Акушерство и гинекология

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ххххххх, 1984 г.р., проживающая по адресу, г. хххххххххххххххххх находилась на стационарном лечении в РО-2 ГРД№1 г. Кривого Рога с 30.11.2011 по

Поступила по направлению врача ж/к 4-ой гор. больницы. На момент поступления жалобы на изжогу.

Из анамнеза: Беременность-2, роды-1. Состоит на «Д»-учете в ж/к с 9 нед. беременности. Беременность протекала на фоне: анемия 1 ст., ДЖВП, хронический пиелонефрит, ремиссия (во время беременности обострений не было диагноз поставлен на основании УЗИ от 10.10.11: УЗ-данные за ДЖВП, признаки хронического пиелонефрита). С детства инвалид 1-ой группы: ДЦП: тетрапарез, больше справа. Статико-динамические нарушения 3 ст. На протяжении жизни перенесла 7 оперативных вмешательств по рассечению связок. Гемотрансфузии отрицает. Вирусный гепатит, tbc, вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно на момент поступления: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контакту доступна. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Отеки нижних конечностей, ОГС - 23 см. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС-80 в мин., АД-120/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный в верхних отделах. Матка с четкими контурами, безболезненная, в нормотонусе при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Функция тазовых органов нарушена, склонность к запорам, мочится преимущественно в памперс. Патологических выделений из половых путей нет. Выставлен диагноз: 2 Беременность 33нед. Головное предлежание. Гестационные отеки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ДЦП: тетрапарез, больше справа. Статико-динамические нарушения 3 ст.

За время пребывания в стационаре консультировано смежными специалистами. беременность анемический синдром фиброз клапан

Терапевт (02.12.11): Заключение: ДЦП: тетрапарез, больше справа. Статико-динамические нарушения 3 ст. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая железодефицитная анемия. ДЖВП. Гастро-эзофагальный рефлюкс. Миокардитический кардиосклероз? Рекомендовано: ЭКГ. УЗИ сердца. ТТГ-75. Маалокс 1т-3р/д. Кардонат 1т-3р/д.

Уролог (13.12.11): Заключение: Хронический пиелонефрит, ремиссия. Мочекислый диатез. Рекомендовано: Канефрон 2т.-3 р/д. ОАМ и анализ мочи по Нечипоренко в динамике.

Кардиолог (13.12.11): Заключение: ВСД с кардиальным, гипертензивным синдромом. Синдром удлиненного QT. Дисметаболическая кардиопатия. Рекомендовано: Рибоксин 1т-3р/д. Кардонат 1т-2 р/д. Кратал 1т-3р/д. Контроль АД.

Городской акушер-гинеколог Желязкова Т.Л. (13.12.11) Заключение: 2 Беременность 35 нед. Головное предлежание. Синдром удлиненного QT. Миокардитический кардиосклероз? Хр. ревматическая болезнь сердца? Гестационные отеки без протеинурии. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая железодефицитная анемия. ДЖВП. Гастро-эзофагальный рефлюкс. ДЦП: тетрапарез, больше справа. Статико-динамические нарушения 3 ст. Рекомендовано: консультация ревматолога. ЭКГ в динамике. Родоразрешение на 3-ем уровне оказания медицинской помощи.

Ревматолог (14.12.11): Заключение: данных в пользу ревматической болезни сердца нет. Рекомендовано: Контроль ЭКГ, УЗИ сердца в динамике, ИБК в динамике через 2-3 недели. Осмотр ЛОР.

ЛОР (16.12.11): Заключение: Искривление носовой перегородки.

Профессор, д.м.н. кафедры терапии, кардиологии и семейной медицины Кузьмина А.П. (20.12.11): Заключение: Беременность 36 нед. Анемический синдром смешанного генеза. Отечный синдром, обусловленный кардиоренальными проявлениями. Фиброз митрального и аортального клапанов, регургитация 1 ст. трикуспидального клапана. Синдром удлиненного QT (метаболическая кардиомиопатия). Почечная недостаточность 1. Рекомендовано: Чрезпищеводная ЭхоКГ на предмет органического поражения клапанов. Скорость клубочковой фильтрации. CRP - кол-во: гомоцистеин, сывороточное железо, ферритин. Холтеровское мониторирование. ЭКГ. С целью родовспоможения перевести больную в г.Днепропетровск областную больницу им.Мечникова.

Обследования: Группа крови - 0(1) Rh⁺положит.

RW₃(12.12.11) - №733-отриц.

ВИЧ₂ (19.09.11) - №6061-отриц.

Мазки на флору (30.11.11): Эпит.4-5, 6-8, Лейкоциты 11-14, 14-17, флора - пал+, gn, trich - не обн.

ОАК (30.11.11): Hb-100, Эр-3,2, ЦП-0,9, Ht-0,31, Тр-218, L-7,8, П-9, С-65, Л-23, М-3, СОЭ-19.

ОАК (08.12.11): Hb-121, Эр-3,6, ЦП-1,0, L-7,0, П-8, С-69, Л-20, М-3, СОЭ-16.

ОАК (20.12.11): Hb-116, Эр-3,5, ЦП-0,9, L-7,7, П-4, С-69, Л-26, М-1, СОЭ-17.

Глюкоза крови (30.11.11) - 3,6.

ТТГ-75 (05.12.11): 1 пор - 4,12, 2 пор - 6,11.

Коагулограмма (01.12.11): ПТИ-85,3, АВР-64, АЧТВ-37, ТВ-15, эт.тест-отр., фибриноген-4,0.

Общий белок крови (01.12.11): 61,20.

Печеночный комплекс (01.12.11): общ.биллирубин-12,75, АЛТ-0,276, АСТ-0,245, тимоловая проба-1,86, мочевина-3,97.

Амилаза крови (01.12.11) - 10,91.

ИБК (06.12.11): общий белок-66,7, альбумины-50, глобулины-50, а₁-5,3, а₂-13, в-13,6, г-18,1, серомукоиды-0,20, антистрептолизин О-300, С-реактивный белок - ++, рквматоидный фактор-отриц.

Проба Реберга (09.12.11): колич.мочи за 1 час - 9 мл, минутный диурез - 0,15, кпеатинин крови - 61,20, клубочковая фильтрация - мало мочи.

ОАМ (30.11.11): кол-во-120,0, цвет-жел., прозрачность-слабо-мутная, отн.плот.-1016, реакция-6,5, белок-не обн., глюкоза-не обн., Эпит.пл.-4-6, Л-3-5.

ОАМ (14.12.11): кол-во-100,0, цвет-жел., прозрачность-слабо-мутная, отн.плот.-1018, реакция-6,0, белок-не обн., глюкоза-не обн., эпит.пл.-3-4, Л-5-7.

ОАМ (20.12.11): кол-во-100,0, цвет-жел., прозрачность-прозрачная, отн.плот.-1028, реакция-6,0, белок-не обн., глюкоза-не обн., эпит.пл.-3-5, Л-6-7.

Амилаза мочи (02.12.11) - 19,1.

Моча по Нечипоренко (08.12.11) - Л-300.

(20.12.11) - Л-350.

Моча по Зимницкому (09.12.11) 1. Кол-во - 190,0. Уд.вес - 1020

2. кол-во - 100,0. Уд.вес - 1021

3. кол-во - 200,0. Уд.вес - 1026

4. кол-во - 140.0. уд.вес - 1019

5. кол-во - 100,0. Уд.вес - 1022

6. кол-во - 20,0. Уд.вес - м/м

7. кол-во - 500,0. Уд.вес - 1024

8. кол-во - 480,0. Уд.вес - 1024

Дневной диурез - 630. Ночной диурез - 1100. Общий диурез - 1730.

Бак.посев зева (15.12.11): патолочические м/о не обнаружены.

Бак.посев носа (15.12.11): St.aureus 10³.

ЭКГ (05.12.11): ритм синусовый, ЧСС-100 уд/мин, синусовая тахикардия, синдром удлиненного QT.

УЗИ сердца (13.12.11): Полости сердца не расширены. Незначительная регургитация на ТК. Сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена (ФВ 66%).(прилагается)

Получала лечение: Канефрон 2т-3 р/д. Хофитол 1т-3 р/д. L-лизин -5,0 в/в. Рефортан 250,0 в/в кап. Эуфиллин 10,0 + физ.р-р 200,0. Аспаркам 5%-10,0 + глюкоза 5%-200,0 в/в кап. Гинотардиферрон 1т-2 р/д. Маалокс 1т-3 р/д. Рибоксин 1т-3 р/д. Кратал 1т-3 р/д. Кардонат 1 т-2 р/д.

За время пребывания в стационаре отмечается умеренно положительная динамика: уменьшились отеки, ОГС-22 см, ЧСС в пределах нормы.

Диагноз при выписке: 2 Беременность 37 нед. Головное предлежание. Гестационные отеки. ДЦП: тетрапарез, больше справа, статико-динамические нарушения 3 ст. синдром удлиненного QT. Метаболическая кардиомиопатия. Фиброз митрального и аортального клапанов, регургитация 1 ст. трикуспидального клапана. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ДЖВП. Анемический синдром смешанного генезе, субкомпенсация.

Для дальнейшего лечения и родоразрешения беременная переводится в областную больницу им. Мечникова г.Днепропетровска.

Заведующий родильного отделения: Ганев О.И.

Главный врач КУ «ГКРД №1»

г. Кривой Рог: Васильева Л.А.

Размещено на Allbest.ru