Повреждения мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Повреждения мочевого пузыря

1. Закрытые 5-12% всех закрытых повреждений внутренних органов Этиология: транспортная, уличная травмы

Внутрибрюшинные - возникают вследствии сдавления области наполненного, перполненного мочевого пузыря, происходит повышение гидростатического давления внутри пузыря и разрыв. Симптоматика: часто шоковое состояние,боль в животе, нарушение мочеиспускания, гематурия Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение: Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

Внебрюшинные - только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.

Симптоматика: боли внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность и прямую кишку, невозможность самостоятельного мочеиспускания, гематурия.

Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение: Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Ушивание разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки.

2. Открытые - в большинстве случаев огнестрельные или колото-резанные

Симптоматика: Как правило шоковое состояние, гематурия, выделение мочи из раны, нарушение мочеиспускания.

Диагностика: Катетеризация мочевогопузыря, ретрогадная цистография.

Лечение: Всегда оперативное, ревизия раны, ушивание раны мочевого пузыря, цистостомия.

Закрытые травмы мочевого пузыря

Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма.

Мочевой пузырь расположен в тазу, защищающем орган от травм. Повреждения мочевого пузыря можно получить при переломах костей таза в результате автомобильной аварии, падения, удара или бытовой травмы.

При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря.

Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала.

Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение.

Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются:

· боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность;

· неспособность опорожнять мочевой пузырь;

· кровотечение;

· кровь в моче;

· вздутие живота.

Для подтверждения диагноза врач использует следующие методы обследования:

· катетеризация мочевого пузыря;

· экскреторную урография.

В момент травмы у пострадавшего может развиваться болевой шок. Поэтому лечение врач начинает с проведения противошоковых мероприятий. Дальнейшее лечение - только оперативное. Лишь при легких незначительных повреждениях хирургическое вмешательство не применяется, а проводится антибактериальная терапия, и по необходимости врач устанавливает катетер.

Открытые травмы мочевого пузыря

Отрытые повреждения мочевого пузыря бывают следствием огнестрельных, колотых или резаных ранений. Обычно такие повреждения сопровождаются травмами соседних органов.

Симптомы открытых травм во многом схожи с симптомами закрытых повреждений. Открытые травмы опаснее и протекают сложнее в связи с повреждениями соседних органов и занесенными инфекциями.

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5--12 %. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транспортной или бытовой травмы и составляют 4,4--11,5 % среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной -- от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.

Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружающие ткани что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем, гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря больцюе значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавлении, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в -состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся там небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшинную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов -- переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре. Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях, металлическим катетером.

В небрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва.

При повреждении верхущки мочевого пузыря и внутрибрюшинном разрыве кровотечение, как правило; бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество поврежденных сосудов, расположенных на. верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попадании лишь небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждении.

Симптомaтика и клиническое течение

Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение Мочеиспускания и кровотечение.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при нажатии.

Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.

Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее, часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной дтенки определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного здука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного звука над лобком может не быть, оно появляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.

Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и" мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются сначала, внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других ощущаютей сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.

Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие ot внебрюшинного разрыва сам акт мочеислускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является постоянным, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внут-рибрюшинного разрыва пузыря.

Гематурия является также симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.

При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5--2 л.

Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин.

Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение -- сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно должен садиться.

Диагноз. При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря -- удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного -- травма таза с переломом костей тазового кольца.

Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче, вызывает подозрение на повреждение мочевого пузыря.

Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря иногда по установленному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости). Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, кроме того, цистоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом моченого пузыря.

Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300--350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, -- затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшин-ном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное^ вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины -- «симптом л/чей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконт-растной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне (рис. 69, А).

Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника (рис. 69, Б).

Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении «отсроченной» цистографии, когда снимок выполняется через 35--45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.

Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затекание контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшин-ные повреждении мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости.

Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное- Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускании устанавливают постоянный катетер.

Цель операции при внутри и вне брюшин ном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита -- дренирование брюшной полости.

При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществи! яе тс я путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.

При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках -- дренирование по Буяльскому -- Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно-прямокишечную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.

При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.

При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.

Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых довреждениях таза.

Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд -- пуля или металлический осколок -- может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.

Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это чаще всего кишечник, при внебрюшинных -- кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена, В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.

Травмы мочевого пузыря

мочевой пузырь болезнь разрыв лечение

Травмы мочевого пузыря вызывают сильнейшие боли у пациента. Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма мочевого пузыря.

Мочевой пузырь находится в тазу, который защищает орган от травм. Повреждения мочевого пузыря, как правило, получают при переломах костей таза. Травмы мочевого пузыря нередки при автомобильных авариях, падениях, ударах.

При переломе костей таза мочевой пузырь может быть поврежден обломками костей или при натяжении связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение нередко вызывает ушиб мочевого пузыря или разрыв мочевого пузыря. При разрыве мочевого пузыря возможно наступление болевого шока.

Часто повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала.

Повреждения мочевого пузыря и переломы костей таза вызывают внутреннее кровотечение, в результате которого человек может погибнуть.

Основными симптомами закрытой травмы мочевого пузыря являются:

1. боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность;

2. неспособность опорожнять мочевой пузырь;

3. кровотечение;

4. кровь в моче;

5. вздутие живота.

Для подтверждения диагноза уролог использует катетеризацию мочевого пузыря и урографию.

Лечение при травмах мочевого пузыря начинается с принятия противошоковых препаратов. Дальнейшее лечение возможно только оперативным способом. При незначительных повреждениях хирургическое вмешательство не требуется. Обязательным считается антибактериальная терапия.

Открытые повреждения мочевого пузыря бывают следствием огнестрельных, колотых или резаных ранений. Нередко данные повреждения мочевого пузыря сопровождаются травмами соседних органов.

Симптомы открытых травм мочевого пузыря во многом схожи с симптомами закрытых повреждений. Открытые травмы опаснее. В рану может быть занесена инфекция.

При открытой травме у пострадавшего наблюдаются следующие симптомы:

1. болевой шок;

2. боль внизу живота;

3. кровь в моче;

4. частые позывы на мочеиспускание;

5. выделение мочи из раны.

При открытых и закрытых повреждениях мочевого пузыря пострадавшему необходима срочная медицинская помощь. Оперативное лечение будет заключаться в удалении мочи из пузыря и наложении швов. Если медицинская помощь оказана несвоевременно, открытая травма может привести к серьезным осложнениям и смертельному исходу.

Если Вам необходима квалифицированная помощь уролога, обращайтесь в наш центр. Для записи на прием к врачу Вы можете воспользоваться телефонам, указанными на сайте. Консультация уролога может понадобиться при воспалительных процессах органов мочевыводящей системы, при заболеваниях почек (пиелонефрите, мочекаменной болезни, при почечной недостаточности, при почечных коликах) и других урологических заболеваний. Если урологические заболевания не лечить, то мочевыделительная система человека не сможет нормально функционировать. Это станет причиной интоксикации всего организма. Заниматься самолечением при наличии симптомов урологических заболеваний опасно, так как это может привести не только к ухудшению общего состояния, но и к смертельному исходу.

Мочевой пузырь - это один из тех органов мочевыводящей системы, что чаще других страдает от инфекции, воспаления и травм. Для профилактики урологических заболеваний чаще посещайте уролога. Следите за своим здоровьем!

Для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют обзорную рентгенографию и цистографию с жидким или газообразным контрастным веществом. На обзорных рентгенограммах удается видеть повреждения костей таза, стояние костных отломков, наличие в тазу инородных тел (нули, осколки и др.).

Непрямая травма может привести к тотальному или частичному разрыву пузыря; разрыв может быть экстра- и интраперитонеальным. Внебрюшинный разрыв ведет к гематоме или мочевому инфильтрату, которые смещают пузырь вверх и в сторону. Рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва во многом такие же, но в пузыре часто отсутствует моча.

Весьма ценной в диагностике разрывов мочевого пузыря оказывается цистография, особенно в тех случаях, когда клинические признаки неясны. При цистографии в случае внутрибрюшииного разрыва отмечается проникновение контрастной жидкости в свободную брюшную полость. В этих случаях может быть использована как нисходящая (при экскреторной урографии), так и восходящая цистография. Если позволяет состояние больного, то следует предпочесть нисходящую цистографию, которая в сочетании с экскреторной урографией позволяет судить не только о состоянии мочевого пузыря, но и о состоянии почек и верхних мочевых путей.

Цистографии должен предшествовать обзорный снимок.

Рентгенологическая картина внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отличается от внутрибрюшинного его повреждения. При внебрюшинном разрыве пузыря тень последнего на цистограмме оказывается вытянутой, как бы сдавленной с боков и приподнятой над лоном; при этом нередко удается обнаружить в нижнем сегменте тени суженный участок, соответственно шейке мочевого пузыря (рис. 268, 268А, а). Такие рентгенологические признаки обусловлены сдавлением мочевого пузыря урогематомой паравезикальной клетчатки. Помимо указанных симптомов, удается установить место разрыва мочевого пузыря. Это место наиболее часто располагается на верхушке пузыря и передней его стенке. Для более четкого выявления локализации места разрыва мочевого пузыря необходимо произвести цистографию в двух проекциях. В зоне разрыва пузыря удается выявить тени контрастного вещества, располагающиеся вне тени мочевого пузыря в виде отдельных бесформенных пятен или в виде полос (рис. 268А, б).

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тень его на цистограмме в виде округлой или удлиненной формы получить не удается, так как при таком повреждении контрастное вещество свободно изливается в брюшную полость и вследствие этого пузырь не может быть туго выполнен контрастным веществом. Тень пузыря при внутрибрюшинном его разрыве имеет вид полулуния или поперечно расположенной полосы над лобком. Выше этой тени пузыря удается видеть дополнительные тени контрастного вещества неопределенной формы, соответствующие моче, излившейся в свободную брюшную полость. В случае тампонады места разрыва пузыря содержимым брюшной полости (сальник, кишечник) тень пузыря принимает округлую форму с неровными зазубренными контурами в области верхушки; пузырь при этом не бывает вытянутым и сдавленным с боков, как это наблюдается при внебрюшинном его повреждении.

Для диагностики повреждения мочевого пузыря иногда пользуются газовой цистографией (кислородом). В таких случаях для дифференциации вне- и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря необходимо бывает произвести рентгеноскопию брюшной полости. Наличие под диафрагмой газа в виде серповидной тени будет говорить в пользу внутрибрюшинного повреждения пузыря.

В настоящее время, когда для целей рентгенодиагностики широко применяются двух- и трехатомные контрастные вещества, вопрос о том, допустима ли цистография при свежей травме пузыря, потерял значение. Даже проникновение двух-или трехатомных контрастных веществ из пузыря в брюшную полость или тазовую клетчатку не сопровождается пагубной реакцией или какими-либо Серьезными осложнениями, зато произведенная в показанных случаях цистография обеспечивает точное распознавание повреждения пузыря.

Д.Л. Корин (1954) экспериментально показал безвредность и безопасность применения при закрытых повреждениях мочевого пузыря катетеризации с последующей цистографией 15% раствором сергозина. При внутрибрюшинных разрывах, которые почти всегда бывают па верхушке или на верхнезадней стенке мочевого пузыря, вводимая контрастная жидкость быстро уходит в свободную брюшную полость и на рентгенограмме в переднезаднем направлении верхний контур пузыря вырисовывается в виде поперечно лежащей вогнутой кнутри линии (по направлению к симфизу).

Тени контрастной жидкости можно наблюдать в виде беспорядочно расположенных пятен в отлогих местах брюшной полости и между кишечными петлями. В тех случаях, когда разрыв расположен но верхнезадней стенке, излившаяся моча вместе с контрастным веществом заполняет прежде всего пузырно-прямокишечную ямку. Для успешной цистографии необходимым условием является достаточное наполнение пузыря контрастной жидкостью (100--150 мл).

При свежей травме пузыря на цистограмме обычно сохраняется нормальная его конфигурация. В месте локализации повреждения имеется размазанность контура стенки пузыря и проникновение контрастного вещества за пределы пузыря: в околопузырную клетчатку, свободную брюшную полость, иногда в кишечник.

Сторонниками цистографии для диагностики повреждений мочевого пузыря являются Т.Н. Макевнина (1951), И.И. Соболев и В.И. Воробнрв (1954), Block и Cusick (1956) и многие другие.

Bacon (1943) среди 112 больных с разрывом мочевого пузыря у 94 поставил правильный диагноз на основании данных, полученных при восходящей цистографии. Weens, Ncuman и Florence (1946) также считают на основании своего большого личного опыта, что восходящая уретроцистография 20% раствором двух- или трехатомных йодистых препаратов является лучшим диагностическим методом при повреждениях мочевого пузыря и уретры.

Некоторые урологи отдают предпочтение пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря удастся диагностировать по наличию кислорода в брюшной полости, иод диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены.

Во избежание инфицирования брюшной полости ряд клиницистов предпочитает применять экскреторную урографию, так как в этом случае исключается необходимость проводить катетер в мочевой пузырь.

В отношении диагностической ценности экскреторной урографии при травмах нижних мочевых путей следует сказать, что данные, получаемые при ретроградной цистографии, все же более убедительны.

Проводя экскреторную урографию у больных с повреждением нижних мочевых путей, удается обнаружить, что вследствие различного удельного веса мочи и контрастного вещества, выделяющегося в пузырь, тень мочи в последнем Может оказаться разделенной на слои различной плотности. Использование этого феномена может дать ценные для диагностики признаки при условии, что исследование будет произведено в соответствующих положениях больного. Так, повреждения, локализующиеся на передней пузырной стенке, лучше видны, если больной лежит во время урографии в положении на животе (ничком), нежели в положении на спине (навзничь). Точно так же повреждения задней стенки пузыря отчетливее видны при положении больного на спине. Elkin (1962) показал, что применение при экскреторной урографии этих двух различных положений позволяет точнее диагностировать травматические изменения в мочевом пузыре.

При переломе лобковых и седалищных костей, даже при удовлетворительном стоянии их отломков, можно видеть на цистограмме, как дно мочевого пузыря резко приподнято кверху. Наряду с этим сдавление околопузырной гематомой нижнего контура пузыря создает его деформацию (рис. 268, 269). Мы располагаем рядом наблюдений, когда своевременно произведенная цистография при повреждении пузыря обеспечивала точную диагностику и указывала наиболее целесообразный метод лечения.

В случае подозрения на перфорацию уретры или пузыря, которые могут возникнуть в результате бужирования, а иногда даже при проведении цистоскопа, целесообразно применить уретроцистографию. В таких случаях, как показал Л. И. Лысов (1960), контрастное вещество проникает через перфорационное отверстие в уретре или пузыре в окружающую мочевой пузырь клетчатку и отчасти клетчатку малого таза, что на снимке выявляется “симптомом расходящихся лучей”. По всей вероятности, этот симптом является типичным для инструментального повреждения задней уретры и забрюшинного пространства в отличие от бесформенного и более низкого распределения контрастного вещества, наблюдающегося на рентгенограммах при переломах костей таза с разрывом задней уретры и мочевого пузыря.

Не менее ценные результаты можно получить при цистографии и в отдаленные сроки после травм пузыря и таза. Так, удается выявить наличие разнообразных пузырных свищей, внутренних и наружных, локализацию инородных тел, деформацию пузыря и др.

При наличии посттрааматических мочевых свищей последние, будучи наполнены контрастной жидкостью, введенной в мочевой пузырь, становятся видимыми на рентгенограмме. Однако для того чтобы составить ясное представление о топографическом положении свища -- установить его связь с тем или иным органом и протяженность свища, необходимо произвести снимки в вентро-дорсальной, аксиальной и косой проекциях

Дифференциальная диагностика повреждения мочевого пузыря

Травмы мочевого пузыря. Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма.

Мочевой пузырь расположен в тазу, защищающем орган от травм. Повреждения мочевого пузыря можно получить при переломах костей таза в результате автомобильной аварии, падения, удара или бытовой травмы.

При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря.

Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала.

Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение.

Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются:

· боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность

· неспособность опорожнять мочевой пузырь

· кровотечение

· кровь в моче

· вздутие живота.

Для подтверждения диагноза врач использует следующие методы обследования:

· катетеризация мочевого пузыря

· экскреторную урография.

В момент травмы у пострадавшего может развиваться болевой шок. Поэтому лечение врач начинает с проведения противошоковых мероприятий. Дальнейшее лечение -- только оперативное. Лишь при легких незначительных повреждениях хирургическое вмешательство не применяется, а проводится антибактериальная терапия, и по необходимости врач устанавливает катетер.

Отрытые повреждения мочевого пузыря бывают следствием огнестрельных, колотых или резаных ранений. Обычно такие повреждения сопровождаются травмами соседних органов.

Симптомы открытых травм во многом схожи с симптомами закрытых повреждений. Открытые травмы опаснее и протекают сложнее в связи с повреждениями соседних органов и занесенными инфекциями.

При открытой травме у пострадавшего сразу возникают следующие признаки повреждения:

· шок

· боль внизу живота

· кровь в моче

· частые позывы на мочеиспускание

· выделение мочи из раны.

Пострадавшему необходима срочная медицинская помощь. Оперативное лечение будет заключаться в удалении мочи из пузыря, наложении рассасывающихся швов. Если медицинская помощь оказана несвоевременно, открытая травма может привести к серьезным осложнениям и даже к гибели пострадавшего.

Получить консультацию квалифицированного специалиста-уролога Вы всегда можете в медицинском центре «Евромедпрестиж».

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря -- 5-15% всех травматических повреждений. У детей -- 4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения -- более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

Классификация * Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) * Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные * Непроникающие и проникающие.

Причины * Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) * Тупые травмы * Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) * Ятрогенные факторы.

Клиническая картина -- сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

* При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак -- гематурия.

* Раннее проявление внебрюшинных повреждений -- возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

* При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом -- боль в животе ** По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает ** Перкуторно -- притупление без чётких границ ** Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности ** Симптом ложных позывов на мочеиспускание ** Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника ** Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.

* При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.

* Открытое повреждение -- выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования * Катетеризация мочевого пузыря -- моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) * Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра * Экскреторная урография и нисходящая цистография * Восходящая цистография * Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод -- оперативный.

Оперативное лечение. Виды операций: * При закрытых внутрибрюшинных повреждениях -- лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней * При закрытых внебрюшинных повреждениях -- срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях -- полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3-5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря -- благоприятный.

Размещено на Allbest.ru