Нижний спастический парапарез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз

Нижний спастический парапарез

Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения:

Возраст: 3 года 7 мес.

Адрес:

Дата и время госпитализации

Кем направлен: Поликлиника КДБ (госпитализация с мамой)

Национальность: Русская

Диагноз при поступлении: нижний спастический парапарез

Жалобы

Жалобы на момент куррации, нарушение походки - ходит «на цыпочках».

Anamnesis morbi

Мама считала ребенка здоровой до 1,5 лет, когда ребенок начал ходить обратила внимание на нарушение походки, до этого времени не обследовалась, лечение не принимала.

Anamnesis vitae

Акушерский анамнез.

Ребенок рожден от первой беременности. Со слов мамы беременность протекала нормально. Травм, сильных психических потрясений во время беременности не отмечает. Роды в срок, естественные, без стимуляции.

Ребенок родился с массой 2700 г., длиной тела 50 см., закричал сразу.

Перенесенные заболевания: ОРВИ редко

Аллергологический анамнез: «Доктор Мом» появляются кожные высыпания.

Семейный анамнез:

Семья состоит из 5 человек: двух младших детей (девочка 2 года, мальчик 1 год) заболеваний не отмечает. Отец и мама хронических заболеваний не имеют, туберкулез, ВИЧ, сахарный диабет, онкологические заболевания, алкоголизм у себя и у ближайших родственников отрицает.

Неврологический статус

На момент курации общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное, ориентированна в пространстве.

Менингиальные знаки (регидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Фанкони, Брудзинского, светобоязнь, гиперестезия - отрицательны).

ЧМН:

I пара - обонятельный нерв. Обоняние справа и слева сохранены. Аносмия, гипосмия, гиперосмия отсутствуют.

II пара - зрительный нерв. Острота зрения D=S. Поля зрения не ограничены

III, IV, VI - глазодвигательные нервы. Глазные щели одинаковой ширины. Птоз, экзофтальм, энофтальм отсутствуют. Движение глазных яблок в полном обьеме. Диплопии нет. Пареза взора нет. Зрачки округлой формы, одинаковой величины D=S, реакция на свет сохранена, прямая, содружественная. Конвергенции и аккомодации нет.

V пара - тройничный нерв. Движение нижней челюсти свободное, безболезненное. Напряжение жевательных мышц симметричное D=S. Атрофии жевательных мышц нет. Болезненность, парестезии в области лица не выявлено. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Периферическая и сегментарная чувствительность лица не нарушены. Корнеальный и конъютктивальный рефлексы положительны.

VII пара - лицевой нерв. Ассиметрии лица нет. Мимика не нарушена. Лобные и носогубные складки сохранены, симметричны. Лагофтальма нет, симптом Белла, Гунна, «крокодиловых слез» отсытствует. Глазные щели D=S, симптома ресниц при зыжмуривании нет. Оскал, углы рта симметричны.

VIII пара - слуховой и вистибулярные нервы. Звона в ушах, шума не отмечается. Острота слуха D=S, гипакузии, акузии нет. Головокружения нет.

При резкой перемены положения тела координация, движений нарушена, отмечается шаткость. Тошноты рвоты нет

IX, X пары - языкоглоточный и блуждающие нервы. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо в покое - не подвижно, язычок в покое находится по линии срединного небного шва; При произношении звука «А» язычок поднимается кверху. Парез мягкого неба не выявлен. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Фонация голоса, артикуляция речи не нарушены. Голос обычный, охриплости, гнусоватости нет. Небный и глоточные рефлексы положительные, не высокие. Саливация умеренная. Сухости во рту нет. Агейзии, гипогейзии, вкусовых галлюцинаций нет.

XI пара - добавочный нерв. Положение плеч, лопаток симметричное. Поднимание плеч, поворот головы свободное. Напряжения грудино - ключично - сосцевидной и трапецивидной мышц - не наблюдается. Кривошеи нет. Голова по средней линии. Трофика сохранена.

XII пара - подъязычный нерв. Язык располагается по средней линии. Атрофии, фибрилярхых подергиваний нет.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц не выявлено. Подергиваний (фибриллярных и фасцикулярных) в мышцах не отмечаются. Объем движений в верхних конечностях полный, а в нижних - ходит на «цыпочках», на пятку не наступает. Мышечная сила в верхних конечностях - 5 баллов, на ногах снижена - 3-4 балла.

Сухожильные и надкостничные рефлексы: На верхних конечностях с двуглавой, трехглавой мышц, слева и справа вызываются одинаково, живые. На нижних конечностях: коленный, ахиллов вызываются одинаково справа и слева, высокие. Лопаточно - плечевой, карпорадиальный вызываются.

Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний и нижний) вызываются, подошвенный - сохранен.

Рефлексы со слизистых оболочек: конъюнктивальный, корнеальный, глоточный, небный рефлексы вызываются, гипо-, гиперрефлексии нет, D=S.

Патологические рефлексы: Бабинского сохранен с двух сторон.

Координация движений. При резком подъеме на ноги возникает шаткость и дискоординация движений. Тремора конечностей нет. Нарушение походки, ходит на носочках, на пятки не наступает. Задержка психоречевого развития. Признаков атаксии нет.

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Анастезии, гиперестезии нет.

Вегетативно - трофическая сфера. Кожные покровы чистые, влажность умеренная, сальность не повышена. Т=36,6. Ногти бледно - розового цвета, правильной формы, гладкие. Подкожно - жировой слой развит умеренно.

Синдромологический диагноз:

- гиперрефлексия на нижних конечностях - синдром нижнего центрального парапареза.

На основе синдромологического диагноза можно предположить, что очаг поражения находится либо на уровне первого двигательного мотонейрона в верхней трети передней центральной извилины, либо в боковых канатиках спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

куррация походка синдромологический анамнез

Размещено на Allbest.ru