Пієлонефрит, гостра і хронічна недостатність нирок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пієлонефрит, гостра і хронічна недостатність нирок

Пієлонефрит

Пієлонефрит -- це запальний процес тубулоінтерстиціальної тканини нирок.

Етіологія і патогенез. Спричинюється бактеріальною флорою (кишкова паличка, протей, ентерококи, стафілококи та їй.). Мікроорганізми потрапляють до нирки найчастіше через уретру. В ранньому віці вони поширюються гематогенне і дуже рідко -- через лімфатичну систему. Затриманню і розвитку інфекції в нирках сприяють різні анатомічні аномалії сечової системи (подвоєння нирок, звуження сечівника -- уретри, рефлекси тощо), імунодефіцитні стани, порушення мікроциркуляції у нирках при токсикозах, посилене утворення оксалатів, уратів, природжені дефекти ниркової тканини та ін.

Клініка. При гострому пієлонефриті домінує синдром загальної інтоксикації, який проявляється слабкістю, млявістю, неспокоєм, порушенням апетиту, сну, головним болем, нудотою, блюванням. Підвищується температура тіла, можливе знепритомлення, судороги, менінгеальні симптоми. Шкіра бліда, темні кола під очима. Характерними є пітливість, червоний дермографізм. У деяких випадках переважає шлунково-кишковий синдром з нудотою, блюванням, болем у животі, діареєю. Може розвинутися кишковий токсикоз з ексикозом. У інших хворих на перший план виступає урологічний синдром, при якому наявний біль у попереку і нижній ділянці живота, часто з болем при сечовипусканні, нетримання сечі. Перебіг хвороби у дітей перших місяців життя нерідко проявляється як сепсис.

При всіх клінічних формах обов'язково є зміни в сечі. Часто кількість її зменшена, з'являється каламуть з пластівцями і осадом. Слід зауважити, що білувата каламуть у сечі, коли остання стоїть на холоді, зв'язана з осадом солей. Найбільш характерною є нейтрофільна лейкоцитурія (піурія), помірне збільшення кількості білка (до 1 г/л), можливі також мікрогематурія, поява клітин ниркового епітелію. Допоміжне значення має підвищене виділення активних лейкоцитів. При бактеріологічному дослідженні виявляють збільшену кількість мікроорганізмів.

В аналізі крові -- лейкоцитоз з нейтрофільозом, прискорена ШОЕ і підвищення інших показників активності запального процесу.

Гострі явища тривають від кількох годин до кількох днів і згодом переходять у малосимптомний перебіг із збереженням сечового синдрому.

Хронічний пієлонефрит розвивається із гострого при недостатньому його лікуванні і сприятливих факторах або з'являється непомітно. В останньому випадку його діагностують випадково. Хронічний пієлонефрит може мати хвилеподібний, малосимптомний і латентний перебіг.

Для хвилеподібного хронічного пієлонефриту характерні періоди загострення, під час яких можуть бути фебрильна температура тіла, млявість, головний біль та інші явища інтоксикації! і дизуричні порушення, менш виражені, ніж при гострій формі. Після загострень настають клінічні, а іноді й лабораторні ремісії.

При малосимптомному перебігу пієлояефриту відмічають слабкість, одноразові субфебрильні підвищення температури тіла, знижений апетит, блідість шкіри та слизових оболонок, схуднення, темні кола під очима, пастозність повік, посилену пітливість, червоний дермографїзм, біль у животі.

Діти, в яких хвороба має латентний перебіг, вважають себе здоровими, проте вони можуть дещо відставати у фізичному розвитку, бліді, часто простуджуються.

Діагноз хронічного пієлонефриту визначають на підставі змін у сечі (лейкоцитурія), що має особливо важливе значення у разі малосимптомних і латентних форм. При останніх в одноразовому загальному аналізі сечі нерідко відхилень від норми не знаходять. Лейкоцитурію виявляють тільки за допомогою проб Адіса, Амбурже, Нечипоренка. Обов'язковими є посіви сечі на бактеріальну флору. У всіх випадках хронічного пієлонефриту потрібно зробити внутрішньовенну пієлографію, радіоізотопну ренографію та інші спеціальні урологічні дослідження.

Слід пам'ятати, що лейкоцитурія -- основний симптом, характерний для пієлонефриту, буває також при запаленні зовнішніх статевих органів та сечовивідних шляхів (вульвіт, вагініт, балано-постит, уретрит, цистит). Для диференціації цих процесів сечу досліджують у першій і середній порціях. У разі запалення нижніх сечових шляхів і зовнішніх статевих органів лейкоцитурія більш виражена в першій порції. При лейкоцитурії у дівчаток обов'язковою є консультація дитячого гінеколога.

Лікування. В гострому періоді призначають постільний режим. Під час ремісій при хронічному перебігу режим загальний з обмеженням фізичних навантажень. Хворим на пієлонефрит не можна вчитися у спортивних школах і брати участь у силових змаганнях. Проте при стійкій клініко-лабораторній ремісії дозволяються рухливі ігри, плавання, прогулянки на лижах. Треба рекомендувати систематичні заняття ЛФК для зміцнення м'язів живота, стегон, попереку та промежини, оскільки це поліпшує функціональний стан сечової системи.

Дієта при активному запальному процесі ґрунтується на обмеженні білка, натрію (молочно-рослинна їжа) і цілковитому вилученні продуктів з екстрактивними речовинами та ефірними оліями (м'ясні бульйони, цибуля, часник, кава, шоколад, смажені страви, бобові, щавель, риба та ін.). Бажано чергувати кожні З--5 днів м'ясну їжу, яка підкислює сечу, з рослинною, що її олужнює. Такий спосіб харчування створює несприятливі умови для розмноження мікроорганізмів. Кількість рідини збільшується до 1,5--2 л на добу. Після видужання дієта має бути повноцінною, тільки обмежують згадані вище подразливі продукти.

Серед медикаментозної терапії провідне місце займають антибактеріальні препарати, які підбирають за чутливістю мікроорганізмів до антибіотиків і з урахуванням функціонального стану нирок. Найчастіше при пієлонефриті застосовують ампіцилін, оксацилін, нітрофурани (фуразолідон, фурадонін), препарати налідиксової кислоти (неграм, невіграмон), групу нітроксоліну (5-НОК, нітроксолін). При збереженій функції нирок можна застосовувати антибіотики з групи аміноглікозидів (гентаміцин, бруламіцин, амікацин), цефалоспоринів (цефамізин, кефзол, кла-форан та ін.), тетрацикліни, сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, сульфален, бісептол, бактрим, етазол) та ін. Антибактеріальні препарати призначають 7--10-деншши курсами, замінюючі один одним. Лікування при гострому пієлонефриті триває не менше 3 міс, при хронічному--8--12 міс. Під час ремісії, строк застосування антибактеріальних препаратів скорочується до 20--Ш днів кожного місяця внаслідок використання лікарських рослин. Дія останніх різнобічна. Антигістамінні і протизапальні властивості мають листки і ягоди брусниці (кам'янки), ягоди журавлини, листки мучниці, груші, звіробою (прозірника), сечогінні -- петрушка, хвощ польовий (сосонка польова), яловець, листя берези, літолітичні -- квітки волошки, ягоди шипшини, трава кролива дводомної.

Для поліпшення обмінних процесів і підвищення реактивності організму призначають вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, ретинол, апілак, метацил, пентоксил, лізоцим та ін.

При анатомічних аномаліях органів сечової системи потрібне хірургічне лікування.

Хворі, які перенесли пієлонефрит, повинні бути на диспансерному обліку; при гострому перебігу не менше двох років, при хронічному -- до п'яти з моменту останнього загострення. При цьому періодично роблять загальні аналізи сечі, крові, стежать за функцією нирок. Продовжують фітотерапію, у разі потреби дають антибіотики, санують вогнища хронічної інфекції. Через півроку після загострення рекомендується санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця, Друскішнкай, Желєзноводськ та ін.).

Гостра і хронічна недостатність нирок

пієлонефрит нирка хронічна недостатність

Недостатність нирок -- це порушення функцій клубочко-канальцевого апарату нирок, що супроводиться затриманням в організмі продуктів азотистого обміну та інших метаболітів, розладами водного, електролітного, осмотичного обміну, кислотно-основної рівноваги, регуляції артеріального тиску, кровотворення та ін.

Якщо такий стан настає швидко (години, дні), то виникає гостра недостатність нирок·; якщо ж він розвивається поступово протягом місяців і років, то це хронічна недостатність нирок.

Причинами недостатності нирок бувають гломерулонефрит, пієлонефрит, спадковий нефрит, гемолітико-уремічний синдром, природжені дисплазії нирок, отруєння різними хімічними речовинами лікарськими засобами, грибами, переливання несумісної крові, різні шокові стани (травматичний, опіковий, від крововтрати, ексикозу) та ін.

Порушення функції нефрону при гострій недостатності нирок виникає внаслідок зменшеної гемодинаміки в нирках і різко зниженого постачання їх киснем. При сприятливому перебігу гострої недостатності нирок можливе повне відновлення їхньої функції. Хронічна недостатність нирок зумовлює поступову загибель щоразу більшої кількості нефронів, які замінюються сполучною тканиною. Функція нирок при цьому відновитися вже не може.

Клініка гострої недостатності нирок складається з 4 стадій. У початковому періоді на перший план виступають симптоми тієї хвороби, яка призвела до гострої недостатності нирок. Це переважно клінічна картина того чи іншого отруєння, шоку, гемолітико-уремічного синдрому, гломерулонефриту і т. ін. Одночасно зменшується діурез, знижується відносна густина сечі (нижче 1015). Ця стадія триває від кількох годин до кількох днів. Надалі розвивається одігоануричний період. Кількість сечі зменшується до 100-30мл на добу, її відносна густина низька. З'являються анорексія. нудота і блювання, шкіра бліда, з крововиливами. Можуть бути набряки. Іноді розвивається набряк: легень. Внаслідок ацидозу дихання стає глибоким, прискореним. Вислуховується тахікардія, можливі аритмії. При вживанні солі підвищується артеріальний тиск. Характерні метеоризм і біль у животі, пронос. У крові швидко зростає кількість сечовини, креатиніну, калію, магнію, виникає ацидоз.

При сприятливому перебігу хвороби настає період відновлення діурезу. Кількість сечі збільшується до 3-5л. На добу, відносна густина її далі низька. З часом зникають азотемія і гіперкаліємія. Остання може перейти в небезпечний стан -- гіпокаліємію. При правильному лікуванні функція нирок поступово відновлюється і настає стадія видужування. Для цілковитого одужання хворого потрібно від 6 міс до 2 років.

Лікування у початковому періоді спрямоване на основну хворобу, внаслідок якої розвинулася недостатність нирок. При крововтраті, ексикозі для заповнення кров'яного русла внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози, сольові розчини (без калію), кровозамінники. Пpи отруєннях дають унітіол. У разі переливання несумісної крові здійснюють заміну ії.

У олігоануричному періоді важливо стежити за балансом води. Кількість введеної рідини повинна дорівнювати 500 мл плюс усі видимі втрати її за попередній пень. У харчовому раціоні білок обмежують до 0,6-0,7 г/кг маси тіла на добу (дієта Джіордано-Джюванетті), енергетична цінність їжі повинна становити 335-376· кДж (80--90 ккал) на 1 кг маси тіла.

Важливою є боротьба з гіперкалішією (внутрішньовенне введення 10 % глюкози з інсуліном, 10 % розчину кальцію). Добрий ефект дістають від шлунково-кишкового діалізу, після якого помітно зменшується в крові рівень як калій, так і азотистих шлаків. Для діалізу можна використовувати розчин Амбурже (натрію гідрокарбонату 20 г, сухої глюкоза 70 г, цукру 900 г на 10 л води). Одним-двома літрами цього розчину промивають шлунок, а решту використовують для іригації кишок за допомогою високої клізми. Важливо стимулювати діурез фуросемідом, манітолом. Для боротьби з ацидозом внутрішньовенне краплинне вводять 4 % розчин натрію гідрокарбонату.

Якщо анурія утримується протягом 24--48 год, рівень сечовини перевищує 24 ммоль/л, калію 7,5 ммоль/л і рН крові нижче 7,2, слід негайно провести хворому гемодіаліз.

У періоді відновлення діурезу організм треба забезпечити рідиною і солями відповідно до їхніх втрат. На стадії видужування дитина перебуває під постійним наглядом фельдшера і лікаря, одержуючи повноцінне лікування. У разі потреби застосовують симптоматичну терапію. Протягом двох років періодично роблять загальні аналізи сечі, крові, перевіряють функцію нирок, вимірюють артеріальний тиск. Дитину можна зняти з диспансерного обліку, якщо за дворічний період не було ні клінічних, ні лабораторних відхилень.

Клініка хронічної недостатності нирок. Хронічна недостатність нирок -- це фінал тяжких і хронічних ниркових хвороб (гломерулонефриту, пієлонефриту, спадкових і природжених нефропатій та ін.). її перебіг можна поділити на дві стадії: початкову, або компенсаторну (поліуричну), і кінцеву, або уремічну (олігоануричну).

Початкова стадія триває роками. Оскільки концентраційна функція нирок недостатня, то усунення шлаків із організму компенсується їх розведенням і виведенням з великою кількістю рідини. Поліурія досягає 4--5 л на добу. Хворі ще почувають себе відносно задовільно. Проте можливі зниження апетиту, слабкість, утомлюваність. Шкіра бліда і суха. Відносна густина сечі нижча від 1015. В крові до 16 ммоль/л підвищується вміст сечовини. Клубочкова фільтрація становить близько 25 % норми. Розвивається анемія.

Перша стадія хронічної недостатності нирок поступово переходить у другу -- декомпенсовану. Діурез зменшується до олігурії, а надалі до анурії. Настає декомпенсація всіх функцій нирок. Кількість сечовини і креатиніну збільшується в 5--20 разів порівняно з нормою Підвищується до 6--7 ммоль/л рівень калію. Розвивається ацидоз. Через порушення гомеостазу і гіперазотемії стан хворих різко погіршується З'являються анорексія, постійний головний біль. Шкіра бліда або жовтувато-сіра, ніби посипана сіруватою пудрою (кристали натрію, хлориду і сечовини). Виражений свербіж. Місцями на шкірі спостерігаються потехіальні висипання. Внаслідок втрат кальцію кістки розм'якшуються. Надмір сечовини виділяється через слизові оболонки травного каналу, органів дихання, осідає на плевру, перикард. Тому розвивається клінічна картина стоматиту, гастроентериту (блювання, пронос, біль у животі), ларингіту, трахеобронхіту, пневмонії, плевриту, перикардиту. Порушується серцева діяльність (брадикардія). Межі серця поширені, тони ослаблені. Може бути систолічний шум, шум тертя перикарда. Внаслідок ацидозу глибоким і шумним стає дихання. Печінка збільшена, болюча. Наростають нервово-психічні розлади: втрата свідомості, клініко-тонічні судороги. Надалі розвивається кома, і хворий гине.

Лікування. У першій стадії потрібно активно лікувати патологічний процес, який призвів до хронічної недостатності нирок. Бажано, щоб діти відвідували школу для підтримки позитивного емоційного тонусу. Але їх звільняють від занять фізкультурою, будь-яких понадурочних навантажень, їм надають додатковий вихідний день. У дошкільному віці перебування в дитячому колективі забороняється у зв'язку з можливістю інфікування.

У лікуванні основне значення має дієта із зменшеним вмістом білка, але високою енергетичною цінністю за рахунок жирів, вуглеводів. Кількість білка становить 1,5--0,6 г/кг маси тіла залежно від рівня сечовини у крові. Таким вимогам відповідають різні варіанти дієти Джіордано-Джіованетті, яку можна призначати дітям після трирічного віку. У зв'язку з поліурією кількість рідини не обмежують. Сольовий баланс має бути нульовим, тобто солі дають стільки, скільки її виділяється з організму.

У декомпенсованій стадії важливе значення мають гігієнічні ванни - двічі на день, щоб усунути з поверхні шкіри речовини, "які" постійно виділяються шкірою. В дієті обмежують білок до 0,7--0,6 г/кг маси тіла. Кількість прийнятої рідини відповідає її кількості, виділеній з організму за попередній день плюс 300--500 мл. При набряках і гіпертонії сіль обмежують, але вилучити її зовсім не можна, бо це призведе до ще більшого зниження фільтраційної функції нирок.

Основним у терапії олігоануричної стадії є боротьба з гіперкаліємією, ацидозом, гіперазотемією (див. «Лікування гострої недостатності нирок», с.291). При артеріальній гіпертензії дають гіпотензивні засоби у поєднанні з сечогінними. У разі гіпокальціємії призначають кальцій з вітаміном D (від 4000 до 40 000 МО на добу). При анемії переливають відмиті еритроцити. Якщо розвивається недостатність серця, потрібно давати серцеві глікозиди.

В олігоануричній стадії хронічної недостатності нирок, коли рівень креатиніну у сироватці крові досягає 0,528 ммоль/л, а кліренс ендогенного креатиніну стає нижчим за 10 мл за 1 хв на 1,73 м2 площі тіла, дітей переводять на регулярний гемодіаліз, який роблять по 2--3 рази на тиждень. Хворих, які перебувають на гемодіалізі, готують до найбільш радикального засобу терапії -- пересаджування нирки.

Размещено на Allbest.ru