит без нарушений функций почек с полной клинико-лабораторной ремиссией) - 27.01.12г.

ЛОР - здорова - 27.01.12г.

Стоматолог - здорова - 16.01.12г.

Нефролог - Хронический двухсторонний пиелонефрит без нарушений функций почек с полной клинико-лабораторной ремиссией - 14.02.12г.

Окулист - здорова - 14.02.12г.

Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит без нарушений функций почек с полной клинико-лабораторной ремиссией.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза - повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, с обострениями 2-3 раза в год. Последнее обострение - июль 2010 года. Без осложнений. А также данных объективного обследования: УЗИ почек, данных ОАМ, ОАК и мочи по Нечипоренко, выявленных во время обострений.

Исходя из данных о том, что последнее обострение хронического пиелонефрита у ребенка наблюдалось 1 год 8 месяцев назад и отсутствия патологических изменений в ОАК, ОАМ, можно сделать вывод о том, что проводимое лечение по поводу данного заболевания было эффективным, посредством его была достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия.

Диспансерное наблюдение данного больного производится в полном объеме в соответствии с нормативами по выявленной хронической патологии. хронический пиелонефрит диагноз больной

Прогноз заболевания у данного больного благоприятный.

План диспансерного наблюдения на последующий эпикризный срок

Периодичность осмотра ребенка специалистами:

Педиатр - 1 раз в 3 месяца,

ЛОР - 1 раз в 6 месяцев,

стоматолог - 1 раз в 6 месяцев,

нефролог - 1 раз в 6 месяцев,

уролог - по показаниям,

окулист - 1 раз в 6 месяцев.

Объем и кратность проводимого обследования:

ОАК - 1 раз в 6 месяцев,

ОАМ и по Нечипоренко - 1 раз в 2-3 месяца,

биохимические исследования - 1 раз в год, по показаниям - чаще,

проба по Зимницкому - 1 раз в 6 месяцев,

УЗИ - по показаниям.

Рекомендуемые лечебные и оздоровительные мероприятия:

Курсы реабилитационной терапии 2-3 раза в год длительностью по 4-6 недель.

Режим - общий с ограничением физической нагрузки.

Посещение школы, детского сада разрешено.

Диета - стол № 15 с включением арбузов, дыни, земляники. Во время курсов реабилитационной терапии стол № 5.

Медикаментозная терапия:

- неспецифические иммуномодуляторы (метилурацил -по 0,25 г, 3 раза в день 15-20 дней в течение 3х месяцев)

- растительные адаптогениы (настойка женьшеня - по 15-20 капель 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды в течение 2-3 недель)

- поливитамины (Мультитабс - по 1 таблетке 1 раз в день 1 месяц).

Фитотерапия - сбор трав по Г.М.Летифову.

Физиотерапия - 2 раза в год.

Минеральная вода - Нафтуся 20-30 дней.

Массаж 2 раза в год.

Санация очагов хронической инфекции 1-2 раза в год.

Санаторно-курортное лечение - через 6-12 месяцев после стихания воспалительного процесса в санаториях курортной зоны Кавминвод (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки).

Группа для занятий по физкультуре - подготовительная.

Прививки - по календарю.

Размещено на Allbest.ru