Бронхиальная астма как заболевание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные понятия и положения темы

За последнее столетие бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни трансформировалась в одну из наиболее распространенных. В настоящее время 5% всего взрослого населения страдает БА. Большее распространение она имеет в регионах субтропического и умеренного климата, реже встречается в условиях пустыни, тропиков и Крайнего Севера. Неуклонный рост больных БА и связанные с этим социально-экономические проблемы послужили поводом для тревоги всемирной медицинской общественности. В результате этого для унификации классификации и базисной терапии в 1995 году был опубликован совместный доклад национального института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (GINA). Этот документ явился основополагающим для понимания важной роли воспаления респираторного тракта в патогенезе БА, необходимости базисной терапии и ступенчатому подходу к ней. В 1999 году под руководством академика А.Г. Чучалина была разработана формулярная система «Бронхиальная астма», как руководство для врачей России. В данной работе кратко изложены современные взгляды на проблему БА по всем основным вопросам: классификации, этиологии, патогенеза, клиники, осложнений, лечения и профилактики с учетом выше названных рекомендательных документов.

Определение. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим состоянием или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы, одышка), сопровождающимися обратимой обструкцией, на фоне наследственной предрасположенности к аллергии, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или мокроты.

Классификация. По этиологии различают: экзогенную (атопическую, иммунологическую), эндогенную. Кроме того выделяют отдельные клинические формы: аспириновую, астму физического усилия, ночную астму, нутритивную астму, стероидозависимую астму, кашлевой вариант астмы. По степени тяжести выделяют: интермиттирующую, легкую, средней степени тяжести, тяжелую.

Критерии контроля над БА: GINA 2006 по сравнению с предшествующим изданием.

Этиология. Бронхиальная астма (БА) обусловлена сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности с развитием клинических симптомов в последующем. Факторы риска, приводящие к развитию астмы: предрасполагающие факторы - атопия (склонность к продукции повышенного количества IgЕ в ответ на контакт с аллергенами); наследственность. Причинные факторы: домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, тараканий аллерген, грибы). Внешние аллергены - пыльца, грибы, аспирин и другие лекарственные вещества. Кроме того имеет значение в формировании БА ряд эндогенных причин: наличие очагов хронической индукции изменение метаболизма арахидовой кислоты состояние эндокринной и центральной нервной системы др., профессиональные аллергены. Факторы, способствующие возникновению астмы: респираторные инфекции, недоношенность, пища, воздушные поллютанты, внешние поллютанты, поллютанты помещений, курение (активное и пассивное). Факторы, обостряющие течение астмы (триггеры): аллергены, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, погодные условия, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарства.

Патогенез. Патогенез БА сложен, однако узловым звеном является изменение чувствительности и реактивности бронхов, приводящее к возникновению приступов БА, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов. В основе этого лежат наследственные и/или приобретенные биологические дефекты. У значительной части больных ведущим в патогенезе БА является нарушение функций иммунокомпетентной системы, протекающее преимущественно по 1 типу аллергической реакции, реже по III и IV типам (по классификации Джелла и Кумбса, 1968 ). Аллергенами, вызывающими реакции 1 типа (анафилактического) с избыточным синтезом реагинов, относящихся к IgЕ, реже IgG, и формирующими атопический вариант БА, являются пыльца растений, домашняя пыль, эпидермальные аллергены, лекарственные препараты. Антитела - реагины, продуцируемые В -лимфоцитами, фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта. В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлютантов в аллергическую реакцию, рассматривают дефицит секреторного IgА, возникающий из-за повторных ОРЗ в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и повышенную возбудимость последних. Основную роль в возникновении В - зависимых IgЕ реакций отводят снижению влияния Т-супрессоров, которые контролируют синтез IgЕ. Аллергены, соединяясь с антителами, образуют комплекс, который разрушает мембрану тучной клетки, происходит выброс биологически активных веществ (гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, эозинофильного хемотаксического фактора и др.), приводящих к обструкции бронхов, отеку слизистой, гиперсекреции. Иногда патологический процесс протекает по аллергической реакции III типа. Длительно протекающий инфекционный процесс в легочной ткани приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело IgG, IgA, IgM). Присоединение к ним комплемента сопровождается активацией системы комплемента и развитием обструкции бронхов. При эндогенной БА ведущее значение имеет реакция IV типа (замедленная). При этом антиген соединяется с сенсибилизированным Т-лимфоцитом, в результате чего последний начинает активно продуцировать воспалительные цитокины, привлекающие макрофаги в очаг иммунного воспаления на месте проникновения антигена (фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, нейтрофилов, хемотаксические факторы эозинофилов, базофилов и др.). Это, в свою очередь, ведет к гиперреактивности бронхов и пролонгированному обструктивному синдрому.

Первая стадия (компенсированная). Частые тяжелые приступы удушья на фоне постоянно затрудненного дыхания, непродуктивный кашель, резистентность к бронхолитикам, возбуждение, вынужденное положение больного, цианоз, повышенная влажность кожных покровов, тахипноэ до 30 в мин., тахикардия до 120-130 уд. в мин., гипертензия до 150-160/100-110 мм рт.ст., резко ослабленное дыхание в нижних отделах, масса сухих глухих и дискантных хрипов, Ра О₂ 60 мм рт.ст., Р СО₂ 42 мм рт.ст.

Вторая стадия (декомпенсированная). Мучительное постоянное удушье, кашля почти нет, мокрота не отходит, больной ночью не спит, движение около постели усиливает удушье, положение вынужденное, бледно-серый цианоз, кожные покровы влажные, больной заторможен, тахипноэ до 40 в мин., тахикардия до 140 уд. в мин., АД до 180/110 мм рт.ст., синдром «немого легкого», признаки острого легочного сердца, Ра О₂ 60 мм рт.ст., Р СО₂ 45 мм рт.ст.

Третья стадия (гипоксическая кома). Потеря сознания, холодный диффузный цианоз. Этому предшествует урежение частоты дыхания, пульса, снижение АД, судороги и др. Развивается клиника "немого" легкого, острая дыхательная недостаточность, признаки острого легочного сердца.

В настоящее время используется термин «тяжелое обострение астмы» (acute severe asthma - «острая тяжелая астма»), и «жизнеугрожающее обострение астмы» (life threatening asthma), что эквивалентно соответственно АС I ст. и АС IIст.

Лечение

Комплексная лечебная программа БА (GINA) включает в себя: обучение пациентов, клинический и функциональный мониторинг, элиминацию причинных факторов, разработку плана длительной терапии, профилактику обострений и составление плана их лечения, динамическое наблюдение.

Целью лечения БА является достижение контролируемого лечения заболевания. В достижении этой цели существенная роль отводится длительной фармакотерапии. Поскольку в основе БА лежит хроническое персистирующее воспаление, ведущее место в ее лечении занимает противовоспалительная базисная терапия, а ситуационно используются препараты экстренной помощи.

Препараты, контролирующие течение БА

Ингаляционные ГКС

При лечении БА имеют преимущества ингаляционные ГКС. Они оказывают противовоспалительный эффект: угнетают активность различных клеток и медиаторов, участвующих в аллергическом воспалении; тормозят синтез антител; уменьшают проницаемость сосудистой стенки, отек слизистой бронхов и продукцию бронхиального секрета; снижают гиперреактивность бронхов. Кроме того, они обладают низкой биодоступностью, что сводит к минимуму риск системных осложнений. При использовании высоких доз может развиться оральный кандидоз, дисфония. Причем эти осложнения чаще встречаются у больных, ранее принимавших системные ГКС или использующих сочетание их с ингаляционными, а также, при нарушении техники ингаляции кортикостероидных аэрозолей. Для лучшего проникновения в бронхиальное дерево и уменьшения побочных действий ингаляционных ГКС в аэрозольной упаковке применяют дополнительные конструкции - спейсеры. Они имеют различную форму и объем. А новый, оригинальный Jet спейсер вмонтирован в общую камеру с дозированным аэрозолем беклометазона дипропионата и носит название кленил-джет. Средняя терапевтическая доза ингаляционных ГКС 1000 мкг в сутки, которая может быть увеличена до 2000 мкг на определенный срок и уменьшена до поддерживающей 400-500 мкг.

Представители ингаляционных ГКС: бекламетазон (беклазон, кленил,кленил-джет) флютиказон (фликсотид).

Считанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA - 2006)

Беклометазон

· Беклазон - бесфреоновый дозированный аэрозоль с дозами 100мкг и 250мкг, применяется 2 - 3 раза в сутки. Беклазон «Легкое дыхание» имеет специальный механизм, который взводится только открытием колпачка. В ответ на вдох в течение 0,2 сек происходит высвобождение дозы препарата и поступление его в бронхи, причем объемная скорость вдоха при этом может быть минимальной. Данное обстоятельство делает эту форму ингалятора доступной для абсолютного большинства больных БА даже при тяжелой обструкции. Прилагаемый спейсер «Optimizer» уменьшает фарингиальную депозицию лекарственного средства и не изменяет количество респерабельной (мельчайшей) фракции, уровень которой в ДАИ «Легкое дыхание» вдвое превышает таковую при использовании обычных ДАИ.

· Кленил - бесфреоновый дозированный аэрозольный ингалятор с оригинальным способом доставки - Modulite. Он содержит раствор беклометазона с дозами 50мкг и 250мкг, в ингаляторе 200 доз. Система Modulite обеспечивает наиболее адекватную доставку ингаляционной дозы, что позволяет моделировать размер частиц генерируемого аэрозоля (менее 5мкм) и добиться стабильного дозирования лекарства. Это выгодно отличает Кленил от других ИГКС.

· Кленилджет прежде выпускался под торговым названием Беклоджет. Кленилджет является сочетанием бесфреонового аэрозоля (технология Modulite) Беклометазона в дозе 250 мкг. В корпус ингалятора вмонтирован спейсер объемом около 100 мл, при помощи которого в дыхательные пути проникают частицы более малого размера. Вихревой поток аэрозоля способствует испарению пропеллента, что также приводит к уменьшению ингалируемых частиц и улучшает проникновение лекарственного препарата в дистальные бронхи. Применяется 2 раза в сутки.

Будесонид

· пульмикорт (турбухалер) - дозированный порошковый ингалятор, в одной ингаляции 100 мкг и 200мкг; в ингаляторе 200 доз, имеется кратный счетчик доз. Принимается 2 раза в сутки, но возможна 1 ингаляция при поддерживающей терапии. Выпускается в небулах для небулайзера по 0,25 и 0,5 мг.

· бенакарт (циклохалер) - дозированный порошковый ингалятор по 200мкг; в ингаляторе 100 и 200 доз. В качестве носителя действующего вещества используется бензоат натрия, который обладает противогрибковым действием. Кроме того, применяются в растворе для ингаляций через небулайзер в дозе 0,25 и0,5 мг.

Флютиказон (фликсотид) наиболее активный ингаляционный ГКС с продолжительностью действия 12 часов и обладающий низкой биодоступностью. Он выпускается в аэрозольной упаковке в дозе 50, 125, 250 мкг, что позволяет легко подобрать максимально активную индивидуальную суточную дозу.

Комбинированные препараты

Серетид - мультидиск содержит 50 мкг длительно действующего ₂-агониста сальметерола и 100, 250, 500 мкг глюкокортикостероида флютиказона. Наличие двух различных препаратов в одной комбинации «Серетид» не только обладает бивалентным действием, но и синергизмом его составляющих. Это позволяет использовать меньшую дозу ингаляционных ГКС (в составе «Серетида») для длительной базисной терапии астмы, обеспечивающей контролируемое течение. Серетид имеет оригинальный дизайн, счетчик доз, не требует применения спейсера, синхронизации ингаляции с дыханием, прост в обращении. Кроме того, серетид выпускается и виде ДАИ с содержанием 25 мкг сальметерола и 50, 125, 250 мкг флютиказона. Различные сочетания доз препарата позволяют легко использовать серетид в ступенчатой терапии БА. Применяется 2 раза в сутки в дозе по флютиказону согласно тяжести БА.

Симбикорт-турбухалер - препарат, содержащий 160 мкг и 80 мкг глюкокортикостероида будесонида и 4,5 мкг пролонгированного ₂-агониста формотерола, имеющего и быструю фракцию действия. Эта особенность симбикорта используется в применении его при учащении приступов удушья вместо в₂ - агонистов быстрого действия, что предотвращает развитие обострения. Применяется 2 раза в сутки, возможна 1 ингаляция для поддерживающей терапии при хорошем контроле БА. Симбикорт - турбухалер прост в обращении, имеет счетчик кратных доз, не имеет вкуса.

Системные глюкокортикостероиды

Системные ГКС применяются в лечении БА более 50 лет. Они обладают выраженным противоаллергическим действием, однако их длительное применение сопряжено с риском различных осложнений.

Представители системных ГКС: преднизолон, гидрокортизон (солюкортеф) триамсинолон (полькортолон, кенакорт, кеналог, берликорт) дексаметазон (дексон) бетаметазон (целестон).

Они применяются как парентерально в экстренных случаях, так и перорально для длительной терапии в поддерживающей дозе при тяжелых формах БА Вместе с тем, при длительном применении системных ГКС внутрь могут появляться осложнения: кушингоидный синдром, дисменоррея у женщин, гипертония, гипокалиемия, ожирение, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, асептический некроз костей стероидный диабет, подкожные геморрагии, эрозивный гастрит, стероидные язвы, кожная атрофия и угри, отеки, снижение иммунитета.Повышенный риск нежелательных эффектов ограничивает использование СГдолгосрочной терапии даже по схеме приема через день.

Более того, терапевтический индекс (соотношение эффект/нежелательный эффект) при длительном лечении БА ИГКС всегда выше, чем при любой длительной пероральной или парентеральной терапии СГКС.

Если все же есть необходимость применения пероральных ГКС, то следует назначать их один раз в сутки утром ежедневно или через день в возможной минимальной дозе в сочетании с ИГКС.

Стабилизаторы мембраны тучных клеток.

Кромоны обладают меньшим противовоспалительным действием, чем ИГКС. При постоянном применении они: блокируют раннюю и позднюю реакцию на аллерген; стабилизируют мембрану тучных клеток; угнетают активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в воспалении (эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов); уменьшают ирритативный эффект бронхиального дерева.

? Кромогликат натрия (интал и др.) Назначается интал по 1 капсуле (20мг) с использованием спинхалера 4 - 6 раз в сутки с уменьшением дозы до поддерживающей не ранее, чем через 4 - 6 недель. Аэрозольные формы интала содержат в 1 дозе 5 мг для взрослых и 1 мг для детей. Применяется по 2 дозы 4 раза в сутки с постепенным уменьшением.

? Недокромил натрия (тайлед) активнее интала. Уменьшая ирритативный эффект бронхиального дерева, обладает ещё противокашлевым действием. Применяется ингаляционно по 2 ингаляции (4мг) 2 раза в сутки. Клинический эффект оценивается через 4-6 недель.

Антилейкотриеновые препараты.

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст-сингуляр, зафирлукаст-аколат) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон). Лейкотриены С₄, D₄, Е₄ - медиаторы воспаления преимущественно при аспириновой и эндогенной БА.

? Аколат обладает противовоспалительным действием: улучшает функцию легких, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает симптомы астмы и потребность в приеме ₂-агонистов. Он показан для поддерживающей терапии астмы в суточной дозе 40 - 80 мг внутрь в два приема натощак. Побочные действия: головная боль, простудный синдром, фарингиты, диспептические нарушения, подъем АЛТ, АСТ.

? Сингуляр - ингибирует образование цистеиновых лейкотринов, являющихся мощными медиаторами воспаления дыхательных путей при БА. Хорошо переносится и применяется по 10 мг 1 раз на ночь для поддерживающей терапии лучше в сочетании с ИГКС (будесонидом) при аспириновой и трудной астме. Кроме того возможно его использование при полипозном синусите. Прием во время беременности не вызывает пороков развития у плода.

Ингаляционные ₂-агонисты длительного действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, активируют мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, изменяют степень высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Они обеспечивают бронхолитический эффект и защиту от факторов, провоцирующих бронхоконстрикцию на 12 часов и более.

? Сальметерол (серевент) - дозированный аэрозольный ингалятор по 60 и 120 доз. В каждой дозе содержится по 25 мкг активного вещества и применяется по 2 ингаляции 2 раза в день. Препарат эффективен для предупреждения ночных приступов удушья, а также бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.

? Формотерол (форадил, оксис, атимос) - селективный ₂-агонист, обладающий как быстрым, так и пролонгированным бронхолитическим действием. Применяется 1-2 раза в день. Форадил используется в виде капсул по 12 мкг с помощью аэролайзера 2 раза в день; оксис - турбухалер в дозе 4,5 и 9,0 мкг и атимос - ДАИ Modulite в дозе 12 мкг.

? Сальтос - таблетированная форма сальбутамола с замедленным высвобождением. Сальтос обладает меньшим клиническим эффектом и чаще вызывает побочные действия, свойственные всей группе: стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу, тремор скелетной мускулатуры. Используется 1-2 раза в сутки.

Метилксантины представлены теофиллином, который для получения длительного бронхолитического эффекта применяется в виде пролонгированных форм (теотард, теопэк и др.) для приема внутрь. Помимо бронхолитического эффекта, теофиллин стимулирует мукоцилиарный клиренс, обладает некоторым иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, улучшает сократимость диафрагмы, способствует снижению давления в легочной артерии, а также оказывает диуретический эффект.

Однако теофиллин, с одной стороны обладает малым диапазоном между терапевтической и токсической дозами, а с другой, его клиренс подвержен влиянию многих экзо- и эндогенных факторов.

Это нередко является причиной развития нежелательных эффектов у больных БА при его употреблении. В качестве дополнительной терапии теофиллин замедленного высвобождения менее эффективен, чем ₂ - агонисты длительного действия, однако он представляет собой более дешевую альтернативу.

Антитела к иммуноглобулину Е

Применение анти - JgE (омализумаб - ксолар) ограничивается пациентами с тяжелым неконтролируемым течением экзогенной БА с повышенным уровнем JgE в сыворотке. Ксолар связывает циркулирующие JgE независимо от их специфичности в биологически инертные комплексы. Российский опыт лечения ксоларом в течении 8 лет свидетельствует о его высоком терапевтическом эффекте и безопасности. Во флаконе 150 мг сухого вещества.

Вводится подкожно в 2-4 недели, доза рассчитывается в зависимости от исходного уровня общего JgE и массы тела; курс лечения не менее 6 месяцев. Использование этого препарата в широкой практике ограничивается из за его высокой стоимости

Препараты неотложной помощи

Ингаляционные в₂ - агонисты

В экстренных ситуациях используются ингаляционные ₂-агонисты быстрого действия - сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек) как средства неотложной помощи. Следует отметить, что простота использования и высокая эффективность бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора саламол «легкое дыхание» выгодно отличают его от других ДАИ бронхолитического действия при применении у детей, стариков и тяжелых больных. Официнальные растворы беротека, вентолина, сальгима используются через небулайзер. Благодаря быстрому началу действия формотерол, (форадил,оксис,атимос) в₂ - агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС (GINA - 2006).

Антихолинэргические препараты Эти препараты используются при сочетании БА с ХОБЛ, сердечно-сосудистой патологией, при БА у курильщиков, лиц преклонного возроста.

? Атровент блокирует эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинэргических рецепторов, уменьшает влияние вагуса на дыхательные пути, снижает секрецию слизистых желез, понижают ирритативную чувствительность к аэрополлютантам. Он характеризуется замедленным началом действия (30-60 мин. время достижения максимального эффекта) и продолжительностью бронхолитического эффекта до 6 часов.

? Беродуал - комбинированный препарат, включающий ₂ -агонист (фенотерол) и холинолитик (ипротропиум бромид). Комбинация препаратов с различным механизмом действия в одном ингаляторе превышает активность каждого в отдельности. Это объясняется различными точками приложения действия в дыхательных путях применяемых компонентов, их синергизмом, различной длительностью действия. Данные особенности препарата обуславливают его широкое применение. Он используется как в ДАИ так и в растворе для небулайзера.

В объем экстренной помощи при затяжном приступе удушья входит внутривенное введение эуфиллина. В случаях приема теофилина длительного действия (теотард, теотек) последние отменюются из-за возможного усиления побочных эффектов. Системные ГКС не относятся к препаратам неотложной помощи и их эффект наступает через 4-6 часов. Однако они используются для лечения тяжелого обострения БА, предупреждая его прогрессирование. Можно использовать короткий курс (5 - 10 дней) пероральными формами СГКС.

Принцип долгосрочного лечения заключается в назначении терапевтических доз базисного препарата для достижения желаемого эффекта. После стабилизации процесса (не менее 3-х месяцев) дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей у больного дыхательный комфорт. При развитии стрессовых ситуаций (ОРВИ, операции, длительное эмоциональное или физическое перенапряжение и т.д.) доза базисного препарата увеличивается. Наиболее предпочтительна форма применения препаратов - ингаляционная. При интермиттирующей БА базисная терапия не показана, применяются ₂-агонисты быстрого действия ситуационно.

бронхиальный астма заболевание лечение

Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием

Размещено на http://www.allbest.ru/

*ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид

**Этот подход является терапией выбора на 3 ступени у взрослых и детей с 12 лет. У детей младше 12 лет на третьей ступени предпочтительно увеличение доз ИГКС до средних или высоких.

При экзогенной астме легкого течения реже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте проводится специфическая иммунотерапия (СИТ) в условиях аллергологического отделения или кабинета. При эффективности СИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Показания к СИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.

Противопоказания к СИТ: хронические заболевания в стадии декомпенсации., эндокринные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования., заболевания крови, психические заболевания, хронический вирусный гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани.

Относительные противопоказания: острый период любых заболеваний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие паразитоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсибилизации.

По материалам взрослого аллергологического отделения ККБ были получены отличные и хорошие результаты после проведения СИТ у больных с АБА более чем в 80% случаев. Подобные результаты получены аллергологами и других регионов страны. При легкой БА в случае невозможности проведения СИТ или с целью потенцирования ее эффекта назначаются противоастматические нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарственных веществ- ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения высоких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной технологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции через небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулы вентолина, пульмикорта. Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учитывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С помощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхолитиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВ и приблизить суточный и недельный разброс к нулю. Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания применяется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК.

Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечение начинается с оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, если ПСВ увеличивается на 60 л/мин.

I стадия

I. Небулайзерная терапия:

2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа.

Пульмикорт 1-2мг х 2 раза в сутки.

Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

II. Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза:

Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно.

Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

II стадия

I. Небулайзерная терапия:

2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависит от достижимого прироста ПСВ (не менее 60 л/мин)

Пульмикорт 2-4мг х 2 раза в сутки.

Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

II. Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:

Преднизолон 60мг х 3-4 раза в сутки в/в капельно.

Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

Гепарин 10тыс. х 2 раза в/в капельно.

При нарастании признаков гипоксии (прекома) кардиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.

III стадия

ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

Увеличение дозы ГКС вдвое.

Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кардиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений. (р-р соды, препараты калия и др.)

При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляют СГКС в дозе 30мг по преднизолону.

При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразу увеличивается вдвое.

При отсутствии небулайзера 2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. - 240-360мг/сутки, во II ст. - 360-720мг/сут., в III ст. - до 1000мг/сут и более.

Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БА необходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенного быта, вакцинация против гриппа. Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному существованию в подобранных производственных условиях и в быту. Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астма- школе, использование популярной литературы. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотерапия и санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru