Сахарный диабет и синдром диабетической стопы
История болезни пациента, страдающего на сахарный диабет второго типа и на синдром диабетической стопы смешанной формы. Протокол осмотров сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной системы. Примерный план лечения больного и проведения операции.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.02.2012 |
| Размер файла | 32,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Красноярская Государственная Медицинская Академия
Кафедра хирургических болезней №2
История болезни
DS: Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.
Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Дата и время поступления 10.04.06., 9.00.
3. Дата выписки
4. Пол жен.
5. Возраст 74 года
6. Профессия и место работы не работает, пенсионерка
7. Место жительства Уярский район, дер.Толстихино
8. Диагноз при поступлении Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы
9. Клинический диагноз Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.
Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.
Диагноз при выписке: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, ангиопластика артерий левой голени от 19.04.06г., экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости от20.04.06г.
11. Дата и название операции
Ангиопластика артерий левой голени от 19.04.06г., экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости от20.04.06г.
12. Исход болезни Выздоровление
Жалобы при поступлении:
на ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца и в пяточной области), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной сахарным диабетом с 2000г., когда впервые появились жалобы на повышенный аппетит, жажду, учащение мочеиспускания, сухость слизистых. В том же году в ЦРБ Уярского района впервые ей был выставлен диагноз - сахарный диабет 2 типа, для коррекции которого был назначен манинил (по 2 таблетки в день, утром и вечером) и диета. Рекомендации по коррекции сахарного диабета не выполняла. Постепенно стали нарастать симптомы (снизилась чувствительность в нижних конечностях, появились периодические потери сознания, увеличилось время заживления царапин, порезов, нарастала общая слабость, снижалась работоспособность).
В течение 7 лет отмечает периодические(3-4 раза в месяц) приступы повышения давления (максимально - до 200/110 мм рт. ст.), сопровождающиеся головокружением, давящими головными болями, мельканием «мушек» перед глазами. Никаких препаратов для снижения давления не принимает.
В марте 2006г. на большом пальце левой ноги после ношения тесной обуви возник некроз, и больная обратилась в ЦРБ Уярского района, откуда 08.04.06г. она была направлена в ККБ №1 для обследования и лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась в Уярском районе, выросла в благополучной семье. Закончила медицинский колледж. В настоящее время находится на пенсии. Живет в благоустроенном доме с мужем. Питание регулярное, удовлетворительное. Режим труда и отдыха соблюдает. Менструации с 12-13 лет по 5-6 дней, через 28-30 дней, болезненные, обильные, 9 беременностей, 2 родов. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1 раз в год.
Вредные привычки отсутствуют. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает
Наследственный анамнез:
Туберкулез, гепатит, ВИЧ, сахарный диабет, онко. и венерические заболевания у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен.
Status praesens objectivus:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, рост 159см, вес 92, ИМТ=53, осанка и походка скоординированы.
Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен, есть шелушение кожи. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые оболочки: век, ротовой полости, носа бледно-розового цвета, сухие, чистые. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не увеличены, пальпация их безболезненна. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, кости и суставы обычной конфигурации, подвижные, движения сохранены в полном объеме. Хруста и флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная, обоняние и слух сохранены, координация движения не нарушена.
Органы дыхания:
Осмотр: Носовое дыхание не затруднено, голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрия отсутствует. Пальпация: Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями слышен ясный легочный звук. Границы лёгких без изменений.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: выпячивания сердечной области не наблюдается, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Локализованный, высокий, умеренной силы, резистентный, положительный. Симптом «Кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
- Правая граница: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
-Левая граница: по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (N=1,5см).
- Верхняя граница: верхний край 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 4 см справа +8 см слева = 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
- Правая граница: в 4 межреберье по левому краю грудины.
- Левая граница: в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
- Верхняя граница: уровень 4 ребра, на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком >90.)
Аускультация: во всех 5 классических точках выслушиваются два тона:
I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, II тон на его основании. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс составляет 78 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД 130/85 мм.рт.ст. Венный пульс отрицательный, набухания вен и видимой их пульсации нет.
Органы пищеварения:
Неприятный запах изо рта отсутствует, язык сухой, бледно-розовый, сосочковый слой развит удовлетворительно. Миндалины не увеличены. Конфигурация живота обычная, симметричная, состояние средней линии, пупка, паховой области в норме, видимая перистальтика отсутствует, отмечается участие брюшной стенки в акте дыхания, расширение пупочных вен не наблюдается.
Ориентировочная поверхностная пальпация: напряжение передней брюшной стенки и ее болезненность отсутствуют.
Органы мочевыделения:
При осмотре поясничной области наличия припухлости, выбухания, гиперемия кожи не наблюдаются. Почки не пальпируются. Болезненность мочеточниковых точек отсутствует. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.
Эндокринная система:
Рост не нарушен, телосложение без видимой патологии. Изменена масса тела (ожирение IVст.). Кожные покровы сухие, истончение, огрубление, гиперпигментация стрии отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Молочная железа при пальпации безболезненна, уплотнений не обнаружено.
Локальный статус
У больной в области I пальца участок сухого некроза неправильной формы, диаметром 2,5см, инфицирования нет. Пальпация I пальца левой ноги болезненна. Вокруг изменённых тканей незначительный отёк, гиперемии и инфильтрации нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Пульсация далее бедренно-подколенного сегмента левой бедренной артерии не определяется. Все виды чувствительности на стопе и голени резко снижены.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб при поступлении, анамнеза заболевания, объективного осмотра можно думать о следующем диагнозе:
Осн.: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы
Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы.
Соп.: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.
План обследования:
1. ОАК
2. БАК: сахар крови, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, креатинин, мочевина, К, Nа, холестерин, триглицериды, общий белок.
3. ОАМ
4. Определение группы крови и резус-принадлежности
5. ЭКГ
6. ЭхоКГ
7. УЗИ почек, надпочечников, почечных сосудов.
8. Рентген грудной клетки
9. Исследование глазного дна
10. Дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей
11. Консультация невропатолога
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК
Er 4,4*10 Hb 141г/л ЦП 0,96
L 7,9*10 /л
Базофилы 2% Эозинофилы 1%
П/я 1% С/я 53%
Лимфоциты 38% Моноциты 5%
СОЭ 13 мм в час
БАК
ХС 5,3 ммоль/л
b-липопротеиды 56 ед
ТГ 3,6ммоль/л
ЛПВП 0,9ммоль/л
ЛПНП 2,6 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
Мочевина крови 8,2 ммоль/л
Креатинин 0,082 ммоль/л
Билирубин 12,7 ммоль/л
Реакция непрямая
К 4,9 мэкв/л
Nа 141 мэкв/л
У больной I группа крови, Rh +
Анализ крови на сахар (11. 04. 2006)
Сахар 8,0
Гипергликемия
(12. 04. 2006)
Сахар 7,8
Гипергликемия
Гликемический профиль (15. 04. 2006)
11:00 - 15,8
16:00 - 14,7
20:00 - 11,5
06:00 - 12,7
Гипергликемия
ОАМ (13. 04. 2006)
Количество 50 мл
Цвет: желтый.
Удельный вес: 1025
рH 5
Белок: 58 мг/л
Лейкоциты: 10-12 в поле зрения
Эпителий: плоский 6 - 8 в поле зрения
переходный 6 - 8 в поле зрения
почечный 1 - 2 в поле зрения
Сахар 1,8%
Еr единичные в поле зрения
Цилиндры: гиалиновые 8 - 10 в поле зрения
зернистые 1 - 2 в поле зрения
Ацетон ---
Альбуминурия, глюкозурия, цилиндрурия.
Исследование глазного дна (17. 04. 2006)
Возрастная катаракта, деструкция стекловидного тела, ангиосклероз петли сосудов. Артерии сужены, ход преломлен, вены расширены, рефлекс жесткий.
УЗИ почек (12. 04. 2006)
Явной эхопатологии не выявлено.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии в проксимальном отделе.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб (ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.), данных объективного исследования (В области I пальца участок сухого некроза неправильной формы, диаметром 2,5см, инфицирования нет. Все виды чувствительности не левой стопе и голени резко снижены. Пульсация далее бедренно-подколенного сегмента левой бедренной артерии не определяется), дополнительных методов обследования (ОАК, БАК, анализ крови на сахар, дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей, исследование глазного дна ) можно поставить диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.
Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать необходимо с первичными поражениями сосудистой стенки: облитерирующими процессами в сосудах склеротического характера (облитерирующий атеросклероз) и воспалительного характера (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винпвартер - Бюргера). Ведущий симптом этих заболеваний - перемежающаяся хромота, т. е. боли, возникающие после более или менее продолжительной ходьбы и исчезающие через несколько секунд или минут при стоянии. Характерно ощущение болей в икроножных мышцах, реже одновременно также в области лодыжек и бедер. Боли отличаются особой интенсивностью в начале ходьбы. После некоторого периода «разгона» они часто почти или совсем не ощущаются. Иногда симптомы усиливаются в холодную погоду.
В поздних стадиях заболевания присоединяются изъязвления на больших пальцах ног и гангрена. Вызываемая ими боль продолжительна и лишь изредка носит пароксизмальный характер. Она уменьшается при опущенных ногах и усиливается от тепла. Боли часто за недели предшествуют появлению язвы и могут сохраняться также длительное время после ее заживления. Также для этих заболеваний также характерно отсутствие пульса па одной или нескольких (в зависимости от распространенности процесса) артериях нижней конечности, похолодание кожи пораженной конечности. Важной особенностью облитерирующих заболеваний является то, что отсутствует наблюдаемое в норме повышение температуры в области пальцев ноги до 32,5°С при погружении руки в воду температуры 43° на 45 минут.
Для болезни Бюргера характерно следующее: поражаются почти исключительно мужчины (98%) преимущественно средних лет (от 45 до 55). Почти всегда имеются сопутствующие флебиты. Кожные язвы при болезни Бюргера более болезненны и глубоки, чем при атеросклерозе.
Также необходимо дифференцировать поражение сосудов при сахарном диабете с закупоркой артерий без первичного поражения артериальной стенки - эмболией артерии. Ведущим симптомом шлется внезапно возникающая очень сильная боль в области закупорки, иррарирующая к периферии. Интенсивность болей чрезвычайно велика. Конечность холодна на ощупь, пульс к периферии от места закупорки не прощупывается. Бледность спустя несколько часов или даже раньше сменяется резким цианозом. Мышечная сила первоначально почти не уменьшена. При мелких эмболиях после преодоления начального сопутствующего артериального спазма препятствие может быть обойдено вследствие коллатерального кровообращения. Если эмбол застревает в крупном сосуде, развивается гангрена конечности. Местные проявления сопровождаются тяжелым шоковым состоянием с падением артериального давления, тахикардией и чувством страха.
Если крупные эмболы застревают в месте бифуркации аорты развивается синдром Лериша. Признаки артериальной непроходимости при этом имеются на обеих конечностях, но не одинаково выражены. При неполной закупорке больше всего обращают на себя внимание явления перемежающейся хромоты и иногда половой слабости. При наличии общей слабости нижних конечностей, атрофии их мышц, кожи цвета слоновой кости, парестезии и трофических изменений следует думать о синдроме бифуркации аорты, даже если пульс на бедренной артерии исчезает не полностью.
План лечения:
1. Режим палатный.
2. Стол №9
3. Экзартикуляция I пальца левой нижней конечности.
4. Ангиопластика артерий левой голени.
5. Инсулин
6. Гипотензивная терапия:
---Ингибиторы АПФ (эналаприл)
---БАБ (Метопролол)
---Диуретические средства, салуретики (гипотиазид)
7. Статины (ингибиторы ГMГ-коА редуктазы) (правостатин, говостатил)
8. Средства, ингибирующие свертывание крови (антикоагулянт прямого действия) (гепарин).
9. Антиагрегант (аспирин)
10. Ноотропные препараты (пирацетам), средства, улучшающие мозговое кровообращение (цинаризин, кавинтол).
11. Психотропные препараты, нейролептические средства - транквилизатор (производное бензодиазепина) (нозепам).
Назначения:
1. Стол №9
2. Режим палатный
3. Actrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды
4. Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.
5. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.
6. Tabl. Hypothiazidi 0,5 т утром
7. Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь
8. Sol.Heparini 5000*4р
9. Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р.
10. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно
11. Tabl. Cinnarisini 1 т*3р
Предоперационный эпикриз
74 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ККБ №1 10.04.06., с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма, гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст., диагноз подтвержден клинически, наличие данного заболевания является показанием к оперативному лечению в плановом порядке, планируется ангиопластика артерий левой голени, экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.
Анестезия: под наркозом.
Группа крови 0 ( I ), Rh (+), планирующаяся кровопотеря - минимальна. история болезни сахарный диабет
Согласие больной получено.
Противопоказаний не выявлено.
С ходом оперативного вмешательства ознакомлена, о возможных осложнениях предупреждена.
Протокол операции
Операция 19.04.06г. ангиопластика артерий левой голени,
Под местной анестезией выполнена катетеризация левой бедренной артерии, проведена ангиография (умеренное стенотическое поражение поверхностной бедренной артерии, стеноз дистального участка подколенной артерии до 80%, стеноз устьев большеберцовой и малоберцовой артерий до 80%).
Выполнена эндоваскулярная дилатация передней большеберцовой артерии баллоном диаметром 3мм.
Выполнена эндоваскулярная дилатация задней большеберцовой артерии баллоном диаметром 3мм.
Выполнена эндоваскулярная дилатация подколенной артерии баллоном диаметром 4мм.
Просветы артерий восстановлены.
Операция 20.04.06г. экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.
Под общим обезболиванием после обработки операционного поля раствором хлоргексидина дважды выкроены полуовальные кожно-фасциальные лоскуты в основании первого пальца левой стопы. Проведена экзартикуляция 1 пальца левой стопы. Иссечены элементы суставной капсулы. Головка 1 плюсневой кости резецирована кусачками Листона. Проведена санация раствором антисептика. Кровоточивость тканей резко понижена. Проведён гемостаз электрокоагуляцией. Контроль на гемостаз, инородные тела. Трубчатый проточно-промывной дренаж, швы на кожу по Донати, асептическая повязка с левомеколем.
Послеоперационный диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Осложнения основного: сухая гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.
Для наблюдений в посленаркозном периоде больная переведена в реаниматологическое отделение.
Дневник курации
|
21.04.06г. Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, соответствует раннему послеоперационному периоду. Жалобы на умеренные боли в области культи 1 пальца левой стопы. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,1 С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту. Шума трения плевры нет. Зев розовый, язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается слабая перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Стол № 0 Режим палатный Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol.Glucosae 5%-400 ml Sol.Kalii chloridi 3%-30 ml Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED Внутривенно капельно № 1 Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml Внутривенно капельно № 1 Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Plathyphyllini 0.2% - 1.ml Подкожно 2 раза в день Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день. Наблюдение хирурга |
|
|
22.04.06г.Вторые сутки после операции. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,2 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № О - 1 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol.Glucosae 5%-400 ml Sol.Kalii chloridi 3%-30 ml Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED Внутривенно капельно №1 Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml Внутривенно капельно №1 Sol. Papaverini hydrochloride 2% - 2ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Plathyphyllini 0.2% - 1ml Подкожно 2 раза в день Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
24.04.06г.Четвёртые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,8 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № О - 2 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol.Glucosae 5%-400 ml Sol.Kalii chloridi 3%-30 ml Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED Внутривенно капельно №1 Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml Внутривенно капельно №1 Sol. Papaverini hydrochloride 2% - 2ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Plathyphyllini 0.2% - 1ml Подкожно 2 раза в день Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
25.04.06г.Пятые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,7 С, утром 36,8С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 135/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 82 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № 9 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol.Glucosae 5%-400 ml Sol.Kalii chloridi 3%-30 ml Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED Внутривенно капельно №1 Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml Внутривенно капельно №1 Sol. Plathyphyllini 0.2% - 1ml Подкожно 2 раза в день Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
25.04.06г.Шестые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,7 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 75 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № 9 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol.Glucosae 5%-400 ml Sol.Kalii chloridi 3%-30 ml Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED Внутривенно капельно №1 Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
27.04.06г.Седьмые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,2 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Шума трения плевры нет.. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № 9 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
28.04.06г.Восьмые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренную слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,2 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № 9 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день Наблюдение хирурга. |
|
|
29.04.06г.Девятые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость. Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,6 С, утром 36,5С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 135/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 60 в минуту. Шума трения плевры нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем. |
Режим стационара Стол № 9 Асtrapidi HM 10ml(1ml - 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р. Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь Sol.Heparini 5000*4р Tabl. Aspirini 0,5 1т*1р. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно Tabl. Cinnarisini 1 т*3р Наблюдение хирурга. |
Этапный эпикриз, поступила в хирургическое отделение №1 ККБ №1 10.04.06., с жалобами на ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст. Обследования проведены в полном объеме (ОАК, БАК, анализ крови на сахар, дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей, исследование глазного дна). Учитывая вышеперечисленное, нарастающий болевой синдром показано оперативное лечение. В связи с этим 19.04.06. была произведена операция - ангиопластика артерий левой голени, а 20.04.06г. - экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.
В п/о периоде проводится антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. На фоне комплексного лечения наблюдается положительная динамика: состояние больной улучшилось. На момент окончательной курации операционные швы без признаков воспаления, температура 36,5 С,. Планируется снятие дренажа и консультация физиотерапевта, для назначения физиолечения. В позднем п/о периоде рекомендуется исключить ношение тесной обуви и одежды, а также каблуков. Обязательно соблюдение диеты. Консультации эндокринолога 1 раз в 4-6 мес. Прогноз для жизни благоприятный.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Предварительный диагноз пациента и его обоснование: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Синдром инсулиновой недостаточности, диабетической микроангиопатии и диабетической нейропатии. Предварительный и клинический диагноз. План обследования.
история болезни [27,6 K], добавлен 27.03.2013Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия в стадии декомпенсации, синдром диабетической стопы. Анамнез: интоксикации, перенесенные заболевания. Состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания; психоневрологический статус; рекомендации.
история болезни [16,3 K], добавлен 16.12.2011Определение сахарного диабета, анализ динамики распространенности его осложнений. Описание изменений в развитии нижних конечностей - диабетической стопы. Показания и противопоказания к выполнению реконструктивных и реваскулирующих сосудистых операций.
презентация [5,6 M], добавлен 25.06.2015Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.
история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.
история болезни [28,6 K], добавлен 20.03.2012Коррекция сахароснижающей терапии, уточнение степени тяжести и лечение сосудистых осложнений диабета. Нейропатическая, ишемическая и смешанная формы проявления синдрома диабетической стопы. Причины развития поражений ног. Их диагностика и профилактика.
история болезни [13,6 K], добавлен 10.11.2013Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Профилактика сахарного диабета.
доклад [28,1 K], добавлен 22.12.2008На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза - сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015Клиника, диагностика и лечение синдрома диабетической стопы, который возникает у больных сахарным диабетом на фоне ангиопатии нижних конечностей и дистальной полинейропатии вследствие нарушения целостности кожных покровов и присоединения инфекции.
курсовая работа [1,2 M], добавлен 25.05.2015Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.
история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015
