Гипертоническая болезнь III степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРННИХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Москва, 2011г.

Больная: ФИО

Возраст: 69 лет

Образование: средне-специальное

Профессия: фельдшер

Место работы, должность: пенсионерка, инвалид II группы

Дата госпитализации: 27.03.2011

Кем направлен больной: доставлена в приемное отделение бригадой СМП

Жалобы на момент поступления: головная боль, одышка при быстрой ходьбе и умеренной физической нагрузке, общая слабость

История заболевания: страдает гипертонической болезнью около 7 лет, с максимальными подъемами артериального давления до 150/85 мм рт. ст., наблюдается головная боль, головокружение, слабость; при умеренной физической нагрузке и быстрой ходьбе возникают давящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую лопаточную область, сердцебиение, одышка, слабость. Гипотензивные средства (энап) применяет нерегулярно, только при ухудшении самочувствия. В стационаре ранее с данным заболеванием не лечилась. ОИМ (острый инфаркт миокарда), инсульт, сахарный диабет отрицает.

Настоящее ухудшение 27. 03. 2011. Находясь дома, почувствовала резкое головокружение, слабость, боли в области сердца, при этом было зарегистрировано повышение АД до 220/110 мм рт. ст., в связи чем вызвала «СМП» и была госпитализирована в ГКБ № 64.

История жизни: родилась в срок, росла и развивалась нормально, в детстве - детские инфекционные заболевания (редкие простудные заболевания, ветряная оспа, краснуха). В 35 лет аппендэктомия. Образование среднее, фельдшер. В настоящее время на пенсии, 2-я группа инвалидности с 2007 года.

Профессиональные воздействия токсических фактов отрицает.

Жилищно-бытовые условия хорошие, живет одна в благоустроенной квартире. Питание полноценное, диету не соблюдает. Финансово обеспечена.

Менструации с 13 лет, 1 роды без осложнений, менопауза с 53 лет. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Отрицает аллергические реакции и непереносимость каких-либо препаратов. Туберкулез, бронхиальную астму, психические, венерические заболевания отрицает.

В семье случаев онкологических, психических, венерических заболеваний, туберкулеза, гипертонической болезни, сахарного диабета не было. Отец и мать страдали гипертонической болезнью, с 45 и 53 лет соответственно.

Состояние при поступлении: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, нормостеническое телосложение, удовлетворительное питание. Рост 165 см, вес 68 кг, ИМТ 25кг/м2 , объем тали 86 см, объем бедер 105 см (ОТ/ОБ<1). Кожные покровы бледноватые, чистые, ногти не изменены, слизистые светло-розового цвета, чистые. Варикозное расширение подкожных вен голеней и стоп. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита умеренно, симметрично, тонус мышц сохранен, болезненности при пальпации нет. Кости и суставы не болят, деформаций нет, безболезненны при пальпации, поколачивании, по утрам отмечается скованность в суставах, объем движений ограничен.

Щитовидная железа не увеличена.

Молочные железы без особенностей.

Дыхательная система: жалобы: одышка при физической нагрузке и при быстрой ходьбе, появляется при подъеме выше, чем на 2 этаж;

осмотр: носовое дыхание не затруднено, голос звучный. Грудная клетка симметрична, конической формы, ход ребер косо-нисходящий, надчревный угол 900, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД 18 в мин., вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см.

Пальпация: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками легких.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки определяется легочный звук. Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких спереди справа - 5 см, слева - 4 см; сзади высота стояния обоих верхушек на уровне 7 шейного позвонка. Нижние границы легких:

правое легкое - по l. parasternalis - 6 межраберье, по l. medioclavicularis 6 ребро, по l. axillaris anterior - 7 ребро, по l. axillaris media - 8 ребро, по l. axillaris posterior 9 - ребро, по l. scapularis - 10 ребро, по l. paravertrbralis - 11 грудной позвонок;

левое легкое - по l. axillaris anterior - 7 ребро, по l. axillaris media - 8 ребро, по l. axillaris posterior - 9 ребро, по l. scapularis - 10 ребро, по l. paravertrbralis - 11 грудной позвонок.

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии составляет справа и слева 6 см.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, соотношение вдоха/выдоха сохранено, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаковой громкости над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система: жалобы: слабость, одышка при умеренной физической нагрузке и при быстрой ходьбе, давящие боли в области сердца, иррадирующие в лопаточную область и купирующиеся в покое.

Осмотр: область сердца не изменена, мест патологической пульсации не определяется. Вены не изменены.

Пальпация: Верхушечный толчок средней силы пальпируется в 5 межреберье на 1 см латеральнее левой среднеключичной лини на площади 2 см2. Сердечный толчок не выражен. Других участков дрожания грудной клетки и пульсации видимых артерий и вен не определяется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая - 1 см вправо от правого края грудины в 4 межреберье, левая - по среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя - на 1 см влево от левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4 межреберье, левая - 1 см медиальнее левой границы относительной тупости сердца, верхняя - 4 ребро на 1 см влево от левой стернальной линии.

Границы сосудистого пучка определяются во 2 межреберье по краям грудины, поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=56 ударов/мин. В 1-ой точке аускультации - на верхушке (митральный клапан) - I тон ослаблен, выслушивается систолический шум 2-ой степени громкости; во 2-ой и 3-ей точках (клапан аорты и легочной артерии) - акцент II тона над аортой; в 4-ой точке (трикуспидалный клапан) - I тон ослаблен, выслушивается систолический шум; в 5-ой точке (Боткина-Эрба) выслушивается II тон. Добавочные тоны не выслушиваются.

Исследование артерий и вен. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, частота пульса 56 уд/мин. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный. При выслушивании сонных, почечных, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не определяются. Вены нижних конечностей варикозно расширены, признаков воспаления нет.

Измерение АД. После 10-минутного отдыха среднее значение АД после 3 измерений в положении сидя на левой руке - 160/85 мм РТ. ст., на правой --158/83 мм РТ. ст., в положении лежа - 153/80 и 152/80 мм РТ. ст., в положении стоя 157/82 и 155/81 мм РТ. ст.

Желудочно-кишечный тракт: жалобы: жалоб на нарушение аппетита, глотания и диспептические проявления не предъявляет. Стул нормальный, ежедневный, обычного цвет.

Осмотр: язык чистый, розовый, влажный, слегка обложен белым налетом; недостаток зубов и имеются кариозные зубы; миндалины не увеличены, налетов нет, неприятного запаха изо рта нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания, симметричный. Видимых выпячивай и пульсаций нет. Объем талии 86 см. В гипогастральной области справа рубец после аппенэктмии.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, признаков напряжения мышц нет. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде подвижного цилиндра 3 см в диаметре, умеренно болезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного цилиндра 6 см в диаметре, безболезненная. Другие отделы кишечника не пальпируются. Печень в правом подреберье не пальпируется. Симтомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательные. Синдромов раздраженной брюшины нет. Селезенка не пальпируется

Перкуссия: Над всей областью живота кроме области правого подреберья, определяется тимпанический звук. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Размеры селезенки 5*8 см.

Аускультация: перистальтические шумы кишечника выслушиваются каждые 5-7 сек. Шум трения брюшины в верхних квадратах живота не выслушивается.

Мочевыделительная система. Жалобы: мочеиспускание свободно дизурических расстройств нет. Жалоб не предъявляет

Осмотр: отеков нет. Поясничная область симметрична, не изменена. Моча соломенного цвета, прозрачная.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются, пальпация реберно-позвоночных точек безболезненна.

Перкуссия: симптом поколачивания и симптом Пастернацкого отрицательны с обеих сторон

Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются

Нервная система. Жалоб нет. Интеллектуально хорошо развита, контактна. Память не нарушена, ориентация во времени и пространстве сохранена. Зрение снижено, слух, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет.

План обследования:

· Общеклинический анализ крови

· Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок)

· Коагулограмма

· Общеклинический анализ мочи

· Анализ мочи по Нечипоренко

· Анализ крови на антитела к ВИЧ, ВГС, Treponema pallidum и на наличие HBsAg

· Электрокардиограмма

· Эхокардиограмма

· УЗИ органов брюшной полости (почки)

· Рентгенография грудной клетки

· Консультация окулиста

Данные исследований

Результаты лабораторных исследований.

Общеклинический анализ крови:

Общеклинический анализ мочи:

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма:

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты 300,0 (норма <2000).

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ, ВГС, Treponema pallidum и на наличие HBsAg: Отрицательно, не обнаружено.

гипертоническая болезнь жалоба

Результаты инструментального обследования

Электрокардиография: Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 50 уд/мин. Синусовая брадикардия. Горизонтальное положение ЭОС.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Патологических теней нет. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Заключение: Патологических изменений не выявлено. ЭЭД = 0,26 мзв.

Эхокардиография: Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. ИММЛЖ=120 г/м2 (норма до 110 г/м2), ОТС=0,57 (норма <0,42). Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 0-1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Консультация офтальмолога: Заключение: Факосклероз. Ангиопатия сетчатки. (Рекомендовано: Эмоксипин по 1 к х 2 р/д, Катахром по 1 к х 2 р/д.)

УЗИ: Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля 128мм, правая - 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены.

Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм.

Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности.. Надпочечники - без патологических изменений.

Почки расположены типично. Контуры неровные, нечёткие. Экскурсия почек при дыхании сохранена, симметрична. Справа почка до 95х44х40 мм, слева до 89х47х43 мм. Паренхима до 6-13 мм справа, до 14-18 мм слева, с перетяжками. Дифференцировка паренхимы почек справа смазана, слева сохранена. ЧЛС диффузно повышенной эхогенности, с выражено диффузно повышенной эхогенности стенками сосудов с обеих сторон.

Обоснование диагноза, диагноз

На основании жалоб больной на головокружения, головные боли, загрудинные боли, одышку; на основании данных анамнеза 7 лет (страдает гипертонической болезнью АДмакс = 220/110 мм рт.ст.); на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой - можно предварительно поставить диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III степени. Что подтверждается данными ЭКГ (индекс Соколова-Лайона > 35 мм, Корнельский вольтажной индекс > 28 мм) и ЭхоКГ. Артериальная гипертензия первичная, признаков вторичного характера заболевания не выявлено. Степень риска 4 (очень высокая), т. к. имеются:

а). факторы риска: возраст 69 лет, дислипидемия,

б). поражение органов мишеней - гипертрофия миокарда левого желудочка (по результатам ЭКГ, ЭхоКГ и объективного осмотра),

в). ассоциированные клинические состояния: стенокардия напряжения II класса, хроническая сердечная недостаточность.

Принимая во внимание жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке, ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке можно выделить как осложнения ишемическую болезнь сердца, которая подтверждается результатами ЭКГ и ЭхоКГ. А так же, учитывая данные расспроса -- хроническую сердечная недостаточность IIA ст. (одышка при физической нагрузке, застой крови только по малому кругу).

На основании данных осмотра можно выделить сопутствующее заболевание: варикозное расширение вен нижних конечностей.

Основное заболевание:

1). Гипертоническая болезнь III степени, дислипидемия 2А, гипертрофия левого желудочка. Риск 4.

2). Ишемическая болезнь сердца

Осложнение основного заболевания: Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность II А степени. NYHA II

Сопутствующее заболевание: варикозное расширение вен нижних конечностей

Лечение

Режим - общий.

Диета с ограничением поваренной соли, жидкости не более 1,5 л в сутки, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской.

Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент): Эналаприл

Антиагреганты: Кардиомагнил или Ацетилсалициловая кислота.

Бета-блокаторы: метапролол.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов): статины

После выписки - регулярная умеренная физическая активность, избегать переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения.

Размещено на Allbest.ru