Реставрация, реконструкция и трансформация зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реставрация, реконструкция и трансформация зубов

Содержание

реставрация эстетическая фронтальная зуб

Введение

О реставрации зубов и красоте улыбки

Планирование реставрации

Особенности эстетической реставрации фронтальной группы зубов

Этапы реставрации. Клинический случай

Критерии качественно сделанной реставрации

Ошибки и осложнения при работе с современными пломбировочными материалами

Список литературы

Введение

До недавнего времени в нашей стране большинство пациентов обращались к терапевту-стоматологу для избавления от зубной боли или с целью пломбирования кариозных полостей, доставлявших неудобства при приеме пищи. Критерий оценки качества реставрации был один -- нравится ли пломба пациенту, доволен ли он работой стоматолога.

За последние годы возросли требования взрослого населения к качеству эстетического пломбирования. Иметь красивые ровные зубы стало модно и

престижно. Многие пациенты стали обращать внимание на эстетику не только фронтальной, но и жевательной группы зубов. Отсюда желание восстановить моляры пломбами, не отличающимся по цвету и форме от естественных зубов, либо заменить старые реставрации из амальгамы.

Возросли также и запросы, касающиеся результатов работы, у самих стоматологов. Раньше основными требованиями к качественному пломбированию, помимо хорошего краевого прилегания, являлись соответствие цвета материала общему цветовому фону зуба и хорошо отполированная блестящая поверхность. Сегодня приобретают значимость такие аспекты, как воссоздание типов прозрачности зуба и его цветовых оттенков в различных зонах, моделирование мамелонов, формирование микрорельефа. Таким образом, в настоящее время врач стремится к достижению идеального сходства поставленной пломбы с натуральными тканями зуба. Разработаны новые критерии оценки качества эстетических реставраций в плане их цветового соответствия.

Наиболее распространенным и популярным методом коррекции и восстановления эстетики зубов долгие годы являлось протезирование, а именно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых коронок, которые зачастую требовали сошлифовывания большого объема твердых тканей.

Основной и наиболее серьезной проблемой при изготовлении металлокерамики в России является практически 100% необходимость депульпировать зубы. Отсюда вытекает ещё одна проблема - вероятность развития периодонтита после пломбирования каналов.

У пациентов молодого возраста, имеющих много металлокерамических коронок, нередко развивается ретракция десны в сочетанием с кариесом цемента вестибулярной поверхности корня.

Проблемы, возникающие после протезировании, заставляют относиться к выбору метода восстановления и коррекции зубов с известной осторожностью, проанализировав все возможные варианты лечения, так как после изготовления метеллокерамических конструкций альтернативного метода не существует.

В последнее время широкое распространение получили светоотверждаемые композитные материалы, по ряду показателей великолепно имитирующие ткани зуба. Такие их свойства, как цветовая гамма, прозрачность, устоичивость истиранию и полируемость значительно расширили возможности восстановления разрушенных зубов без протезирования.

С каждым годом пациенты предъявляют к стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение.

В эстетической стоматологии выделяется три понятия, которые тесно связаны с друг другом, но имеют значительное отличие по сути: реставрация, реконструкция, трансформация.

Реставрация - это восстановление формы, функции и эстетических свойств зуба искусственными реставрационными материалами. То есть восстановление ранее утраченной формы в топографических границах зуба по причине кариозного процесса, травмы и т.д.

Реконструкция - это изменение пространственной ориентации зуба в полости рта при различных аномалиях положения зубов, таких как тортоаномалии, протрузии, ретрузии, дистопия а также сочетание этих аномалий.

Трансформация - это изменение присущей формы зуба на другую, и тем самым переведение его в другую группу. Например, клыка в резцы, премоляра в клык и др. Часто трансформация приобретает значение при одновременном ортодонтическом лечении.

О реставрации зубов и красоте улыбки

Сегодня ровные белые зубы - неотъемлемая часть имиджа благополучного человека. Совершенная улыбка складывается из трех компонентов:

1) Ровные красивые зубы.

2) Здоровая десна.

3) Неповрежденная красная кайма губ, подчеркивающая белизну зубов.

Однако понятие "ровные красивые зубы" дает лишь самое общее представление о деталях эстетики зуба. Конкретизировать эти детали можно с помощью таких критериев, как форма, цвет и прозрачность зуба.

Эстетическая реставрация - это восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.

В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Пломбирование - чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.

Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающееся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. Разумеется, что искусственный зуб может полноценно участвовать в акте жевания.

Показаниями к проведению реставрации являются:

1. Коррекция эстетических параметров зуба, т. е. улучшение внешнего вида зубов, как правило не связанное с наличием кариеса или иного дефекта твердых тканей зуба (коррекция цвета, размеров и формы зуба) или, иначе говоря, желание пациента красиво вылечить зуб или улучшить его внешний вид в одно посещение.

2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.

3. Коррекция цвета депульпированных зубов методом иссечения.

Противопоказания к проведению реставрации.

Абсолютных противопоказаний для проведения реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три:

1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого "Pass-Maker", когда включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и возможна остановка сердца.

2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко.

3. Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.

Относительные противопоказания к проведению реставрации:

1. Сочетание патологической стираемости зубов и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачом - ортопедом.

2. Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами. В такой ситуации следует осторожно отнестись к работам по увеличению длины зубов, восстановлению режущего края, восстановлению зуба на основе корня.

3. Бруксизм.

4. Несоблюдение пациентом гигиены полости рта.

5. Патология пародонта.

6. Наличие выраженной общесоматиеской патологии (тяжелое общее состояние).

Гигиенический статус полости рта особенно важен, если в качестве пломбировочного материала выбран светоотверждаемый композиционный материал. Органические остатки способны к более быстрому прикреплению к поверхности реставрации, чем к интактной эмали, поэтому зубная бляшка легче фиксируется и аккумулируется на поверхности реставрации по сравнению с прилегающей эмалью. Это связано с тем, что, несмотря на использование самых современных полировочных систем, достаточно трудно достигнуть качества полировки поверхности реставрации, соответствующей поверхности интактной эмали. При неудовлетворительной гигиене полости рта появление краевого окрашивания по границе реставрации и твердых тканей зуба встречается достаточно часто. Адсорбируя мягкий налет и пищевые красители, особенно на вестибулярных поверхностях, поверхности реставраций к концу первого года становятся тусклыми и матовыми. Особенно остро проблема краевого окрашивания возникает при восстановлении депульпированных зубов, поскольку в зубах с жизнеспособной пульпой существует естественное самоочищение зубной эмали, в депульпированных же зубах такой механизм отсутствует. Поэтому при прочих равных условиях гигиенический статус зубов с жизнеспособной пульпой всегда лучше, чем депульпированных.

В клинической практике существует термин «условное» или «нестандартизованное» лечение. Под условным лечением понимаются случаи, когда нет возможности дать гарантию на выполненную работу по ряду причин, однако технически выполнение реставрации возможно. Перед проведением лечения необходимо предупредить пациента, а так же получить информированное согласие с его подписью. Как правило, речь идет о следующих случаях:

1. Разрушение более половины твердых тканей зуба (в этом случае рекомендуется укрепление реставрации внутрикорневыми или парапульпарными конструкциями);

2. Линия скола коронки частично локализуется ниже уровня десны.

3. После удаления некротического дентина из корневых каналов стенки крайне истончены, что делает невозможным использование штифтов или фиксацию литой вкладки.

4. Металлокерамические конструкции на зубах антагонистах.

5. Отсутствие зубов или снижение прикуса в боковых отделах.

Технически восстановление таких зубов возможно, однако срок их службы зависит не от врача - стоматолога, а от состояния тканей зуба и пародонта. Однако для проведения условного лечения должны соблюдаться следующие требования:

- нет патологических изменений в периапикальных тканях,

- нет активного воспаления в тканях пародонта,

- восстанавливаемый зуб не является единственным антагонистом т.к. желательно распределение нагрузки при жевании не только на "условный" зуб, к тому же композит истирается быстрее эмали и возможно формирование зубоальвеолярного удлинения.

Условное лечение все еще является необходимым, так как качественное протезирование и имплантация пока не стали общедоступными методами в России.

Планирование реставрации

1. анатомическая диагностика.

2. цветовая диагностика.

3. выбор пломбировочного материала и техники реставрации.

Анатомическая диагностика

Объективная оценка анатомо-морфологического состояния зубочелюстной системы пациентов является необходимым звеном в системе комплексного клинического обследования при исполнении реставрационных работ.

Еще в 1907 г. Вильяме, исследуя черепа людей и обобщив свои наблюдения, выделил три типа зубов. Типичные признаки их чаще всего проявляются в области передней группы зубов.

К первому типу относятся зубы, имеющие квадратное очертание, при этом отмечается параллельность линий, образующих контактные поверхности на протяжении почти всей высоты коронки, вплоть до режущего края.

Ко второму типу относятся зубы, имеющие коническую форму или форму треугольника. Линии, образующие контактные поверхности резко конвергируют, при этом наблюдается вогнутость на медиальной и незначительная выпуклость на дистальной поверхности.

К третьему типу относятся зубы, внешние контуры которых имеют овальную форму. Контактные поверхности двояковыпуклы, а все поверхности более закруглены и изящны.



В природе отмечается своеобразная гармония между формой зубов и типом лица. Людям с квадратным типом лица соответствуют зубы первого типа. Для конического типа лица характерны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям щек лица. При овальной форме лица чаще всего пациенты имеют зубы, характерные для третьего типа.

Пренебрежение этими признаками, как правило, приводит к нежелаемому эстетическому эффекту, даже при удачном воспроизведении цвета зуба. Нельзя забывать об оптическом обмане, который может дать отрицательный результат при воссоздании любых групп зубов, особенно фронтальной группы.

Особенности эстетической реставрации фронтальной группы зубов

Цвет. Методы определения цвета

Правильный выбор цвета пломбировочного материала обеспечивает успех реставрации. Первоначально оценивается:

1. К какой группе относится зуб по прозрачности:

- Более прозрачные зубы имеют выраженный серый оттенок

- Опаковые зубы имеют беложелтые и матовые оттенки.

2. Определяется основной тон зуба и его насыщенность - цветом дентина. У молодых пациентов чаще всего это оттенки А1, А2. Более взрослые пациенты имеют цветовую гамму А3, В3, иногда А4.

3. Оценивается оттенок зуба по зонам: шейки, тела зуба, режущего края, апроксимальных поверхностей (медиальной и дистальной).

4. Определяется топография прозрачных участков.

5. оцениваются анатомо-морфологические особенности строения тканей зуба (эмалевые валики, мамелоны, прозрачность режущего края, наличие трещин, пятен гипоплазии). При восстановлении сразу двух фронтальных зубов необходимо помнить о возрастных изменениях: стирание зубцов по режущему краю, изменение цвета дентина, связанного с выработкой склерозированного слоя и т.д.

Существуют некоторые рекомендации по подбору цвета:

- Подбор цвета лучше проводить при естественном освещении в дневное время (11-13 часов),

- При искусственном освещении необходимо использовать лампы дневного света,

- Не определять цвет в конце рабочего дня,

- Большое значение играет тон стен, потолка кабинета, одежды персонала. Желательно, чтобы преобладали спокойные тона,

- Пациент с дефектом зуба должен быть расположен от окна, а не к нему,

- Цвет подбирается до наложения коффердама и до начала препарирования, поверхность зуба и расцветка должны быть влажными,

- В течение 15 секунд определяется основной тон зуба, затем делается перерыв и снова возвращаются к цветоопределению.

При подборе оттенков и определения цвета реставрации авторы считают оптимальной «методику горошин» - без применения бондинга небольшая порция материала распределяется на вестибулярной поверхности, светоотверждается 2-3 секунды, увлажняется, цвет сравнивают с цветом подлежащих тканей зуба.

Для удобства работы врачей-стоматологов разработаны и выпускаются приборы для определения цвета коронковой части зуба (ShadePilot (DeguDent), Спекродент-01. Приборы адаптированы к оптической схеме человеческого восприятия цвета, что обеспечивает высокоточную идентификацию с цветовой расцветкой Vita.

Анатомические особенности резцов и клыков, воспроизводимые в реставрации

1. Центральные резцы верхней челюсти - медиальный угол заострен, дистальный - более скругленный. Для реставрации пришеечной области используются темные оттенки материалов А3, А3,5, А4, В3, В4 - так как это область более опаковая, при реставрации используются большее количество опаковых оттенков материала и небольшой тонкий слой эмалевых. Вестибулярная поверхность выпуклая, с максимальной кривизной в области шейки зуба, может быть гладкая или с выраженными эмалевыми валиками. Медиальная грань более выраженная, утолщенная, острая (скат в мезио-дистальную сторону). Дистальная грань скругленная, пологая и более овальная. На режущем крае после прорезывания контурируются зубчики, с течением времени они стираются, режущий край истончается. Язычная поверхность равномерно вогнутая, в придесневой области расположен язычный бугорок, по бокам - сильно или слабо выраженные краевые гребни, которые могут располагаться по всей высоте коронки, доходить до 1/3 или ? коронки.

2. Латеральные резцы меньше по размеру. Вестибулярная поверхность уплощена, наибольшая кривизна расположена в области шейки зуба. Медиальная грань более острая и утолщенная, медиальный угол - острый. Дистальная грань сглажена, угол - закругленный. На язычной поверхности выражен язычный бугорок, по бокам контурируются краевые гребни - выраженные или слабо выраженные.

3. Центральный и латеральный резец нижней челюсти имеет уплощенную вестибулярную поверхность. Зона наибольшей выпуклости располагается в пришеечной области, вертикальные эмалевые валики сглажены или отсутствуют, медиальная и дистальная грани невыраженные и округленные. На язычной поверхности находится сглаженный язычный бугорок и краевые эмалевые гребни.

4. Верхний клык бывает ромбовидной, пытиугольной, овоидной формы коронки. Вестибулярная поверхность выпуклая, зона экватора - верхняя треть коронки, посередине проходит центральный валик, который смещен в медиальную сторону. Медиальная площадка зуба меньше по размеру и более выпуклая, чем дистальная. Медиальная грань утолщена, угол коронки более острый, чем дистальный, медиальный скат короче дистального. Дистальная грань более пологая, угол коронки скруглен. На язычной поверхности располагаются мощный язычный бугор, краевые гребешки и срединный гребень.

5. Нижний клык имеет меньшие размеры, чем верхний. Вестибулярная поверхность коронки имеет выраженный наклон орально.

Отреставрированный зуб должен иметь эстетичный вид не только как одиноко стоящий, но и монолитно вписываться в общую картину зубного ряда, не нарушая его целостности.

Выбор техники восстановления и материалов

На выбор оказывают влияние:

- Финансовая состоятельность пациента;

- Возрастные особенности;

- Степень активности кариеса;

- Размер кариозной полости и ее локализация;

- Экономические возможности лечебного учреждения;

- Квалификация и индивидуальные предпочтения врача.

Классификация и основные свойства композитных материалов

Композитными материалами называют синтетические пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые после внесения в полость затвердевают вследствие химической реакции или под воздействием света.

По виду полимеризации различают:

САМООТВЕРЖДАЕМЫЕ (или самополимеризующиеся) композитные материалы. Они состоят из двух паст - базиса и катализатора. Полимеризуются химическим путем при смешивании равных частей.

СВЕТООТВЕРЖДАЕМЫЕ (или светополимеризующиеся) композитные материалы составляют основную группу материалов, используемых при реставрации зубов. Они содержат в качестве инициатора полимеризации светочувствительное вещество камфорохинон, вступая в реакцию с алифатичным амином они образуют комплекс, распадающийся с образованием реактивных свободных радикалов, инициирующих процесс полимеризации.

По величине применяемых частиц наполнителя композитные материалы классифицируют следующим образом:

Обычные композиты с макронаполнителями из кварца, стекла или керамики (МАКРОФИЛЫ). Величина частиц наполнителя колеблется от 0,1 до 100 мкм.

Такие частицы постоянно выпадают из матрицы; вот почему они не нуждаются в полировке, так как после полирования поверхность снова становится шероховатой. Поэтому макрофилы обладают низкой стойкостью к истиранию, у них плохая цветовая стабильность. Примером могут служить Concise, Adaptic, Комполайт.

Композитные материалы с микронаполнителями (МИКРОФИЛЫ) содержат наполнители с размером частиц менее 1 мкм. Диаметр их частиц меньше, чем длина волн видимого пучка света, поэтому при выпадении наполнителя с поверхностного слоя шероховатость незаметна. Микрофилы более устойчивы к истиранию, чей макрофилы. К недостаткам микрофильных композитов относят их большую водопоглощаемость, более низкие физические свойства, чем у материалов с макронаполнителями. Это, прежде всего, большая полимеризационная усадка, меньшие значения прочности на изгиб, более низкий модуль эластичности, по сравнению с обычными композитами (макрофилами).

Обладая высокой эстетикой, но будучи хрупкими, микрофилы обычно используют в полостях, не несущих большую нагрузку - это III, V классы кариозных полостей по Блеку, а также при изготовлении виниров прямым методом, когда нет необходимости перекрывать виниром режущий край.

Примерами могут служить материалы Silux Plus, Filtex A110 (ЗМ); Durafil VS (Heraeus Kulzer).

Гибридные композиты - примерно 85-90% составляют макрочастицы и 10-15% - микрочастицы.

Хорошее краевое прилегание, низкая полимеризационная усадка, прекрасная эстетика, хорошая полируемость, значительная износостойкость, устойчивость к жевательным нагрузкам и рентгеноконтрастность - все эти качества позволяют рекомендовать микрогибридные композиты для любого вида реставраций и пломбирования кариозных полостей I, II, III, IV и V классов.

Примерами таких материалов являются Hercuiite XRV, Prodigy (KERR); Charisma (Heraeus Kulzer); Filtek Z250 (3M); Spectrum TPH (Dentsply).

Нанонаполненные композитные материалы: нанокомпозиты и наногибридные композиты - достоинства: прочность, низкая усадка материала 2.2 %, хорошо выражен эффект хамелеона, материал рентгеноконтрастен, улучшенная флюоресценция, глянцевый блеск поверхности после полирования, наличие наночастиц обеспечивает сохранение блеска, устойчивость к истиранию. Примеры: Filtek Supreme XT - Filtek Ultimate, Sapphire - TBI Compani.

Этапы реставрации. Клинический случай

§ Пациент М., 21 год, обратился в клинику с жалобами на дефект в пришеечной области 4.4 зуба.



Подготовка пациента и анализ уровня гигиены

Прежде чем приступить к реставрации необходимо убедиться в соблюдении пациентом правил и норм гигиены. В случае неудовлетворительной гигиены ставится вопрос об отказе в реставрировании.

При беседе с пациентом необходимо ответить на все интересующие пациента вопросы, чтобы он представлял процесс и понимал результат работы. Важно обговорить финансовый вопрос, это позволит в дальнейшем избежать недопонимания, а как следствие недоверия к доктору.

Анестезия

Важным этапом является обезболивание. Хорошая анестезия исключает эмоциональный фактор в работе, позволяет спокойно работать доктору и комфортно чувствовать себя пациенту, что значительно облегчает работу.

Очистка поверхности

Необходимо произвести очистку зуба от налёта и зубной пелликулы с помощью паст, не содержащих фтора. Это позволит избежать ошибок при определении оттенка зуба.

Определение цвета

Определение оттенка зуба имеет важное значение при эстетической реставрации.

Макроизоляция и микроизоляция от влаги

Макроизоляция - это изоляция от влаги в полости рта с помощью ватных валиков или коффердама. Микроизоляция - это использование ретракционных нитей, матриц и клиньев. Это важный этап, т.к. излишняя влага может уменьшить прочность и сказаться на эстетических свойствах реставрации.

Препарирование

Принцип препарирования заключается в максимальном сбережения здоровых твёрдых тканей зуба. Для достижения хороших функциональных и косметических свойств, необходимо полностью убрать размягчённый и пигментированный дентин. На вестибулярной поверхности формируют скос (фальц) 45 градусов на половину толщины эмали. Данный скос позволяет скрыть границу между зубом и реставрацией, а также увеличивает площадь адгезии композиционного материала к твёрдым тканям.

§ После анестезии и изоляции с помощью Optidam (Kerr) произведено раскрытие полости шаровидным алмазным бором.

§ Создание ретенционной борозды в области эмалево-дентинной границы придесневой стенки с помощью шаровидного твердосплавного бора.



§ Волнистый скос выполнен с помощью фиссурного алмазного бора.

§ С помощью кариес-маркера определили качество некротомии на дне полости

Наложение лечебной прокладки

В случае глубокой полости, близко располагающейся к пульпе, требуется наложение лечебной (кальцийсодержащей) прокладки.

Кондиционирование

Кондиционирование или протравливание производится 30-40% гелем (полугелем) фосфорной кислоты. Протравливание создаёт на поверхности эмали микрошероховатость, которая увеличивает силу сцепления твёрдых тканей зубов с материалом. Кондиционирование необходимо производить за скос эмали на 1-1,5мм, что позволяет избежать уступа в зоне зуб-пломба и добиться плавного перехода. Для протравливания лучше использовать полугель или жидкий гель, т.к. его легче полностью удалить.

Нанесение бондинговой системы

Для химической связи тканей зуба с реставрационным материалом, используются бондинговые системы, которые состоят из праймера и адгезива. Праймер и адгезив могут быть в разных ёмкостях, либо в одной. Сначала наносится праймер в пределах дентина. Праймер является гидрофильным компонентом, поэтому он глубоко проникает в дентинные канальцы, образуя прочную связь. Затем на дентин, покрытый праймером и на эмаль наносится адгезив, после чего производится фотополимеризация в течение 10 сек. Если используется одноэтапный адгезив, он наносится аппликатором сразу на дентин и эмаль, после чего распределяется лёгкой струёй воздуха, что также позволяет удалить излишки растворителя. До нанесения бондинговой системы важно не пересушивать дентин, т.к. это ведёт к коллапсу коллагеновых волокон и ухудшению силы адгезии.

Послойное внесение и фотополимеризация материала

Используется материал согласно подобранному оттенку. Для отверждения первого слоя материала желательно использовать направленную фотополимеризацию, т.к. это компенсирует усадку материала. Также желательно использовать плавный старт для начала фотополимеризации, что уменьшит микродеструкцию материала. В фотополимеризаторах с плавным стартом первые 10 сек. постепенно увеличивается интенсивность светового потока.

При реставрировании необходимо учитывать трёхмерное строение зуба, т.к. это влияет на эстетические свойства. Даже при правильном подборе цвета и при ошибочном их сочетании невозможно добиться идеального результата. При построении зуба нужно повторить форму дентина и эмали. В различных материалах производители поразному рекомендуют использовать их сочетание, что важно учитывать.

§ После промывания полости удалены избытки влаги. Для восстановления дефекта использовали нанокомпозитный стеклоиономерный цемент Ketak N100 оттенка А3.

§ Материал находится в кликере, удобен при смешивании, время смешивания составляет 20 секунд.

§ Полость обрабатывается праймером - втирается 15 секунд, распределяется воздухом, светополимеризуется 10 секунд.



§ Материал вносится послойно, светополимеризуется в течение 20 секунд.

§ Второй порцией полностью перекрывается дефект.

Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)

Шлифование и полирование реставрированной поверхности

Этапу окончательной обработки поверхности реставрации придают большое значение, потому что на этом этапе врач может или существенно продлить срок службы реставрации или сократить его. Не говоря уже о том, насколько повышается эстетическое восприятие реставрации в целом после грамотно выполненного этапа шлифования и полирования.

Ведущие фирмы-производители светоотверждаемых материалов разработали целые программы для окончательной обработки пломб, но, строго говоря, принцип остается единым: вначале удаляют излишки материала, формируя анатомическую форму. Этот этап можно осуществлять с помощью алмазных боров, на хвостовике которых имеется красное маркировочное кольцо. Необходимо с особой осторожностью работать на границе перехода реставрации в эмаль, чтобы не повредить здоровую эмаль.

Работать необходимо только с водяным охлаждением, периодически используя копировальную бумагу для контроля. Затем переходим к следующему этапу специальным финишным алмазным бором различной формы, хвостовик которых помечен желтым маркировочным кольцом.

Этими борами можно создавать характерные анатомические особенности строения восстанавливаемого зуба. Этот этап, который иногда называют "контурированием реставрации", можно дополнить применением хорошо зарекомендовавших себя набора полировочных дисков с различной зернистостью абразива - Sof-Lex (3M) или полировочными силиконовыми головками (KENDA, VIVADENT).

Контактные поверхности полируются специальными абразивными штрипсами, которые имеют различную степень зернистости. Для облегчения ввода штрипсы в межзубной промежуток посредине штрипса имеется участок, свободный от абразива. Работать ими необходимо с осторожностью только в области шейки зуба и ближе к режущему краю, всячески оберегая от травмы десневой сосочек и стараясь сохранить контактный пункт. Реставрация не должна иметь нависающих краев, что определяют с помощью зонда.

Третий этап - полирование, осуществляют с помощью резиновых чашечек и полировочных паст, которые могут содержать и соединения фтора, в отличие от паст, используемых для механической очистки поверхности зуба перед определением цвета материала.

Полирование проводят на небольших оборотах. Эффективность и правильность полирования определяется наличием зеркального блеска высушенной поверхности реставрации, сравнимой с блеском здоровой эмали зубов.

Следующий этап реставрации - так называемое финишное (или финальное) отсвечивание полимеризатором всех поверхностей реставрации после ее окончательного полирования. Специальных исследований по этому вопросу, подтверждающих обоснованность проведения этой процедуры, нет, но существует концепция, по которой финальную стадию полимеризации проводят для уверенности полного отверждения композитов на поверхности реставрации. Дело в том, что шлифование для придания анатомической формы и последующее полирование удаляют несколько сот микрон, а иногда и миллиметров материала, поэтому еще один шаг полимеризации может дать полноценную полимеризацию нового верхнего слоя материала.

Обработка поверхности реставрации силантами - заключительный этап реставрации состоит из покрытия поверхности реставрации специальными СИЛАНТАМИ типа OPTIGUARD (KERR) или Fortify (Bisco). Применение данных материалов позволяет "герметизировать" поверхностные микротрещины, которые могут появиться после шлифования и полирования пломбы. Применение СИЛАНТА придает уверенность, что реставрация будет меньше подвержена окрашиванию.

Критерии качественно сделанной реставрации

Критерии качества реставрации подразделяются на эстетические и клинические. Для оценки качества пломбы применяют визуальное и инструментальное обследование. При визуальной оценке, так называемый, эксперт (им может быть коллега, пациент и др.) оценивает внешне качество реставрации, а именно цвет, форму, прозрачность, блеск, отсутствие видимого перехода на границе «ткани зуба-композит». Вышеперечисленные признаки реставрации относятся к эстетическим.

Клинические показатели качества реставрации следующие: целостность (сохранность) реставрации; краевая адаптация пломбы, качество контактных пунктов - наличие плотного межзубного контакта, отсутствие нависающих краев пломбировочного материала; качество окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.

В отдаленные сроки наблюдения оценивают: отсутствие участков краевой разгерметизации пломбы, выявляемые при зондировании и визуально, отсутствие признаков развития вторичного кариеса, отсутствие воспаления десны (при локализации пломбы в придесневой области), имеется ли утрата значительного объема пломбировочного материала, так что виден дентин или основа, окрашивание края реставрации, что свидетельствует о некачественном краевом прилегании.

Дефекты реставрации могут быть связаны не только с врачебными ошибками, но и вследствие старения композиционного материала, неправильной эксплуатации пломбы, плохой гигиены полости рта и др. В связи с этим однажды сделанная реставрация подлежит периодическому осмотру врачом на выявление вышеописанных дефектов 1-2 раза в год.

Ошибки и осложнения при работе с современными пломбировочными материалами

Возможные ошибки при эстетической реставрации можно условно разделить на следующие группы:

6. диагностические,

7. манипуляционные (врач-ассистент),

8. технические (при транспортировке, хранении пломбировочного материала)

Ошибки в диагностике повлекут за собой неправильный выбор лечения, и, вероятно, развитие осложненного кариеса. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо выяснить анамнез жизни, заболевания, использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.

Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:

§ Препарировании кариозной полости (недостаточное раскрытие полости зуба, неполная некротомия, недостаточное скашивание и сглаживание эмали - при препарировании фронтальной группы зубов скос должен быть не менее 2 мм, с нечеткими контурами (лучше волнистыми, «рваный» скос), глубокий у основания полости (на всю толщину эмали).

§ При пломбировании (на этапе внесения изолирующей прокладки рекомендуется не пересушивать дентин, соблюдать пропорции при замешивании; на этапе внесения адгезивной системы - пересушивание дентина, не рекомендуется слишком интенсивное раздувание, т.к. слой будет истонченным и не полноценным).

§ При работе с композиционными материалами (неполная адаптация первого слоя композита к стенкам полости, рекомендуется использовать материалы повышенной текучести; необходимо помнить: чем толще слой, тем больше усадка и возможность образования пор, появление белой линии по краю реставрации, несоответствие цвета, прозрачности или опаковости реставрации тканям зуба).

Возможные ошибки на окончательном этапе полирования и шлифования:

§ Отсутствие равномерных окклюзионных контактов;

§ Отсутствие «сухого» блеска (полирование было недостаточным по времени, не соблюдалась последовательность абразивных инструментов).

§ Изменение цвета пломбы может быть связано с некачественно выполненным этапом полирования и шлифования, а также с неполноценной реакцией полимеризации после пломбирования. Процесс самополимеризации заканчивается в течение нескольких суток;

§ Перелом реставрации может произойти из-за истончения композиционного материала при обработке;

§ Откол реставрации может быть связан с нарушением технологии внесения пломбировочного материала и применения адгезивных систем, с наличием суперконтакта на реставрации, отсутствие анатомических контуров после шлифования.

Одним из самых серьезных осложнений является послеоперативная чувствительность, которую условно делят на истинную и ложную.

1. Ложный вид чувствительности обусловлен:

- «некорректной» работой в области перехода реставрации в ткани зуба (шлифование грубым алмазным бором). Пациент жалуется на кратковременные боли от холодового раздражителя, болезненность при чистке зубов. Лечение: фторпрепараты, десенситайзер, постбондинг.

- Дефектом краевого прилегания (реставрация-эмаль зуба). Пациент жалуется на кратковременные боли от холодовых раздражителей, чувствительность во время чистки зубов, боль от сладкого. Лечение заключается в выявлении дефектов (прокрашивание границ реставрации раствором Люголя и закрытие композиционными материалами).

- Глубоким кариозным процессом. Пациент жалуется на боли от холодовых раздражителей, возникающие через 10-15 секунд. В процессе образования заместительного дентина на дне полости зуба эти боли постепенно проходят.

2. Истинная послеоперативная чувствительность появляется на следующий день после лечения и заключается в болезненности при накусывании в одной точке на реставрации, которую пациент легко определяет. Причины возникновения:

- Нарушение техники стоматологических манипуляций (истончение слоя адгезива на дне полости, что приводит при светоотверждении к ингибированию полимеризации кислородом, то есть к несостоятельности гибридного слоя),

- Неправильная технология применения стоматологических материалов (использование больших порций, меньшая по времени светополимеризация),

- Полимеризационная усадка композиционного материала (составляет от 1 до 3%).

Последствия полимеризационной усадки выражаются в нарушении краевого прилегания, наличии краевого подтекания, образовании вторичного кариеса, недостаточности силы адгезии, когда адгезия к дентину окажется меньше, чем сила стресса при полимеризации, что приводит к дебондингу в области дна полости, в отрыве от дна полости светоотверждаемого композита.

Чтобы предотвратить последствия полимеризационного стресса необходимо применять адгезивную систему и реставрационные материалы строго по инструкции, использовать композиционные материалы со сниженной усадкой (менее 2%), применять подкладочные материалы (СИЦ) или композиты повышенной текучести.

Заключение

Воспроизведение естественных форм -- это скорее искусство, чем наука. Чтобы удачно создать какую-либо композицию, исполнителю необходимы творческое вдохновение, внутреннее желание и стремление достичь результатов высочайшего качества. Однако одних эмоций недостаточно. Необходимы знания, умение воспользоваться научными подходами процесса моделирования, что значительно облегчает работу реставратора.

Восстановление отсутствующих тканей -- это целый технологический процесс, множественные этапы которого необходимо выполнять последовательно, поднимаясь по ступеням мастерства от "простого к сложному", постоянно работая и критически анализируя результаты своих изделий.

Таким образом, при проведении реставрационных работ, а именно при планировании объема лечебных вмешательств, методе его проведения, выборе вида адгезивных систем, пломбировочных масс и т.д. необходимо провести качественную оценку морфофункционального состояния зубочелюстной системы. При этом врач-реставратор должен обладать объемно-пространственным мышлением, постоянно тренировать свою зрительную память, активно анализировать конструкции форм, развивать чувство пропорции, профессиональной наблюдательности и художественного вкуса. Данные качества необходимо постоянно совершенствовать при исполнении практической деятельности.

Красивая улыбка -- это всегда результат командного труда врачей и самостоятельной работы пациента.

Список использованной литературы

1. А.В. Салова, В.М. Рехачев «Особенности эстетической реставрации в стоматологии», 2004, Санкт-Петербург.

2. Шмитседер Дж. « Эстетическая стоматология», перевод с англ. под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой, 2004 г.

3. А.И. Николаев, Л.М. Цепов «Практическая и терапевтическая стоматология», 2003 г., Москва, "МЕДпресс-информ".

4. Боровский Е.В. с соавт.: Терапевтическая стоматология / Учебник. М., 2001

5. Луцкая Л.А.: «Эстетическая стоматология». Минск, 2000

6. Мусин М.Н.: Инновации в клинике реставрационной стоматологии. М.,2002

7. Криспин Б.: «Современная эстетическая стоматология. Практические основы», 2003

8. Гольдштейн Р. «Эстетическая стоматология, том I», М., 2003

9. Открытые источники в Интернете.

10. Лекция

11. Смирнова М.А., Хиора Ж.П. « Эстетическая реставрация зубов с применением нанокомпозитов», 2007

12. Макеева И.М. «Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами».

13. www.e-stomatology.ru

Размещено на Allbest