Грипп: диагностика, лечение, профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гродненский государственный медицинский институт

Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций и эпидемиологии

ЛЕКЦИЯ (КОНСПЕКТ)

по инфекционным болезням для студентов 5 курса лечебно-

профилактического факультета

Тема: Грипп: диагностика, лечение, профилактика

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

ГРИПП - chrypka (охриплость) - Польша; - agripper (Франция) - нападать, схватить; - greiffen (Германия) - нападать, схватить; - influenra - вторгаться (латинский).

Считается, что первое описание гриппа сделал француз Этьен Паскье в 1403 г.1780-1782 появилась современное обозначение «грипп» или инфлюэнца».Конец 19 века теория Пфейффера (1892) - гемофильная палочка инфлюэнца.

1914 г. - Kruse, Foster, Selter - фильтр. возбудитель.

1933 г. - Smith, Эндрюс, Лендлоу - грипп А.

1940 г. - Francis, Magill - тип В.

1947 г. - Taylor - тип С.

1952 г. - Япония (Kyroya и др.) - тип D - Сендай, но это по современной классификации - парагрипп тип 1.

ЭТИОЛОГИЯ

грипп госпитализация эпидемиология лабораторный

Orthomyxoviridae. Orthos - правильная, myxa - слизь (муцин), в это семейство - грипп, парагрипп, паротит, корь, РС вирус. Сферич. форма - 80-120 нм. Состав вируса: Н (гемагл.), N (нейром.), NC (пуплеокапс. белок), матричн. белок. Геном представлен 8 фрагм. линейной, однонитчатой РНК.

Состав вируса:

1) Н- гемагглютинин основной специфический а/г, определяющий подтип. Свойство Н к а/г-изменчивости обусловлено 2 генетическими процессами - дрейфом и шифтом. Дрейф - в результате точечной мутации происходит незначительные изменения гена Н Шифт - при продолжительной циркуляции вируса под влиянием коллективного иммунитета происходит селекция новых вариантов, отличающихся от прототипа, т.е. полная смена гена в результате пересортировки при одновременной репродукции в клетке 2-х вирусов гриппа.

2) N нейраминидаза-фермент - катализирует отщепление сиаловой кислоты от субстрата. N может изменяться независимо от Н (дрейф и шифт). А/m к N не оказав. сильного защитного действия, частично. N расщепляет нейраминовую кислоту, входящую в состав рецепторов клеток.

3)NP - внутренний белок - типоспецифичен а/г общий для всех А. Не оказывает защитного действия (в диагностике).

4)МВ - матрикс. белок - на внутренней поверхности липопр. - общий.

Чувствительность - 4^о - неделя. 70^о - долго, +50-60^о - прогревание несколько минут (5) РН меньше 3,0 активн. Снижается. Чувствителен к эфиру и детергентам. При высушивании 20-37^о гибнет. Чувствительность к УФО.

Классификация А,В,С/Утка/76 (H₃N₂). Первый W.Smith (WS) Вильсон Смит. ВОЗ 1980г. - по типам Н и N.

Вирус В стр-ра схожа с А. Размножается медленно на куриных эмбрионах. Изменчивость, появление новых - вспышки, но не пандемии. Вспышки или совпадают с А или предшествуют. В циркулирует только среди людей. Ремантодин не эффективен.

Вирус С. Нет нейраминидазы. Нет изменчивости. Люди и свиньи. Клиника как легкие и среднетяжелые А. Вакцины нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1889 г. - Китай - грипп А 1918 г. - Испания - Китай - 20 млн Н₁N_1.1957 г. - Азиатский - Н₂N₂ Н₁N₁ ушел. 1968 г. - Китай Гонконг Н₂N₃ (ушел Н₂N₂)

1977 г. - опять Н₁N₁ А/СССР/77 ( Н₁N₁ + Н₂N_3).

Источник Больной (инапар., стерт), + носитель. В первые дни и до конца 7 дня болезни. Животные - птицы, свиньи. Источник появления новых вариантов в результате шифта:

1) не исчезли старые штаммы, остаются у населения

2) возвращение штаммов, циркулирующих среди животных

Азиатский штамм (1957 г.) сохранил 4 гена от своего предшественника (Н₁N₁), а гонконговский (1968 г.) - 7 генов от азиатского, и лишь 1 (утки и лошади) был заменен в ходе рекомбинации.

Пути. Воздушно-капельный путь, пылевой. Короткий инфекционный цикл, большая энергия размножения - через 8 часов 10³, через сутки 10²⁷. Это и объясняет короткую инкубацию. Morbur omnium maxime epidemicus - 1733 Шотландия (Haxham) - самая заразная болезнь. М.б. через предметы. При чихании - 90% вируса освобождается. С 1957 года циркулирует Н₁N₁ + Н₃N₂ + реликтовые штаммы.

Восприимчивость. Декабрь-март. Зависит от состояния коллективного иммунитета, больше болеют дети от 6 месяцев до 3 лет. Иммунитет + местный, больше восприимчивость у АВ (IV), меньше О(I) группы крови. Иммунитет после болезни на 1-1,5 недели. Факт повторного распространения А (Н₁N₁) свидетельствует о ограниченности набора патогенных для человека пандемичных вариантов типа А и периодических возвращениях в человеческую популяцию.

Тогда становится, понятным! 60-е годы - первородный антигенный грех - при повторных встречах с вирусом А продуцируются а/m в вирусу, который вызвал первичное инфицирование, т.е. а/m вырабатываются к а/г детерминантам общих для «новых» и «старых».

ПАТОГЕНЕЗ

Помнить > энергия размножения и myxa-муцин! По Е.С. Кетиладзе облигатный паразит - существует только в живой клетке и за счет ее.

Рецепция, фиксация на а/г структурах, включается фермент содержащий сиаловую кислоту. Механизм рецепторного эндоцитоза, репродукция в цилиндрическом эпителии дыхательных путей. Через 4-5 часов разрушение клеток и выход в кровь.

Вирусемия: возникновение токсических и токсико-аллергических реакций - обязательная составная часть. Ведущую роль - циркуляторные расстройства:

активация всей системы протеолиза;

увеличение сосудистой проницаемости, тонуса, эластичности (примесь крови);

диэнцефальный отдел головного мозга (симпатический и парасимпатический отделы - гипертензия -гипо, тахикардия-бради, белый дермографизм -розовый).

Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией в каком-либо отделе. Изменения носят очаговый характер, процесс постепенно опускается вниз. Цилиндр эпителий деформируется, клетки отекают. В цитоплазме базофильные включения (колонии вируса) + оксифильные (реакция клетки на вирус) - на всем протяжении дыхательных путей - поражение поверхностных слоев - быстрая пролиферация глубинных напоминающих плоский эпителий. Французы говорят: вирус выносит приговор, а микроб приводит в исполнение. Бактериальные осложнения сторон разл Обратное развитие.

КЛИНИКА

Классификация (см. таблицу ).

Общетоксические проявления: озноб, головокружение, головная боль, бред, судороги, менингизм, лихорадка, ломота, боли в костях, спине, адинамия, гипотония, потливость, глазные, тошнота, рвота.

Местные, катаральные: цианоз стертый, царапание, сухость в носу, першение, заложенность носа, насморк, кашель. Могут быть придаточные пазухи.

Изменения в органах и системах: кожа - сыпь, органы дыхания: ларингит, назофарингит, трахеобронхит.

а) первичные вирусные пневмонии - серознокровянистая мокрота, токсикоз, одышка, цианоз, тахикардия (пневмогрипп - катарально-некротически-геморрагическими ларинго-трахеобронхит), коллапс - смерть, т.е. гриппозный геморрагический отек легких (пневмония, испанка патологоанатомов).

б) осложнения вторичные: м.б. рано вирусно-бактериальные (неправильно), все они поздние бактериальные (лейкоцитоз, мокрота, более длительно, у кожилых, пневмосклероз). С.с.с. - тропность к эндотемию - капилляро-токсический яд. Действие на проницаемость + действие токсического характера. АД повышается затем опускается, тахи-бради. Преимущественно функциональный характер. Деллирий коллапса. ВНС- вегетативная, озноб, ^о, разбитость - симптомы поражения ЦНС. Апатия, сонливость. Менингизм. м.б. бред, галлюцинации. Осторожно к термину «энцефалит» - энцефалопатия за счет расстройств циркуляторного х-ра (ликворо- и гемодинамического характера). Зрение - резь, боли в глазах, конъюнктивит. Слух - евстахиит, среднее ухо, лабиринтит. Обоняние - анастомия - редко, коротко. ЖКТ - диспепсические редко и в начале (токсикоз), гипертензионный синдром - рвота централдбного генеза. Почки - циркуляторные нарушения. Эритр, протеинурия. У хроников. Кровь. -пения -торможения -поэза. СОЭ незначительно повышен.

Молниеносный грипп. 1918-19 (Испания, описание). Чаще дети до 3-х лет. Остро, сильная головная боль, температура 40^оС, цианоз, одышка, гипотон., менингеальный с-м, рвота, бред, отсутствие сознания. Цианоз - гиповент.,О₂ снижается. Полнокровные и отечные легочные ткани, мозга и оболочек. Гипертензия, вклинения мозга, смерть.

Грипп у детей - у новорожденных вялость, отказ от груди, уменьшение веса. Однако осложнения более часто: отит и пневмония. М.Б. -цитоз. Старше года, как у взрослых.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Парагрипп (Сендай +4 типа). Нет токсикоза, иногда температура. Дети, чем младше, тем больше тяжело. Начало постепенное, насморк, кашель. Поражается весь дыхательный аппарат, боли в горле, охриплость. У детей ларингиты, стеноз гортани, иногда трахеи и ложный круп.

РС-инфекция - до 25% среди возбудителей заболевания нижних дыхательных путей у детей. В 60% - постепенно. Начинается с чихания, ринит, затрудненное дыхание, фарингит, конъюнктива, иногда температура, чаще субфебрильная. Затем бронхиты. Кашель долго. Одышка, свистящие хрипы. Бронхиты (опасно у детей), несоответствие между температурой и тяжестью. Слабость, озноб, головокружение. Цианоз общий. Кашель, одышка, раздувание крыльев носа. Хрипы сухие иногда влажные. Очаговые пневмонии. Риновирусная инфекция (заразная насморк - common cold- инфекцион ринит). Остро, чихание, сухость, заложенность носа, выделение густой слизи, затем гнойной. 3-11 дней. Слезотечение, температура субфебрильная и коротко. Голос осиплый. Экскориации вокруг носа, могут быть осложнения.

Аденовирусная инфекция. Инфекционный мононуклеоз. Менингоэнцефалит. Брюшной тиф. Возвратный тиф. Малярия и др.

ДИАГНОСТИКА

2 группы методов: - клинико-анамнестический (общеклинический)

- лабораторный.

Общеклинический: сбор жалоб, анамнеза болезни, эпиданамнеза, жизни, исследование крови, мочи, ликвора, рентген и др.

Лабораторный (специальный). Цитологические: риноцитоскопия исследование клеточных элементов слизистой оболочки (отпечатки с нижней носовой раковины),окраска по Май - Грюнвальду. Вирусоскопия - исследование внутриклеточных включений в цитоплазме цилиндр. эпителия (у 1/3-1/2 больных) - базофильные, оксофильные включения. Люминесцентная микроскопия: известно, что акридиновые флюорохромы окрашивают РНК = ярко-красное свечение, а с +ДНК = зеленое. Но это давали другие вирусы, поэтому нужна была специфическая динамика. Иммунофлюоресценция - используется специфические иммунофлюоресцентные сыворотки. Серологические методы: РСК и РНГА не позднее 6 дня (I) и не раньше 14 (II). Титр а/m в 4 и более раз. Метод парных сывороток. Иммунохимические методы: поликлональные антисыворотки, моноклональные а/m., необходимы вирусспецифические антигены. В клинике ИФ микроскопия, РИА, ИФА - метки - флюорохром-изотоп-фермент. Выявление РНК методом молекулярной гибридизации. ЛИФА - лантанидный иммунофлюорецентный анализ (1979) - объединение преимуществ ИФ и твердофазного ИФА. Суть - для индикации аг/аm используются лантанидные метки (флюоресцирующие ионы редкоземельных элементов - европий, самарий, тербий и прозеодим). Они вводятся с индикаторные а/m с помощью комплексонов (ЭДТА) - этилендиаментетрирующая клетка. Необходима задержка флюоресценции по времени - регистрируют сигнал ионов лантаноидов. За 10-15 минут до 30 минут - окончательный ответ.

ЛЕЧЕНИЕ

Гипократ - кровопускание, рвотные, слабительные. 1387 г. (Франция, Италия) - отвар ромашки, клизмы, потогонные. 1889-90 г. - противолихорадочные (каломель, хинин), горячие и холодные компрессы, постельный режим. 1918-1920 «Испанка» - анисовые капли, гваяколовый раствор угольной кислоты, хинин, салицилаты, коллоидные металлы, неосальварсан, салицилаты, уротронин, метилен синий, инактивированная сыворотка реконвалесцентов, искусственно скипидарные абсцессы, вакцина, из мокроты больных гриппом, световые ванны, гидропроцедуры, психотерапия. 20-40 годы - обильное питье, капельные клизмы, патогонные, слабительные. Температура низкая опасна, жаропонижающие + кофеин. Отхаркивающие не назначались. Банки - нет (геморрагич). Горчица свежеприготовленная через газету 10-20 минут.

Этиотропная терапия. Противогриппозная сыворотка (Смородинцев, 1936). Иммунизация лошадей живой гриппозной вакцинации. Выпускается в комбинации с сульфаниламид. А) в носовые ходы - против А₂ и В. б) ингаляции: первые 2 дня, отсутствие бронхита в нижнем отделе, титр 1:640 больше, точн. серотип, исключение других ОРВИ. Сейчас 20% сухая лиофилизирован. сыворотка + 80% сульфазола. В носовые ходы - 0,5 (порошковдуватель).Противогриппозный донорский гамма-глобулин (с 1965 г.) из сыворотки крови доноров, многократно иммунизированных живой грипп вакциной А₂ и В, в/м 3 дозы ( токсические формы, осложнения м.б. повторно 3 мл), «высокотитражный» - доноры иммуниз. Инактивир. Грипп. вакциной.

Противовирусные химиопрепараты. Принцип: П. Эрлих - избирател. подавл. репродукции вируса без существующего нарушения функции клеток. Амантадин - аэрозоль эффективен был, внутрь - не было. Ремантадин (произв. амантамина) - А_2, эффект = 64%, у амантадин - 8%. Любой тип вируса А - АО, А1, А2. + антигриппин - 0,5 х 3 р. 0,5 х 2 р. И 0,5.Противопоказания: печень, почки, тиреотоксикоз, беременность. Дейтифорин 0,1х4 р. : 0,1-3 р (2 и 3 день); 0,1х2 р (4 день). Оксолин (тетрагидротетраоксонафталин) - 0,25 и 0,5%, теброфен (произв. бензола и дифенила) - 0,25-0,5% для снятия катаральных явлений, кутизон (произв.тиосемикарбазена) взрослые - 0,005, 1-3 года 0,001 - разовые.

Противогриппозные биопрепараты. Сывороточный полиглобулин - и В (80-20%) - при иммунодефицитах, 3 мг. 1 раз, м.б. повтор, в/в при тяжелом гриппе, осложнениях. Противокоревой -глобулин (10%) из плацентарной абортной и донорской, по 3 мл в/м. Его лучше при возникновении новых а/г вариантов.-интерферон - белок лейкоцитов крови донора после воздействия вирусов-интерфероногенов по 3 к. в носовые ходы через 2-3 часа. Через 1-2 дня, ингаляции 2 раза в день по 3000 ЕД м.б. стимуляция латентных вирусных инфекций от экзогенного, поэтому лучше стимуляторы.

Патогенетическая терапия. Антигриппин - аспирин - 0,5; аскорбиновая кислота - 0,3; рутин- 0,02; димедрол - 0,02; лактат Са - 0,1; кофеин - 0,15.Германия - Тримедол по 1 др х 3 раза. Польша - инфлумин (солянокислый бигуанидин). Венгрия - Моргалин по 2 др х 3 раза 6-8 дней,Германия - Ильвиго, Франция - антигриппин, Австрия - гриппинол т.е. антигистаминное противовоспалительное, антигеморрагическое, седативное действие. Иммуностимуляция - тимоген в нос, эфедрин 5% - 5 капель, сунореф, галазолин, головная боль - аспирин (аскофен, цитрамон, новоцефальгин), возбужден - седатив, 2% р-р брома, микстура Бехтерева. Профилактика: ремантадин, тимоген - интраназально. Живая гриппозная вакцина из рекомбинантных штаммов.

ПРОФИЛАКТИКА

В противогриппозном иммунитете участвуют факторы: неспецифической резистентности (они есть еще до инфекции и реагируют сразу), специфической резистентности, их защитное действие проявляется при реинфекции. Это и есть обоснование использования вакцины. Разработка с 30-х годов. Вакцины состоят из суспензии живых или инактивированных вирусов. Живые - вирус атенуирован, но способен инфицировать, ограниченно размножаться стимулировать иммунную систему. Инактивированая вакцина - физическая и химическая обработка, то есть инфекционность утрачена, но сохранена иммуногенность. Доза больше, чем живой. Эффект зависит от праймированности индивидуума или довакцинальной иммунности: наличие а/m к данным а/г до вакцинации, наличие Т-лимфоцитов, обладающих иммунной памятью, способных узнавать данные а/г, т.е. субъединичная вакцина для «праймированных» людей - цельновирионная - для «некраймированных».

Доказано: 1. Инактивированная вакцина стимулирует больше сыворотки IqG и IqA, а также сепретор IqG. 2. Живая вакцина стимулирует больше секрет IqG. Титры а/m при введении ивактивир. снижаются через 1 месяц, при введении живой вакцины титры снижаются через 8 мес.

Литература

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М., 1995

Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. - Минск, 1994.

Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. - С.-П., 1993.

Зубик Т.М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Л., 1991.

5. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. - С.П.,1996.

Размещено на Allbest.ru