Современная телемедицина

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определение и основные понятия информационных технологий в хирургии и медицине

Высказывание известного англо-американского терапевта Уильяма Ослера гласит, что "медицина - это наука неопределенности и искусство вероятности". Помочь в уменьшении неопределенности и увеличении вероятности может информатика - комплексная дисциплина, изучающая все аспекты проектирования, создания, функционирования компьютеризированных систем переработки информации, их воздействия на различные области социальной практики. Ее развитие предопределило переход к технологическим медицинским системам комплексного анализа данных.

Прогресс в охране здоровья населения основан, прежде всего, на внедрении в практику здравоохранения современных научных разработок, обеспечивающих снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Существенное место в решении этих вопросов занимают информационные технологии, ориентированные на мониторинг социально значимых хронических заболеваний и консультативную поддержку лечебно-диагностического процесса. Современная медицина - это комплексный динамический подход к оценке индивидуального и общественного здоровья, это мониторинг, учитывающий разнообразные влияния окружающей среды (природные и техногенные) на организм плода, ребенка, взрослого человека. Появился даже термин “технология здоровья”, хотя и не совсем точно отражающий существо вопроса, но характеризующий новый этап в организации системы охраны здоровья населения.

Сегодняшнее состояние информатизации здравоохранения позволяет перейти от автоматизации отдельных процессов учета медицинских услуг к созданию интегрированных систем, обеспечивающих возможность непрерывной автоматизированной обработки информации. Информационные ресурсы системы здравоохранения и ОМС включают в себя базы данных по различным направлениям деятельности. В качестве примеров можно назвать республику Удмуртию, в которой достигнут 100-процентный охват медицинских учреждений автоматизацией по направлениям "Стационар", "Поликлиника", "Стоматология", "Кадры" и г. Новокузнецк, где разработана и эксплуатируется интегрированная автоматизированная система управления охраной здоровья населения "Здоровье". Такие системы позволяют переходить от анализа данных к анализу ситуации и к прогнозированию состояния здоровья населения.

Медицинские ИС на уровне ЛПУ подразделяются на автоматизированные системы учреждений и автоматизированные истории болезни (АИБ). Последние подразделяются на АИБ общего назначения (в многопрофильных учреждениях) и специализированные (по отдельным видам патологии) и могут, точнее должны, являться ядром учрежденческих ИС, обеспечивающих автоматизированное ведение документооборота и поддержку процесса принятия управленческих решений. Примерами ИС такого рода могут служить разработки Института программных систем РАН (система автоматизации ЛПУ ИНТЕРИН), НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (АИБ), МНИИПДХ (Федеральный генетический регистр). Подобные системы предполагают переход к безбумажной технологии.

В настоящее время в структуре детской заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран на первое место выходят врожденные пороки развития. Последние встречаются примерно у 5% новорожденных, а их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20%. В то же время, по данным ВОЗ может быть предупреждено не менее 10% случаев ВПР. С 1999 г. в Российской Федерации проводится мониторинг врожденных пороков. В нем участвуют более 40 субъектов Федерации, использующих разработанное в МНИИПДХ программное обеспечение, что способствует более полному и раннему выявления ВПР, позволяет получить объективную оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий и поддерживать территориальные и федеральную базы данных. В результате мониторинга, только за первые три года, уровень выявления ВПР у новорожденных повысился в 2 и более раз в Архангельской, Новгородской и Московской областях.

С первых лет применения информационных технологий в здравоохранении одним из ведущих направлений являлись системы поддержки процесса принятия клинических решений. За несколько десятилетий они прошли путь от использования статистических и детерминистских методов до технологии интеллектуальных систем. Применение этих разработок в практике способствует оптимизации дифференциально-диагностического процесса, позволяет повысить качество диагностики и эффективность лечения. Можно привести ряд примеров из различных областей медицины. Так, около 50 ЛПУ России и СНГ используют созданную в МНИИПДХ автоматизированную систему ранней диагностики наследственных болезней «ДИАГЕН», позволяющей идентифицировать свыше 1200 форм (эффективность составляет 90% в сравнении с 60% у врачей медико-генетических консультаций). Там же создана система «КЛИНЭКО», ориентированная на раннее выявление у детей заболеваний, связанных с длительным воздействием экотоксических факторов (первоначально широкий перечень потенциально возможных экотоксикантов уменьшается после рассмотрения системой «признаков-маркеров», характерных для определенных веществ). Система «ЭСБАД», разработанная МНИИПДХ совместно с Институтом системного анализа РАН, предназначена в помощь врачу при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы, определяет степень тяжести заболевания и дает рекомендации по лечению (эффективность - 87,2%). Программа "Неонатальные судороги" позволяет успешно диагностировать судороги периода новорожденности, встречающиеся при 78 заболеваниях и синдромах, и обеспечивает повышение эффективности диагностики на 30 % по сравнению с традиционными методами и снижение инвалидизации детей вследствие своевременного установления правильного диагноза и назначения адекватной терапии. Компьютерная технология “Айболит” (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бураковский В.И. и др.), включает математическую модель кровообращения, “реагирующую” на поступающую с датчиков текущую информацию. Она позволяет не только проводить диагностику и оценку состояния больного, но и помогать при выборе и последующей коррекции лечебных мероприятий. Мониторно-компьютерная технология с обратной связью позволяет реализовать индивидуальный подход к лечению больного (РГМУ, Гаспарян С.А., Зарубина Т.В.). Методы обработки и сегментации 3D-изображений, реализованные в программной системе (МГУ, Гаврилов А.В. и др.), позволяют объективизировать радиологические исследования и обеспечивают реалистическую визуализацию внутренних структур и органов человека. Представляет интерес система ТАИС (Терапевтическая Автоматизированная Информационная Система), рассчитанная на полное компьютерное ведение пациента в стационаре при одновременной поддержке постановки развернутых клинических диагнозов, назначении исследований и лечения (РГМУ, Устинов А.Г., Ситарчук Е.А.).

Таким образом, в результате внедрения компьютерных технологий обеспечивается:

* совершенствование наблюдения пациентов и повышение преемственности на этапах оказания помощи различными медицинскими учреждениями;

* повышение эффективности диагностики и лечения при одновременном снижении экономических затрат за счет целенаправленного дообследования больных;

* многофакторный анализ причин, способствующие снижению заболеваемости и смертности.

хирургия лапароскопический телемедицина

Лапароскопическая хирургия

Очень немногие достижения способны привести к изменению современной хирургии более значительно и быстро, чем это сделала лапароскопическая холецистэктомия. Впервые выполненная в 1985 г. во Франции лапароскопическая лазерная холецистэктомия была внедрена в США в 1988 г. Дальнейшие попытки внедрять малоинвазивный подход к выполнению самых различных операций беспрецедентны в истории развития хирургии по своей интенсивности и скорости.

Кроме лапароскопической хирургии, увеличивающееся число других малоинвазивных операций, видеоэндоскопических вмешательств или малоинвазивных оперативных вмешательств, при которых хирурги применяют альтернативные доступы к внутренним органам, можно объединить под одним термином малоинвазивная хирургия. Данный термин лучше всего отражает суть перечисленных оперативных вмешательств. Следуя интересам пациентов (сведение до минимума травматичности операции) и под давлением различных социально-экономических факторов (необходимость уменьшать длительность пребывания пациентов в стационаре и быстрее возвращать их к нормальной жизни и работе), достижения в современной хирургии и современных технологиях дали рождение новой эре в хирургии -- эре малоинвазив-ной хирургии. Современные диагностические методики, способы определения стадий опухолей, оперативная техника, в том числе выполнение восстановительных операций, которые значительно уменьшают психическое, биохимическое и психологическое воздействие на пациента, принципиально изменили современную хирургию.

Использование углекислого газа для наложения пневмоперитонеума

Термин «лапароскопия» имеет греческое происхождение. Он происходит от слов «лапара» - чрево и «скопео» - смотреть. Еще совсем недавно чтобы провести какую-либо операцию в брюшной полости, хирургу требовалось осуществлять обширные надрезы кожных покровов. В результате оставались швы и рубцы во весь живот, что, конечно же, придавало весьма неэстетичный вид. При этом выполнение оперативного доступа (разреза), зачастую, было гораздо травматичнее и хуже переносилось пациентами, чем основной этап операции. Ученые стали изобретать современные средства, которые бы позволили уменьшить разрезы кожи или даже свести их на нет. Так появилась лапароскопия, которая отвечала этим требованиям в полном объеме.

Лапароскопические операции являются частным случаем всех эндохирургических операций, выполняемых по тем же принципам с использованием эндовидеокамеры и эндоскопа в других полостях и пространствах - торакоскопия (грудная полость), люмбоскопия (забрюшинное пространство), медиастиноскопия (средостенье) и т.д.

Лапароскопическая операция - это хирургическая операция, которая проводится, не разрезая живот. Вместо сечения, пациенту под наркозом хирург делает в на передней брюшной стенке живота несколько отверстий, через которые вводит специальные инструменты и оптический прибор. Последний представляет собой трубку с телескопическими направляющими, систему зеркал и монитор, на который передается изображение.

Лапароскопия дает возможность проводить вмешательства, которые не причиняют тканям и внутренним органам больших травм, значительно уменьшается число осложнений, укорачивается срок восстановления. Этот метод является спасением для полных людей. Обычная операция для них это просто беда. Жировая клетчатка представляет собой отличную среду для размножения микробов, что приводит к плохому заживлению раны, образованию нагноений, расхождению швов. Раньше полные больные должны были соблюдать строгий постельный режим, что в свою очередь приводило к воспалению легких или развитию тромбозов.

Лапароскопия также может назначаться в целях постановки диагноза в тех областях, где прямой визуальный доступ через естественные отверстия (гортань, пищевод, мочеиспускательный канал и т.д.) невозможен. Например, в брюшной полости или тазовой. В таких случаях лапароскопия носит название диагностической. Это особенной актуально в экстренной хирургии, у пациентов, с так называемым «острым животом», когда на лицо признаки внутрибрюшного неблагополучия, а точного диагноза после проведения неинвазивных (не травмирующих) методов обследования выставить не удается. Раньше в таких ситуациях поступали двояким способом.

Одни хирурги действовали по принципу «сомневаешься - оперируй». Не нужно объяснять, какой вред может принести «страхующая» лапаротомия, с непредсказуемым прогнозом в плане развития послеоперационных осложнений - спаечной болезни, послеоперационных грыж, нагноений раны и т.п. Особенно негативные последствие могут иметь операции, выполняемые через так называемые «проекционные» разрезы, то есть в зоне предполагаемого патологического очага (там, где болит) - косой разрез в правой подвздошной области для аппендэктомии, поперечный разрез для операций на органах малого таза и др. При этом хирург просто физически не в состоянии провести полную ревизию всей брюшной полости. В результате - часто удаляются мало измененные органы, воспаление которых носит вторичный характер, а основной очаг остается незамеченным.

Другой тактикой, требующей со стороны хирурга зачастую большего мужества, является продолженное динамическое наблюдение, до прояснения клинической картины. Это также не может удовлетворять ни пациентов, ни хирургов в связи с неизбежным возрастанием количества «запоздалых» операций, выполняемых при уже развившихся, подчас смертельных, осложнениях.

Лапароскопическая хирургия в Казахстане

В настоящий момент в клинике города Караганды имеется опыт следующих лапароскопических оперативных вмешательств:

· Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)

· Аппендэктомия (удаление червеобразного отростка)

· Иссечение кист печени

· Адгезиолиз (рассечение спаек брюшной полости)

· Резекция большого сальника

· Пересечение яичковых вен (при варикоцеле)

· Иссечение кист почек

· Операции на придатках матки (при бесплодии, гнойных образованиях, внематочной беременности и др.)

· Удаление матки и отдельных миоматозных узлов

Желчнокаменная болезнь - хирургическая тактика

В последнее время в связи с увеличением количества пациентов, страдающих ЖКБ (калькулезным холециститом), малой эффективностью медикаментозной терапии, возрастает количество оперативных вмешательств. Лечение желчнокаменной болезни и острого калькулезного холецистита в настоящее время является в основном хирургической проблемой. С современных позиций наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках является показанием к хирургическому лечению.

В настоящее время в клинике выполняются три основных вида холецистэктомий: традиционная посредством лапаротомного доступа, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и открытая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов "Мини-ассистент".

Каждый доступ имеет свои преимущества и недостатки. В нашей клинике хирургическая тактика определяется в зависимости от наличия различных форм холецистита и его осложнений, наличия патологии внепеченочных желчных протоков, сопутствующей патологии и подбирается индивидуально для пациента в каждом конкретном случае. При этом хирурги одинаково подготовлены как для выполнения открытых операций, так и для эндохирургических.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении данной категории больных. Удаление желчного пузыря данным методом мы считаем показанным в подавляющем большинстве случаев. При этом не считаем противопоказанием острые формы холецистита с признаками обструкции (закупоривания) желчного пузыря, инфильтрата или абсцесса (гнойника) в этой зоне. Наличие перитонита также не является абсолютным противопоказанием к выполнению подобных операций. В качестве инсуффлируемого в брюшную полость газа, необходимого для создания экспозиции, используем аргон, хорошо зарекомендовавший себя по сравнению с распространенным СО₂, в плане инертности для организма, лучшей растворимости, уменьшения послеоперационного дискомфорта, связанного с раздражением диагфрагмального нерва. Для пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной или легочной патологией применяем операции под пониженным внутрибрюшным давлением (6-8 мм.рт.ст. вместо обычных 12-15 мм.рт.ст), позволяющих проводить вмешательства без полного выключения сознания и самостоятельного дыхания.

Кроме того, возможно выполнение так называемых симультанных операций, когда помимо удаления желчного пузыря проводится коррекция другой патологии брюшной полости, например - гинекологической.

При выполнении холецистэктомии посредством минидоступа производится поперечный или косой разрез в правом подреберье (в месте проекции желчного пузыря) длиной не более 7 см. Устанавливается набор ранорасширителей «Миниассистент», представляющий собой металлическую рамку и специальные шарнирные крючки-расширители с источником света на конце. С набором специально изогнутых инструментов возможно достаточно безопасное выполнение сложных вмешательств не только на желчном пузыре, но и желчных протоках при хорошей видимости и освещенности операционного поля. Минидоступ используем при сочетании камней желчного пузыря с камнями в общем желчном протоке (ОЖП) и/или механической желтухой, гнойном воспалении желчных путей, распространенном спаечном процессе после перенесенных операций в этой области (операции на желудке, ножевые ранения и др.), повторных операциях на желчевыводящих путях - удаление «забытых» камней, создание обходных соустий с желудочно-кишечным трактом.

Традиционная холецистэктомия, посредством верхне-срединной лапаротомии или разрезов в правом подреберье, как самостоятельное вмешательство (только для удаления желчного пузыря) используется нами крайне редко. Показанием для нее считаем выполнение больших симультанных операций на желудке, пищеводе, по поводу послеоперационных грыж этой области, сложных реконструктивно-восстановительных операциях в зоне желчевыводящих протоков, при осложнениях во время малотравматичных операций (ЛХЭ или минидоступ).

В общем виде хирургическая тактика лечения острого и хронического калькулезного холецистита, а так же их осложнений в нашей клинике включает в себя следующие основные моменты:

При хроническом калькулезном холецистите предпочтение отдается выполнению операций малых доступов (лапароскопической и из мини-доступа) в плановом порядке;

При выявлении у пациента хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и/или механической желтухой, холангитом, стриктурой БДС принято двухэтапное лечение:

а) эндоскопическая холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, санация ОЖП (операция проводится под наркозом, по типу ФГДС), устранение желтухи (I этап) 

б) малоинвазивная холецистэктомия в плановом порядке (II этап)

При неэффективности эндоскопической санации желчных протоков, нарастании желтухи и печеночной недостаточности - операции через минидоступ или традиционным (большим) разрезом

При остром калькулезном холецистите проводим интенсивную предоперационную подготовку, направленную на купирование болей, коррекцию сопутствующей патологии. Оперативное лечение выполняем в течение 24-72 часов с момента поступления, отдавая предпочтение ЛХЭ.

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. Венозные трофические язвы

Варикозная болезнь очень широко распространена, ею страдают миллионы человек от мала до велика и сталкиваться с этой наиболее часто встречающейся хирургической патологией без преувеличения приходится врачам практически любой специальности, а отнюдь не только ангиохирургам, как это иногда предполагается. Вместе с тем, даже во врачебной среде в отношении лечения варикозной болезни, ее осложнений и их профилактики бытует множество мифов и заблуждений. Ситуация осложняется тем, что в настоящее время отсутствуют надежные методы, предотвращающие наступление рецидивов (повторов) этого заболевания. Различные используемые методы могут воздействовать только на определенное звено в сложной цепочке патогенеза этого страдания.

В связи с этим, в нашей клинике используется комплексный (многофакторный) подход в лечении этой патологии. В виду очевидного анатомического субстрата этой болезни, частого развития таких осложнений как варикотромбофлебит, кровотечения, трофические язвы и экземы хирургические методы являются ведущими, но далеко не единственными. Комплексное лечение варикозной болезни наряду с целым спектром оперативных вмешательств на поверхностных и перфорантных венах предполагает наиболее эффективную и индивидуализированную лечебную тактику, включающую эластическую компрессию (компрессионный трикотаж), медикаментозную терапию венопротекторами, препаратами, влияющими на микроциркуляторное русло, текучесть крови, внутреннюю стенку сосудистого русла, витаминами и др. Не менее важно местное лекарственное воздействие в виде кремов, мазей, гелей, растворов разного состава и механизма действия, в зависимости от задач данного этапа лечения варикоза и его осложнений.

При видимой простоте и даже очевидности постановки диагноза на основании только осмотра и расспроса пациента современное лечение не мыслимо без предварительного высококомпетентного ультразвукового исследования (дуплексного ангиофлебокартирования) сосудистого русла, зарекомендовавшего себя как «золотой стандарт» флебологии. Высокий профессионализм наших УЗ-диагностов позволяет ориентировать врача в выборе оптимального метода лечения у каждого конкретного больного, избегать шаблонного применения однотипных операций при разных клинических проявлениях варикоза.

Мы одними из первых в городе начали выполнение флебэктомий (удаление вен) через миниразрезы и проколы, которые при сохранении радикальности позволяют значительно улучшить косметический эффект от операции. В клинике широко используется амбулаторное флебосклерозирущее лечение, заключающееся во введении в измененные вены специального раствора, вызывающего ее воспаление и склеивание. В результате вена остается на месте, но уже не видима под кожей.

Наиболее тяжелым осложнением варикозной болезни является формирование так называемых трофических язв. Типичная локализация венозных язв - область внутренней лодыжки и нижней трети голени. Появлению язвы предшествует постепенное длительное потемнение и истончение кожи в этом месте, уплотнение и потеря подкожной клетчатки (липодерматосклероз), отложение в ней темного пигмента - гемосидерина. Характерно наличие варикозно-расширенных извитых поверхностных вен. В свою очередь, наиболее опасным осложнением уже трофических язв, является их раковое перерождение (малигнизация).

Основной причиной венозных трофических язв служит неустраненная венозная гипертензия - когда кровь подолгу задерживается в измененных, расширенных, извитых венах, создавая в них высокое давление (не путать с артериальным!) и тем самым нарушая кровоснабжение тканей. При этом у подавляющего большинства больных стойкому заживлению препятствует наличие расширенных крупных коммуникантных вен, соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы. Их обнаружение возможно при высоко квалифицированном УЗД-сканировании.

В хирургическом лечении данной патологии мы используем не только методы местного воздействия на язву - перевязки, различные кожные пластики, но и направленные на устранение венозной гипертензии. В нашей клинике единственной в городе проводится эндохирургическое клиппирование коммуникантных вен - в отличие от больших разрезов при операциях типа Линтона, делается 2 малых поперечных разреза в стороне от язвы и под контролем введенного эндоскопа пересекаются все отмеченные крупные коммуникантные вены и, самое главное, основной ствол, располагающийся под язвой.

Немаловажное значение имеет квалифицированное проведение восстановительного периода после операции. Это достигается высокой степени преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больного. Пациент может быть уверенным, что после выписки из клиники ему будет обеспечено наблюдение и ведение как со стороны поликлинического хирурга, так и оперировавшего врача.

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - заболевание, которое обусловлено совокупностью множества причинных факторов, морфологическим же проявлением болезни является язва - дефект слизистой желудка или, что более часто, ДПК.

Развитию болезни способствуют такие внешние факторы, как психоэмоциональные нагрузки, стресс, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, табакокурение. Но, в основном, предопределено внутренними факторами: наследственностью, нарушением обменных процессов в организме, нарушенной регуляцией желудочной секреции, возрастными изменениями гормонального фона, наличием H.pylori (микроорганизмы, поддерживающие существование язвенного дефекта и воспаления) и др.

Язвенная болезнь - серьезное и сложное заболевание, которое нередко протекает с развитием различных осложнений, таких как прободение, кровотечение, развитие рубцовых сужений выхода из желудка с нарушением прохождения пищи. В ряде случаев длительно существующие язвы могут стать причиной развития рака желудка.

Характерным для язвенной болезни ДПК является сезонность обострений, суточный ритм боли. Сезонность обострений (весна, осень) объясняется изменением состояния организма в различные периоды года, гормонального фона, нейроэндокринными изменениями. Типично усиление боли натощак и в ночное время. Боли нередко уменьшаются после приема пищи, холодного молока. Беспокоят также изжога, периодически возникает рвота, отрыжка. Рвота иногда возникает на высоте болей и снимает их. Если рвота стала возникать регулярно и большим объемом с примесью непереваренной пищи с тухлым запахом, то в таком случае речь может идти о развитии стеноза, т.е., сужении просвета выходного отдела желудка из-за рубцовых изменений, связанных с длительно существующей язвой. Наиболее грозным осложнением язвенной болезни является кровотечение, которое может быть явным и скрытым. Кровотечения могут проявляться кровавой рвотой и черным (дегтеобразным) стулом.

Лечением неосложненной язвенной болезни в нашей клинике занимается терапевт. Проводится комплексное обследование, включающее квалифицированную динамическую ФГДС с определением обсемененности H.pylori, гистологическим исследованием (чтобы исключить рак), рентгенологическое обследование, диагностику фоновых заболеваний. Назначаются современные противоязвенные препараты, эрадикационная терапия.

Показаниями к хирургическому лечению являются безуспешность консервативного лечения, частые обострения, множественные язвы, повторное кровотечение, рецидив язвы после ушивания прободной язвы, развитие рубцового стеноза выходного отдела желудка. Определение показаний к хирургическому лечению происходит на основании данных комплексного современного обследования, при совершенно исчерпанных возможностях консервативного лечения. Для каждого конкретного больного мы выбираем индивидуальную лечебную тактику, оптимальный вариант хирургического лечения, которые на сегодняшний день имеют множество вариантов, в том числе и органосохраняющих, т.е., без удаления части желудка.

Лимфедема

Лимфедема - заболевание, проявляющееся отеком и деформацией конечности, обусловленное патологией мельчайших (менее 1 мм) лимфатических сосудов. Заболевание может быть врожденным или приобретенным (травма, радиация). Присоединение инфекции с развитием рожистого воспаления значительно утяжеляет течение болезни. По материалам конгресс лимфологов, состоявшегося в 2000 году, в мире «лимфатической слоновостью» страдают 100 млн человек. Большинство из них живут в жарких странах Африки и Азии. Точно определить число больных в Казахстане специалисты затрудняются. Достоверной статистики о частоте развития незаслуженно забытого заболевания в нашей стране нет. Известный миллиардер Билл Гейтс основал благотворительный фонд для борьбы со слоновостью во всем мире и выделил 20 млн долларов.

В последние годы отмечается тенденция к нарастанию этого вида заболевания, что связано, во-первых, с увеличением различного рода пороков развития, в том числе и лимфатической системы конечностей, и, во-вторых, увеличением количества радикальных оперативных вмешательств у онкологических больных.

Вместе с тем широкие врачебные круги недостаточно осведомлены о современном состоянии проблемы и о возможностях радикального лечения элефантиаза (слоновости). Мнение о том, что лимфедема относится к неизлечимым заболеваниям, является неправильным и необоснованным. Отсутствие в нашей стране специализированного центра и хирургических отделений по лечению данной категории больных обрекает их на длительные страдания, развитию инвалидизации и социальной дезадаптации.

Хирург должен стремиться выполнять видеоэндоскопические операции в соответствии с принципами, установленными для стандартных открытых операций. Малоинвазивная хирургия представляет собой не новый раздел хирургии, а новый способ доступа к внутренним органам для постановки диагноза заболевания, определения стадии опухоли и выполнения собственно оперативного вмешательства, включая его восстановительный этап. Принципы хирургии при этом ни в коем случае не меняются. Нелегкой задачей современного хирурга является не только необходимость приобретении навыков для проведения видеоэндоскопических операций, но также и применение ух в соответствии с установленными в хирургии принципами максимальной безопасности пациента и получения наилучшего результата операции.

Современная телемедицина

Телемедицина («медицина на расстоянии» от греч. «tele» - вдаль, далеко) по определению ВОЗ - метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию там, где расстояние является критическим фактором. Предоставление услуг осуществляется представителями всех медицинских специальностей с использованием информационно-коммуникационных технологий после получения информации, необходимой для диагностики, лечения и профилактики заболевания. Телемедицина - это достаточно новое направление на стыке нескольких областей - медицины, телекоммуникаций, информационных технологий. Бесспорно, что одно из главных достоинств телемедицины - это возможность предоставить высококвалифицированную помощь специалистов ведущих медицинских центров в отдаленных районах и существенно сэкономить при этом затраты пациентов. Поэтому в России, территорию которой разделяет более десятка часовых поясов, ее развитие обусловлено самой географией страны.

Возможность консультирования с коллегами из крупных медицинских центров снимает проблему профессиональной изолированности медицинских работников небольших населённых пунктов. Практические врачи в процессе регулярного консультирования получают дополнительный опыт и знания. Благодаря телемедицине они могут «посещать» видеолекции или наблюдать за ходом операции, проводимой самыми авторитетными специалистами, находясь в этот момент за сотни и тысячи километров.

Основные направления телемедицины

Телемедицинские консультации осуществляются при помощи передачи медицинской информации по электронным каналам связи. Консультации могут проводиться как в «отложенном» режиме по электронной почте - наиболее дешевым и простым способом передачи медицинской информации, так и в режиме реального времени on-line с использованием каналов связи и видеоаппаратуры. Плановые и экстренные видеоконсультации и видеоконсилиумы - это непосредственное общение между врачом-консультантом и лечащим врачом, при необходимости - с участием больного. Причем, сеанс видеоконференцсвязи может проходить как между двумя абонентами, так и между несколькими абонентами в так называемом многоточечном режиме, т.е. наиболее сложные случаи могут обсуждаться консилиумом врачей из разных медицинских центров.

Дистанционная видеоконсультация примерно в 20 раз дешевле поездки пациента с Урала в Москву, для Якутии и Забайкалья - в 40 раз (в случае необходимости сопровождения пациента медицинским работником стоимость поездки удваивается). В зависимости от расстояния между пунктами соотношение этих затрат может составлять до 50 раз в пользу телемедицины. Телемедицинские системы позволяют организовать диалог с врачом-экспертом (видеоконференцию) на любом расстоянии и передать практически всю необходимую для квалифицированного заключения медицинскую информацию (выписки из истории болезни, рентгенограммы, компьютерные томограммы, снимки УЗИ и т.д.).

Необходимым условием для проведения телеконсультации в реальном времени является наличие качественных каналов связи. Видеоконференцию можно проводить как по цифровым телефонным линиям ISDN, так и по IP-сетям. Сегодня для видеоконференций можно использовать практически любые цифровые каналы связи с достаточно широкой полосой пропускания.

Телеобучение. Проведение телемедицинских лекций, видеосеминаров, конференций. Во время таких лекций преподаватель имеет интерактивный контакт с аудиторией. В результате использования инфокоммуникационных технологий у врача появилась реальная возможность непрерывного профессионального образования, включающего как теоретическую, так и практическую подготовку. Лекции, как и видеоконсультации могут проходить в многоточечном режиме, таким образом, лекция может быть прочитана сразу для слушателей из нескольких регионов.

Применение сетевых видеокамер, позволяет организовать трансляцию хирургической операции. Например, через стандартные средства Интернета можно получить доступ к видеокамерам, установленным в лаборатории телемедицины и операционных Российского научного центра хирургии РАМН. Данная технология может использоваться также в целях «теленаставничества», когда более опытный врач может дистанционно контролировать действия своего менее опытного коллеги в режиме реального времени.

Получают развитие мобильные телемедицинские комплексы (переносные, на базе реанимобиля и т.д.) для работы на местах аварий. Российское здравоохранение весьма заинтересовано в малогабаритных мобильных диагностических комплексах, которые можно использовать в отсутствии телемедицинских кабинетов и центров, непосредственно там, где возникла необходимость. Этими средствами должны быть оснащены и врачи скорой помощи, и семейные врачи, врачи районных и сельских больниц, бригады медицины катастроф и санитарной авиации, медицинских формирований МЧС и подразделений МО. Современный мобильный телемедицинский комплекс должен объединять в себе мощный компьютер, легко сопрягаемый с разнообразным медицинским оборудованием, средства ближней и дальней беспроводной связи, средства видеоконференции и средства IP-вещания.

Телемедицинские системы динамического наблюдения используются для наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Эти же системы могут применяться на промышленных объектах для контроля состояния здоровья работников (например, операторов на атомных электростанциях). Многообещающим направлением развития дистанционного биомониторинга является интеграция датчиков в одежду, различные аксессуары, мобильные телефоны. Например, жилет с набором биодатчиков, регистрирующих ЭКГ, артериальное давление и ряд других параметров, или мобильный телефон с возможностью регистрации ЭКГ и отправки ее средствами GPRS в медицинский центр, а также с возможностью определения координат человека в случае угрозы жизни. Доступность средств связи и сервисов Интернет позволяет развивать такое направление, как «домашняя телемедицина». Это дистанционное оказание медицинской помощи пациенту, находящемуся вне медицинского учреждения и проходящему курс лечения в домашних условиях. Специальное телемедицинское оборудование осуществляет сбор и передачу медицинских данных пациента из его дома в отдаленный телемедицинский центр для дальнейшей обработки специалистами. Примером может служить система мониторинга больных с сердечной недостаточностью, нуждающихся в регулярных и частых обследованиях, стоимость лечения которых существенно уменьшается за счет использования телемедицины. Имеются комплексы, включающие датчики, измеряющие температуру тела, давление крови, парциальное давление кислорода, ЭКГ и функции дыхания, соединенные с настольным монитором, который в свою очередь автоматически отправляет данные в контрольный центр. Для пациентов - это возможность оперативно, без утомительных и дорогостоящих поездок, по месту жительства получать высококвалифицированные консультации. Кроме того, возможен аудио-визуальный контакт с врачами во время проведения консультации или диагностической процедуры.

Перспективы развития телемедицины

Хотя сегодня телемедицина остается, в первую очередь, дистанционной диагностикой, её потенциальные возможности значительно шире.

К перспективным направлениям телемедицины относятся телехирургия и дистанционное обследование. Существенным является активное воздействие на организм пациента специалиста, находящегося на расстоянии. Развивается в настоящее время в двух направлениях: дистанционное управление медицинской диагностической аппаратурой и дистанционное проведение лечебных воздействий, хирургических операций на основе использования дистанционно управляемой робототехники. Безусловно, данное направление предъявляет наиболее высокие требования ко всем элементам телемедицинского комплекса, особенно к надежности и качеству телекоммуникаций. В настоящее время некоторые варианты дистанционного управления уже входят в практику. Примером может служить описанное выше управление сетевыми видеокамерами, что эффективно при наблюдении за состоянием пациентов в палатах интенсивной терапии и дистанционном контроле хирургических операций. Другим примером дистанционного управления является управление удаленным микроскопом, благодаря чему врач-консультант получает возможность проведения патогистологического или патоцитологического исследований в полном объеме, просмотра всех имеющихся образцов материала (телеморфология).

Такое направление как телехирургия находится в стадии экспериментальных разработок. Предполагает использование телеуправляемых манипуляторов и дистанционное управление ими непосредственно при проведении операций (управление скальпелем, лазером и т.д.). Наиболее ответственное и сложное с точки зрения реализации направление в настоящее время является сугубо экспериментальной методикой, внедрение которой в практику требует выполнения многих технологических инноваций. Однако, примеры экспериментального дистанционного использования роботов-манипуляторов уже есть: врачи медицинского центра университета Южной Калифорнии начали проводить пробные хирургические операции с помощью хирургического робота.

Перспективы телемедицины связаны с дальнейшей миниатюризацией контрольно-измерительных средств, внедрением смарт-технологий, робототехники, новейших достижений информатики, прикладных аспетов нанотехнологии.

Вполне проявившей себя тенденцией развития телемедицинских технологий является формирование региональных телемедицинских сетей. Такие сети, с одной стороны, будут развиваться вглубь территорий, охватывая все большее число медицинских учреждений, а с другой стороны - объединяться друг с другом. При создании телемедицинских сетей будут использоваться практически все доступные средства связи - наземные и спутниковые, волоконно-оптические и беспроводные, широкополосные сети передачи данных и сети мобильной телефонной связи.

В настоящее время во многих странах и международных организациях разрабатываются многочисленные телемедицинские проекты. ВОЗ разрабатывает идею создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, её ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети к специализированным базам данных, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования.

В России решение задач приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» во многих районах достигается с помощью телемедицинских технологий. Первый заместитель Председателя Правительства России Дмитрий Медведев в своем выступлении на Всемирном экономическом форуме в Давосе 27 января 2007 года отметил: «…Не менее важно внедрение телекоммуникационных технологий в здравоохранении. Масштабы такой страны, как Россия, заставляют нас использовать методы телемедицины для выявления и диагностики, ранней диагностики различных заболеваний…»

В Казахстане телемедицина зародилась в 2004 году. На тот момент каналами связи служили наземные средства передачи, а именно кабель. Но по причине высокого уровня затрат «наземки» было принято решение перехода на спутниковые каналы передачи данных, поскольку они требуют расходы только за трафик информации.

Безусловно, высокие технологии присутствовали в медицине всегда, но только не те, которые позволяли бы трансляцию данных в режимах on line и off line. К примеру, если в какой-нибудь отдаленной сельской местности сильно заболел человек, и ему требуется неотложная помощь, то он естественно обратиться в ближайшую районную больницу. Однако бывает и так, что симптомы болезни врачам незнакомы и им необходимо посоветоваться с более опытными коллегами, как лечить больного. В этом случае все данные, анализы и снимки больного заносятся в архив аппаратного комплекса, откуда вся информация поступает уже в крупные городские больницы. После чего более квалифицированные врачи исходя из полученных данных делают заключение на больного. А уж где есть грамотный диагноз, есть и грамотное лечение.

Для Казахстана телемедицина необходима особенно. Поскольку преодоление огромных расстояний от одного пункта к другому может занять массу времени, виной чему необъятные просторы нашей родины. Такая потеря времени может стоить чьей- то жизни.

Как уже было сказано, в телемедицине в единый симбиоз тесно сплетены технологии и коммуникации. Сегодня казахстанская телемедицина в процессе обратного перехода от спутниковых трансляторов на кабельные. Причиной тому служит надежность и экономичность кабельных каналов.

Список литературы

1. Хоц С.С. Комплексная диагностика и оперативная лапароскопия у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Дисс. . . канд. мед. наук. - Воронеж, 1996. - 105 С.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. -- М.: Медицина, 2000.

3. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. -- М.: ГЭОТАР, 2000.

4. Azziz R., Murphy A.A., Powers R.W. et al. Practical manual of operative laparoscopy and hysteroscopy. -- 2nd ed. -- New York: Springer, 2007.

5. Canis M., Farina M., Jardon K. et al. Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005 // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. -- 2006. -- Vol. 35. -- P. 117-135.

6. Бараев Т.М. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии у больных молодого возраста / Т.М. Бараев: Автореф. дис ... канд. мед. наук.- Ленинград, 1988.

7. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Трокин, Г.Э. Дроздов. - М., 1998.

8. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. - Л., 1974.

9. Сухопара Ю.И. Организационные и лечебные принципы применения лапароскопической техники в неотложной хирургии / Ю.И. Сухопара: Автореф. дис ... д-ра мед. наук. - СПб., 2001.

Размещено на Allbest.ru