Врождённая непроходимость кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врожденная непроходимость кишечника

Врожденная кишечная непроходимость -- одно из наиболее частых страданий, требующих неотложного оперативного лечения. Встречается у детей любого возраста, однако чаще всего -- в периоде новорожденности. Причинами ее являются различные пороки развития, которые условно могут быть объединены в следующие группы:

* пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы);

* пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы);

* пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз -- болезнь Гиршпрунга);

* пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус -- муковисцидоз);

* пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли).

Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3 -- 4 недели внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его «вращения».

Пищеварительная трубка в процессе развития проходит «солидную» стадию, когда пролиферирующий эпителий полностью закрывает просвет кишечника. Возникающий вслед за этим процесс вакуолизации заканчивается восстановлением просвета кишечной трубки, однако в определенных условиях последняя фаза нарушается и кишечный просвет остается закрытым. Если процесс реканализации нарушен на небольшом участке, то кишечный просвет закрыт тонкой перепонкой -- перепончатая атрезия

Атрезия кишечника (схема)

а -- перепончатая форма; б -- полная атрезия с разобщением слепых концов, в -- атрезия в виде фиброзного шнура; г -- множественная атрезия («сосисочная» форма)

кишечник непроходимость диагностика лечение

В тех случаях, когда процесс реканализации уже начался, в перепонке образуются отверстия различной величины -- перепончатый стеноз. При закрытии просвета на большом протяжении атрезия имеет характер фиброзного тяжа, Причиной этой формы атрезии может быть недоразвитие соответствующей ветви мезентериального сосуда, Атрезия может быть множественной («сосисочная» форма). Наиболее часто указанные пороки наблюдаются в областях «сложных эмбриологических процессов» -- в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, дистальном отделе подвздошной кишки.

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и ее быстрым ростом в длину происходит внутриутробный нормальный поворот «средней» кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной). Процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит 3 периода.

Нормальный процесс вращения кишечника

а -- стадия «физиологической» пуповинной грыжи , б -- первый момент вращения поворот на 90° , толстая кишка находится слева, тонкая -- справа, в -- второй момент вращения поворот на 270°, тонкая и толстая кишки имеют общую брыжейку, г -- третий момент вращения заканчивается фиксацией кишечника, тонкая и толстая кишки приобретают раздельные брыжейки

Первый период вращения продолжается до 10-й недели В это время кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней» кишки выступает в основание пуповины, образуя так называемую физиологическую эмбриональную грыжу Часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии, как вокруг оси, в направлении против часовой стрелки на 90 и 180° При нарушении вращения на первой стадии кишечная трубка возвращается в брюшную полость общим конгломератом, в результате чего остается общая брыжейка, которая является предрасполагающим моментом к возникновению изолированного заворота. Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость формирует такие пороки, как гастрошизис (внутриутробная эвентрация кишечника) и эмбриональная грыжа.

Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели эмбриогенеза и заключается в возвращении «средней» кишки в достаточно выросшую брюшную полость, кишка продолжает вращение против часовой стрелки еще на 90°. В случае задержки вращения на этом этапе ребенок рождается с незавершенным поворотом кишечника. При этом «средняя кишка» остается фиксированной в одной точке у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая -- в эпигастральной области, а толстая кишка -- слева. При такой фиксации имеются условия для развития заворота вокруг корня брыжейки и для развития острой странгуляционной кишечной непроходимости. Слепая кишка, располагаясь в эпигастральной области, фиксируется эмбриональными тяжами, сдавливающими двенадцатиперстную кишку и вызывающими ее непроходимость. Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней» кишки расценивается как синдром Ледда.

Принято различать высокую и низкую врожденную кишечную непроходимость. Уровнем деления служит двенадцатиперстная кишка.

Клиника и диагностика. Основными симптомами врожденной кишечной непроходимости являются отсутствие мекониального стула и рвота с патологическими примесями. Для различных пороков развития характерны свои особенности клинических проявлений, позволяющие не только поставить диагноз непроходимости, но и уточнить ее вид.

Клиническая характеристика различных видов врожденной кишечной непроходимости

Существенную помощь в диагностике оказывает зондирование желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого большое количество желчи и зелени характерно для высокой непроходимости, кишечное содержимое -- для низкой; при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны привратника застойное содержимое не содержит желчи. Обязательно выполняют обзорные рентгеновские снимки брюшной полости в двух проекциях в вертикальном положении ребенка. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости

Высокая кишечная непроходимость у новорожденного. Видны два уровня жидкости два газовых пузыря, соответствующие желудку и двенадцатиперстной кишке нижние отделы брюшной полости затемнены.

Низкая кишечная непроходимость у новорожденного. Определяются множественные уровни жидкости.

Высокую кишечную непроходимость дифференцируют от дискинезии желудочно-кишечного тракта, начальных проявлений эзофагогастроэнтероколита, низкую кишечную непроходимость -- от динамической непроходимости.

Лечение. При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Важным моментом является предоперационная подготовка, специфика которой зависит от вида непроходимости, длительности заболевания и тяжести нарушений гомеостаза, возраста ребенка.

Характер оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока развития (расправление заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и другие операции).

Прогноз зависит от тяжести порока и сочетанных аномалий, своевременной диагностики эффективности предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии.

Все дети, оперированные по поводу врожденной кишечной непроходимости требуют диспансерного наблюдения с коррекцией вскармливания и лечением дисбактериоза, анемии гипотрофии, ферментной недостаточности.

Размещено на Allbest.ru