Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней №2

История болезни

Клинический диагноз

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

Паспортная часть

ФИО: С**Возраст: 71 год

Пол: мужской

Место жительства: *** обл., *** район п. ***

ул. В*** д.23

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 29.04.2011

Кем направлен: ***ая ЦРБ

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

Субъективное исследование

Жалобы на резкие боли в правом подреберье, тошноту, слабость.

Расспрос по системам органов

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Голос звучный. Кашля, кровохарканья нет. Одышка не беспокоит.

Система кровообращения

Жалоб на боли за грудиной и сердцебиение не предъявляет. Отеков нет.

Система органов пищеварения

Аппетит не нарушен. Насыщаемость нормальная. Вкус нормальный. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул в норме. Кал оформленный, мягкий, темно-коричневого цвет.

Печень и селезенка

Болей в левом подреберье нет. Отмечает резкие боли в правом подреберье.

Мочевыделительная система

Суточный диурез не нарушен Мочеиспускание свободное безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Кожа

Зуд и шелушение не беспокоит.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Органы движения

Жалоб нет

Нервная система

Сон хороший. Память нормальная.

Органы чувств

Зрение, обоняние в норме. Слух снижен на оба уха.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение нескольких лет, отмечает тяжесть и незначительные боли в правом подреберье, появляющиеся после приема обильного количества пищи. 14.04.11 после приема жирной пищи и алкоголя появились резкие боли в правом подреберье. Обратился за помощью в ***ую ЦРБ. Поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен 29.04.11 в ХО №1 ***Больницы для определения дальнейшей тактики лечения.

История жизни

Родился в п. *** ***ой обл. Второй ребенок в семье, рос и развивался в соответствии с возрастом. После окончания школы служил в армии. Работал ветеринаром.

Одевается в соответствии с сезоном. Гигиену тела соблюдает. Питается регулярно. Живет с женой. Перенесены заболевания - детские болезни (ветряная оспа, корь, краснуха). ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Со слов, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергий нет.

Объективное исследование

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Рост 162 см., вес 79 кг.

Кожные покровы: цвет нормальный, напряженность, эластичность, влажность в норме. Шелушения, сыпи, кровоизлияния, варикозных расширений вен нет. Слизистые оболочки розовые, язык сухой, обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры нормальная. Судорог, дрожания нет. Костная система: деформаций, искривлений костей нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации. Позвоночник без искривлений. Голова без деформаций. Глаза, нос, губы в норме. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, без патологических образований. Температура тела 37,2 С.

Дыхательная система

Форма грудной клетки нормальная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 17 мин. Над и подключичные ямки выражены умеренно. Одышки нет. Грудная клетка при сдавливании упругая, податливая.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушки правого легкого спереди 3,5 см выше ключицы, сзади-остистый отросток VII шейного позвонка; левого легкого спереди 3,5 см выше ключицы, сзади-остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5 см.

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединоключичная	VI ребро	-
Передняя помышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких с обеих сторон по l. аxillaris media 4 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения

Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis, положительный, нормальной силы, локализованный (ширина 1 см). Шумы при пальпации в области сердца не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: правая в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница - в V межреберье на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra, верхняя граница - на уровне третьего ребра. Граница абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая - на 2 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra, верхняя - IV ребро. Поперечник относительной тупости сердца 11 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены. III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет, шумов нет. Сердечный ритм правильный.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюсси отрицательный, артерии плотные, нормальной величины, пульс равномерный, частота 84 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации сосудов двойной тон Траубе, шум волчка отсутствует. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык нормальной величины и цвета, обложен белым налетом, сухой. Слизистая глотки нормальной окраски, влажная, поверхность гладкая. Миндалины нормальной величины и окраски, без налета. Конфигурация живота нормальная. Живот участвует в акте дыхания. Болезненности, напряжения мышц брюшной стенки при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. При пальпации урчания не определяется.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренного, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. При пальпации выявлено урчание.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см. Без урчания.

Поперечная ободочная кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Размер кишки около 3 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2,5 см. Без урчания.

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.

Гепатолиенальная система

При осмотре наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не обнаружено.

Верхняя граница абсолютной тупости печени по Курлову перкуторно определяется по правой средино-ключичной линии и соответствует VI ребру. Нижняя граница печени по правой средино-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Край печени несколько закругленный, ровный, безболезненный, нормальной плотности. Поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные.

При осмотре области левого подреберья ограниченного выпячивания не наблюдается.

Перкуторные размеры селезенки 7 см в длину, 5 см в ширину. Край селезенки ровный, безболезненный.

Система мочеотделения

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

При осмотре надлобковая область без особенностей. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Пальпация верхней и средней мочеточниковых точек, а также реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек безболезненна.

Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание больной ясное, интеллект сохранен. Уровень рефлексов соответствует норме. В позе Ромберга устойчива, пальценосовая проба без промаха.

Локальный статус

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами. При пальпации умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-по реберной дуги, край ровный, эластичный. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В области пупочного кольца грыжевое выпячивание до 2,5 см в диаметре, вправимое. Грыжевые ворота до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Перистальтика выслушивается. Стул и диурез в норме.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на резкие боли в правом подреберье, тошноту, слабость.

Анамнеза: считает себя больным в течение нескольких лет, отмечает тяжесть и незначительные боли в правом подреберье, появляющиеся после приема обильного количества пищи. 14.04.11 после приема жирной пищи и алкоголя появились резкие боли в правом подреберье. Обратился за помощью в ***ую ЦРБ. Поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен 29.04.11 в ХО №1 ***Б для определения дальнейшей тактики лечения.

Общего осмотра: язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами. При пальпации умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-по реберной дуги, край ровный, эластичный. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В области пупочного кольца грыжевое выпячивание до 2,5 см в диаметре, вправимое. Грыжевые ворота до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Перистальтика выслушивается. Стул и диурез в норме.

Можно поставить предварительный диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит. Пупочная грыжа MW1R0.

План обследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Анализ крови на ВИЧ, сифилис.

Коагулограмма

ЭКГ

Маркеры гепатитов, ВИЧ, сифилиса.

УЗИ органов брюшной полости.

Данные лабораторных и инструментальных

методов обследования

Общий анализ крови 30.04.11

Эритроциты - 4,5*10¹² /л

Hb - 144 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Тромбоциты - 297 тыс.

Лейкоциты - 11,9*10⁹/л

Эозинофилы - 1

Палочкоядерные - 2

Сегментоядерные - 70

Лимфоциты - 19

Моноциты - 8

СОЭ=50мм/ч

Общий анализ мочи 30.04.11

Количество - 90,0 мл

Цвет - соломенно-жёлтый;

Плотность - 1014

Прозрачность - полная;

Реакция - слабо-кислая;

Белок - не обнаружен

Микроскопия осадка:

Эпителий - 1-2 в поле зрения;

Лейкоциты - 1 в поле зрения;

Эритроциты - 0-1 в поле зрения;

Цилиндры - не обнаружены

Гиалиновые - не обнаружены

Зернистые - не обнаружены

Группа крови и резус фактор 30.04.11

0 (I), Rh (+)

Антитела к ВИЧ методом ИФА и Антитела к вирусу гепатита С, HBs антиген не обнаружены.

Коагулограмма 30.04.11

ПТИ - 93,8%

МНО - 1,01

АЧТВ - 35 ''

ПВ - 16,6 ''

Фибриноген - 3,7 г/л

Биохимические анализы крови 30.04.11

Глюкоза 5,26 ммоль/л

Мочевина - 10 ммоль/л

Общий билирубин - 13,4 мкмоль/л

Холестерин - 5,37 ммоль/л

Креатинин - 130 мкмоль/л

Общий белок - 55 г/л

АСАТ - 39 Ед/л

АЛАТ - 27 Ед/л

Амилаза 24 Ед/л

ЭКГ: ритм синусовый, правильный ЧСС 70 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости 30.04.11:

Печень гиперэхогенная, неоднородная. Воротная вена 11 мм. Желчный пузырь 61х34 мм; деформирован в области шейки. Стенка 13мм с четким двойным контуром. В полости пузыря конкременты диаметром до 12 мм с густой эхогенной желчью. Холедох 6 мм, заполнен густым содержимым без четкой визуализации контуров. Поджелудочная железа 34-20-28 мм, гиперэхогенная, неоднородная с нечетким контуром. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит с признаками деструкции. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз

Основные клинические проявления желчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют со следующими заболеваниями:

1)Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6)Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Этиология.

Застой желчи, рост концентрации солей желчи. Застою желчи способствуют беременность, сидячий образ жизни, гипомоторная дискинезия желчных путей, бедная жирами пища. Важным фактором является воспаление, воспалительный экссудат содержит большое количество белка и соли кальция. Белок может стать ядром камня а кальций, соединяясь билирубином, формирует окончательный вид камня.

Патогенез.

Различают 4 типа конкрементов:

холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;

пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой известа, холестерина в них менее 30%;

смешанные, холестерино-пигментно-известковые камни,

известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.

Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.

Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.

Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:

1) избыточная его секреция в желчь;

2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;

3) комбинация этих причин.

Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.

Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.

При изучении процессов инициации было установлено, что для образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или пигментные камни.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клинический диагноз

На основании жалоб на резкие боли в правом подреберье, тошноту, слабость.

Анамнеза: считает себя больным в течение нескольких лет, отмечает тяжесть и незначительные боли в правом подреберье, появляющиеся после приема обильного количества пищи. 14.04.11 после приема жирной пищи и алкоголя появились резкие боли в правом подреберье. Обратился за помощью в ***ую ЦРБ. Поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен 29.04.11 в ХО №1 ***Б для определения дальнейшей тактики лечения.

Общего осмотра: язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами. При пальпации умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-по реберной дуги, край ровный, эластичный. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В области пупочного кольца грыжевое выпячивание до 2,5 см в диаметре, вправимое. Грыжевые ворота до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Перистальтика выслушивается. Стул и диурез в норме.

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови 30.04.11:

Эритроциты - 4,5*10¹² /л, Hb - 144 г/л, Цветовой показатель - 0,9, Тромбоциты - 297 тыс., Лейкоциты - 11,9*10⁹/л, Эозинофилы - 1, Палочкоядерные - 2, Сегментоядерные - 70, Лимфоциты - 19, Моноциты - 8, СОЭ=50мм/ч

УЗИ органов брюшной полости 30.04.11:

Печень гиперэхогенная, неоднородная. Воротная вена 11 мм. Желчный пузырь 61х34 мм; деформирован в области шейки. Стенка 13мм с четким двойным контуром. В полости пузыря конкременты диаметром до 12 мм с густой эхогенной желчью. Холедох 6 мм, заполнен густым содержимым без четкой визуализации контуров. Поджелудочная железа 34-20-28 мм, гиперэхогенная, неоднородная с нечетким контуром. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит с признаками деструкции. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Можно поставить диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

План лечения:

1. Раствор Рингера 800,0 мл + Но-шпа 4,0 + папаверин 4,0 в/в капельно

2. Ревалгин 5,0 х 3 раза в/м

3. Цефотаксим 1,0х3 раза в/м

4. Раствор глюкозы 5 % 400,0мл + раствор Новокаина 0,25 % 100,0 мл + 12 ЕД инсулина в/в капельно

5. Очистительная клизма

Предоперационный эпикриз

Больной С***, 71 год поступил 29.04.2011 г. в ХО №1 ***Б с жалобами на резкие боли в правом подреберье, тошноту, слабость. Из анамнеза было выяснено: считает себя больным в течение нескольких лет, отмечает тяжесть и незначительные боли в правом подреберье, появляющиеся после приема обильного количества пищи. 14.04.11 после приема жирной пищи и алкоголя появились резкие боли в правом подреберье. Обратился за помощью в ***ую ЦРБ. Поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен 29.04.11 в ХО №1 ***Б для определения дальнейшей тактики лечения.

Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами. При пальпации умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-по реберной дуги, край ровный, эластичный. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В области пупочного кольца грыжевое выпячивание до 2,5 см в диаметре, вправимое. Грыжевые ворота до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Перистальтика выслушивается. Стул и диурез в норме. холецистит желчь артерия клинический

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови 30.04.11: Эритроциты - 4,5*10¹² /л, Hb - 144 г/л, Цветовой показатель - 0,9, Тромбоциты - 297 тыс., Лейкоциты - 11,9*10⁹/л, Эозинофилы - 1, Палочкоядерные - 2, Сегментоядерные - 70, Лимфоциты - 19, Моноциты - 8, СОЭ=50мм/ч

УЗИ органов брюшной полости 30.04.11: Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит с признаками деструкции. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Был поставлен окончательный диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

Показаны операции:

1. Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование холедоха по Холстеду. Дренирование брюшной полости.

2. Грыжесечение. Пластика местными тканями.

Протокол операции

Больной С***

Возраст: 71 год

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

Дата поступления: 29.04.11

Дата операции 03.05.11

Время операции 9:40 - 11:40

Операция: Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование холедоха по Холстеду. Дренирование брюшной полости.

Хирурги: ***

Опер. медсестра: ***

Анестезиолог: ***

Премедикация: Атропин 0,8 мг., Димедрол 10 мг., Седуксен 10 мг., Метоклопрамид 10 мг в/в за 15 мин. до операции.

Метод анестезии: тотальная внутривенная анестезия на фоне ИВЛ и миоплегии

Промедол 100 мг., Кетамин 100 мг, Тракриум 25 мг

Описание работы

Положение больного на спине. Операционное поле обработано дважды раствором антисептика. Под наркозом после наложения пневмоперитонеума, в типичных точках введены инструменты. Ревизия: желчный пузырь не увеличен, напряжен, стенка его инфильтрирована, в просвете множество разнокалиберных конкрементов, в плотном инфильтрате с прилежащим большим сальником, гепатодуоденальной связкой. В области кармана Гартмана и шейки - инфильтрат деверянистой плотности, элементы шейки не дифференцируются. Поэтапно, тупым и острым путем инфильтрат разделен. Пузырная артерия клипирована. Пузырный проток инфильтрирован, отечен, до 1 см диаметром. Последний отсечен, холедох дренирован в проксимальном направлении через культю пузырного протока. Выполнена холецистэктомия, электрокоагуляция ложа желчного пузыря. Контроль гемостаза. Сухо. 2 дренажа в подпеченочное пространство. Пневмоперитонеум распущен. Швы на кожу. Йод. Асептическая наклейка.

Операция: Грыжесечение. Пластика местными тканями.

Операционное поле дважды обработано раствором йодоната. Дугообразным разрезом над пупком рассечена кожа, подкожно жировая клетчатка до грыжевого мешка, последний 2х2 см, вскрыт, содержимого нет. Грыжевые ворота 1,5 см в диаметре. Произведена пластика грыжевого дефекта местными тканями. Контроль гемостаза. Сухо. Швы на кожу. Йод. Асептическая наклейка.

Дневники наблюдения

4.05.11

Режим палатный. Стол 1.

Жалобы на боль в области послеоперационных ран.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые в норме. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 17. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий при пальпации болезненный в области послеоперационных ран. Перистальтика выслушивается Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме.

Status localis: Асептическая повязка пропитана кровью. Ушитые раны умеренно болезненна. По дренажам небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. По дренажу из холедоха следы желчи. Перевязка.

- В целях обезболивания ввести промедол

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 m

D.t.d. № 3 in ampullis

S. Вводить внутримышечно по 1 мл

6.05.2011

Режим палатный. Стол 5а.

Жалобы на боль в области послеоперационных ран.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые в норме. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий при пальпации болезненный в области послеоперационных ран. Перистальтика выслушивается Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме.

Status localis: Асептическая повязка пропитана кровью. Ушитые раны умеренно болезненна. По дренажам небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. По дренажу из холедоха следы желчи. Перевязка.

- В целях обезболивания ввести промедол

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 m

D.t.d. № 3 in ampullis

S. Вводить внутримышечно по 1 мл

10.05.2011

Режим палатный. Стол 5а.

Жалобы на незначительные боли в области послеоперационных ран.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые в норме. В легких дыхание везикулярное.

ЧДД 17. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий при пальпации незначительно болезненный в области послеоперационных ран. Перистальтика выслушивается Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме.

Status localis: Асептическая повязка сухая. Ушитые раны незначительно болезненны. Дренажи убраны. Перевязка.

10.05.2011

Режим палатный. Стол 5а.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые в норме. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 17. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76. АД 140/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Перистальтика выслушивается Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме.

Status localis: Асептическая повязка сухая. Ушитые раны незначительно болезненны. Перевязка. Больной готовится к выписке

Выписной эпикриз

Больной С***, 71 год поступил в ХО №1. ***Б 29.04.2011 с жалобами на резкие боли в правом подреберье, тошноту, слабость.

Из анамнеза было выяснено, что считает себя больным в течение нескольких лет, отмечает тяжесть и незначительные боли в правом подреберье, появляющиеся после приема обильного количества пищи. 14.04.11 после приема жирной пищи и алкоголя появились резкие боли в правом подреберье. Обратился за помощью в ***ую ЦРБ. Поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась консервативная терапия. Положительной динамики не наблюдалось. Направлен 29.04.11 в ХО №1 ***Б для определения дальнейшей тактики лечения.

Общий осмотр: язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами. При пальпации умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-по реберной дуги, край ровный, эластичный. Пузырные симптомы (Керра, Ортнера) положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В области пупочного кольца грыжевое выпячивание до 2,5 см в диаметре, вправимое. Грыжевые ворота до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Перистальтика выслушивается. Стул и диурез в норме.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.04.11:

Эритроциты - 4,5*10¹² /л, Hb - 144 г/л, Цветовой показатель - 0,9, Тромбоциты - 297 тыс., Лейкоциты - 11,9*10⁹/л, Эозинофилы - 1, Палочкоядерные - 2, Сегментоядерные - 70, Лимфоциты - 19, Моноциты - 8, СОЭ=50мм/ч

УЗИ органов брюшной полости 30.04.11:

Печень гиперэхогенная, неоднородная. Воротная вена 11 мм. Желчный пузырь 61х34 мм; деформирован в области шейки. Стенка 13мм с четким двойным контуром. В полости пузыря конкременты диаметром до 12 мм с густой эхогенной желчью. Холедох 6 мм, заполнен густым содержимым без четкой визуализации контуров. Поджелудочная железа 34-20-28 мм, гиперэхогенная, неоднородная с нечетким контуром. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит с признаками деструкции. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный деструктивный холецистит. Осложнения: нет

Сопутствующие: Пупочная грыжа MW1R0.

Проведены операции:

1. Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование холедоха по Холстеду. Дренирование брюшной полости.

2. Грыжесечение. Пластика местными тканями.

Послеоперационный период с положительной динамикой. Больной выписан 11.04.11 в удовлетворительном состоянии.

Даны рекомендации:

1. Режим труда и отдыха

2. Ограничение физической нагрузки в течение 3 мес.

3. Соблюдение диеты

4. Наблюдение у участкового врача по месту жительства

Список литературы

1. Черноусов А.Ф., Егоров А.В., Ветшев С.П. Хирургические болезни. Учебник + CD Гэотар-Медиа, 2010

2. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 2001.-- 240 с.

3. Лапароскопическая хирургия. VIII Всероссийский съезд хирургов. Тезисы докладов. -- Краснодар, 1995. -- С. 321-425

4. Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.

5. Болотовский Г. В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря -- Москва, Омега, 2007 г.- 160 с.

6. Калюжнова И.А. Холецистит. Лучшие методы лечения:-- Санкт-Петербург, Вектор, Невский проспект, 2007 г.- 128 с.

Размещено на Allbest.ru