Дифференциальная диагностика желтухи в период новорожденности

Размещено на http://www.allbest.ru/

желтуха новорожденный билирубин анемия

Реферат по теме:

Дифференциальная диагностика желтух в период новорожденности

ЖЕЛТУХА - окрашивание кожи, слизистых и склер вследствие гипербилирубинемии.

Интенсивность ее зависит от уровня билирубина, меняясь с повышением концентрации от светло-лимонной до шафраново-желтой, а при увеличении содержания прямой фракции (конъюгированного билирубина) кожа приобретает оливково-желтый или зеленоватый оттенок, вследствие окисления билирубина в биливердин. Поскольку прокрашивание кожи пигментом требует времени, в первую очередь видимая желтуха появляется на склерах и слизистой твердого неба, а лишь затем на коже. У доношенных новорожденных видимая желтуха развивается при уровне билирубина около 85 мкмоль/л (5 мг/дл) а у недоношенных и маловесных к сроку гестации - 105 мкмоль/л (7мг/дл), что связано с толщиной и выраженностью подкожно-жировой клетчатки.

Частота. Желтуха наблюдается у 65% новорожденных на первой неделе жизни, но только примерно в 10% случаев является патологической.

Функциональная анатомия

Гепатоциты расположены в 1 ряд, образуя плотную клеточную пластинку. Они отделены от желчных капилляров базолатеральной мембраной, а от синусойдов - синусоидальной.

Смежные пластинки гепатоцитов отделены друг от друга синусоидами, которые выстланы эндотелиальными клетками. Отростки эндотелиальных клеток образуют поры, служащие для прямого контакта плазмы и гепатоцита с синусоидальной мембраной. В отличие от других типов эндотелия, синусоидальный эпителий не имеет базальной мембраны. Это способствует переносу белково-связанных веществ из синусойдов в гепатоцита. На синусоидальной мембране гепатоцита находятся специфичные транспортеры (Na, K - АТФазы). В отличие от нее основной функцией мембраны, обращенной в желчные капилляры, является секреция желчи. На этой части мембраны гепатоцитов расположены специфические ферменты: щелочная фосфатаза, гамма- глютамилтрансфераза и др.

Из капилляров желчь поступает в терминальные желчные протоки, каналы Геринта. Эти короткие протоки соединяются в более крупные затем в интралобулярные протоки выстланные кубическим эпителием. Из них желчь поступает в общий желчный проток, и далее в желчный пузырь и 12-перстную кишку.

Особенности билирубинового обмена.

75-85% билирубина у новорожденных образуется при распаде эритроцитарного гемоглобина. 15-25% поступает из неэритроцитарного гема (миоглобин, цитохромы) Метаболизм билирубина происходит в РЭС (печени, селезенке), куда поступают старые или ненормальные эритроциты

При разрушении эритроцитов гемоглобин связывается с плазменным белком гаптоглобином, гем-гемопектином и альбумином.

Под влиянием гемоксигеназы из гема образуется вердогемоглобин, далее отщепляется железо и образуется биливердин, а из него под влиянием билирубинредуктазы - билирубин IX a ( Z - Z изомер). В результате этих реакций происходит выделение карбонмоноксида (СО), маркера, иногда используемого в изучении продукции билирубина (напр. для исключения патологического гемолиза). Это свободный, непрямой, несвязанный билирубин. Ряд исследователей называют несвязанным непрямой билирубин, не связанный с белком плазмы, а связанный с белком, но неконъюгированный билирубин - связанным, что с биохимической точки зрения неверно. Катаболизм 1 г гемоглобина приводит к образованию 35 мг билирубина.

Свойства билирубина IX a:

плохо растворим в воде (гидрофобные молекулы);

токсичен для многих тканей. Имеет определенную цепочку. Токсичность заключается в том, что цепочка прикрепляется к липидам клетки (к жировой ткани п/ж клетчатки, липидам мозга);

не выводится из печени без конъюгации (реакция с поглощением энергии).

Существуют другие изомеры билирубина - гидрофильные мостики, имеющиеся у них дают возможность выводиться с желчью без предварительной конъюгации.

Билирубин IX a существует в свободном виде очень короткое время, т.к. связывается с белками плазмы (чаще с альбумином) в сосудистом русле. Соединение билирубина IX a и альбумина мене опасно, т.к. это крупное образование и ему тяжело покинуть сосудистое русло. 1 молекула альбумина связывает 2 молекулы билирубина. ( одну прочно, а другую - непрочно) 1г альбумина прочно связывает 14,4 мкмоль билирубина. Этот уровень может быть несколько ниже у экстремально маловесных детей. Способность альбумина связывать билирубин зависит от различных факторов, включающих:

рН плазмы;

уровень свободных жирных кислот;

некоторых медиаторов;

медикаментов, блокирующих альбумин на себя (лазикс, дигоксин, кофеин, салицилаты).

Обычно концентрация свободного билирубина не превышает 1%.

У доношенных новорожденных может быть связано до 500 мкмоль/л билирубина при условии полного здоровья.

Билирубин IX a имеет 2 изомера: Z-Z- водонерастворимый. Однако можно проводить перестройку изомера. Если его подвергнуть облучению светом, то Z-Z преобразуется в изомер Е-Е - водорастворимый, который может выводиться их организма без конъюгации. Е - Е образуется в верхних слоях кожного покрова. Изомер нестоек, если прекращается облучение, Е - Е вновь переходит в Z-Z. Поэтому нельзя оставлять ребенка в водном дефиците. Если провалится фототерапия, необходима параллельная инфузия.

Связанный с белком билирубин поступает в печень и транспортируется в гепатоцита путем диффузии (транспортер-посредник). Внутриклеточно билирубин связывается с лигандином (Y- протеин) и в меньшей степени с Z протеином. Конъюгация происходит внутри гладкого эндоплазматического ретикулума клетки. Эта реакция, катализируемая глюкуронилтрансферазой, приводит к образованию растворимого билирубинмоноглюкуронида. Для этого необходима глюкуроновая кислота, синтезируемая из глюкозы (уридиндифосфоглюкуроновая кислота) 2-а молекула глюкуроновой кислоты присоединяется на выходе в желчном капилляре.

Фракции прямого билирубина у здоровых новорожденных:

МГБ 20%

БДГ - 80%.

Конъюгированный билирубин не реабсорбируется из кишечника, но кишечная стенка новорожденных содержит фермент бета-глюкуронидазу, расщепляющий билирубин на глюкуроновую кислоту и свободный билирубин.

Особенности билирубинового обмена у новорожденных, обуславливающие высокую частоту желтух:

Повышенное образование билирубина (более, чем в 2 раза по сравнению со взрослыми), вследствие:

а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов (70 - 90 дней у новорожденных и 120 дней у взрослых) из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином, который распадается быстрее)

б) повышенным разрушением эритроцитов в костном мозге из-за незрелости эритропоэза

в) увеличения образования билирубина их неэритроцитарных источников гема (миоглобина, тканевых цитохромов, предшественников гема) в катаболическую фазу метаболической адаптации

Сниженная функциональная способность печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина

Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина, которая обусловлена:

а) высокой активностью фермента бета-глюкуронидазы в стенке кишечника;

б) функционированием в первые дни жизни аранциевого протока, через который часть крови от кишечника поступает в нижнюю полую вену, минуя печень;

в) стерильностью кишечника.

Данные особенности обуславливают высокую частоту неонатальных желтух.

Поэтому первый вопрос, на который должен ответить неонатолог, курируя ребенка с желтухой:

Является желтуха физиологической или патологической?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать критерии, отличающие патологическую желтуху от физиологической.

Появление желтухи в первые 24 часа жизни (физиологическая - конец 2 - начало 3 суток).

Увеличение уровня билирубина в сыворотке крови более, чем на 85 мкмоль/л в сутки.

Уровень билирубина на пике подъема более 221 мкмоль/л у доношенных и 257 мкмоль/л у недоношенных.

Концентрация прямого билирубина более 26 -34 мкмоль/л (10 - 15% от общего количества).

Длительность желтухи более 7 - 10 дней у доношенных и более 10 -14 дней у недоношенных.

При наличии хотя бы одного из этих признаков желтуху нужно расценивать как патологическую.

Далее, если определена патологическая желтуха, необходимо выяснить ее причины.

Классификация причин.

Учитывая многообразие причин гипербилирулинемии новорожденных, существует много их классификаций.

Так, все желтухи можно разделить на физиологическую и патолоические.

По генезу - на наследственные и приобретенные.

В настоящее время среди клиницистов наиболее распространена клинико-лабораторная классификация, по которой выделяют две основные группы:

А) Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина

Б) Гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина

Наиболее значимой для дифференциальной диагностики нам представляется классификация с учетом патогенетических механизмов:

Как правило, патологическая желтуха является результатом повышенной продукции, либо сниженной экскреции билирубина, либо изредка комбинацией этих двух причин.

А) ИЗЛИШНЯЯ ПРОДУКЦИЯ:

ГБН

Наследственная гемолитическая анемия:

а) мембранные дефекты (анемия Минковского - Шоффара, эллиптоцитоз);

б) гемоглобинопатии (дефекты структуры (серповидно-клеточная болезнь), дефекты синтеза Нв (талассемия и гема (вр эритропорфирии);

в) дефекты энзимов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы).

Лекарственный гемолиз (назначение ребенку витамина К, прием матерю салицилатов, окситоцин в родах).

Полицитемия (идиопатическая, фето-фетальная, материнско-фетальная трансфузия, позднее пережатие пуповины, ЗВУР).

Внесосудистый гемолиз:

а) заглатывание материнской крови (тест Апта);

б) кровоподтеки, внутреннее кровотечение (напр. Кефалогематома, кровоизлияние в мозг, внутренние органы, обильные петехии).

Повышенная энтерогепатическая циркуляция (пилоростеноз, непроходимость кишечника, мекониальный илеус. Генез при этих заболеваниях смешанный: имеет значение также нарушение конъюгации.

В) НЕДОСТАТОЧНАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ФУНКЦИЯ:

Нарушение транспорта билирубина в гепатоцит

а) сниженная синусоидальная перфузия

б) дефицит лигандина ( синдром Жильбера: в генезе а)+б) )

в) связывание Y и Z протеинов другими анионами

Сниженная конъюгация

а) недостаток энзимов (синдром Криглера_Найара)

б) ингибирование ферментов (синдром Люцея-Дрисколла)

Неадекватный транспорт из гепатоцитов (синдром Дубина - Джонсона, Ротора)

С) БИЛИАРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ

Атрезия желчных ходов:

а) внутрипеченочных

полная

неполная

б) внепеченочных желчных ходов

полная

неполная

Синдром «сгущения желчи

Киста желчного протока или сдавление извне желчных путей

Муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина (имеет значение также нарушение конъюгации)

Д) КОМБИНИРОВАННЫЕ

Гепатиты А, В, С,Д.

Другие внутриутробные инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха и др.).

Постнатальные инфекции, сопровождающиеся поражением печени (сепсис).

Нарушения обмена веществ (тирозинемия, гипотиреоидизм, галактоземия).

Е) ЖЕЛТУХИ, СВЯЗАННЫЕ С ГРУДНЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ

Желтуха от кормления грудью;

желтуха от грудного молока.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕЛТУХ.

Анемия Минковского-Шоффара.

Наследственная (аутосомно-доминантный тип.

В основе - нарушение структуры белка в мембране эритроцита.

Клиника:

желтуха - появляется позже

увеличение печени - умеренное

селезенка - увеличение нерезкое

анемия - появляется позже

Лабораторные данные:

Биохимический анализ: билирубин неконъюгированный, гипербилирубинемия высокая

ОАК у матери и ребенка с изучением морфологии эритроцитов. Микроцитоз может отсутствовать или быть незначительным в периоде новорожденности. Ретикулоцитоз, усиливающийся по мере прогрессирования анемии. Во время криза нормобластоз. В 25% случаев наблюдаются спорадичечские формы и у матери может не быть патологических изменений.

Кривая Прайс - Джонса, рассчитать толщину, индекс сферичности, средний объем эритроцитов, среднюю концентрацию Нв в эритроцитах.

Осмотическая резистентность эритроцитов:

мин. - снижена;

макс - может быть повышена (это свидетельствует о гетерогенности популяций эритроцитов).

При помощи этих методов можно провести диф диагноз других видов мембранопатий.

Кроме того, при сфероцитозе генеалогический анамнез положителен в 80% случаев.

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Наследственная - неполностью доминантный тип, сцепленный с Х- хромосомой.

Этим дефектом страдают около 300 млн. человек на Земле (преимущественно китайцы, греки, негры). Мальчики болеют в 3 раза чаще.

Прорвоцирующими факторами может быть гипоксия, ацидоз, медикаменты (сульфаниламиды, нитрафураны).

Клиника:

Желтуха - чаще со 2 суток;

бледность;

темная моча (гемоглобинурия);

гепатоспленомегалия обычно отсутствует.

Лабораторные данные

ОАК - может быть анемия, фрагментация эритроцитов, умеренный сфероцитоз. Нв близок к норме (гемолиз незначительный).

Биохимический анализ крови:

билирубин неконъюгированный (уровень может быть высоким)

ОАМ - гемоглобинурия

Спец. обследование - определение г-6-ф-д в эритроцитах спектрофотометрический анализ ферментов эритроцитов цитохимическое определение ферментов эритроцитов.

Два последних метода позволяют определить и другие виды энзимодефицитных анемий (дефицит пируваткиназы, гексокиназы, глютатионредуктазы и др.)

Повышенная энтерогепатическая циркуляция

В 1 г мекония содержится приблизительно 1 мг билирубина, а общее количество 100 - 200 мг. Нарушение пассажа по кишечнику (болезнь Гиршпрунга, кишечная атрезия, стеноз, мекониальная пробка или илеус) повышают уровень билирубина, который необходимо конъюгировать. Желтуха в этих случаях редко бывает в первые 24 - 48 часов.

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИИ СО СНИЖЕННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ФУНКЦИЕЙ.

Может быть в результате неадекватной перфузии через печеночные сосуды или дефицитом протеинов-переносчиков (Y, Z). Некоторые лекарства и субстанции, такие, как стероидные гормоны, свободные жирные кислоты и хлорамфеникол могут являться конкурентами за связь с этими протеинами, усугубляя функциональный дефицит

Недостаток перфузии в печеночных синусоидах наблюдается при наличии шунта через персистирующий аранциев проток или при тромбозе внепеченочной портальной вены, повышеной вязкости крови или гиповолемии. Это также может наблюдаться при тяжелой сердечной недостаточности (застой, при перенаполнении).

Хотя доказано снижение Y Z протеинов у других приматов, у человвеческих новорожденных реальный дефицит не был описан.

Синдром Жильбера.

Наследственное - аутосомно-доминантный тип Часто сочетается с дефицитом г-6-ф-д (более тяжелое течение, м.б. критические цифры бибрубина, длительная желтуха)

Генез - дефект синусоидальной мембраны с нарушением внутриклеточного транспорта билирубина т нарушением до 50% процессов конъюгации. (Есть эффект от фенобарбитала)

Частота в популяции 2 - 6 %. Диагностируется обычно в школьном или юношеском возрасте.

Клиника:

Желтуха - конец 2 - начало 3 суток

Лабораторные данные

ОАК - норма (нет гемолиза, а значит анемии, ретикулоцитоза и спленомегалии).

Биохимический анализ: билирубин неконъюгированный 80 - 170 мкмоль/л

Диагноз ставится как правило, когда отвергаются другие виды желтух

С-м Криглера - Найара: 2 типа

тип - аутосомно- рецесссивный

Генез - отсутствие активности глюкуронилтрансферазы в печени. Нет эффекта от фенобарбитала, но есть от фототерапии

Клиника

Желтуха в первые дни жизни, выраженная

нет анемии, гепатоспленомегалии, гемолиза

моча, кал - светлые

ядерная желтуха - у абсолютного большинства детей

Лабораторные данные:

Биохимический анализ крови: билирубин неконъюгированный более 340 мкмоль/ (м.б. до 850 мкмоль/л).

2 тип - аутосомно-доминантный. Дефект конъюгации билирубина отмечают обычно у одного из родителей

Генез активность глюкуронидазы - 5 - 10% от нормы. Есть эффект от фенобарбитала, но после отмены лечения может рецидивировать

Клиника

Желтуха

стул, моча - светлые в первые дни, через несколько суток становятся нормальными

Ядерная желтух развивается редко и только в неонатальном периоде.

Лабораторные данные

Билирубин менее 3340 мкмоль/л, неконъюгированный

Общее содержание билирубина в желчи приближается к норме

Желчные пигменты - БМГ (угнетение конъюгации на 2 этапе конъюгирования в каналикулярной мембране гепатоцита).

Синдром Люцея Дрисколла.

Генез - наследственный - аутосомно-рецессивный Сыворотка крови матарей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферазы (вероятно это один из гормонов беременности)

Клиника

Желтуха в первые дни жизни, выраженная

Лабораторные данные

ОАК - норма

ОАМ - норма

Биохимический анализ: билирубин непрямой, может быть подъем до критических цифр 9прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Синдром Дубина - Джонса

Тип наследования - аутосомно-рецессивный В периоде новорожденности диагностируется редко. В основе - дефицит каналикулярной секреции

Клиника

умеренная желтуха

увеличение печени

Биохимический анализ:

гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина

ОАМ - копропорфирия

биопсия печени - коричнево-черные включения, гранулы, напоминающие меланин.

Гепатиты

Инфекционные гепатиты А, В, С, Д.

Клиника

Зависит от срока воздействия вируса

Желтуха может быть с рождения или появляться в первые 2 - 3 недели жизни.

Стул - меконий сменяется периодически ахоличным стулом (выраженность ахолии говорит о тфжести заболевания).

Моча темная (при появлении конъюгированного билирубина 0.

Увелчение печени, плотная ее консистенция.

Спленомегалии может не быть (встречается не всегда).

Изменения со стороны ЖКТ (срыгивания, рвота, вздутие живота).

Симптомы интксикации (плохой аппетит, субфебрилитет, вялость и др.).

Неврологические симптомы (снижение рефлексов, гипотония, м.б. судороги, менингеальные симптомы).

Может присоединяться геморрагический синдром, острая печеночная недостаточность

Лабораторные данные

Биохимический анализ:

билирубин в первые дни - непрямой, затем растет удельный вес прямого;

высокая активность аминотрансфераз и других гепатоспецифических ферментов;

повышенный уровень альфа-фетопротеина;

определение Hbs Ag;

гепатиты при других инфекциях (внутриутробных, сепсисе).

Причины:

повышенный гемолиз эритроцитов;

поражение гепатоцитов под влиянием токсинов, особенно экскреторной функции.

На первый план выступают симптомы основного заболевания.

Например, при ЦМВ:

неврологическая симптоматика (микроцефалия, угнетение или гипервозбудимость ЦНС;

гематаологическая (гемолитическая анемия, тромбоцитопения);

печеночная (гепатоспленомегалия, желтуха);

часто ВПР (ВПС ретинопатия, микрофтальмия).

Диагностика

Активность гепатоспецифических ферментов ниже, чем при гепатитах А,В,С, Д.

серологические исследования для диагностики ВУИ.

Биопсия печени. При токсических гепатитах (сепсисе) выявляются признаки холестаза, очаговые некрозы гепатоцитов, участки фиброза.

Пороки развития желчных путей 6-8% от всех аномалий. В популяции 1:10 000 - 20 000 новорожденных.

Существует атрезия внутрипеченочная и внепеченочная. Отличить их сложно. Большая часть атрезий и гипоплазий желчных путей является результатом перенесенного гепатита. При внутрипеченочных атрезиях и гипоплазиях в печени находят гигантские клетки (гигантскоклеточный гепатит) с участками фиброза и склероза вокруг них. Внепеченочные атрезии чаще всего вызываются реовирусом 3 типа.

Важно установить диагноз внепеченочной атрезии до 1,5 - 2 мес (хирургическое лечение в этих случаях может быть успешным, а в противном случае - развивается цирроз). В настоящее время проводят хирургическое лечение как при атрезии дистальных, так и проксимальных отделов наружных желчных протоков.

Клиника.

Желтуха

темная моча

Ахоличный стул

Гепатоспленомегалия (печень плотная)

расширение вен передней брюшной стенки и другие признаки портальной гипертензии

Через 1 - 2 недели от появления ахоличного стула могут развиваться геморрагические проявления (за счет дефицита витамин-К-зависимых факторов).

Кожный зуд в первые месяцы не появляется.

Состояние может быть удовлетворительным 2 - 3 месяца.

Диагностика

Четыре дифференциально-диагностичских теста:

Оценка цвета стула в течение 2 недель;

масса тела при рождении;

возраст к началу обесцвечивания стула;

характер гепатомегалии.

В копрограмме - стеатрея.

ОАК - нарастающая анемия и тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови - белок снижен, альбумин снижен, прямой билирубин повышен, активность щелочной фосфатазы повышена.

Если у ребенка врожденный гепатит, то повышается уровень трансаминаз и альфа-фетопротеина

УЗИ печени

Рентгенологическое исследование (при уровне билирубина менее 170 мкмоль/л).

Размещено на Allbest.ru