Размещено на http://www.allbest.ru/

Белгородский Национальный Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

Кровотечение в третьем периоде родов

Выполнила: студентка группы090608

Проверил: зав.кафедрой, врач высшей категории,

Пахомов Сергей Петрович

Белгород 2011

Кровотечение в третьем периоде родов

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление

2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

2. Беременность, осложненная гестозом

3. Роды крупным плодом

4. Многоводие

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

кровотечение акушерский матка послед

Лечение акушерских кровотечений

- Лечение начинаю с катетеризации периферических вен (по показаниям - центральной) с дальнейшей инфузией утеротонических средств (окситоцин до 40 ед, энзапрост 20 мг).

- Катетеризация мочевого пузыря.

- Холод на низ живота.

- Наружный массаж матки.

- Повторный осмотр родовых путей на предмет целостности тканей.

- При неэффективности данных мероприятий провожу ручное обследование полости матки, протокол.

Параллельно:

1) - в/в капельно р-р декстрана не более 400 мл

- 6% оксиэтилированный крахмал в дозе 10-20 мл/кг

2) введение свежезамороженной плазмы 1,5-2 л (15-20 мл/кг)

3) ингибиторы протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза: контрикал - 50-60 тыс. ед., гордокс 500-600 тыс. ед.

4) стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: дицинон, этамзилат

5) по показаниям - восстановление глобумерного объема эритроцитарной массой

6) борьба с развивающейся при кровопотере гипогликемией , 10-20% раствор глюкозы

7) кардиотропная терапия: сердечные гликозиды после восполнения ОЦК

8) стероиды.

Лечение акушерских кровотечений веду совместно с анестезиологом.

Критерием адекватного восполнения дефицита ОЦК является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 мм вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - родильница нуждается в проведении инфузионной терапии.

По борьбе с кровотечением применяю следующие методические рекомендации:

Скорость восполнения кровопотери -

При АД 100 мм рт ст - капельно

- 70-80 мм рт ст - 150-200 мл/мин (в 1 центральную и 2 периферические вены струйно)

- 40-50 мм рт ст - 200-400 мл/мин (в 2 центральные и 1 периферическую вены струйно)

При стабилизации состояния АД - 90 мм рт ст, исчезновение одышки, диурез 30-50 мл/час, Ht до 30% - переходить на капельное проведение трансфузии.

Контроль за адекватностью инфузии:

1. Контроль за АД:

- при АД 100 мм рт ст - уровень центрального кровообращения удовлетворительный,

- при АД 80-100 мм рт ст - снижение опасное, несовместимое с поддержанием основных жизненных функций,

- снижение АД < 80 - снижение, угрожаемое жизни,

- повышение диастолического АД > 80 - говорит о повышении сосудистого тонуса

- пульсовое давление С 20 - говорит об уменьшении ударного объема сердца.

2. Контроль за Р:

- пульс - > 100 ударов/мин - говорит о недостаточной трансфузионной терапии (некомпенсированная гиповолемия)

- пульс > 120 ударов в минуту - это бесспорно нерациональная деятельность сердца, вызванная или гиповолемией, или декомпенсацией миокарда,

- пульс 60 и менее - говорит о возможном повышении внутричерепного давления или нарушении дыхания, необходимо проведение ИВЛ, введение атропина.

АД и Р не дают представления, чем вызвано их изменение, гиповолемией или избыточной трансфузией.

3. Необходим контроль за ЦВД, повышение ЦВД 180 - всегда указывает на декомпенсацию сердечной деятельности. Недопустимо увеличение ОЦК, необходима кардиальная терапия.

При ЦВД 120-180 и необходимости продолжения инфузионной терапии проводят пробу: струйно вводится 200-500 мл жидкости.

Если ЦВД повысится и в течение 15 минут не вернется к исходному, то это говорит о неспособности миокарда справиться с дополнительным количеством жидкости.

Если ЦВД не повышается или вернется к исходному в течение 15 минут, то трансфузию можно продолжить под контролем ЦВД.

Восполнение кровопотери

Список литературы

1. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. -- М.: Ньюдиамед, 2006. -- 632 с.

2. АКУШЕРСТВО. П/р Г.М.Савельевой. М., 2000, стр. 587-588.

3. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения. Киев. Здоровье. 1966, 1970, 1975гг.

4. Гентер Г.Г. Учебник акушерства. Наркомздрав СССР, 1938, стр. 633-638.

5. Статья опубликована по адресу: www.medlinks.ru/article.php

6. B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage. -- Duncow: Sapiens Publishing, 2006. -- P. 468.

Размещено на Allbest.ru