Хроническое воспаление матки и придатков. Миома матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

На постоянные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах, бели из половых путей.

Anamnesis morbid

Больной себя считает на протяжении нескольких лет. Неоднократно лечилась и пребывала в стационарах. После проведённого лечения наступала ремиссия. Последнее обострение было в 2009 году. Ухудшение состояния и обострение заболевания возникло по окончанию менструаций, которые проходили с 8. 11. 2010 по 13. 11. 2010. Стали возникать выраженные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах, бели из половых путей. При обращении в стационар была госпитализирована в гинекологическое отделение.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Астрахани в 1974 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Живёт в гражданском браке, имеет дочь. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез спокоен, вредных привычек не имеет. Гемотрансфузий до поступления в стационар не было. Географический и наследственный анамнезы без особенностей. Операций не проводилось.

Время появления первых менструаций - 15 лет, длительностью 6 дней. Регулярные, через 30 дней. Обильные в первые 3 дня. После начала половой жизни - без изменений. Последние менструации 8. 11. 2010 болезненные с первого дня. Родов - 1. Абортов - 2. Выкидышей - 0.

Начало половой жизни с 18 лет. Регулярная половая жизнь, без особенностей. Контрацепция - презерватив. Гинекологические заболевания: хронический аднексит (лечилась амбулаторно), дрожжевой кольпит, эндоцервикоз (после родов).

Детородная функция в норме. Состоявшаяся беременность в 2003 году, рождение дочери. Первая беременность в 1995 году - аборт, затем в 2005 году - аборт.

Status praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, эластичность снижена. Подкожно-жировой слой выражен, распределен равномерно, отеков нет. Температура тела 36,4 градусов.

Лимфатические узлы: подчелюстные, надключичные, подключичные без изменений. Шейные, подмышечные, паховые узлы не увеличены, не ограничены в подвижности. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, при пальпации мышц болезненности не наблюдается. Мышечный тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформации не отмечается. Суставы правильной конфигурации имеется болезненность при значительной физической нагрузке. Активные и пассивные движения в полном объеме. Рост 170 см, вес 77 кг.

Органы дыхания

Дыхание носовое, форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации цилиндрического типа, грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное ЧДД 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система

Сосуды шеи не контурируют. Область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии шириной 2 см. низкой умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует. Тоны на верхушки сердца приглушены, ритмичные, имеется систолический шум. АД 170/90 мм. рт. ст. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый с обеих сторон. ЧСС 72.

Система пищеварения

Аппетит сохранён. Глотание не затруднено. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски. Миндалины не увеличены, язык красной окраски, чистый, влажный. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Болезненности в точке Мак - Бурнея не отмечается. При глубокой пальпации по методу Образцова - Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на протяжении 11 см цилиндрической формы диаметром 3 см, плотной эластической консистенции, безболезненная не урчит. Слепая кишка определяется справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося цилиндра с закругленным дном, урчащего при надавливании. Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части оболочной кишки безболезненны при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не урчит, безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Шума плеска нет.

Размеры печеночной тупости по Курлову.

Linea mediaclavicularis - 9 см.

Linea mediana - 8 см.

Arcus costae sinistra - 7 см.

Печень не пальпируется. Выпячивания и деформации в области печени не выявляется. В области селезёнки выпячивания и деформаций не наблюдается. Дефекация регулярная.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологических измененийё деформаций не выявлено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков на лице на ногах нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание свободное. Моча соломенного цвета.

Нервная система.

Сознание ясное, адекватна. Мышление, память, не изменены. Менингиальные признаки, патологические рефлексы отсутствуют. Походка устойчивая, слух, вкус, зрение и обоняние не изменены.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкой консистенции паренхима подвижная, безболезненная. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Влагалище рожавшей - слизистая подвижная, не гиперимированная, влажная, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, закрыт. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, болезненная. Придатки слева и справа утолщены с обеих сторон, болезненны. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Выделения - слизисто-сукровичные, незначительные.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза и жалоб на постоянные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах, бели из половых путей ставится предварительный диагноз: Хроническое воспаление матки и придатков. Миома матки.

План обследования

матка придаток миома воспаление

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ содержания глюкозы крови.

4. Биохимический анализ крови.

5. Исследование крови на гепатит.

6. Исследование крови на ВИЧ.

7. Кал на яйца глист.

8. УЗИ.

Общий анализ крови.

· Hb - 127 г./л

· Эритроциты - 4,3 * 10¹²

· Цветной показатель - 0,9

· Тромбоциты - 257,0

· Лейкоциты - 5,3*10⁹ г/л

· Нейтрофилы: п/яд. - 1, с/яд. - 36

· Лимфоциты - 29

· Моноциты - 7

· СОЭ 18 мм/ч.

Общий анализ мочи.

· Количество - 150 мл

· Цвет: соломенно-желтый

· Относительная плотность - 1022

· Реакция - 8.0

· Белок - нет

· Сахар - нет

· Эпителий плоский 1-2-0 в п/з

· Лейкоциты 2-3-4 в п/з

Анализ содержания глюкозы в крови.

· Глюкоза - 3,93 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

· Белок - 72,5

· АЛТ - 18

· АСТ - 23

· ПТИ - 92%

· Фибриноген А - 2,22%

· Фибриноген В-нет

Исследование крови на гепатит.

Отрицательно.

Исследование крови на ВИЧ.

Отрицательно.

Кал на яйца глист.

Не обнаружено.

УЗИ

Матка в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры чёткие, неровные. Длина 51 мм, переднезадний 40 мм, ширина 48 мм. Субсерозный узел по передней стенке 20 мм. Длина шейки матки 37 мм, переднезадний 25 мм, ширина 25 мм. Правый яичник - 32*24 мм, фолликулы 20 мм, болезненность при исследовании. Левый яичник - 24*25 мм, фолликулы мелкие. Заключение: Миома матки, эндометрит, оофорит справа.

Дифференциальный диагноз

При внематочной беременности появляется очень интенсивная боль в паху, со стороны поврежденной трубы, внизу живота. Боль может отдавать в плечо, спину и сопровождаться резкой слабостью, холодным потом, потерей сознания. В то время как у нашей больной боли в паху постоянные, ноющие и тянущие. Боль отдается в пояснично-крестцовую область. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации, на стороне внематочной беременности. При аднексите болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон. Внематочная беременность сопровождается кровянистыми выделениями, появляющимися из влагалища - при трубной беременности выделения не алые, а с примесью крови, напоминающей цвет кофейной гущи. В нашем случае выделения постоянные - бели. Внематочная беременность сопровождается задержкой менструации. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает. При пункции заднего свода при внематочной беременности получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости.

Рак матки	Миома матки
Кровянистые выделения носят контактный характер	Выделения постоянные (бели)
Патологические выделения	Патологические выделения не наблюдаются
Боли схваткообразные	Боли постоянные, ноющие
Быстрое прогрессирование	Медленное прогрессирование
Матка неподвижная, болезненная	Матка подвижная, безболезненная, плотная
При биопсии атипичные клетки	При биопсии атипичных клеток нет

Окончательный клинический диагноз

На основании анамнеза: Больной себя считает на протяжении нескольких лет. Последнее обострение было в 2009 году. Ухудшение состояния и обострение заболевания возникло по окончанию менструаций, которые проходили с 8. 11. 2010 по 13. 11. 2010.

На основании жалоб: На постоянные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах, бели из половых путей.

Лабораторных и инструментальных данных:

· Hb - 127 г./л

· Эритроциты - 4,3 * 10¹²

· Цветной показатель - 0,9

· Тромбоциты - 257,0

· Лейкоциты - 5,3*10⁹ г/л

· СОЭ 18 мм/ч.

УЗИ

Матка в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры чёткие, неровные. Длина 51 мм, передне-задний 40 мм, ширина 48 мм. Субсерозный узел по передней стенке 20 мм. Длина шейки матки 37 мм, переднее-задний 25 мм, ширина 25 мм. Правый яичник - 32*24 мм, фолликулы 20 мм, болезненность при исследовании. Левый яичник - 24*25 мм, фолликулы мелкие.

Дифференциального диагноза.

Выставляется окончательный клинический диагноз:

Основной - Обострение хронического воспаления матки и придатков.

Сопутствующий - Миома матки малых размеров.

Лечение

1. Стол №13 - диета с энергоценностью, пониженной в большой степени за счет жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов.

2. Электрофорез с ZnSO4 на низ живота №7.

3. Магнитотерапия на низ живота №7.

4. Ванночки с фурацилином №3.

5. Витамины B1 и B6 для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, активирует процессы всасывания из кишечника аминокислот и железа.

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloride 5% - 1ml

D.t.d. №10 in amp.

D.S. в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1ml

D.t.d. №30 in amp.

D.S. в/м 1 раз в день.

6. Антибиотик действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов.

Rp. Sol. Cefotaxime 1,0

D.t.d. №20 in flac.

D.S. в/м, развести в 1% лидокаине.

7. Натрия хлорид - плазмозамещающее, дезинтоксикационное, гидратирующее и нормализующее КЩС средство.

Rp: Sol. Natrii-chloridi 0,9% - 400ml

D.S. в/в струйно.

8. Метрогил является эффективным антипротозойным и антибактериальным средством широкого спектра действия.

Rp: Sol. Metrogili 0,5 - 5ml

D.t.d. №20 in amp.

D.S. в/в струйно каждые 8 часов.

9. Метронидазол является противопротозойный препарат с противомикробным действием.

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25

D.t.d. №30

D.S. внутрь 2 раза в сутки 10 дней.

Дневник

29. 11. 2010 г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах. Кожа и слизистая физиологической окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. АД-130/80 мм. рт. ст. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Лечение согласно назначениям.

Эпикриз

Больная поступила в гинекологическое отделение 28. 11. 2010 г. в плановом порядке с жалобами на постоянные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, слабость в ногах, бели из половых путей. Из анамнеза: больной себя считает на протяжении нескольких лет. Последнее обострение было в 2009 году. Ухудшение состояния и обострение заболевания возникло по окончанию менструаций, которые проходили с 8. 11. 2010 по 13. 11. 2010.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови.

· Hb - 127 г./л

· Эритроциты - 4,3 * 10¹²

· Цветной показатель - 0,9

· Тромбоциты - 257,0

· Лейкоциты - 5,3*10⁹ г/л

· Нейтрофилы: п/яд. - 1, с/яд. - 36

· Лимфоциты - 29

· Моноциты - 7

· СОЭ 18 мм/ч.

Общий анализ мочи.

· Количество - 150 мл

· Цвет: соломенно-желтый

· Относительная плотность - 1022

· Реакция - 8.0

· Белок - нет

· Сахар - нет

· Эпителий плоский 1-2-0 в п/з

· Лейкоциты 2-3-4 в п/з

Анализ содержания глюкозы в крови.

· Глюкоза - 3,93 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

· Белок - 72,5

· АЛТ - 18

· АСТ - 23

· Фибриноген А - 2,22%

· Фибриноген В-нет

Исследование крови на гепатит.

Отрицательно.

Исследование крови на ВИЧ.

Отрицательно.

Кал на яйца глист.

Не обнаружено.

УЗИ.

Матка в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры чёткие, неровные. Длина 51 мм, передне-задний 40 мм, ширина 48 мм. Субсерозный узел по передней стенке 20 мм. Длина шейки матки 37 мм, переднее-задний 25 мм, ширина 25 мм. Правый яичник - 32*24 мм, фолликулы 20 мм, болезненность при исследовании. Левый яичник - 24*25 мм, фолликулы мелкие. Заключение: Миома матки, эндометрит, оофорит справа.

Диагноз подтвержден: Обострение хронического воспаления матки и придатков. Миома матки.

Рекомендовано: продолжить назначенное лечение, наблюдение у гинеколога по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru