1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

Организация медико-социальной помощи больным детям в неонатальном периоде в условиях стационара

Содержание

Введение

1. Состояние здоровья новорожденных детей на современном этапе

1.1 Показатели состояния здоровья детей

1.2 Состояние здоровье детей в Российской Федерации

1.3 Состояние здоровье детей в Красноярском крае

2. Организация медицинской помощи новорожденным детям

2.1 Общие принципы организации медицинской помощи детям

2.2 Особенности организации стационарной помощи детям

2.3 Некоторые аспекты медико-социальной помощи детскому населению

2.4 Состояние и перспективы развития педиатрической службы России

3. Анализ организации медико-социальной помощи больным детям в неонатальном периоде и консультативной помощи их родителям по уходу на примере изучения деятельности третьего детского соматического отделения для недоношенных детей МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона» за 2001-2005 гг.

3.1 Сущность, материалы и методы исследования

3.2 Структура и организация работы отделения

3.3 Организация и задачи сестринской службы отделения

3.4 Анализ основных показателей деятельности отделения

3.5 Некоторые социальные факторы в деятельности отделения

3.6 Выводы и предложения

Заключение

Библиографический список

Приложение

Введение

За полтора десятилетия своего существования российская неонаталогия достигла существенных успехов: решен ряд важных задач по тактике ведения новорожденных, как в условиях родильного дома, так и в дальнейшем, существенно улучшились за указанный период такие статистические показатели, как младенческая и перинатальная смертность (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000; Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В., 2005; Суханова Л.П., 2005 и т.д.). Однако этого недостаточно. По имеющимся литературным данным, несмотря на имеющуюся положительную динамику, показатели перинатальной смертности в нашей стране все еще почти в 2 раза превышают таковые в экономически развитых странах; отмечаются неблагоприятные изменения структуры перинатальных потерь - повышение удельного веса мертворождаемости, особенно антенатальной, а также увеличение перинатальной смертности доношенных плодов и детей (Суханова Л.П., 2005 и т.д.). Рождаемость и воспитание детей в России сегодня является важной частью национальной демографической программы, с которой выступил В.В. Путин, поэтому необходимым является уделение внимания медицинским проблемам в комплексе с социальными, актуальность которых также подчеркивается большинством исследователей. Так, по данным доклада «О положении детей в Красноярском крае в 2003 году», больше половины детей нашего края испытывают потребность в дополнительной социальной поддержке, а согласно доклада «Итоги работы органов и учреждений здравоохранения Красноярского края в 2004 году», в течение 2004 г. в медицинские учреждения края доставлено 1544 беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, что на 22,5% больше, чем в 2003 г. Подчеркивается значимость таких негативных факторов, как высокая частота отказов родителей от детей, неблагоприятный социально-психологический фон в семьях, высокие показатели социально-значимых заболеваний (Хацкель С.Б., 2005 и др.).

Вышеизложенное позволяет оценить сложившуюся на сегодняшний день в отечественной неонатологии ситуацию, как более чем далекую от идеала. Анализируя причины описанной негативной ситуации, большинство исследователей относят к ее причинам неблагоприятную социально-экономическую ситуацию в стране, недостаточный уровень организации и оказания медицинской помощи новорожденным детям и их матерям на различных этапах.

Цель исследования: Изучение эффективности организации медико-социальной помощи больным детям неонатального периода и консультативной помощи по их уходу родителям, на примере анализа деятельности третьего детского соматического отделения для недоношенных детей МУЗ «Городская Клиническая Больница №20 им. И.С. Берзона».

Задачи исследования:

Изучить данные о заболеваемости и смертности детей неонатального периода по России и Красноярскому краю, как один из показателей эффективности медико-социальной помощи детскому населению.

Изучить основные принципы, состояние и перспективы организации медико-социальной помощи детям неонатального периода в России на современном этапе.

Выделить и рассмотреть особенности организации медико-социальной помощи больным детям неонатального периода и консультативной помощи по их уходу родителям, в третьем детском соматическом отделении для недоношенных детей МУЗ «Городская Клиническая Больница №20 им. И.С. Берзона», в том числе показать роль и функции медицинской сестры в данном процессе.

Оценить основные медико-социальные показатели деятельности третьего детского соматического отделения для недоношенных детей.

На основании проведенного анализа разработать предложения по улучшению качества медико-социальной помощи больным детям и консультативной помощи по их уходу родителям в третьем детском соматическом отделении для недоношенных детей, в том числе предложения по улучшению работы сестринской службы.

Гипотеза исследования: Эффективность организации медико-социальной помощи больным детям неонатального периода является одним из важных критериев, обуславливающих динамику показателей неонатальной заболеваемости и смертности. Одним из факторов эффективности данного процесса является адекватное распределение должностных обязанностей среднего медицинского персонала.

Настоящее исследование было проведено на базе третьего детского соматического отделения для недоношенных детей МУЗ «Городская Клиническая Больница №20 им. И.С. Берзона» в период с января по май 2006 г. и включало ряд последовательных этапов. Первый этап включал изучение имеющегося в современной отечественной и зарубежной литературе опыта по проблемам организации стационарной медицинской помощи больным детям в неонатальном периоде. На втором этапе было проведено исследование организации и эффективности оказания медицинской помощи в интересующих нас аспектах больным детям в неонатальном периоде в третьем детском соматическом отделении для недоношенных детей МУЗ «Городская Клиническая Больница №20 им. И.С. Берзона». Были сделаны выводы и разработаны практические рекомендации по оптимизации процесса ухода и комплексной реабилитации больных новорожденных. Заключительным этапом стала подготовка и оформление дипломной работы.

1. Состояние здоровья новорожденных детей на современном этапе

1.1 Показатели состояния здоровья детей

Основными показателями, которые мы будет использовать для характеристики состояния здоровья детей являются показатели рождаемости, смертности и заболеваемости. Для адекватной оценки данных показателей, представляется необходимым в начале кратко остановиться на их характеристике и принципах расчета.

Рождаемость -- процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизводству потомства (зачатие, оплодотворение, вынашивание плода). Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что в данном случае она детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, традициями, религиозными установками и другими факторами.

Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости. Общий коэффициент рождаемости рассчитывается по формуле:

Другим рассмотренным нами показателем является смертность. Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности детей, оценить эффективность проведенных ранее мероприятий, в значительной мере охарактеризовать работу местных органов здравоохранения по охране материнства и детства (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000).

В статистике детской смертности принято выделять показатель младенческой смертности (смертности детей на первом году жизни), который включает:

раннюю неонатальную смертность (смертность в первые 168 часов жизни);

позднюю неонатальную смертность (смертность на 2, 3, 4-й неделях жизни);

неонатальную смертность (смертность в первые 4 недели жизни);

постнеонатальную смертность (смертность с 29-го дня жизни и до 1 года).

В дореволюционной России, когда показатель младенческой смертности был высок, а учет случаев смерти детей был далеко не полным, не требовалось особой точности для исчисления этого показателя, ибо ошибка в 1-2% не играла большой роли. В настоящее время, когда этот показатель снизился более чем в 10 раз по сравнению с дореволюционным, а учет случаев смерти достиг практически 100%, даже минимальная ошибка при расчете приобретает большое практическое значение.

Было рассчитано, что среди детей, умерших в возрасте до 1 года в данном календарном году, приблизительно ? родилась в предыдущем году. Поэтому сейчас в практическом здравоохранении для расчета показателя младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула Ратса:

Показатель младенческой смертности уточняется показателями неонатальной, ранней неонатальной, поздней неонатальной, постнеонатальной смертностей (см. выше), которые также рассчитываются по схожим формулам.

С 1963 г. в стране в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период». Всемирная ассамблея здравоохранения определила перинатальный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 часов) после рождения.

Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов), постнатальный (первые 168 часов жизни). По терминологии постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Показатель перинатальной смертности рассчитывается по формуле:

Антенатальная смертность и интранатальная смертность в сумме дают мертворожденность. Мертворожденность рассчитывается, как количество родившихся мертвыми на 1000 родившихся (живыми и мертвыми).

Статистика перинатальной смертности имеет свои особенности. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более). В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи смерти плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более). Таким образом, показатель отраслевой статистики будет превышать (в настоящее время на 3%) показатель государственной статистики.

Все причины перинатальной смертности можно разделить на две группы:

1. Заболевания или состояния матери или последа, патология беременности и родов, обусловившие смерть ребенка.

2. Заболевания и состояния ребенка (плода), явившиеся причиной смерти.

Одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье детского населения, является заболеваемость. Под заболеваемостью подразумевается показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом и в отдельных его группах.

1.2 Состояние здоровье детей в Российской Федерации

В середине 80-х г. наметилась определенная тенденция к росту этого показателя, однако к концу 80-х - началу 90-х рождаемость в России стала резко падать, достигнув катастрофических пределов (см. табл. 1). Катастрофическое падение рождаемости продолжалось в России в течение всех 90-х г., достигнув к концу столетия беспрецедентно низких цифр (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000 и др.).

Таблица №1 Динамика показателя рождаемости в России (‰) (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000)

Годы	Рождаемость	Годы	Рождаемость	Годы	Рождаемость
1980	15,9	1989	14,6	1994	9,6
1985	16,6	1990	13,4	1995	6,3
1986	17,2	1991	12,1	1996	8,9
1987	17,2	1992	10,7	1997	8,6
1988	16,0	1993	9,4	1998	8,8
	1999	8,4

При этом отмечалось снижение не только коэффициента рождаемости, но и абсолютного числа родившихся детей. Так, если в середине 80-х г. число родившихся в стране составляло около 2,5 млн человек в год, то к середине 90-х г. эта цифра снизилась до 1,4-1,5 млн человек.

На фоне снижения общего коэффициента рождаемости сократился и суммарный коэффициент, который к 1987 г. составлял 2,2, т. е. был выше уровня простого воспроизводства, а к середине 90-х г. он сократился до 1,2-1,3. Такой показатель определяет длительную перспективу снижения числа родившихся в стране.

До войны в России отмечалась высокая плодовитость у женщин, как в возрасте до 30 лет, так и после 30 лет, так называемый «сельский. тип плодовитости». Более половины всех рожденных детей рождались, у женщин в возрасте старше 30 лет. В настоящее время наиболее высокий уровень плодовитости отмечается у женщин в возрасте 20-24 года, затем этот показатель снижается. Такой вид плодовитости называется «городской тип». При нем отмечается увеличение доли первенцев среди родившихся детей, что говорит об ориентации семей на малодетность. В настоящее время уровень рождаемости поддерживается за счет первенцев. Так, в Санкт-Петербурге в 90-е г. доля первенцев среди всех родившихся составляла примерно 70%, вторых детей -- 25 %, третьих -- 4%, четвертых и более -- 1%.

Современные ученые объясняют такое резкое снижение рождаемости в 90-е годы рядом причин (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000):

социально-экономическим кризисом;

низкими репродуктивными установками, обусловленными общемировой тенденцией ориентации семьи на малодетность;

«демографическим эхом войны» (сокращение численности молодых женщин второго поколения «не родившихся в годы войны») и др.

Вместе с тем, с 2000 года наблюдается некоторая тенденция к повышению роста рождаемости. Так, согласно государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г.», общий показатель рождаемости за 2000-2003 гг. повысился на 23%. Повышению рождаемости, по мнению составителей доклада, способствовала некоторая стабилизация социально-экономического положения в стране и как следствие рождение в семьях отложенных ранее первенцев, а также численное пополнение женщин репродуктивного возраста, связанное с тем, что в период деторождения начинают вступать многочисленные поколения девушек, рожденных в 80-е гг. прошлого века, когда рождаемость была весьма высокой.

Динамика перинатальной и младенческой смертности в России за последние десятилетия представлена в табл. 2.

Таблица 2 Перинатальная и младенческая смертность в России (Запруднов А.М. и др., 2004; Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В., 2005)

Годы	Перинатальная смертность	Младенческая смертность	Неонатальная смертность	Ранняя неонатальная смертность
1980	15,8	22,1	9,2	6,8
1985	17,8	20,7	11,1	8,6
1990	17,9	17,4	11,1	9,0
1995	15,8	18,1	11,0	8,5
1998	15,0	16,5	10,1	7,5
2000	14,7	15,3	9,5	7,0
2001	12,80	-	-	6,20
2002	12,08	-	-	5,68
2003	11,27	-	-	5,19

Примечание: Показатель перинатальной смертности за 1980-2000 гг. (Запруднов А.М. и др., 2004) приведен на 1000 живорожденных, а за 2001-2003 гг. (Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В., 2005) - на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Считается (Запруднов А.М. и др., 2004 и т.д.), что подъем величин младенческой смертности в 1990-х гг. отчасти связан с переходом России на новые критерии учета живорожденности (стали включать все плоды с массой тела 500 г и более, имеющие любой признак жизни -- дыхание, сердцебиения, спонтанные движения, пульсацию пуповины).

К сожалению, в России за годы «демократизации» вдвое выросла заболеваемость как доношенных, так и недоношенных новорожденных (Баранов А.А., 1999), а вот перинатальная и неонатальная смертность падает. Однако, следует обратить внимание на то, что в развитых странах неонатальная смертность составляет примерно 75-80% младенческой смертности, тогда как у нас -- 50%, что говорит о большем неблагополучии в отечественной системе оказания помощи грудным детям по сравнению с новорожденными. Стоит отметить также и то, что на территориях России с относительно низким показателем младенческой смертности преобладают перинатальные причины ее, а в районах с высоким показателем -- болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни.

За последние годы в Российской Федерации показатель перинатальной смертности (ПС) имеет стойкую положительную динамику (Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В., 2005). С 2000 по 2005 гг. этот показатель снизился на 20,8%, в т.ч. мертворождаемость - на 16%, ранняя неонатальная смертность - на 25,8%. В 2003 г. показатель ПС в РФ составил 11,27 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в т.ч. в городских поселениях -11,38, в сельской местности - 11,03. Доля мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в структуре ПС составляет 54 и 46% соответственно, показатель мертворождаемости на 1000 родившихся живыми и мертвыми - 6,08 и показатель РНС на 1000 родившихся живыми - 5,19.

В структуре мертворождаемости антенатальные потери составили 77,2%, интранатальные - 22,8%.

Показатель ПС в 2003 г. колебался от 9,4‰ в Уральском федеральном округе до 13,06‰ в Дальневосточном федеральном округе. Снижение показателя ПС в 2003 г. по сравнению с 2002 г. отмечено во всех 7 федеральных округах Российской Федерации. Величина снижения показателя ПС колеблется от 2,8% в Дальневосточном федеральном округе до 8,6% в Южном федеральном округе (РФ - 6,7%).

Особенность данного вида патологии состоит в многофакторном влиянии на состояние плода и новорожденного, в том числе длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.

Основными заболеваниями и состояниями новорожденного (плода), явившимися причиной перинатальной смерти в 2002 г. по данным Госкомстата РФ, были: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (48,9%), врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения - 13,3%), дыхательные расстройства новорожденного (дистресс - 8,9%), инфекционные болезни, специфические для перинатального периода (5,3%), в том числе бактериальный сепсис (1,2%).

Среди заболеваний и состояний матери или последа, патологий беременности, родов, обусловивших причину смерти ребенка (плода), основными были состояния матери, не связанные с настоящей беременностью (32,6%), осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек (28,6%), в том числе преждевременная отслойка плаценты (10,8%), осложнения беременности у матери (10,6%), осложнения родов и родоразрешения (7,3%).

Вместе с тем, в 2003 г. в 23,5% случаев причина перинатальной смерти со стороны матери не была установлена.

Ряд исследователей считают, что было бы целесообразно при оценке перинатальных потерь учитывать обобщенный показатель, объединяющий все потери плодов массой тела 500-999 г и 1000 г и более.

Так, показатель перинатальной смертности, определенный по действующему приказу, в 2003 г. составил 11,27‰, с учетом переведенных новорожденных в детские стационары - 11,4‰, с учетом потерь рожденных с массой тела 500-999 г - 22,6‰.

Учитывая значимость потерь рожденных с массой тела 500-999 г, целесообразно анализировать их отдельно по данным отчетной формы № 32, по их абсолютному числу, отношению к общему числу рожденных, в том числе недоношенными, а также по причинам, выделяя при этом из их числа случаи прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям в сроки 22-27 нед беременности.

Наряду со смертностью имеет значение показатель летальности (умершие из родившихся больными или заболевших в акушерских стационарах в процентах), позволяющий оценивать эффективность лечебных технологий. В 2003 г. этот показатель составил 1,24% (при врожденных аномалиях - 3,3%, при синдроме респираторных нарушений - 5,4%, при родовой травме - 0,97%, гемолитической болезни новорожденного - 0,6%).

Важным показателем качества рожденного поколения является заболеваемость новорожденных, которая отражает патологию плода за периоды беременности и адаптации после рождения. Однако в связи с тем, что учет данной патологии ведется после рождения, показатель рассчитывается на 10 000 рожденных живыми и называется "заболеваемость новорожденных". В данный показатель патология мертворожденных детей не включается, и в связи с этим он не полностью отражает патологию перинатального периода, поэтому термин "перинатальная заболеваемость" является неправомочным. Учитывается заболеваемость новорожденных по форме № 32.

Ниже приведены данные официальной статистики по заболеваемости новорожденных (табл. 3).

Таблица 3 Заболеваемость новорожденных детей на 10000 родившихся живыми (данные Минздрава РФ)

Заболеваемость	Годы
	1999	2000	2001	2002	2003
Общая заболеваемость, в т.ч.:	5326,9	5498,2	5801,8	5908,2	5924,5
Синдром респираторных расстройств	173,9	180,6	178,6	186,7	190,7
Внутричерепная родовая травма	28,1	21,5	18,0	16,7	11,6
Врожденные аномалии	293,4	294,3	304,0	296,7	298,9
Сепсис	5,9	5,0	4,4	3,5	2,9
Гемолитическая болезнь	93,2	88,9	84,3	86,8	84,2

Общая заболеваемость новорожденных за 5 лет увеличилась на 11,2% за счет врожденных аномалий и синдрома респираторных расстройств.

Стоит сказать, что зарегистрированная заболеваемость часто ниже фактической. Например, внутриутробные инфекции выявляют у 6-7% больных новорожденных, хотя распространены они гораздо шире. В частности, углубленные специальные исследования, проведенные в Москве, позволяют назвать цифры распространения внутриутробного инфицирования вирусами - 20-25% (Лозовская Л.С., 1997).

Очень важным является влияние на заболеваемость социальных факторов. Семьи высокого медико-социального риска - особая тревога каждого педиатра. К числу факторов такого риска относят:

Вредные привычки -- курение, наркомании, регулярный прием алкоголя.

Девиантное поведение родителей -- агрессивность и жестокость, эмоциональная холодность и невнимание, отсутствие любви в обращении с ребенком, раскованное сексуальное поведение, религиозное сектантство и др.

Плохие материально-бытовые условия. По официальным данным в 2000 г. 21% семей, имеющих детей, не только не имели доход на каждого члена семьи, соответствующий прожиточному минимуму, но и жили за чертой бедности.

Низкая педагогическая и медицинская активность в связи с особенностями психического склада, низким уровнем культуры и образования -- отсюда отсутствие или частые нарушения рациональных режима дня и питания, невыполнение рекомендаций врача и др.

Большинство авторов (Запруднов А.М. и др., 2004; Хацкель С.Б., 2005 и т.д.) отмечают, что число семей высокого медико-социального риска за 90-е годы прошлого века резко возросло, хотя четких статистических данных, которые это бы иллюстрировали, в литературе обнаружить не удается.

1.3 Состояние здоровье детей в Красноярском крае

В демографической ситуации Красноярского края за последнее десятилетие произошли глубокие изменения. За 9 месяцев 2005 года в Красноярском крае зарегистрировано рождение 27 тыс. детей; при этом за весь 2004 год в крае родились 32,8 тыс. младенцев, а в сравнении с 2000 годом рождаемость выросла на 4,5 тыс. человек. При этом рождаемость в самом Красноярске имеет тенденцию к снижению. Так, за 4 месяца 2005 года в муниципальных родильных домах Красноярска родилось 3160 детей, в 2004 году за аналогичный период в краевом центре появилось на свет на 62 ребенка больше - 3222 человека, а за январь-апрель 2003 года в городе родилось еще больше малышей - 3339.

Как отмечено в докладе «О положении детей в Красноярском крае в 2003 году», в абсолютных числах в 2003 году родилось на 1103 ребенка больше, чем в 2002 году. Количество детей в возрасте до 1 года - 31238 человек (6,1 % от всей численности населения), в том числе в городе - 23424 человек, на селе - 7814 человек. Увеличение численности детей первого года жизни составило 13,2% по отношению к 2001 году, при этом наиболее значительно в городах - 177,7% и минимально на селе - 1,4 процента.

Согласно данным Управления здравоохранения администрации Красноярского края, уровень младенческой смертности а крае снижается с 2000 года. Число умерших в возрасте до одного года на 1000 родившихся в 2004 году составило 13,2‰ (в 2003 г - 14,1‰, в 2002 г. - 16,6‰). Т.е. ежегодное снижение уровня младенческой смертности составляет 10-15%.

Это является результатом работы, проводимой органами и учреждениями здравоохранения края, мониторинга младенческой и детской смертности, реализации мероприятий краевой целевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае на 2002-2004 гг.».

В Красноярском крае уровень младенческой смертности в сельской местности значительно выше, чем в городской (2002 году - в 1,6 раза, в 2003 году - в 1,8 раза).

Уровень младенческой смертности по городам и районам края в 2002 году варьировался от 4,4 умерших в возрасте до одного года на 1000 родившихся живыми в Шарыповском районе, до 46,9 промилле - в Уярском районе. Треть населения Красноярского края проживала в городах и районах, где уровень младенческой смертности превышал среднекраевой показатель. В два и более раза уровень детской смертности превышает среднекраевой в Идринском (34,2 промилле), Каратузском (37,5 промилле), Тасеевском (43,5 промилле), Бирилюсском (44,6 промилле) и Уярском (46,9 промилле) районах.

Впрочем, уровень младенческой смертности и в крае, как и в стране в целом, значительно превышает показатели, сложившиеся в развитых странах. В Австрии коэффициент младенческой смертности в 2000 году составил 4,8‰, Швеции - 3,4‰, Японии - 3,9‰, США - 6,9‰ (Климацкая Л.Г., Куркатов С.В., 2002).

По данным доклада КМИАЦ «Итоги работы органов и учреждений здравоохранения Красноярского края в 2004 году», в причинной структуре младенческой смертности, как и прежде, на первом месте отдельные состояния перинатального периода - 64,3 на 10000 родившихся живыми в 2004 г. В 2004 г. отмечался рост показателя и доли его в структуре смертности по отношению к 2003 году на 15,0%. На втором месте врожденные аномалии - 25,9 (снижение к 2003 г. - 16,7%). Отмечается планомерное снижение доли умерших от врожденных аномалий, что является следствием постоянной работы по перинатальному скринингу и раннему выявлению врожденных пороков развития плодов. На третьем - травмы и отравления - 10,1 (снижение на 31,3%).

Не снижается заболеваемость женщин, в том числе беременных, детского населения, хотя темпы прироста стали значительно ниже. В заболеваемости беременных женщин преобладают анемии, болезни органов кровообращения, гестозы. Актуальной остается проблема распространения ВИЧ - инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В 2004 году 147 детей родились от ВИЧ - инфицированных матерей (2003 г. - 138; 2002 г. - 105; 2001 г. - 30; 2000 г, - 8). Более 9 % ВИЧ -- инфицированных матерей отказались от своего новорожденного.

Проводимая в крае целенаправленная работа по развитию службы планирования семьи обеспечила стойкую тенденцию к снижению абортов во всех возрастных группах с 46770 в 2003 году до 44380 в 2004 году. По прежнему в 2004 году 53,9% абортов произведено в наиболее активном репродуктивном возрасте (20-29 лет). Распространенность абортов на 1000 женщин фертильного возраста составила 52,1 (2003 г. - 55,0; РФ 2003 г. - 43,1), что свидетельствует об актуальности проблемы.

Эффективным методом снижения абортов является использование современных средств контрацепции. Реализация мероприятий краевой целевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае на 2002-2004г.» позволила в 2004 году 28% женщин фертильного возраста использовать современные методы контрацепции (2003 г. - 25,8%).

Продолжает функционировать созданный в 1996 г. при ГКБ №20 им. И.С. Берзона Центр охраны прав материнства и детства. Этот центр, в частности, осуществляет помощь семейным парам и одиноким женщинам в усыновлении новорожденных детей, от которых родители отказались в родильном доме.

По отношению к 2003 году произошло снижение общей заболеваемости новорожденных на 21,2%. Однако, в их структуре продолжается рост врожденных аномалий и сепсиса.

Впервые в 2004 году общая заболеваемость детей первого года снизилась с 2659,2 до 2626,9 (на 1,2%). Сохраняется рост заболеваемости в классе болезней органов пищеварения (5,3%), отдельных состояний перинатального периода (1,6%), врожденных аномалий (9,1%). По остальным классам заболеваний отмечено снижение показателя.

Не снижается заболеваемость социально обусловленными заболеваниями. Ухудшение социальной обстановки, снижение жизненного уровня семей с детьми и ухудшение качества питания детей поддерживает высокую инфицированность туберкулезом -- 46,7%, сохраняется рост сифилиса и чесотки. Вместе с тем выполнение мероприятий раздела «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Красноярском крае» краевой целевой программы «Стабилизация и развитие здравоохранения Красноярского края» позволили добиться снижения показателя заболеваемости детей туберкулезом с 32,4 до 31,8 на 100 тыс. детей. В 2004 году не отмечалось случаев смерти детей от туберкулеза.

Продолжающаяся работа по пропаганде и поддержке грудного вскармливания в рамках инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», позволила добиться увеличения числа детей, находившихся на грудном вскармливании более 6 месяцев. Прирост составил 10%.

С целью улучшения качества жизни семей с детьми и обеспечения полноценным питанием детей первых двух лет жизни управлением здравоохранения проводилась реализация ст. 12 Закона Красноярского края от 02.11.2000 №12-961 «О защите прав ребенка» по обеспечению специальными молочными продуктами детского питания детей из семей с доходом ниже прожиточного минимума. Финансирование осуществлялось в виде субвенции территориям края в общей сумме 50,765 тыс.руб. Реализация данной статьи Закона позволила добиться снижения показателя заболеваемости детей первого года, уменьшения числа детей с гипотрофией, анемией и рахитом, создания условий для полноценного развития ребенка.

Не снижается численность беспризорных и безнадзорных детей. В течение 2004 года в медицинские учреждения края доставлено 1544 беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, что на 22,5% больше, чем в 2003г. Все дети осмотрены врачами-специалистами. Из числа госпитализированных 33,3% отдано родителям, 18,7% - переведено в учреждения социальной защиты населения, 11,8% -в учреждения системы образования, 33,5% переведены в дома ребенка.

Растет число детей, поступивших в интернатные учреждения системы здравоохранения, На 10,8% увеличилось число детей, поступивших в дома ребенка в 2004 г., в том числе от родителей на 29,2%. Остается проблемным перевод детей в интернатные учреждения системы образования и социальной защиты населения ввиду отсутствия мест в них. Не решается вопрос о переводе детей с установленной ВИЧ-инфекцией в интернатные учреждения системы образования по достижении ими возраста 3 лет.

Сотрудниками домов ребенка активно ведется работа по устройству воспитанников в семьи. Из числа детей, выбывших из домов ребенка в 2004 г., 80,6% передано в семьи, в том числе 31,7% возвращены родителям, 68,3% усыновлены. Из числа усыновленных детей доля международного усыновления составляет 76,6%.

На 01.01.2005г. в крае зарегистрировано 11585 детей-инвалидов, что на 55 человек меньше, чем в 2003 году. Распространенность детской инвалидности составила 17,5 на 1000 детей от 0 до 18 лет. Структура причин детской инвалидности не изменилась.

Восстановительное лечение дети-инвалиды получают в краевом центре медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации при краевой детской больнице. В 2004 году за счет средств краевой целевой программы «Дети-инвалиды» центр реабилитации был оснащен подъемниками, облегчающими проведение процедур детям-инвалидам, ортопедическое оборудование и тренажеры. Приоритетом пользовались дети-инвалиды при получении путевок на санаторно-курортное лечение.

Для оказания высокоспециализированной медицинской помощи за пределами края в 2004 году в федеральные клиники страны направлено 135 детей (119 в 2003г.), что позволило увеличить число детей, получивших данный вид медицинской помощи.

Общее количество педиатрических коек за 5 лет уменьшилось на 6,6%. Сохраняется рост коечного фонда в дневных стационарах. Доля коек в дневных стационарах к общему числу детских коек составила в 2004 году 8,1%. В структуре коечного фонда дневных стационаров всех типов койки для детей занимают 21,9% (РФ в 2003г. - 17,2%). Число пролеченных больных выросло в них за 5 лет в 2,1 раза.

Показатель занятости педиатрической койки по краю растет, но по-прежнему остается ниже средне российского показателя. Однако сохраняется рост занятости хирургических коек и коек для новорожденных и недоношенных детей.

Отмечается планомерное снижение уровня больничной летальности среди детей первого года жизни с 1,95 в 2000 г. до 1,1 в 2004 г. (на 43,6%). Показатель соответствует таковому в РФ. Снижение больничной летальности отмечено во всех классах болезней.

Показатель досуточной летальности детей первого года жизни нестабилен. В 2004 году вновь отмечен его рост, что при снижении больничной летальности детей первого года жизни говорит о позднем поступлении детей в стационар.

2. Организация медицинской помощи новорожденным детям

2.1 Общие принципы организации медицинской помощи детям

Как подчеркивает академик Лисицын Ю.П. (2002), здравоохранение как система лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных медицинских мер, учреждений государственной и муниципальной собственности имеет отраслевую структуру, совокупность деятельности структур - элементов системы. Она включает отрасли:

лечебно-профилактическую (амбулаторно-поликлинические больницы, диспансеры и др.);

медицинскую помощь женщинам и детям;

санитарно-противоэпидемическую;

медицинскую - фармацевтическую промышленность, аптечные учреждения и предприятия;

медицинское образование и медицинскую науку - высшие и средние медицинские и научно-исследовательские учреждения;

санаторно-курортные учреждения;

патологоанатомическую, судебно-медицинскую и судебно-психологическую экспертизы;

обязательное медицинское страхование (ОМС).

Указанные организации (виды учреждений) составляют основу системы медицинской помощи, оказываемой за счет государства (федеральный уровень) и муниципальных (региональных, местных) органов и учреждений, организаций ОМС. К этой системе добавляется все более расширяющаяся и укрепляющаяся система частных медицинских учреждений и медицинских учреждений общественных организаций, фондов, религиозных конфессий. Все они в совокупности составляют общественную систему здравоохранения, которая приходит на смену единственной монопольной государственной бюджетной.

Здоровье ребенка, как уже отмечалось, в огромной степени зависит от здоровья и благополучия матери.

Большая роль в сохранении и приумножении здоровья женщин и детей отводится специально созданной структуре в системе здравоохранения -- системе охраны материнства и детства. Ее роль особенно возрастает в неблагоприятной социально-демографической ситуации со снижением рождаемости, ростом смертности и отрицательным естественным приростом населения, сокращением численности детей в возрастной структуре населения, увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в результате разводов родителей или рождения вне брака.

В Конституции Российской Федерации имеется специальная статья (ст. 38), посвященная охране семьи, материнства и детства; в Основах Законодательства об охране здоровья граждан в ст. 22-24 изложены вопросы, касающиеся сохранения и укрепления здоровья семей, матерей и детей.

Как отмечалось выше, для работы в системе охраны материнства и детства с 1930 г. осуществляется подготовка специальных медицинских кадров - врачей-педиатров. В 1930 г. впервые были организованы педиатрические факультеты в 14 медицинских институтах, в том числе в 1-м Ленинградском, 2-м Московском, Ростовском, Казанском, Горьковском и др.

К 1990 г. в СССР насчитывалось более 60 педиатрических факультетов и институтов, а в настоящее время более чем в 30 вузах Российской Федерации имеются педиатрические факультеты.

К настоящему времени число специалистов-педиатров почти 24 на 10 000 детского населения, на 10 000 человек - около 5 акушерров-гинекологов. Среди врачебного персонала педиатры -- самая многочисленная специальность, их около 66 000 (1999).

Основа организации медицинской помощи для женщин и детей - женские консультации, детские поликлиники, родильные дома, перинатальные и неонатальные центры, центры планирования семьи и репродукции человека и др. Всего этих учреждений несколько тысяч, более половины из 21,000 всех амбулаторно-поликлинических учреждений, не считая десятков тысяч фельдшерском акушерских пунктов.

В стационарах в 1999 г. было более 166 000 коек для больных детей всех профилей, или более 604 коек на 10 000 детского населения (0-14 лет): акушерских коек было почти 90 000, или 23,2 на 10 000 женщин фертильного возраста; гинекологических коек 90 000, или 11,7 на 10 000 женского населения. 35% всех акушерских коек предназначались для женщин с патологией беременности.

В качестве президентской программы 18.08.94 Указом президента Российской Федерации была утверждена целевая программа Дети России», включающая в себя 6 программ: «Дети Чернобыля», «Индустрия детского питания», «Дети Севера», «Планирование семьи», «Дети-инвалиды», «Дети-сироты».

В 1996 г. приняты Постановление Правительства «О плане действий по улучшению положения детей в РФ» и национальный план действий по улучшению положения женщин.

В 1993 г. была разработана и утверждена федеральная программа «Вакцинопрофилактика», а в соответствии с Указом Президента Российской Федерации была подготовлена и утверждена правительством России целевая государственная программа «Безопасное материнство».

Кроме федеральных программ, которые имеют статус государственных, в стране реализуются отраслевые программы по развитию неонатологической службы, гинекологической помощи населению, о совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях и домах ребенка, по развитию медико-генетической службы в стране, созданию отечественных детских лекарственных форм и медицинской техники, а также территориальные программы по охране материнства и детства. В соответствии с программами создано более 60 перинатальных центров, 200 центров планирования семьи и др.

Организация медицинской помощи женщинам и детям основывается в целом на тех же принципах, что и другим группам населения, но имеет более ярко выраженную профилактическую направленность.

Учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: ЛПУ, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленная группа ЛПУ состоит из амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.

Ведущее место в системе акушерско-гинекологической помощи принадлежит женской консультации, которая относится к ЛПУ диспансерного типа, осуществляющему амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Женские консультации чаще размещаются в составе крупных поликлиник (80%), реже при медико-санитарных частях (10%).

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного родильного дома либо многопрофильной больницы. В последние годы в крупных городах появились специализированные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беременность, а также различные соматические заболевания.

Отделения для новорожденных оборудуют при физиологическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.

Во избежание возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме имеют значение не только правильная работа приемного отделения, но и соблюдение соответствующего санитарно-гигиенического режима. С этой целью в родильных отделениях палаты заполняют единовременно, проводится санитарно-гигиеническая подготовка помещений к приему родильниц и новорожденных.

Амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению оказывает детская поликлиника, которая может быть самостоятельной или входить как структурное подразделение в объединенную детскую больницу. В районе прикрепления детская поликлиники обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицинской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах. 75-85% детей начинают и заканчивают лечение и условиях детской поликлиники.

Работа детской поликлиники строится в соответствии с общими принципами лечебно-профилактической помощи (участковый принцип обслуживания и диспансерный метод работы). На педиатрическом участке -- не более 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно. Несмотря на значительное увеличение объема специализированной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-травматолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерголог и др.), ведущей фигурой остается участковый педиатр. Более 90% всех посещений приходится на долю участкового педиатра.

Все больные дети должны получать медицинскую помощь только на дому, поэтому непосредственно в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или имеющие хронические заболевания вне обострения. Более 90% всех посещений ребенка на дому приходится на долю участкового педиатра.

В задачи участкового педиатра, кроме оказания лечебной помощи, входит профилактическая работа со здоровыми детьми и имеющими хроническую патологию и нуждающимися в диспансерном наблюдении. Участковый педиатр должен знать особенности развития и формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, вопросы профилактики возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем возрасте, роль и значение условий и образа жизни семьи. По существу, хороший участковый педиатр -- это детский семейный врач.

Участковый педиатр обязан поддерживать постоянную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, особенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми включает в себя профилактические осмотры участковым педиатром, когда родителям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их физическому воспитанию, закаливанию, осмотры врачами-специалистами, проведение лабораторно-диагностического обследования и профилактических прививок.

Комплексные медицинские осмотры дают возможность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевременно проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса.

Особое внимание должно быть уделено часто (4 заболевания в год и более) и длительно (более 40 дней и году) болеющим детям, поскольку у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания.

Дети 3-й, 4-й и 5-й групп здоровья, имеющие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением педиатра и специалистов.

Профилактическая работа как со здоровыми, так и с больными детьми включает в себя санитарно-просветительную работу, гигиеническое воспитание, эффективность которых в значительной мере определяется наглядностью и убедительностью. Санитарно-просветительные беседы проводятся и во время приема в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях. Большую роль в санитарно-просветительной работе играют кабинеты здорового ребенка, где родителей обучают основным правилам воспитания здорового ребенка, пропагандируют основы здорового образа жизни.

По результатам комплексных медицинских осмотров определяется группа здоровья у каждого ребенка.

Работа врача по системе «единого педиатра» была введена в нашей стране в 1952-1953 гг. Ребенок от рождения до 14 лет включительно наблюдается участковым педиатром в детской поликлинике. До 1953 г. дети первых 3 лет жизни наблюдались микропедиатром, работающим в детской консультации, а дети старше 3 лет -- макропедиатром в детской поликлинике. Внедрение системы «единого педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей (до 14 лет включительно), но увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим в работе детской поликлиники появился ряд принципиальных особенностей.

Во-первых, детскую поликлинику должны посещать только здоровые дети или страдающие хроническим заболеванием и не представляющие опасности в смысле распространения инфекции. Заболевшим детям медицинская помощь должна оказываться на дому до выздоровления.

Во-вторых, при посещении детской поликлиники все дети должны проходить через фильтр, где, как правило, дежурит наиболее опытная медсестра. На основании опроса о состоянии здоровья ребенка и причин посещения поликлиники, осмотра его кожи и зева, а при необходимости и термометрии она решает вопрос о возможности посещения поликлиники ребенком. В случае необходимости ребенка направляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.

В-третьих, детей первых лет жизни, наиболее подверженных различным заболеваниям, целесообразно принимать в определенные дни недели.

В детской поликлинике есть школьно-дошкольное отделение, штаты которого устанавливаются из расчета 1 педиатр на 180-200 детей ясельного возраста, на 600 детей дошкольного возраста, на 2000 детей школьного возраста, на 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах, на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах; 1 медсестра на 100 детей, воспитывающихся в детских садах, на 700 детей, обучающихся в школах, на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах, на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.

Рабочие места этих сотрудников находятся в соответствующих учреждениях, где организуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой детской поликлинике располагается кабинет заведующего школьно-дошкольным учреждением.

Важным принципом работы детской поликлиники является оказание лечебной помощи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посещения больного ребенка на дому педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния ребенка, решает вопрос о возможности лечения на дому или в условиях стационара.

При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает больного бесплатными медикаментами, при необходимости организует пост медсестры или посещения медсестрой несколько раз в день; врач посещает ребенка по показаниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления.

Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи. Ему, как правило, приходится сталкиваться с довольно тяжелой патологией, поскольку вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боли в животе, рвота, травмы, отравление и т.д.). В ряде случаев заболевшие дети нуждаются в госпитализации.

В последнее время развивается специальность «семейный врач» - врач общей практики, который наблюдает за здоровьем всех членов семьи, детей и взрослых.

Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), по системе организации (объединенная и необъединенная), по объему деятельности (различная коечная мощность). Детская больница включает в себя профильные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а те, в свою очередь, отделения по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, в больнице имеется лабораторно-диагностическая служба, патологоанатомическое отделение.

Приемное отделение в детских больницах состоит из приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3% общего числа коек больницы. Кроме того, при приеме детей необходимо иметь сведения из санэпидстанции (санэпидцентра) о наличии или отсутствии контактов с больными инфекционными заболеваниями и от педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка. В целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции целесообразно предусматривать палаты на 1-2 койки для детей до 1 года, а для более старших детей не более чем на 4 койки.

Не меньшее внимание в детских больницах должно уделяться питанию, прежде всего особое внимание уделяют питанию детей первых лет жизни. Режим дня должен соответствовать возрасту ребенка.

Воспитательная и педагогическая работа с больными детьми является неотъемлемой частью лечебно-профилактической деятельности стационара и направлена на создание лечебно-охранительного режима. Матерей следует привлекать к уходу за детьми и шире практиковать госпитализацию детей в первую очередь первых 2-3 лет жизни вместе с матерями.

В процессе реформирования здравоохранения происходит сокращение числа коек не только для взрослых, но и в детских больницах, особенно в инфекционных. В то же время происходит некоторое увеличение числа специализированных коек (например, за 1998 г. на 6%).

Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах.

Все учреждения общественного воспитания детей дошкольного и школьного возраста подразделяются в зависимости от возраста, состояния здоровья детей и социального положения семьи.

Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного возраста является детское дошкольное учреждение ясли-сад.

Существуют учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети относительно долго (или постоянно) находятся без родителей. Учреждения закрытого типа предназначены для воспитания и обучения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.

Врач-педиатр, осуществляющий медицинскую помощь детям в подобных учреждениях, должен:

осматривать всех вновь поступающих детей и рекомендовать комплекс медико-педагогических мероприятий, направленных на скорейшую адаптацию;

проводить лабораторно-диагностическое обследование детей;