Кровотечение. Повреждения кровеносных сосудов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курский государственный медицинский университет

Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Реферат на тему:

Кровотечение. Повреждения кровеносных сосудов

Курск 2011

План

1. Кровотечения

2. Классификация кровотечений

3. Повреждения кровеносных сосудов

4. Классификация повреждений кровеносных сосудов

5. Открытые повреждения сосудов

6. Закрытые повреждения сосудов

7. Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов

Список литературы

1. Кровотечения

Кровотечения - излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки.

Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотерь определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено.

Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно. Кровотечения из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут. Особенно опасна кровопотеря у детей и стариков. Женщины переносят кровопотерю лучше мужчин. У людей, страдающих некоторыми заболеваниями, сопровождающимися пониженной свертываемостью крови (гемофилия, лучевая болезнь), любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.

2. Классификация кровотечений

Существует несколько классификаций кровотечений:

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальные.

2. Венозные.

3. Артериовенозные.

4. Капиллярные.

5. Паренхиматозные.

По клинической картине:

1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду).

2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела).

3. Скрытые (без четкой клинической картины).

Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация:

1. Истечения крови в ткани:

1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание);

2) подкожные (кровоподтек);

3) подслизистые;

4) субарахноидальные;

5) субсерозные.

2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции.

По морфологической картине:

1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам).

2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости).

По клиническим проявлениям:

1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом).

2. Гематомы непульсирующие.

Выделяют также внутриполостные кровотечения.

1. Истечения крови в естественные полости тела:

1) брюшную (гемоперитонеум);

2) полость сердечной сумки (гемоперикард);

3) плевральную полость (гемоторакс);

4) полость суставов (гемартроз).

2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др.

По темпу кровотечения:

1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови).

2. Острые (в пределах часа).

3. Подострые (в течение суток).

4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).

По времени возникновения:

1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.

2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

Патологоанатомическая классификация кровотечений.

1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.

2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.).

3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов).

При артериальных наружных кровотечениях изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, бьет сильной струей, выбрасывается толчками соответственно пульсу.

При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает равномерной струей: при ранении крупных вен может наблюдаться пульсирование струи крови, однако соответственно не пульсу, а дыханию.

Смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками и артериального, и венозного кровотечений.

При капиллярных кровотечениях кровь выделяется равномерно по всей поверхности раны (как из губки).

Первичные, или сопутствующие, кровотечения наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом травмы.

Вторичные кровотечения возникают по различным причинам через какое-то время после ранения. Они обычно происходят из сосудов, поврежденных при ранении. Раннее последующее кровотечение бывает следствием вымывания тромба из раны сосуда или прорыва гематомы. Причиной поздних последующих кровотечений является гнойное расплавление тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда, или отторжение (секвестрация) его тромбированного конца. Ранние последующие кровотечения возникают чаще на 3-5-е сутки, поздние - между 10-м и 15-м днем с момента ранения.

Вторичное кровотечение может произойти и из сосуда, не поврежденного при ранении, но пострадавшего в дальнейшем течении раны, например от гнойного расплавления самой сосудистой стенки (аррозионное кровотечение) или от пролежня сосуда на месте постоянного давления осколками кости, металла или резиновым дренажем, неосмотрительно подведенным к сосудистому пучку.

Кровотечения могут быть однократными и повторными.

Размеры кровотечения зависят не только от вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения.

При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

Вторичные, особенно поздние, кровотечения, как правило, бывают повторными. Важнейшими признаками повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных радиационных поражениях к концу скрытого периода и, особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения. Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливаемыми кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а также не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов. Иногда повышенная кровоточивость может появиться у пораженного и значительно раньше - в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость связана с нарушением вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокращаются и их просвет широко зияет.

При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение даже при ранении крупных сосудов может быть минимальным. В этих случаях нередко образуется гематома по ходу раневого канала. Если ранена артерия, может образоваться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то иногда наступает гангрена конечности. Гематомы шеи нередко сдавливают верхние дыхательные пути и вызывают асфиксию. Гематомы, не сообщающиеся с просветом сосуда, могут нагноиться или постепенно рассосаться. При наличии пульсирующей гематомы изредка рана сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Внутренние кровотечения проявляются менее наглядно, чем наружные. Кровотечения в замкнутые полости тела возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и других), и кровь при этом не выделяется наружу. Такое кровотечение может быть распознано лишь по изменениям общего состояния, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечения в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия - бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком.

При кровотечении в грудную полость симптомы малокровия сочетаются с отдышкой (затрудненным и учащенным дыханием), а признаки скопления крови в полости груди обнаруживаются при выслушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.

При кровотечении в полость черепа на первый план выступают симптомы не кровопотери, сдавливании головного мозга, проявляясь нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.

При внутренних кровотечениях в просвет полых органов кровь по мере накопления выделяется наружу через естественные отверстия, но распознать природу такого кровотечения не всегда легко. Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Кровь в кале появляется при кровотечении из любого отдела желудочно-кишечного тракта. Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеет вид и состояние выделяющейся крови. Кровохаркание - выделение пенистой алой крови из дыхательных путей. Причины кровохаркания разнообразны. Нередко оно обусловлено поражением легких при туберкулезе и абсцессе легкого, бронхоэктазах, инфаркте легкого, пневмонии, эхинококкозе, сифилисе и других заболеваниях, а также застоем крови в легких вследствие порока сердца. Непосредственная причина кровохаркания - нарушение целости либо повышение проницаемости стенок сосудов легких. Иногда возникает так называемое ложное кровохаркание, обусловлено затеканием крови в дыхательные пути при носовых кровотечения или кровоточивости десен. При кровохаркании выделяется либо мокрота с прожилками крови, или «ржавая мокрота», либо «плевки чистой кровью». При выделении крови в больших количествах говорят о легочном кровотечении. Рвота цвета кофейной гущи бывает при кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки, дегтеобразный вид испражнений указывает на кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о кровотечении из тонкой кишки, неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями, указывает на кровотечение из самых нижних отделов толстой кишки. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить источник и причину кровотечения, в связи с чем прибегают к сложным диагностическим исследованиям. Особенно многообразны причины желудочных и кишечных кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения часто возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, если язвенный процесс разрушит кровеносный сосуд; желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, до тех пор протекавшей бессимптомно. Иногда желудочное кровотечение может осложнять течение острого гастрита, опухолей желудка. Частой причиной желудочных кровотечений является цирроз печени, приводящий к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка. Вполне достоверным признаком желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей» (кровь, излившаяся в желудок, под влиянием соляной кислоты желудочного сока приобретает темно-коричневый цвет); при бурном желудочном кровотечении возможна рвота свежей и свернувшейся темно-красной кровью, лишь с небольшой примесью «кофейной гущи». Через некоторое время (1-2 суток) появляется и дегтеобразный кал (за счет примеси переваренной крови). При кровотечении из двенадцатиперстной кишки рвоты может не быть.

3. Повреждения кровеносных сосудов

Повреждения кровеносных сосудов относятся к категории наиболее тяжелых по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Пожалуй, нет другой травмы, где была бы так необходима неотложная помощь и где она не спасала бы жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. Причин, вызывающих повреждения кровеносных сосудов, достаточно много.

4. Классификация повреждений сосудов конечностей

Прежде всего, выделяют 2 группы повреждений:

1) открытые (огнестрельные);

2) закрытые.

Травма (ранение) артерии может сочетаться с повреждением вены, нерва, кости. Такая травма (ранение) артерии, в отличие от изолированного повреждения, называется сочетанной.

5. Открытые повреждения сосудов

Открытые повреждения сосудов (раны колотые, резаные, огнестрельные и т. д.) отличаются большим разнообразием.

Различают следующие виды ранений сосудов:

1) артерий;

2) вен;

3) артерий и вен.

По характеру ранения сосуда различают:

1) полные поперечные-(концы сосуда расходятся).

При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует в ряде случаев образованию тромба и самопроизвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов, как, например, плечевая или подмышечная артерия.

В этом случае могут быть два варианта:

· массивное длительное кровотечение из обоих концов сосуда, ведущее к быстрой и тяжелой кровопотере;

· ввертывание интимы артерии внутрь просвета, вследствие чего кровотечение прекращается, например при травматическом отрыве конечности на уровне плечевого сустава. В этом случае кровотечение может быть умеренным. При полном перерыве крупного венозного ствола ввертывания интимы внутрь не происходит, поэтому венозные кровотечения при ранениях разного происхождения оказываются подчас даже более опасными, чем артериальные.

2) неполные поперечные

При неполных разрывах сосуда сокращение сосудистой стенки приводит лишь к растяжению и увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения. В том случае, когда просвет сосуда не тромбируется и сохраняется его связь с внутритканевой гематомой, образуется пульсирующая гематома, которая может привести к формированию травматической аневризмы.

3) касательные ранения (повреждение интимы не происходит).

4) боковые повреждения (осколок проскакивает через сосуд).

При боковых ранениях сосудов некоторые из перечисленных механизмов выражены слабее или совсем не проявляются. Большое значение в механизме самопроизвольной остановки кровотечения имеют нервнорефлекторные влияния: спастическое сокращение раневого сосуда и расширение сосудов в отделении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотенезии. Значительная кровопотеря также способствует падению артериального давления, что может привести к остановке кровотечения.

5) фенестрирующие.

При фенестрирующем типе повреждения сосудов имеются «дырки» или «окна» в сосуде, но при этом сохраняется кровоток.

Механизм повреждения - ранение мелкими осколками или дробью.

Клинически в зоне сосудистого пучка имеется несколько овальной формы раневых отверстий. Излившаяся в мягкие ткани кровь образует гематому. Однако кровоток по магистральному сосуду сохранен. Эти повреждения обманчивы своим видимым благополучием и трудны для диагностики. Отверстия в сосуде могут прикрыться гематомой. Но если после хирургической обработки наступит нагноение раны, гематома расплавляется, и это приводит к повторному кровотечению. Повторное же кровотечение в гнойной ране можно остановить только лигатурой сосуда.

Для диагностики фенестрирующих повреждений показана ангиография. Наибольшее количество повреждений сосудов в современных войнах с применением огнестрельного оружии наносится осколками, шариками и пулями. По характеру ранения преобладают краевые повреждения, несколько реже встречаются полные перерывы артерий и вен и в небольшом количестве - ушибы, сдавления и тромбозы, причем последние нередко обнаруживаются на участках, расположенных на значительном удалении от раны. Абсолютное большинство ранений приходится на сосуды конечностей, среди которых чаще повреждается бедренная и подколенная артерии. Довольно многочисленны сочетанные ранения артерий и вен, артерий и костей, артерий и нервов. Нередки и тройные сочетания (ранения сосудов, костей и нервов). С появлением шариковых бомб и снарядов участились множественные ранения сосудов с обширными дефектами сосудистой стенки, с одновременными повреждениями других частей тела и органов брюшной и грудной полостей.

Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.

Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клиникой острой кровопотери, часто протекающей на фоне болевого шока. Если кровопотеря незначительна, общие изменения могут отсутствовать.

Местные изменения при повреждении магистральной артерии обусловлены локализацией повреждения сосуда, его калибром и давностью повреждения.

К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего (внутритканевого) кровотечения. Наружное кровотечение является наиболее постоянным признаком повреждения магистрального сосуда. Однако это кровотечение не всегда интенсивно и продолжительно, что зависит от глубины раневого канала, вида повреждения (полного или бокового), сосуда и ряда других факторов.

Внутритканевые гематомы более выражены при закрытых кровотечениях. Гематома может быть как распространенной, так и ограниченной. Сдавление тканей гематомой приводит к еще большему нарушению кровоснабжения в дистальном участке конечности. Распознается внутритканевая гематома по увеличению объема конечности и пальпаторно. Иногда четко выражен симптом флюктуации. Некоторые представления об объеме гематомы дает измерение окружности сегмента в сравнении со здоровой стороной.

Пульсирующая гематома. В том случае, когда внутритканевая гематома сохраняет связь с просветом сосуда, над ней выявляется пульсация. При изолированном повреждении артерии этот симптом выражен более четко, чем при сочетании повреждения артерии и вены, так как в последнем случае часть крови из гематомы поступает в общий кровоток через поврежденную вену. При образовании пульсирующих гематом и артериовенозных аневризм наблюдают систолический шум в гематоме. Шум усиливается по мере организации гематомы и превращении ее в травматическую (ложную) аневризму.

Наружное кровотечение и внутритканевые или пульсирующие гематомы типичны для разрывов сосуда и нехарактерны для травматического артериального спазма или тромбоза сосуда на фоне его контузии. Ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах может быть обусловлено всеми перечисленными типами повреждений сосудов. Пульс иногда оказывается непостоянным, что больше характерно для травматического артериального спазма.

Изменение окраски кожи. В зависимости от степени и длительности ишемии отмечаются побледнение, цианоз или «мраморность» (пятнистость) кожных покровов конечности. Снижение кожной температуры. Похолодание конечности, так же как изменение пульса и окраски кожных покровов определяется обязательно в сравнении со здоровой конечностью.

Нарушение чувствительности и движения. Наиболее чувствительны к ишемии нервные окончания. Поэтому, если острая ишемия продолжается более 15 мин, быстро нарастает снижение всех видов чувствительности до полной анестезии. Параллельно нарушается иннервация скелетной мускулатуры, что приводит к ограничению активных движений, а затем к ишемическому параличу. На руке ишемический паралич развивается в первую очередь в глубоких сгибателях пальцев и длинном сгибателе 1 пальца, на ноге -- в длинном разгибателе 2 пальца.

Мышечная контрактура. Появление мышечной контрактуры служит плохим прогностическим признаком и свидетельствует об ишемическом поражении мышечной ткани. Если полная ишемия продолжается более 6--8 ч, мышцы погибают. Выраженная мышечная контрактура в сочетании с полным отсутствием движений и всех видов чувствительности свидетельствует о необратимых изменениях вследствие острой ишемии.

Клиника открытых ранений сосудов

По клиническим признакам различают следующие виды ранения сосудов:

1) без первичного кровотечения;

2) с первичным кровотечением;

3) с образованием напряженной гематомы;

4) с признаками нарушения местного кровообращения;

5) осложненные массивной кровопотерей и шоком.

Клинические проявления ранения сосуда зависят от характера раны сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомотопографических особенностей области травмы, наличия сочетанного повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей конечности, общего состояния раненого и т. д.

В клинической картине ранений артерий различают общие и местные признаки.

Общие признаки:

1) кровопотеря;

2) шок.

Местные признаки ранений сосуда:

1) локализация раны в области проекции сосуда;

2) наружное кровотечение;

3) образование гематомы в области ранения;

4) пульсация гематомы и наличие шумов в ней;

5) отсутствие или ослабление пульса на периферических сосудах;

6) изменение цвета дистальных отделов поврежденной конечности;

7) нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.

6. Закрытые повреждения сосудов

Закрытые повреждения сосудов - контузионный или окклюзирующий тип повреждения. Окклюзирующий тип повреждения чаще всего бывает при закрытых повреждениях магистральных сосудов, а именно: при закрытых переломах и вывихах костей конечностей. В момент перелома или вывиха кости имеет место ушиб или сдавление артерий, нередко сопровождающееся мгновенным удлинением (растяжением) сосуда. При чрезмерном натяжении сосуда и происходит повреждение его стенок. Наиболее подвержена механическим воздействиям внутренняя оболочка сосуда - интима. При закрытой травме разрыв артерии идет в направлении от интимы к адвентиции. Средняя оболочка артерии обладает большой механической прочностью и нарушение ее целости происходит лишь при воздействии значительных механических сил. Адвентиция - наружная оболочка - является наиболее прочной из всех слоев стенок сосуда. Разрывы интимы и средней оболочки артерий и называются контузией артериальных стволов.

С анатомической точки зрения выделяют 3 степени:

I - в интиме имеются отдельные трещины, и она циркулярно не повреждена;

II - циркулярное повреждение интимы,- в местах разрывов интима отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится причиной и источником внутрисосудистого тромбоза;

III - повреждены внутренняя и средняя оболочки артерий.

Контузии сосуда II и III степени приводят к тромбозу и острой закупорке магистрального артериального ствола. Повреждения такого типа называют окклюзирующими. При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая гематома, которая обычно превращается в травматическую аневризму. Если на этом же участке одновременно имеется разрыв сопровождающей вены, то пульсирующая гематома обычно не возникает. Образуется травматическая артериовенозная аневризма или артериовенозный свищ - артериальная кровь сбрасывается в венозную систему, что может вызывать и общие расстройства в системе кровообращения. Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается острое нарушение кровообращения. Это наиболее тяжелый вид нарушения кровообращения, так как острая закупорка происходит на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения. Как известно, основными носителями коллатерального кровообращения являются мышцы. Однако при закрытой травме (особенно переломах) они тоже значительно повреждены. Если же то или иное повреждение артерии и мышц сопровождается кровопотерей, т. е. имеется гиповолемия, условия кровообращения (микроциркуляция) в поврежденной конечности резко ухудшается. Развивается синдром острой ишемии, и конечность за 3-4 ч необратимо погибает. Такое состояние получило название гемодинамической ампутации конечности. Установлено, что при острой недостаточности кровообращения раньше всего и наиболее тяжелые изменения наблюдаются в мышцах. Другие ткани являются более устойчивыми к ишемии. При полном прекращении артериального кровотока в скелетной мускулатуре появляются массивные поля мышечных некрозов. Мышцы приобретают желтовато-белый или зеленовато-желтый цвет. Это связано с утратой мышцами красящего пигмента миоглобина. Ишемизированные мышцы не кровоточат или кровоточат очень слабо, не реагируют сокращением на механическое раздражение. Однако макроскопические признаки не вполне надежны для определения тяжести изменений в ишемизированных мышцах. Более точные данные о состоянии мышечной ткани дает гистологическое экспресс-исследование, которое может подтвердить обратимость возникших изменений, тогда как макроскопически мышцы казались погибшими. Возможно развитие продолженного тромбоза, который начинается от места повреждения артерии. В проксимальном направлении тромб обычно не растет. Тромботические массы, распространяясь по магистральной артерии в дистальном направлении, закрывают устья отходящих от нее артериальных ветвей и тем самым ухудшают коллатеральное кровообращение в условиях прекращения кровотока по магистральной артерии. Это способствует прогрессированию артериальной ишемии и возникновению необратимых изменений в тканях, расположенных к периферии от области травмы сосуда.

Клиника закрытых повреждений сосудов

Эти повреждения обычно возникают в сочетании с переломами и вывихами костей конечностей. Прямой удар в область расположения редко приводит к повреждению артерии или вены, как правило, они травмируются сместившимися костными отломками. Особенно это характерно для области дистальных метаэпифизов плечевой и бедренной костей.

Основные клинические признаки, позволяющие предположить повреждение магистральной артерии при закрытой травме конечности:

1) боль - резкая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам, не уменьшающаяся после репозиции отломков или вправления вывиха и иммобилизации конечности, боль обычно локализуется дистальнее травмы;

2) нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности вследствие ишемизации нервных стволов;

3) нарушение способности к активным движениям.

Дополнительные признаки:

1) появление резкой бледности или цианоза кожных покровов;

2) отсутствие или исчезновение определившегося ранее периферического пульса;

3) пульсирующая или обширная гематома на месте закрытой травмы конечности в области проекции магистральной артерии на кожные покровы (только при нарушении целости сосуда).

Всех этих симптомов вполне достаточно, чтобы клинически установить диагноз окклюзирующего повреждения сосуда. Патогенез всех перечисленных выше симптомов связан с нарастающей ишемией тканей: мышц, нервов, фасций. Ишемизации подвергается и сама сосудистая стенка, теряя при этом эластичность и противотромботические свойства. Для диагностики очень важны ишемические нарушения нервов

7. Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов

кровотечение рана повреждение огнестрельный

Первая помощь:

- временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой, форсированным сгибанием конечности;

- введение анальгетиков;

- вынос и эвакуация раненых со жгутом!

Первая врачебная помощь:

- временная остановка кровотечения, тугая тампонада раны, наложение зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды.

- Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, жгут снимают, накладывают давящую повязку.

- Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию.

- При тяжелой кровопотери желательно переливание консервированной крови или при отсутствии последней полиглюкина (800-1000 мл);

- Введение сердечных средств.

Квалифицированная медицинская помощь:

- выполнение операции на магистральных сосудах в случае: продолжающегося кровотечения, наружном кровотечении, остановленном посредством жгута, тугой тампонады; при нарастающей гематоме в области ранения; при ране, которая сама по себе, независимо от состояния сосудов, подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе.

- Борьба с кровопотерей в полном объеме, вплоть до внутриартериального нагнетания крови.

- Всех раненых с повреждениями крупных сосудов эвакуируют предпочтительно воздушным транспортом с обязательным применением транспортной иммобилизации и наложение провизорного жгута.

Специализированная медицинская помощь:

- выполнение операции во всех случаях, когда повреждение крупного кровеносного сосуда выявлено в течение 6-7 дней после ранения;

- консервативное лечение: трансфузионная терапия, антикоагулянты, обезболивание.

Переливание крови и кровезаменителей.

Состояние острой анемии характеризуется бледностью и похолоданием кожи, тахикардией, тахипноэ, падением АД. В тяжелых случаях отмечается жажда, сонливость или возбуждение, чувство страха.

Борьба с анемией включает:

- остановка кровотечения;

- обильное питье;

- поднятие ножного конца носилок;

- ингаляция кислорода.

Однако ведущая роль принадлежит переливанию крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей.

Переливание крови имеет две цели: восстановление ОЦК и гемостаз.

Переливается как минимум 500 мл крови внутривенно, струйно. Одновременно с этим в другую вену вводят раствор 40% глюкозы, мезатон, эфедрин.

При отсутствии крови переливают полиглюкин или 5% раствор глюкозы.

При внутреннем кровотечении производят переливание крови и одновременно начинают оперативное вмешательство для остановки кровотечения.

При переливании крови наблюдаются осложнения:

- скоропреходящие ознобы и повышение температуры;

- аллергические явления (кожные высыпания, отек век и пр.);

- воздушная эмболия, которая сопровождается внезапным затруднением дыхания, болью за грудиной и в области сердца, потерей сознания;

Несовместимость крови сопровождается болью в пояснице, нехватка воздуха, побледнение кожных покровов, учащение пульса, одышка, рвота, падение АД. Позже возникает гематурия, желтуха, почечно-печеночная недостаточность. Необходимо выполнить двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и перелить 250 мл совместимой одногруппной крови небольших сроков хранения. При нарастании азотемии показан гемодиализ.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при быстром переливании крови в вену в больших дозах, особенно у истощенных людей. Помощь заключается в прекращении трансфузии, ИВЛ, введение сердечных средств, диуретиков, оксигенотерапия.

Наряду с трансфузиями цельной крови применяют переливание эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарную массу, плазму, альбумин, фибриноген, тромбин, гамма-глобулин.

Также применяют коллоидные растворы на основе декстрана - полиглюкин, реополиглюкин; криссталоидные растворы - физиологический раствор, раствор Рингера, раствор глюкозы, лактасоль и др

Список литературы

1. Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.

2. Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, Медицина, 1975г.

3. Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, Медицина, 1982г.

4. Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М. Медицина, 1978.

Размещено на Allbest.ru