Применение лазеров в травматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение лазеров в травматологии

Эффективное лечение и реабилитация больных травматологического профиля были и остаются важными медицинской и социально-экономической проблемами. В результате травм у больных нередко развиваются тяжелые нарушения функции опорно-двигательного аппарата (ОДА), обусловленные болевым синдромом, изменением амплитуды движений в суставах и позвоночнике, снижением силовых возможностей и тонуса мускулатуры, ограничением способности к передвижению, самообслуживанию, выполнению ряда профессиональных и бытовых навыков, что в конечном итоге приводит к нарушению трудоспособности и инвалидности. Общая инвалидность после травм и ортопедических заболеваний достигает 25%. В последнее время она продолжает увеличиваться, при этом в 26,1 % случаев причиной потери трудоспособности являются функциональные, а не морфологические изменения ОДА [1]. Длительная утрата трудоспособности, хроническое прогрессирующее течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, частая инвалидизация - все это ставит проблему медицинской и социальной реабилитации больных с патологией крупных суставов и позвоночника в один ряд с такими заболеваниями века, как сердечно-сосудистые и онкологические.

По данным СМИ от 80 до 96 % ортопедотравматологических больных начинают и заканчивают свое лечение в поликлиниках, что является основанием для непрерывного поиска новых эффективных методов лечения в амбулаторных условиях. По результатам анализа более чем 20 тысяч посещений поликлиники ЦИТО Федерамльное госудамрственное учреждемние «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», 125299, Москва, ул. Приорова, д.10. обращаемость больных с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, обусловленная дистрофическим поражением крупных суставов, составила около 44 % и позвоночника -- 31%. Дистрофические поражения суставов и позвоночника связаны со снижением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и, прежде всего, гормонального и симпатического ее звеньев, с повышением активности лизосомальных ферментов, увеличением уровня метаболитов, изменением цитофотометрических, ферментохимических, гистоструктурных и других показателей. Вне зависимости от этиологии, в основе тяжелых дистрофических поражений крупных суставов по данным [2] лежат ишемические изменения в костной ткани.

В лечебной ортопедотравматологической практике используется широкий арсенал медикаментозных средств и традиционных методик лечения. Эффективным методом купирования болевого синдрома и нормализации нейротрофических нарушений являются различные блокады: проводниковые, мышечные и т.д. [3]. Для купирования воспаления применяются кортикостероиды: гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон. С хорошим результатом используется оксигенотерапия суставов [4]. При ранних проявлениях артроза патогенетически обосновано применение мукополисахаридов внутрь сустава или внутримышечно: стекловидное тело, мукосат, мукартрин. Они способны нормализировать процессы обмена веществ гиалинового хряща и повышать его механические свойства. Для лечения больных в начальных стадиях заболевания применяются также методики рефлексотерапии, мануальной терапии, физио-бальнеолечение, магнитотерапии и др. Однако оказание помощи больным пожилого и старческого возрастов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и эндокринной систем с применением кортикостероидов ограничено, в связи с возможностью усугубления сосудистых нарушений и минерального обмена в костной ткани с дальнейшим прогрессированием заболевания [5]. Длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами этой группы больных также не безопасно. Это связано с их неблагоприятным влиянием на слизистую желудка и 12-перстной кишки, на функцию почек у больных пожилого возраста с риском почечной недостаточности, задержкой жидкости у больных, страдающих сердечной недостаточностью [6].

Кроме того, несмотря на патогенетическую обоснованность и достаточно высокую эффективность вышеперечисленных традиционных методов клинические данные о результатах лечения больных с заболеваниями крупных суставов свидетельствует о том, что положительный эффект от их применения достигается у 50-60 % больных, которые посещали поликлинику ЦИТО (по данным анализа 10 тыс. наблюдений). Для повышения эффективности лечения необходим комплексный подход к решению этой сложной и социально значимой проблемы, а также поиск новых перспективных и относительно безопасных факторов лечебного влияния, к числу которых относится излучение лазера[7]. Такое излучение имеет ряд преимуществ перед традиционными методами лечения, таких как:

· быстрая нормализация внутрикостного давления и минерального компонента костной ткани;

· Оказание мощного санирующего действия на костный мозг и окружающие ткани, вызывающее гибель патогенной флоры;

· Улучшение микроциркуляции в очаге воспаления;

· стимулирование репаративных процессов.

Использование лазеров для лечения различных повреждений и заболеваний органов опоры и движения признается очень перспективным[8].

В травматологии в настоящее время применяется как высокоинтенсивное, так и низкоинтенсивное лазерное излучение.

Но для врачей ортопедов-травматологов особый интерес представляет использование лазеров с низкоинтенсивным излучением, не дающим теплового эффекта, - лазерная терапия[9].

Использование лазеротерапии в поликлинических условиях повышает эффективность лечения больных ортопедотравматологического профиля на 10 -15%. Положительный эффект лазеротерапии позволяет расширить объем ортопедической помощи больным пожилого возраста, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в частности, больным с диабетической артро- и ангиопатией; существенно повысить эффективность оказания помощи больным с тяжелыми поражениями крупных суставов, с рефлекторными вертеброгенными синдромами, с начальными стадиями артрозов различной локализации, с посттравматическими болевыми и вегетотрофическими синдромами[7]. Одной из главных предпосылок к широкому использованию лазерной терапии в ортопедии и травматологии является тот факт, что лазерная терапия практически не имеет противопоказаний к применению [7, 10]. Именно поэтому использование лазеротерапии в амбулаторных условиях показано более чем 70 % больных ортопедотравматологического профиля [7].

Поскольку наиболее часто нарушение функции опорно-двигательного аппарата обусловлено дистрофическими поражениями функций крупных суставов и позвоночника [7], актуальность применения лазерной терапии в травматологии и ортопедии определяется еще и тем, что лазерное излучение является мощным стимулятором трофических процессов, инициируемых изменениями локального (регионарного) кровообращения [11].

Наибольшая биологическая активность лазерного излучения выявлена в инфракрасном и красном диапазонах. Механизм реализации биологического эффекта лазерного излучения: положительное влияние на процессы в ишемизированых тканях, вегетативную регуляцию, а также благоприятное влияние на иммунитет и репаративную активность, свидетельствуют о целесообразности его применения в ортопедотравматологической практике.

Специфическое действие лазерного излучения на ткани опорно-двигательного аппарата определяется воздействием на трех уровнях: клеточном, тканевом и органном (системном), что выражается в протекторном действии на генетический аппарат клетки, в нормализации ее обменных процессов, в оптимизации возбудимости тканей, нормализации микроциркуляции и общего кровотока, в иммуномодулирующем эффекте.

Поскольку каждое конкретное заболевание затрагивает весь организм в целом, то важным моментом терапевтического лечения и реабилитации является достижение при их реализации комплексного лечебного воздействия на весь организм как целостную систему. Многолетние исследования врачей, биологов, биофизиков, биохимиков показали, что лазерное излучение обладает уникальными терапевтическими возможностями, действуя корригирующим образом на все регуляторные системы организма - иммунную, эндокринную, ЦНС, не вызывая при этом никаких побочных эффектов. Механизмы реализации лечебного воздействия НИЛИ обеспечивают интегрированное влияние на функционирование всех систем организма, нормализуя их работу и обеспечивая суммарный комплексный ответ организма. А это позволяет реализовать главный принцип восстановительной терапии - лечить больного, а не болезнь. Поэтому понятно стремление передовых врачей максимально широко использовать ЛИ не только для лечения, но и для реабилитации больных. Что представляется особенно актуальным в ортопедии и травматологии, где реабилитация, по сути, является важнейшим элементом комплексного лечения. Ведь эффективно проведенная реабилитация - залог успешного восстановления нарушенной двигательной функции ОДА.

Даже в тех случаях, когда невозможно обойтись без медикаментозной терапии, использование лазерного излучения в качестве дополнительного лечебного фактора позволяет в 2-3 раза сократить сроки лечения, уменьшить дозовую нагрузку фармпрепаратов (особенно таких небезопасных с точки зрения негативных побочных эффектов, как антибиотики) [12], и повысить эффективность применяемых в комплексе с ЛИ физиотерапевтических методов. Это связано с тем, что лазерное воздействие на организм, влияя на метаболизм, микроциркуляцию и нервные процессы, повышает чувствительность организма к физическим и медикаментозным воздействиям [10].

НИЛИ действует на патогенетические звенья, общие для разных болезней, что обуславливает его терапевтическую универсальность. К таким общим патогенетическим звеньям относится внутриклеточная гипоксия, ведущая к падению энергетического потенциала организма, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушению клеточного метаболизма и функционирования митохондрий, повреждению мембранно-клеточных структур, превращению адаптационных реакций в патологические (вплоть до «срыва» адаптации).

Механизмы воздействия лазерного излучения на организм терапевтически универсальны [13-16]. Биологические эффекты лазерного излучения (когерентного монохроматического поляризованного электромагнитного колебания той или иной длины волны) могут быть условно подразделены на три основные категории:

1) первичные эффекты (изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, коагуляция белковых структур);

2) вторичные эффекты (фотодинамический эффект и эффект фотореактивации, эффект стимуляции биопроцессов или их угнетения, изменение функционального состояния как отдельных систем, так и организма в целом);

3) эффекты последействия (цитопатический эффект, образование токсических продуктов тканевого обмена, фотолизис и др.). Все это многообразие эффектов в тканях определяет широчайший спектр адаптивных и саногенетических реакций организма на лазерное воздействие.

Первичные механизмы биологического (терапевтического) действия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм необходимо рассматривать с позиции общности природы как воздействующего излучения, так и организации живой материи. На рис. 1 представлена практически вся последовательность реакций, начиная от первичного акта поглощения фотона и заканчивая реакцией различных систем организма. Данная схема может быть дополнена деталями патогенеза конкретного заболевания. Нами было показано, что начальным пусковым моментом биологического действия НИЛИ является не фотобиологическая реакция как таковая, а локальный нагрев, и мы имеем дело с термодинамическим эффектом [17].

Рис. 1. Последовательность развития биологических эффектов от лазерного воздействия

Локальный нагрев вызывает высвобождение ионов кальция из внутриклеточного депо, затем распространение волн Ca2+ в цитозоле клетки, инициирующее различные кальцийзависимые процессы. После этого развиваются вторичные эффекты, представляющие собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в тканях, органах и целостном живом организме, среди которых выделяют следующие:

· активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности;

· стимуляцию репаративных процессов;

· противовоспалительное действие;

· активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей;

· аналгезирующее действие;

· иммуностимулирующее действие;

· рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем.

Многочисленные исследования показывают, что лазерное излучение играет роль сенсибилизатора и стимулятора многих клеточных реакций, направленных на восстановление и нормализацию биоэнергетического статуса тканей организма, иммунной системы. Лазерное воздействие повышает ферментативную и каталазную активность, проницаемость цитоплазматических мембран, способствуя ускорению транспортных процессов в тканях. Усиление кислородного обмена способствует уменьшению гипоксии, сопровождающей процессы воспаления.

НИЛИ стимулирует регенеративные процессы при патологических состояниях, встречающихся в стоматологической практике (травмы, хирургические манипуляции, трансплантация), за счет изменения клеточного состава в области раны или язвы, благодаря увеличению количества нейтрофилов, а также за счет ускорения роста капилляров и накопления продуцируемого ими коллагена, от которого зависит активность эпителизации раневой или язвенной поверхности. Кроме того, происходит активизация гормональных и медиаторных звеньев адаптационного механизма. Повышение неспецифического иммунитета организма после воздействия НИЛИ подтверждается повышением титра гепаглютинина, гемолизинов, лизоцима, активацией нейтрофилов и интерферона, повышением синтеза иммуноглобулинов, изменением функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличением числа бластных форм лимфоцитов.

Лазерное облучение снижает в крови концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы сыворотки крови, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих клеточную пролиферацию. В результате ускоряется восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран.

При воздействии на периостальные ткани значительную роль играет воздействие лазерного излучения на кровь, циркулирующую в лакунах губчатого вещества кости. Это оказывает благоприятное локальное и интенсивное регионарное воздействие, обусловленное общностью гемоциркуляции. Исследования с помощью витальной микроскопии и фоторегистрации показали увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение кровотока и нормализацию микроциркуляции.

Непосредственное воздействие импульсным НИЛИ инфракрасного спектра на патологический очаг при локальных стоматологических процессах (периодонтит, пульпит, гингивит, периостит, артроз височно-челюстного сустава) дает хороший терапевтический эффект.

Лазерная терапия способствует более быстрой и качественной регенерации периодонта, что важно при протезировании, поскольку после удаления поддесневых зубных отложений и грануляций идет медленное восстановление периодонта. Лазерные процедуры, проводимые перед началом операции с целью профилактики инфильтрации и нагноения, и в течение всего послеоперационного периода улучшают местное кровообращение, обменные процессы, оксигенацию и питание тканей.

Способность лазерного излучения повышать в тканях содержание нейрогормонов, вовлекать в процесс разнообразные специфические белки клеточных мембран, вызывающих активизацию ферментов типа аденоциклазы, аденилатциклазы, денилциклазы, фосфодиэстеразы, а также ионов кальция, изменяющих внутри- и внеклеточный метаболизм, воздействовать на чувствительные элементы межклеточных пространств, приводит к нормализации местной и общей физиологической реакции, способствует сохранению или восстановлению гомеостаза и адаптации организма к стрессовым состояниям [18] .

Воздействие на организм лазерного излучения (ЛИ) вызывает комплексную ответную реакцию клеточных элементов и генерацию синглетного кислорода триплетно-возбуждёнными органическими молекулами, активизированными квантами лазера. Синглетный кислород, в свою очередь, приводит к изменению межклеточной водной структуры, способствуя лучшему снабжению крови кислородом.

В результате ускоряется синтез белка, РНК, ДНК, возрастает скорость синтеза коллагена и его предшественников, изменяются кислородный баланс и активность окислительно-восстановительных процессов. Это приводит к повышению пролиферативной активности клеточных элементов, что определяет такие процессы, как скорость роста и перестройку тканей, кроветворение, активизацию иммунной системы, которая выражается в повышении интенсивности деления и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, увеличении синтеза иммуноглобулинов.

Под влиянием НИЛИ происходит увеличение количества эритроцитов и ретикулоцитов, наблюдается усиление митотической активности клеток костного мозга, активизируется противосвёртывающая система, снижается СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Это воздействие на кроветворение оказывается как прямым, так и косвенным путём. В первом случае генерируемый лазером свет, поглощаясь порфиринами эритроцитов, приводит к уменьшению их резистентности и распаду их небольшого количества. Продукты распада, очевидно, и активизируют костномозговое кроветворение. Косвенное действие ЛИ реализуется вследствие активизации деятельности эндокринных желёз, прежде всего гипофиза и щитовидной железы, которые имеют непосредственное отношение к регуляции функции кроветворения.

Генерализация местного эффекта происходит благодаря нейрогуморальным реакциям, которые запускаются с момента появления эффективной концентрации биологически активных веществ в облученных тканях, а также за счёт нервно-рефлекторного механизма.

Последовательность происходящих изменений при лазерной терапии можно определить схематически:

Взаимодействие НИЛИ со специфическими и неспецифическими тканевыми рецепторами > запуск комплекса фотофизических и фотохимических реакций > активизация клеточных ферментных систем с усилением биоэнергетических и синтетических процессов > интенсификация пролиферации клеток > усиление регенерации, кроветворения, активности иммунной системы и системы микроциркуляции > генерализация местных эффектов лазерной терапии посредством нейрогуморальных и нервно-рефлекторных механизмов [19].

Результатом воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм является комплекс лечебных эффектов который представлен на рис.2[20] .

Рис.2 Последовательность физиологических эффектов при воздействии НИЛИ на организм.

При воздействии НИЛИ на костную ткань происходит активизация регенерации костной ткани в виде ускоренной пролиферации остеобластов и остеокластов при одновременном усилении клеточной дифференцировки; ускорение процесса перестройки костной мозоли [7], повышение содержания в кости кальция, фосфора и белка, увеличение объема кости, васкуляризация костной ткани [19].

Под влиянием лазерного излучения низкой интенсивности на суставный хрящ наблюдается антивоспалительное действие НИЛИ, увеличение уровня фибриногена, пролиферация фибробластов [7]. Положительный эффект от лазерной терапии при деформирующих артрозах и артритах выражался в ликвидации или уменьшении болевого синдрома, нормализации или увеличении объема движений в пораженном суставе, исчезновении скованности и облегчении ходьбы [20].

НИЛИ стимулирует деление изолированных мышечных клеток [21]. В основе этого эффекта лежит свойство данного излучения усиливать антиапоптозные процессы, что свидетельствует о протективной роли НИЛИ в активизации регенерации тканей [19]. Влияние НИЛИ на дистрофические изменения в скелетной мышцы проявляется в антипарабиотическом действии (выведение очага альтерации из экзальтационной стадии парабиоза), улучшении обмена веществ и переноса кислорода в мышце за счет васкуляризации мышечной ткани, в увеличении объема митохондрий, ответственных за энергетические процессы [7].

Результаты экспериментальных исследований подтверждают стимулирующее воздействие лазерного излучения низкой интенсивности на заживление ран [22].

Положительное воздействие НИЛИ на течение раневых процессов мягких тканей проявляется в сокращении экссудативной фазы воспаления, снижении микробной обсемененности раны, повышении фагоцитарной активности макрофагов, стимуляции ангио- и фибриллогенеза, процессов эпителизации раны, в ускорении сроков заживления [7].

Под воздействием НИЛИ в ране увеличивается количество коллагена. Таким образом, низкоэнергетическая терапия может положительно воздействовать как биомодулятор, стимулируя заживление кожных ран. Это проявляется в уменьшении воспалительной реакции, увеличении отложения коллагена, а также в более выраженной пролиферации фибробластов [23].

Комбинированное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением ближнего ИК-диапазона в пред- и послеоперационном периоде на операционное поле при рассечении тканей высокоинтенсивным лазерным излучением является методом выбора при лечении асептических операционных ран [24].

Стойкое увеличение кальцитонина в мотонейронах может служить показателем интенсивности регенерации поврежденных нервов [25].

При лечении низкоинтенсивным лазерным излучением больных ортопедо-травматологического профиля отмечены эффекты нормализации физиологической и репаративной регенерации, анальгезирующий эффект, противовоспалительное действие.

На сегодняшний день лазерные технологии широко используются для лечения различных заболеваний, в том числе и ортопедо-травматологического происхождения [26]. Лазерную терапию применяют для лечения ушибов и вывихов суставов, при переломах костей, которую можно начинать сразу после травмы и в процессе лечения (после вправления вывиха, наложения повязки или лонгеты, в послеоперационном периоде) [27].

Лазеротерапия (ЛТ) в ортопедии и травматологии может быть использована:

1. как основной метод лечения - монотерапии (у больных с изолированными формами периартрозов различных суставов, артрозов I-II степени в подострой и хронической стадии; длительно незаживающих ран, язв и других трофических нарушений при достаточном тканевом и капиллярном кровотоке, при хронических болевых синдромах; вертеброгенных и корешковых болевых синдромах с подострым и хроническим течением; узлах нейромиоостеофиброза; тендинозах);

2. как фактор, повышающий эффективность других методов лечения (эффект суммирования положительного влияния);

3. как фактор, повышающий резистентность на тканевом и организменном уровнях и уменьшающий риск осложнений при применении кортикостероидов или инвазивных манипуляций на опорно-двигательном аппарате (блокады, пункции суставов и костей) - протекторное действие лазеротерапии ЛТ.

Важно заметить, что лазеротерапия ортопедотравматологических больных всегда применяется в комплексе лечебных мероприятий, таких как ортопедический режим, лечебная физкультура, массаж, ортопедические манипуляции и т.д. Это требует оценки возможного результата совместного применения различных лечебных факторов и его места в комплексном лечении [26].

Эффективность лазерной терапии (ЛТ) в первую очередь зависит от выбора методов воздействия и (или) их сочетания, а также от того, насколько технически правильно эти методы реализованы [18].

Исключительно важно понимать, что различные методы лазерной терапии не заменяют, а существенно дополняют друг друга, т. к. обеспечивают не только включение нескольких механизмов регулирования и поддержания гомеостаза, но и различных путей их реализации. Это принципиально важно для достижения гарантированного и максимально устойчивого эффекта.

Основная цель и задача каждого метода лазерной терапии -- пространственно-временная организация лазерного воздействия, что обеспечивает оптимальность параметров НИЛИ. Каждая методика имеет свои особенности как в техническом (локализация и площадь светового пятна, доза, время, частота модуляции и др.), так и в клиническом плане. Грамотное, основанное на знании физиологических механизмов действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) применение методик лазерной терапии в сочетании с достаточно строгим соблюдением основных принципов синергизма -- вот основа максимально эффективного лечения [28].

Большое значение для эффективного использования лазерного излучения, имеет правильный выбор вида излучения, а именно постоянного излучения в красном и инфракрасном спектрах и импульсного излучения в инфракрасном спектре. При лечении больных ортопедотравматологического профиля целесообразным является использование аппаратов, в которых сочетаются излучения этих трех видов, которые можно применять одновременно или последовательно (в зависимости от глубины локализации патологического процесса) (С.А. Горбатюк, 2006).

Все методы ЛТ, применяемые для лечения больных ортопедотравматологического профиля можно разделить на две большие группы - инвазивная ЛТ (производится с нарушением целостности ткани) и неинвазивная (без нарушения целостности ткани).

Совокупность методов неинвазивной лазерной терапии, которые применяются в травматологии составляют:

· Наружная (чрезкожная) ЛТ

· Наружное (чрезкожное) лазерное облучение крови

· Сочетанная (комбинированная) ЛТ.

Наиболее часто применяют наружную (чрескожную) лазеротерапию. Облучение проводят по полям, зонам, точкам акупунктуры. Используют варианты стабильной (неподвижной) и лабильной (сканирование лазерным лучом) методики. Облучение можно проводить сфокусированным и расфокусированным лазерным лучом, через воздушную или через жидкую среду [28]. Кроме того, можно выделить дистантное (с определенным зазором между кожей и излучателем) и контактное (без зазора) воздействие.

При контактном воздействии лазерное излучение при помощи световода либо излучающей головки подается непосредственно на кожу без зазора между ними. Различают контактное, контактное с компрессией (дозированное давление на кожу торцом световода или излучающей головкой) и контактно-зеркальное воздействие (по сторонам световода располагают отражающее зеркало).

Для усиления поглощения лазерного излучения (в патологически измененных тканях) можно использовать некоторые красители, поскольку в окрашенных зонах поглощение лазерной энергии в красном диапазоне увеличивается до 60-70 % что, естественно, усиливает терапевтический эффект [29].

Наружное воздействие дифференцируется также по предполагаемым органам-мишеням НИЛИ:

1. Местное воздействие на раны, травмы, ожоги и т. д. предполагает как местное влияние НИЛИ (в первую очередь), так и генерализованные эффекты. Стимулируются в большей степени пролиферация и микроциркуляция, оказывается местное противовоспалительное и иммуностимулирующее действие.

2. Воздействие на рефлекторные зоны, а именно:

· на точки акупунктуры (ТА) [28] и микроакупунктурные зоны (лазеропунктура);

· на зоны Захарьина--Геда;

· паравертебрально.[4].

3. Воздействие на проекции сосудистых пучков, внутренних органов, иммунокомпетентных органов [28].

Воздействие на организм с лечебной или профилактической целью НИЛИ через точки акупунктуры получило название пунктурной лазеротерапии, или лазеропунктуры.

Акупунктурные эффекты базируются на фило- и онтогенетически сложившихся взаимоотношениях кожи и внутренних органов, взаимодействии соматической и висцеральной афферентации в структурах нервной системы на различных уровнях.

Акупунктурные зоны отличаются более высокой чувствительностью к различного рода физическим воздействиям, поэтому при их стимуляции следует ожидать более выраженный лечебный эффект при небольшой дозе воздействия. Таким образом, низкоэнергетическая лазерная стимуляция точек акупунктуры позволяет в значительной степени расширить терапевтический диапазон.

Поскольку акупунктурные зоны обладают более высокой концентрацией не только нервных, но и сосудистых элементов, при лазеропунктуре воздействию подвержены большой объем крови и значительное количество кровяных клеток, что вызывает эффект подобный тому, который получают при лазерном облучении крови.

Для лазеропунктуры наиболее часто используют маломощные лазеры, генерирующие излучение в красной и ближней инфракрасной областях оптического спектра. Лазеропунктуру осуществляют как в непрерывном режиме генерации излучения, так и в импульсном.

В ортопедии и травматологии показаниями к назначению лазеропунктуры являются такие заболевания: артроз, периартроз, остеохондроз, эпикондилоз, нейроостеофиброз, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз,

травматические периоститы, миозиты и т. д. [29].

Хороший клинический эффект при ряде заболеваний ортопедотравматологического профиля дает наружное (чрезкожное) лазерное облучение крови путем контактного воздействия лазерным лучом на проекцию крупных сосудов, в том числе и с применением накожных аппликаторов.

Показания к применению методов наружной лазерной терапии в ортопедии и травматологии отображены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к применению методики наружного облучения

Методика сочетанной (комбинированной) лазеротерапии применяется у больных с тяжелыми формами поражения крупных суставов конечностей, с выраженным болевым синдромом и нарушениями функции мышц, у больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Внутрисуставное введение кортикостероидов и новокаиновые блокады в начале курса лазеротерапии позволяют быстро купировать болевой синдром и улучшить биомеханические характеристики сустава, что упрощает посещение поликлиники и вызывает положительный психологический эффект, позволяет ускорить восстановление функции мышц и двигательный стереотип. Внутрисуставное введение кислорода и мукополисахаридов на фоне лазеротерапии повышает эффект сочетанной терапии на 10 - 15 %. Введение кортикостероидов и инвазивных манипуляций на суставах на фоне применения ЛТ у больных с нарушением функции центральной и периферической гемодинамики и изменениями углеводного обмена не приводило к обострению сопутствующей патологии. Это позволило существенно расширить показания к активной тактике лечения больных и повысить эффективность амбулаторной помощи. Длительность лечения составляет от 1.5 до 2-х месяцев. Использовали плотность потока мощности 100мВт/см2, длительность сеанса 15 - 20 мин, число сеансов от 10 до 15 с интервалами через 1-2 дня.

Реализация терапевтического эффекта лазеротерапии в сочетании с другими методами лечения схематически отображена в таблице 2.

Таблица 2. Реализация терапевтического эффекта лазеротерапии в сочетании с другими методами лечения.

В связи с многообразием лечебных факторов, применяемых в комплексной терапии, актуальны совместимость и последовательность применения лазерных лечебных процедур в сочетании с другими физиотерапевтическими методами. В этом плане допускается применение в один день не более двух физиотерапевтических процедур, включая бальнеолечение, причем одна из процедур (преимущественно светолечебная) должна быть "местной".

При лечении заболеваний без склонности к обострению возможно комбинирование лазерной терапии с массажем и лечебной физкультурой у больных без повышенной нейровегетативной лабильности и резко выраженных болевых синдромов [30].

Сочетание лазерного излучения с воздействием магнитного поля (магнитолазерная терапия) существенно увеличивает "утилизацию" лазерного света, что приводит к повышению терапевтической эффективности лазерной терапии.

Повышение проницаемости кожи для ионов под влиянием лазерного излучения обуславливает его использование при электро- и фонофорезе. В этом случае процедуры проводят в один день последовательно (т. е. без временного интервала). Воздействие лазерным излучением предшествует электро- и фонофорезу (на ту же область) [30]. Известны и другие сочетания методов лазерной терапии (фотофорез лекарственных средств, фонофототерапия, криолазерная терапия и др.) [19]. Не рекомендуется проводить лазеротерапию в дни рентгенологических и радионуклидных исследований [30].

К методам инвазивной лазерной терапии, применяемым в ортопедии и травматологии, относят:

· Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК);

· Лазеропунктура (инвазивная) - глубокая лазерная стимуляция точек акупунктуры (ТА) через полую иглу, в которую введен световод;

· Внутритканевая ЛТ (внутрикостная, периостальная, миофасциальная, внутрисуставная).

Одним из вариантов лазерной терапии является внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время нашло весьма широкое практическое применение. В основе лечебного действия лазерного излучения в данном случае лежит взаимодействие когерентного монохроматического излучения со структурами крови, прежде всего клеточными элементами, а также влияние на гемоглобин и перевод его в более "удобное" для транспорта кислорода конформационное состояние [19].

Схематически механизм действия ВЛОК представляется следующим образом. В результате прямого действия низкоэнергетического лазерного излучения на форменные элементы и биоструктуру крови происходит активизация ферментов, что ведет к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках, повышению активности антиоксидантной системы. Как следствие увеличивается функциональная активность форменных элементов, активизируется кроветворение, компоненты клеточного и гуморального иммунитета. Важной составной частью биостимулирующего эффекта ВЛОК является воздействие на гемоглобин и перевод его в более удобное для транспорта кислорода конформационное состояние. Повышение сродства гемоглобина к кислороду обусловливает антигипоксический эффект ВЛОК. Параллельно под влиянием НИЛИ уменьшаются агрегационные свойства крови, активизируется фибринолиз, что приводит к увеличению скорости периферического кровотока, а значит, и к улучшению снабжения тканей кислородом [29].

В результате указанного механизма лазерного воздействия на кровь возникает дезинтоксикационный, противовоспалительный, иммунокорригирующий, тромболитический, метаболический и трофико-регенераторный эффект, повышается резистентность и функциональная активность различных систем организма, нормализуется микроциркуляция, ПОЛ (перекисное окисление липидов) и кислотно-основной баланс, улучшается утилизация кислорода в тканях, стимулируется общий жизненный тонус [19]. ВЛОК также улучшает микроциркуляцию и используется как противоотечное и болеутоляющее средство [29].

Для лечения больных ортопедотравматологического профиля используют преимущественно внутривенное лазерное облучение крови [7].

Так, при лечении ревматического артрита внутривенная лазерная терапия дает достоверный клинический эффект, что выражается в ослаблении болевого синдрома, меньшей длительности утренней скованности, уменьшении числа воспаленных суставов и положительной динамикой лабораторных показателей [31, 32].

Предпосылками использования ВЛОК в комплексной терапии при лечении больных ортопедотравматологического профиля явились исследования, показавшие мембранотропные механизмы его действия, реактивацию антиоксидантных ферментов, прямое противоотечное действие, оптимизацию вегетативного гомеостаза, а также простоту использования метода и его экономичность [33].

Одним из недостатков чрескожного воздействия является невозможность непосредственной стимуляции глубоко расположенных очагов поражения, особенно это касается лазеротерапии при дегенеративно-дистрофических и посттравматических заболеваниях опорно-двигательной системы. С целью устранения этого недостатка разработан способ внутритканевой (внутрикостной, периостальной, миофасциальной [29], внутрисуставной [7]) лазеротерапии.

Показанием для внутрикостной лазеротерапии является выраженная болезненность костных структур. Показанием для периостальной лазеротерапии служит умеренно и слабо выраженная болезненность костных структур. Внутрикостную и периостальную лазеротерапию можно дополнять миофасциальной лазеростимуляцией.

Для воздействия на костные структуры производят внутрикостную пункцию (глубина 0,3-1 см), миофасциальные уплотнения - внутримышечную пункцию (глубина 4-5 см), при периостальном воздействии пунктируют надкостницу (глубина 0,1-0,2 см) [4], при проведении внутрисуставной ЛТ производят пункцию сустава [7]. Пункцию выполняют с помощью инъекционной иглы с мандреном, насаженной на шприц. После достижения необходимой глубины мандрен удаляют и вместо него вводят гибкий световод, подсоединенный к источнику лазерного излучения.

Следует подчеркнуть, что при внутрикостной лазеротерапии, помимо местного биостимулирующего эффекта, значительную роль играет воздействие лазерного излучения на кровь, циркулирующую в лакунах губчатого вещества кости. Это способствует возникновению не только локального, но и определенного регионарного биостимулирующего действия, обусловленного общностью гемоциркуляции [29].

Инвазивная лазеротерапия применяется в тех случаях, когда использование наружного или сочетанного методов не может оказать желаемого эффекта: это больные с выраженными болевыми симптомокомплексами на поздних стадиях деформирующего артроза и с тяжелыми нейродистрофическими синдромами [7] (Таблица 3).

Таблица 3. Показания к применению инвазивной лазеротерапии в ортопедотравматологической практике

лазерная терапия травматология ортопедия

Условия проведения лазеротерапии.

Сеанс лазеротерапии проводят в затемненном помещении с максимально возможным исключением посторонних источников света. Это является важным условием достижения максимального терапевтического эффекта. Весьма желательно проведение темновой адаптации больного в течение 10-15 минут.

В некоторой справочной литературе рекомендуется проводить лазерное облучение в хорошо освещенном помещении с целью уменьшения отрицательного влияния лазерного облучения на обслуживающий персонал. Однако такой подход является принципиально неверным, поскольку противоречит основным положениям фотобиологии и фототерапии об антагонистическом влиянии различных световых спектров, снижает биологическую активность лазерного излучения и, за счет снижения или отсутствия терапевтического эффекта, косвенно причиняет вред больным. Мы полагаем, что выбор “между двух зол” должен быть в пользу больного.

Другими, по нашему мнению, важным условием проведения лазеротерапии является информированность больного о проводимом лечении, возможных реакциях организма, а также положительный эмоциональный настрой больного.

На основе накопленного в результате проведения комплексных исследований в этой области опыта лазерная терапия широко применяется для лечения различных заболеваний опорно-двигательной системы, с применением методик, как наружного, так и инвазивного (внутривенного, внутрисуставного, внутрикостного) облучения. Разработаны оригинальные методики лечения с применением различных видов лазерного излучения и световодных инструментов. Накоплен большой опыт применения низкоинтенсивного лазерного света для лечения ортопедо-травматологических больных. Лазерное облучение можно применять с профилактической и лечебной целью при большинстве заболеваний опорно-двигательной системы.

Благодаря высокой клинической эффективности, широкому спектру показаний к применению при малом количестве побочных эффектов, простоте проведения процедур и высокой экономичности использования, лазеротерапия стала одним из основных методов восстановительного лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Лазеротерапия применяется во многих регионах нашей страны и за рубежом. Высокая эффективность этого метода лечения, возможность сочетания его с другими лечебными факторами, наряду с минимальным риском для здоровья пациента, не вызывают сомнения в его перспективности и необходимости более широкого применения.

В последнее время лазерная медицина постоянно пополняется новыми знаниями о механизмах взаимодействия лазерного света, новыми методиками, современной аппаратурой. Перспективность развития этого направления признана во всех областях медицины как отечественными, так и иностранными исследователями (Ohshiro T., Calderhea R.G.,1989; Germany G., Magnetti A. et al., 1986). И все же, несмотря на определенные успехи, в травматологии и ортопедии лазер делает только свои первые шаги, в частности продолжают оставаться не решёнными многие вопросы относительно применения лазерного излучения с различной длиной волны и различной частотой модуляции [19]. В связи с этим предстоят новые разработки в области применения лазерной техники, новые подходы к применению лазерного света.

Размещено на Allbest