Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Реферат

На тему: "Костная и кожная пластика в травматологии и ортопедии"

Выполнил:

Студент 6-го курса 20 группы

Медицинского факультета

Мирошниченко А.Н.

Запорожье 2011 г.

Костная пластика широко применяется в ортопедии и травматологии.

С одной стороны, костному трансплантату отводится роль биологического стимулятора и "строительного" биологического материала, с другой -- он выполняет механическую функцию, стабилизируя костные фрагменты.

Показания к костной пластике: замедленная консолидация переломов, псевдоартрозы, костные дефекты (в виде полостей и целых сегментов). Костная пластика применяется при артродезах, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, для замещения сегмента сустава и т. д.

В клинической практике используют три вида костных трансплантатов: аутотрансплантат, аллотрансплантат (кость трупа человека) и ксенотрансплантат (кость животного).

Декортикация

Декортикация, а точнее костно-надкостничная декортикация, представляет собой наиболее простой и доступный метод экстрамедуллярной аутопластики. Он направлен на сохранение камбиального слоя надкостницы и связи его с подлежащей костью. На важность такой связи указывали многие авторы, внесшие вклад в совершенствование и внедрение этого метода в практическую ортопедию-травматологию. Декортикация при замедленной консолидации переломов находит широкое применение в клинической практике.

Техника операции

Рассекают мягкие ткани до кости. Надкостницу рассекают Т- или Н-образно и не отслаивают. С помощью острого долота отделяют ее вместе с тонкими кортикальными пластинками.

R. Judet и J. Judet рекомендуют таким образом обработать 2/3 окружности кости. Затем костные пластинки вновь прикладывают вместе с надкостницей к кости и накладывают швы на мягкие ткани.

Костно-надкостничные пластинки, сохраняющие связь с надкостницей и мягкими тканями, являются источником костеобразования и поэтому способствуют формированию костной мозоли. Декортикацию часто сочетают с одним из видов устойчивого остеосинтеза.

Костная пластика по Фемистеру

При замедленной консолидации перелома и при формировании ложного сустава Phemister предложил метод экстрамедуллярной пластики массивным костным трансплантатом. Принцип операции сводится к следующему. Обнажают область ложного сустава, причем рубцы и надкостницу рассекают вместе и субпериостально обнажают отломки кости. Рубцовую ткань между ними не удаляют. На обнаженную поверхность отломков укладывают аутотрансплантат без периоста и покрывают его надкостницей ложа, ничем не фиксируя. Метод Фемистера в последнее время практически оставлен.

Костная пластика скользящим трансплантатом по Хахутову

Техника операции

Делают продольный разрез через область ложного сустава. Поднадкостнично выделяют доступную поверхность кости. Концы фрагментов кости освобождают от рубцовой ткани и освежают долотом и кусачками. Электропилой или острым остеотомом от концов фрагментов формируют два пластинчатых трансплантата--один длинный (12--15 см) на большом фрагменте, другой короткий на меньшем. Более длинный трансплантат смещают через линию ложного сустава в ложе извлеченного из кости трансплантата. Таким образом, длинный трансплантат перекрывает зону ложного сустава. Короткий трансплантат укладывают в дефект, образовавшийся после смещения длинного трансплантата. Трансплантаты фиксируют циркулярными кетгутовыми швами. После операции накладывают гипсовую повязку до сращения кости.

Интрамедуллярная костная пластика

Этот метод остеосинтеза, несмотря на создание металлоконструкций для остеосинтеза, применяется довольно часто, особенно у детей и подростков. Суть его состоит в плотном введении костного трансплантата в костномозговые каналы костных фрагментов. С этой целью раньше использовали аутотрансплантат, а теперь в основном аллотрансплантат. Разъединив фрагменты, теперь в основном аллотрансплантат. Разъединив фрагменты, трансплантат сначала почти полностью внедряют в костномозговой канал более длинного фрагмента. Затем выступающий конец трансплантата погружают в канал подведенного под углом другого фрагмента и исправляют ось конечности. С помощью секвестральных щипцов частично перемещают трансплантат в короткий фрагмент кости.

Проще обстоит дело в тех случаях, когда приходится интрамедуллярно вводить костный трансплантат в верхний конец бедренной кости. Тогда это осуществляют через большой вертел.

Преимущество костного интрамедуллярного остеосинтеза -- отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксатора. Однако недостаточная прочность трансплантата вынуждает длительное время после операции осуществлять гипсовую иммобилизацию конечности. Поскольку интрамедуллярный костный трансплантат мало влияет на репаративную регенерацию, применение этого метода при ложном суставе неэффективно.

Интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаклину

В. Д. Чаклин в 1932 г. предложил метод внутренней и наружной фиксации костных отломков (интра-экстрамедуллярный метод). Автор подчеркивает при этом, что основным биологическим фактором для регенерации является наружный трансплантат, а внутренний выполняет в основном фиксирующую функцию, поэтому существенного значения не имеет какой штифт взят --ауто- или аллотрансплантат, или даже металлический штифт, хотя В. Д. Чаклин предпочитает аутотрансплантат.

Как подчеркивает автор, этот метод создает надежную фиксацию и наилучшие условия регенерации кости. Такая операция дает хорошие результаты не только при ложном суставе, но и при дефекте кости, иногда значительном.

Техника операции

При проведении операции необходимо выполнять ряд требований. Прежде всего фрагменты должны быть тщательно обработаны: концы их обнажены поднадкостнично, костномозговые каналы вскрыты и расширены, освежены в необходимой степени, ось конечности восстановлена. Автор предпочитает пользоваться аутотрансплантатами из большеберцовой кости.

Трансплантат для интрамедуллярного введения должен быть взят с периостом и эндостом точно по размеру дефекта с учетом внедрения в глубину костномозгового канала на несколько сантиметров. С этих участков периост соскабливают. Рядом с первым трансплантатом берут второй, более тонкий для укладки снаружи.

Интрамедуллярный трансплантат вбивают в один из отломков, а затем свободный конец его внедряют во второй отломок; при этом важно сохранить правильную ось конечности. Затем долотом на протяжении не менее 5 см с каждого отломка сбивают тонкий кортикальный слой и на это ложе накладывают тонкий костно-надкостничный аутотрансплантат, которому придается исключительное значение как стимулу к образованию костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплантата соприкасался с внутренней поверхностью наружного трансплантата. Трансплантат фиксируют циркулярными кетгутовыми швами.

Перед зашиванием раны вводят катетер для отсоса гематомы. Накладывают гипсовую повязку до сращения кости.

Ф. Р. Богданов в отличие от В. Д. Чаклина предложил вместо интрамедуллярного трансплантата вводить металлический штифт, а экстрамедуллярно укладывать аутотрансплантат.

Костная пластика по типу "вязанки хвороста" по Волкову

М. В. Волков при наличии костного дефекта предложил метод костной пластики несколькими пластинками аллотрансплантатов по типу "вязанки хвороста".пластический кожа хирургический травма

Техника операции

В соответствии с размером и формой костного дефекта заготавливают несколько (5--8) пластин аллокости с таким расчетом, чтобы после введения в костномозговой канал эти пластины углубились на 3--6 см за пределы костной полости. Ввести их нужно плотно, чтобы они там заклинились. Аналогичные пластины укладывают экстрамедуллярно и крепко связывают кетгутовыми нитями. Пластины должны плотно прилегать друг к другу. Затем вокруг трансплантатов плотно ушивают окружающие мышцы. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки.

Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В.В.Соколов, А.Л.Логунов, Н.В.Загородний

Применение костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава всегда было оправдано при наличии дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельченный костный материал.

В литературе имеются данные о высоком проценте нестабильности вертлужного компонента (46%) у пациентов, которым был применен крупный структурный трансплантат для покрытия гнезда эндопротеза. Как выражаются сами авторы, данная нестабильность наступает "внезапно и катастрофически" .

Имеются также противоположные данные, демонстрирующие весьма обнадеживающие результаты - от 0 до 5% асептической нестабильности гнезда вертлужной впадины на отдаленных сроках наблюдения.

Первичная протрузия вертлужной впадины при ревматоидном артрите или при других видах остеоартроза весьма успешно восстанавливается при помощи укрепляющих колец с использованием костных трансплантатов в виде стружки или пластин, в зависимости от дефекта. До 82% хороших результатов по данным литературы получены при применении антипротрузионного кольца Мюллера на сроках наблюдения до 8 лет.

Большинство ревизионных операций неизбежно требуют костную пластику либо вертлужной впадины, либо проксимального отдела бедра. До 4% бесцементных вертлужных компонентов эндопротезов требуют ревизионного вмешательства на сроках после 4 лет, что свидетельствует об отличных результатах применения бесцементной фиксации.

Несмотря на данные сообщения, становится ясно, что имеются определенные условия, при которых бесцементные компоненты демонстрируют высокий уровень нестабильности. В таких случаях антипротрузионные кольца в комбинации с костной пластикой могут предотвратить миграцию гнезда впадины и рассматриваться как метод выбора, если так называемая биологическая фиксация компонента оказалась неудовлетворительной.

Успешное применение структурных трансплантатов при восстановлении значительных дефектов вертлужной впадины было описано во многих публикациях.

Применение костной пластики проксимального отдела бедра методом импакции костной стружки, а также кортикальных трансплантатов доказало свою эффективность.

Целью этой статьи является анализ и представление результатов нашего собственного опыта применения техники ауто- и аллопластики при эндопротезировании тазобедренного сустава у разных групп пациентов.

Шестьдесят два пациента (70 тазобедренных суставов) были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Все случаи дисплазии относились к первой стадии по классификации Dunn. Пять пациентов были мужчины, 57 - женщины. Максимальные сроки наблюдения составляли 30 месяцев. Средний возраст пациентов - 45 лет. Полная костная интеграция трансплантата наблюдалась у 100 % больных уже после 8 - 12 месяцев.

Во всех случаях применялись цементные эндопротезы фирмы Sulzer Beznoska Biomet.

Структурные аутотрансплантаты (половина головки бедра) использовались для создания необходимой формы покрытия гнезда вертлужной впадины, обеспечивающей адекватную опору. Трансплантат фиксировался одним или двумя винтами, направленными перпендикулярно линии соединения с тазовой костью.

Костные трансплантаты покрывали от 15% до 45% поверхности вертлужного компонента. Отмечалась незначительная резорбция трансплантата в 15% случаев. Оценка проводилась по методике Gerber & Harris. Ни один из трансплантатов не был фрагментирован или сломан.

Четверо пациентов имели послеоперационное осложнение в виде вывиха эндопротеза. Лечение проводилось путем закрытого вправления вывиха у двух больных и у одного было применено открытое вправление в связи с интерпозицией винта в гнездо вертлужной впадины. Один больной имел осложнение в виде глубокой инфекции. Дважды проводилось ревизионное вмешательство, но окончательно был оставлен ложный сустав вследствие неудачных попыток спасти эндопротез.

Сращение костного трансплантата было очевидно даже в случаях значительного остеопороза у пожилых пациентов. Ни один из наблюдаемых больных не нуждался в дополнительной опоре при ходьбе при осмотре их на отдаленных сроках наблюдения.

Семьдесят пациентов (76 тазобедренных суставов; 56 пациентов были женского пола, 20 - мужского) были оперированы по поводу первичной протрузии вертлужной впадины с применением антипротрузионного кольца Мюллера в комбинации с костной пластикой в виде фрагментированной кости (стружки) или костных пластин, закрывающих дефект дна вертлужной впадины. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.. 45 больных страдали ревматоидным артритом, у остальных был выявлен остеоартроз. Средний возраст больных составил 57 лет. После 24 месяцев наблюдения ни одно гнездо вертлужной впадины не отмечало признаков явной или потенциальной нестабильности, на рентгенограммах наблюдалась полная интеграция костных трансплантатов.

Двадцать пациентов с асептической нестабильностью эндопротезов были оперированы с применением костной пластики. 18 из них были женщины и 2 - мужчины. Средний возраст больных составил 61 год.

Для оценки дефицита костной ткани мы пользовались классификацией Paproski для того, чтобы до операции определить необходимость и характер костной пластики, в особенности если костный банк в больнице отсутствует и необходимо заказывать трансплантат в специализированной лаборатории.

Четыре пациента имели 3А тип ацетабулярного дефекта, где костная стружка и пластинчатые трансплантаты были использованы в комбинации с кольцом Мюллера. Последнее фиксировалось 3 - 4 винтами для достижения прочной фиксации всей этой конструкции к материнской кости. 14 случаев были отнесены к 2А типу дефектов, где применялась костная стружка и кольцо Мюллера. Двое больных были отнесены к 2В типу дефектов вертлужной впадины. В этих случаях кольцо Мюллера не применялось, но мощный структурный трансплантат был необходим для формирования верхнего края вертлужной впадины. Один из этих больных был оперирован в нашей клинике два года назад по поводу диспластического коксартроза. Во время первой операции костная пластика крыши вертлужной впадины не проводилась, так как имелся мощный опорный экзостоз. Но через два года этот пациент начал отмечать увеличение хромоты и укорочение оперированной конечности. На рентгенограмме были выявлены перелом экзостоза и краниальная миграция гнезда вертлужной впадины.

У четырех пациентов применялись структурные костные трансплантаты для закрытия дефектов проксимального отдела бедра. Эти случаи имели 2В тип дефекта через 28 лет после операции с применением эндопротеза Сиваша. Оба компонента эндопротеза были нестабильны, но, несмотря на это, крайне трудно было их удалить. У одного пациента гнездо протеза мигрировало более чем на 4 см краниально, но относительно легко было удалено, в то время как ножка эндопротеза была полностью стабильна и ее невозможно было удалить из-за костных мостов, вросших в окно эндопротеза. Боковая стенка бедра была открыта при помощи осцилляторной пилы и костные мосты были разрушены, только после этого ножку удалось удалить.

Мягкие ткани вокруг головок эндопротезов у этих больных были без признаков металлоза. Другие случаи, где производилась ревизия эндопротезов Сиваша, имели измененные ткани вокруг в виде черной импрегнации даже тазовых костей.

У одного пациента имелся значительный дефект проксимального отдела бедра, который был замещен значительных размеров аллотрансплантатом, повторяющим полностью форму дефекта бедра и фиксированным проволочными швами. После 12 месяцев остеоинтеграция отмечалась на контрольной рентгенограмме.

При ревизии бедренных компонентов мы использовали бесцементную ножку Вагнера, прямые ножки Мюллера, СИНКО, ИСКО-РУДН.

Костная пластика в эдопротезировании тазобедренного сустава несомненно является весьма успешным методом, улучшающим результаты лечения.

В случаях дисплазии тазобедренного сустава имеются некоторые альтернативы костной пластике, такие как ввинчивающаяся чашка Zwai-Muller, которая применяется без формирования костного навеса, но по данным некоторых авторов эти чашки при ревизионных случаях демонстрируют слабые результаты. Имеются публикации об успешном применении сверхмалых размеров гнезд вертлужных впадин для достижения полного костного покрытия. Несмотря на некоторые данные о высоком уровне неудач при применении костной пластики верхнелатерального аспекта вертлужной впадины (46%), имеются совершенно противоположные результаты, где отмечаются всего до 5% нестабильностей вертлужного компонента на сроках наблюдения в 4 года. Наши собственные результаты подтверждают последнее со 100% успехом после операции через 2 года.

Преимущества восстановления вертлужной впадины с применением кольца Мюллера описаны во многих клинических публикациях. Как рекомендует сам автор, а также по рекомендации Charnley, полость под антипротрузионным кольцом заполняется костным цементом. Однако последние сообщения доказывают успешность применения костной пластики для заполнения полости под кольцом и результаты весьма обнадеживающие после 4 лет наблюдения.

В нашем исследовании мы получили результаты, соответствующие вышеизложенным, и по отдаленным срокам надеемся представить данные в следующих публикациях.

При ревизионном эндопротезировании с применением цемента имеется высокий процент нестабильностей вертлужного компонента, достигающий 30% после относительно короткого периода наблюдений (4 - 7 лет). Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.

В случаях, когда имеется значительный костный дефект при ревизии нестабильного эндопротеза Сиваша, применение костной пластики в особенности имеет практическое значение. Применение крупных структурных костных трансплантатов вполне оправдано в случаях, если материнская кость не может обеспечить стабильность компонентов.

Некоторые публикации представляют пессимистичные результаты применения крупных костных трансплантатов, в то время как другие авторы доказывают обратное с 97%-ным успешным результатом при наблюдении в течение 6 лет.

В нашей небольшой серии наблюдений за поведением крупных костных трансплантатов, примененных в ревизионном эндопротезировании, отмечается 100%-ная остеоинтеграция через 24 месяца после операции, что является весьма обнадеживающим фактом, позволяющим рекомендовать данный метод для широкого применения в подобных клинических случаях.

Кожная пластика при повреждениях мягких ткaней пальцев кисти

Еникеев Р. И., Комаров С. П., Ерофеева И.В., Ишманов У.Н.

По данным литературы среди всех повреждений опорно-двигательной системы на травмы кисти приходится более 30% случаев и не меньше с временной утратой трудоспособности.

Лечение кисти, основываясь на общехирургических принципах, имеет свои особенности и требует от врача высокой квалификации,. глубокого знания основ травматологии, пластической и сосудистой хирургии, хирургии периферических нервов, а также владение тонкой оперативной техникой. Восстановление формы и функции кисти - единая, комплексная задача хирурга.

При травмах кисти и пальцев важно произвести первичное замещение потерянной части кожного покрова. Для этой цели используются различные способы кожной пластики. Нами был проведен анализ применения кожной пластики при лечении поврежденных мягких тканей с дефектом кожи в области пальцев кисти у 140 больных.

При свежих повреждениях мягких тканей с дефектом в области пальцев кисти у 50 больных использовалась пластика местными тканями, прилежащими к краям кожи. После мобилизации краев кожи вокруг раны и дополнительными разрезами перемещалась кожа из соседней области (пластика методом перемещения встречных треугольных лоскутов, ротационный метод кожной пластики). Заживление ран наступило первичным натяжением у всех оперированных больных.

При обширных повреждениях мягких тканей кисти у 11 больных была применена кожная пластика по методу Красовитова. Заживление кожных лоскутов происходило в пределах 60%. У 19 больных с повреждениями мягких тканей пальцев кисти применена пластика дефекта полнослойным лоскутом по Парину.

При гранулирующих ранах после подготовки грануляций производилась кожная пластика расщепленным кожным лоскутом. Данная методика была применена у 45 больных. Отдаленные результаты лечения по анатомическим и функциональным показателям хорошие.

У 15 больных для закрытия обширных дефектов применялась пластика острым стеблем по Холевичу и Филатову. Анатомические и функциональные результаты лечения благоприятные. Комбинированная кожная пластика, первым этапом которой применялось (формирование искусственной синдактилии, была применена 10 больным, имела положительные отдаленные результаты.

Заключение

При повреждениях мягких тканей пальцев кисти с дефектом кожи методом выбора может быть применена пластика с формированием острого стебля по Холевичу и Филатову и полнослойным лоскутом по Парину. При гранулирующих ранах возможна кожная пластика расщепленным лоскутом.

Для устранения первичных посттравматических дефектов тканей конечностей в тех случаях, когда это нельзя обеспечить другими, более простыми методами, является свободная пересадка композитных лоскутов. При замещении дефектов кожи кисти используют преимущественно тонкие лоскуты, иннервация которых может быть восстановлена. Весьма перспективным донорским участком при этой локализации повреждений является тыльный лоскут стопы, дельтовидный и лучевой лоскуты. При глубоких дефектах тканей ладонной поверхности пальцев, особенно 1, может быть использован тыльный лоскут из 1 межпальцевого промежутка стопы.

Первичная хирургическая обработка ран кисти и пальцев должна быть атравматичной, предельно экономной, достаточно радикальной, органосохраняющей. Не допустимо натяжение кожного покрова при больших дефектах.

При обработке обширных повреждений кисти может применяться двухэтапный метод. 1 этап - осмотр раны, рентгенография, посев из раны, обезболивание, туалет кожи с промыванием антисептиками и вакуумированием. Удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, фиксация переломов и вывихов, обработка по Красовитову отторгнутых лоскутов, повязка на рану, гипсовая иммобилизация. II этап - отсроченная хирургическая обработка раны, восстановление всех поврежденных элементов кисти, кожная пластика. Для оказания помощи больным с травмой кисти, необходимо создание специализированных отделений или создание их на базе травматологических отделений клиник.

Первичная кожная пластика при открытых повреждениях кисти

В настоящее время число и тяжесть механических травм кисти возрастает. Повреждения нередко сопровождаются такими дефектами кожных покровов, которые не могут быть устранены без выполнения пластических операций. До сих пор еще существует тактика, когда закрытие дефекта кожи производят не сразу после травмы, а значительно позднее. Результаты поздних реконструктивно-пластических операций оказываются менее эффективными, а сроки выздоровления больных при такой тактике лечения затягиваются.

Целью нашего исследования явилось совершенствование существующих методов кожной пластики при открытых повреждениях кисти.

Материалы и методы

В отделении микрохирургии и травмы кисти пролечено 40 больных с сочетанными повреждениями кисти, у которых имелись дефекты кожных покровов, которым потребовались различные виды первичных пластических операций с целью закрытия дефекта кожи. Пластические оперативные вмешательства на пальцах выполнены у 28 больных; из них 18 пациентам был выполнен ротационно-скользящий метод кожной пластики и 10 пациентам перекрестная пластика с пальца на палец. У 12 больных (30%) травма возникла при выполнении тяжелой физической работы на производстве и сопровождалась различными дефектами кожи на тыльной или ладонной поверхности кисти. В этих случаях для замещения дефектов использовалось сочетание различных способов свободной кожной пластики по Парину и Красовитову. У 3 больных использован реверсионный кожный лоскут на сосудистой ножке с предплечья (китайский лоскут).

Результаты

Исходы отдаленных оперативных вмешательств при дефектах кожи изучены у 32 из 40 оперированных больных. При оценке определялись результаты приживления и восстановления поврежденных структур. В целом положительные результаты получены у 30 больных (94%). В 2 случаях произошло отторжение лоскутов в следствии развития раневой инфекции и нарушения кровоснабжения в результате повреждения собственных артерий пальца. Хорошие и удовлетворительные исходы отмечены при локализации травмы на кисти, 97,3%. Такие же результаты наблюдались при локализации травмы в области пальцев у 91,3%. В целом достигнуты удовлетворительные функциональные результаты. Закрытие дефекта кожи путем простого сближения краев раны с натяжением без применения кожно-пластических операций часто вело к некрозу, развитию контрактур, нагноению раны.

Выводы

При хирургическом лечении травм кисти сопровождающихся повреждением наиболее важных анатомических образований и дефектом кожных покровов особенно важным является одномоментное восстановление всех поврежденных структур с пластическим замещением дефекта кожи. Обязательным моментом считаем, проведение первичной кожной пластики с целью закрытия кожного дефекта наиболее показанными способами, как основа благополучной и полной реабилитации кисти.

В этой связи применение микрохирургической и прецизионной техники при первичной кожной пластике считаем обязательным.

Размещено на Allbest.ru