Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

- патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

- угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

- легкие ( урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

- средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

- тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 Инвазивные методы исследования

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

После проведения кордоцентеза рекомендуется кардиомониторное наблюдение за состоянием плода в течение 30-60 минут.

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

- Угроза прерывания беременности

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Гестоз

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Анемия

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

3. Плода.

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

- стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

- хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

- какие способы обезболивания предпочитает;

- стоит ли мужу присутствовать на родах;

-что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

- как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

- как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

- когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru