Принципы лечения больных с пневмотораксом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минздрав РФ

ИГМА

Кафедра общей хирургии

УИРС

Тема: Принципы лечения больных с пневмотораксом

Выполнил

студент 17 группы

лечебного факультета

Прошин А.В.

2008 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

Спонтанный пневмоторакс

· Первичный (на фоне здорового легкого)

· Вторичный (на фоне патологически измененного легкого)

o На фоне хронической обструктивной болезни легкого (ХОБЛ)

o На фоне инфекционного процесса

o На фоне опухолевого процесса

Посттравматический пневмоторакс

· Тупая травма грудной клетки

· Проникающее ранение грудной клетки

Ятрогенный пневмоторакс (в результате лечебных процедур)

· При катетеризации подключичной вены

· При диагностической пункции

· При лечебной пункции

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

· Сохранение негерметичности легкого спустя 72 часа после введения торакального дренажа

· Первый рецидив спонтанного пневмоторакса

· Первый эпизод пневмоторакса у пациентов перенесших спонтанный пневмоторакс с противоположной стороны.

· Первый эпизод пневмоторакса у пациентов желающих более точно знать состояние легкого и свести к минимуму потенциальный риск рецидива пневмоторакса по сравнению с обычным дренированием плевральной полости.

· У пациентов с высоким риском для проведения торакотомии

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА ПОСЛЕ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА ПНЕВМОТОРАКСА

Наличие ранних осложнений пневмоторакса

· Длительное сохранение негерметичности легкого (более 72 часов)

· Неполное расправление легкого (возникает вследствие развития пахиплеврита и требует проведения пневмолиза и декортикации)

· Развитие двустороннего пневмоторакса

· Одновременное развитие гемоторакса (оперативное вмешательство может потребоваться для остановки кровотечения и удаления остаточного гемоторакса)

· Наличие признаков напряженного пневмоторакса

· Полное спадение легкого

Потенциальная жизненная опасность рецидива пневмоторакса

· Потенциальная опасность рецидива обусловленная профессией пациента (летный персонал, аквалангисты)

· Опасность развития рецидива при отсутствии квалифицированной помощи (длительно живущие в отдаленной местности или часто путешествующие пациенты)

· Наличие больших булл или одно большой буллы

· Психологические факторы (страх рецидива и необходимости подвергаться вновь экстенной госпитализации и дренированию плевральной полости)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ТОРАКОСКОПИИ НАД ДРУГИМИ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОТОРАКСОМ

спонтанный пневмоторакс торакоскопия профилактика

· Ятрогенный пневмоторакс (в частности пневмоторакс в результате внутрилегочного расположения дренажа) -- легко диагностируется и лечится.

· Существенно легче переносится пациентами по сравнению с открытой операцией.

· Существенно большие возможности осмотра и доступа ко всем отделам плевральной полости и легкого по сравнению с ограниченной аксиллярной торакотомией.

· Сращения в зоне повреждения легкого, нередко препятствующие расправлению могут быть разделены.

· Порвавшиеся, а также не измененные блебсы и буллы и буллы можно коагулировать с воздействием электротока или лазера, или резецированы с использованием эндоскопических стаплеров, что останавливает выхождение воздуха и предотвращает рецидивирование.

· Введение торакальных дренажей под контролем глаза позволяет обеспечить более полное расправление легкого и более успешный плевродез.

· Полноценно производится обследование плевральной полости, позволяющее выявить широкий круг патологии. Наличие блебсов или булл позволяет оценить выраженность легочной патологии и может оказаться полезным в прогнозировании ответа на плевродез и риска рецидива.

АПИКАЛЬНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛЕВРЭКТОМИЯ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Торакоскопическая плеврэктомия как метод плевродеза при пневмотораксе по данным литературы в настоящее время считается наиболее надежным методом, с наименьшей частотой рецидивов. Поскольку повреждение легкого при спонтанном пневмотораксе происходит почти исключительно в верхних отделах (верхушка верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли) нет необходимости в полной плевральной облитерации, как при вторичном пневмотораксе. Кроме того, следует учитывать, что операция по поводу спонтанного пневмоторакса выполняется в основном молодым людям, у которых в последующем есть вероятность в проведении торакотомии по поводу других потенциальных заболеваний, и выполнении необоснованной тотальной облитерации плевральной полости (например, при выполнении химического плевродеза) существенно усложняет возможность последующих оперативных вмешательств на грудной клетке.

Границами плеврэктомии является уровень 5-го ребра каудально, уровень головок ребер (симпатический ствол) медиально сзади и внутренние грудные сосуды медиально спереди.

При правильно выбранном слое отделение плевры происходит быстро и бескровно

Т-образный разрез на уровне подключичной артерии слева или брахиоцефального ствола справа облегчает проведение плеврэктомии в вентральном (парастернальном) и апикальном или медиастинальном направлениях

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Данных, позволяющих утверждать о преимуществах того или иного вмешательства перед выжидательной тактикой, недостаточно. В 2 небольших РКИ было показано, что при дренировании плевральной полости выздоровление наступает быстрее, чем при плевральной пункции с аспирацией воздуха, но в последнем случае меньше потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.

По данным небольшого РКИ, продолжительность дренирования при использовании дренажных трубок малого и стандартного диаметра не различалась, однако в случае более выраженного пневмоторакса применение трубок стандартного диаметра повышает вероятность успеха. По данным небольшого РКИ, вероятность разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном и с водяным затвором не различалась, но в первом случае потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре были меньше. По данным небольшого РКИ, применение аспирационного дренирования плевральной полости не увеличивает вероятность разрешения пневмоторакса по сравнению с пассивным дренированием с применением водяного затвора.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

В 2 РКИ и 1 нерандомизированном испытании показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса. По сравнению с дренированием плевральной полости при химическом плевродезе могут увеличиваться интенсивность болей и длительность пребывания в стационаре.

Недостаточно данных, позволяющих судить о том, показан ли плевродез после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, или эту операцию можно производить позднее.

Данных о сравнительной эффективности химического и хирургического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ выявлено, что использование торакоскопической операции по сравнению с торакотомией статистически значимо уменьшает продолжительность госпитализации. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте рецидивирования, но небольшое количество данных не позволяет исключить наличие клинически значимого различия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ

Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс возникает вне связи с очевидными провоцирующими факторами, например, травмой грудной клетки, операцией или диагностическим вмешательством. Утечка воздуха происходит из паренхимы легких через висцеральную плевру в плевральную полость.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ

Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин [1]. При курении вероятность его возникновения увеличивается в 22 раза у мужчин и в 8 раз у женщин и зависит от числа выкуриваемых за сутки сигарет [2].

ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (возникает в отсутствие заболеваний легких) или вторичным (возникает на фоне заболеваний легких). Первичный пневмоторакс обычно встречается у молодых физически развитых лиц; причиной служит разрыв булл -- тонкостенных воздушных пузырей, расположенных непосредственно под висцеральной плеврой в области верхушки легкого. Вторичный пневмоторакс чаще всего развивается в пожилом возрасте на фоне эмфиземы легких или пневмосклероза.

ПРОГНОЗ

Смертность при спонтанном пневмотораксе невелика и в ряде случаев связана с развитием напряженного пневмоторакса. Больных часто беспокоят боли в грудной клетке и одышка. Частота рецидивирования по данным литературы различна; согласно результатам одного когортного исследования, при первичном спонтанном пневмотораксе этот показатель составляет 23% в течение 5 лет (чаще всего рецидивы возникают в течение первого года) [3]. Считается, что после первого рецидива вероятность повторных рецидивов возрастает, но в исследовании случай -- контроль, проведенном среди военнослужащих, у мужчин частота рецидивирования после первого эпизода пневмоторакса составила 28%, второй рецидив отмечен у 23%, а третий -- только у 14% участников; таким образом, общая частота рецидивирования составила 35% [4].

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Снизить частоту развития осложнений и рецидивирования, смертность; как можно скорее нормализовать функцию легких при минимальной частоте развития побочных эффектов лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

Частота случаев полного разрешения пневмоторакса, время до полного расправления легкого, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности, побочные эффекты лечения (боль, подкожная эмфизема, инфицирование раны и плевральной полости), частота рецидивирования.

МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ

Поиск данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. В литературе содержались преимущественно описания серий случаев без контрольной группы. Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС

Каковы эффективность и безопасность лечения?

ВМЕШАТЕЛЬСТВО. АСПИРАЦИЯ ВОЗДУХА С ПОМОЩЬЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Немногочисленные данные, полученные в небольшом РКИ, не позволяют выявить различия в эффективности плевральной пункции с аспирацией воздуха и выжидательной тактики. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании плевральной полости пневмоторакс исчезает быстрее, чем при плевральной пункции, однако различий в смертности, частоте рецидивирования и восстановления функции легких не выявлено. Согласно результатам одного из этих испытаний, по сравнению с дренированием при плевральной пункции с аспирацией воздуха уменьшаются интенсивность болей и время пребывания в стационаре.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность плевральной пункции и выжидательной тактики: обнаружено 1 небольшое РКИ (21 больной) [5], согласно результатам которого в группе вмешательства отмечалось более быстрое расправление легкого по сравнению с группой отсутствия лечения (1,6 и 3,2 нед соотв.; данных для статистического анализа недостаточно). Сравнительная эффективность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: найдены 2 небольших РКИ; в обоих испытаниях дренирование оказалось более эффективным, чем плевральная пункция с аспирацией воздуха. В первом РКИ разрешение пневмоторакса чаще отмечалось у больных, которым установили дренаж, чем у тех, кому проводили плевральные пункции (38 из 38 и 28 из 35 участников соотв.; сроки излечения не указаны). Остальным 7 больным второй группы впоследствии произвели дренирование плевральной полости [6]. Статистически значимых различий между группами по частоте возникновения рецидивов в течение года не выявлено. Во втором РКИ разрешение пневмоторакса в течение 24 ч наступало статистически значимо чаще в группе дренирования, чем в группе плевральной пункции (26 из 28, или 93%, больных и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; р=О.01) [7]. Различий между группами по частоте рецидивирования не было. Сравнение групп по длительности периода госпитализации не планировалось, поскольку дренаж устанавливали при поступлении в стационар, а плевральную пункцию в большинстве проводили спустя 3 сут пребывания в стационаре.

НЕДОСТАТКИ

О побочных эффектах плевральной пункции не сообщалось. Сравнительная безопасность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; р=0,005) [6].

КОММЕНТАРИИ

Данные РКИ, посвященных сравнению плевральной пункции для аспирации воздуха и выжидательной тактики [5], соответствуют результатам крупного обсервационного исследования, в котором разрешение пневмоторакса без лечения и госпитализации отмечалось у 88 из 119, или 74%, больных, обратившихся в пульмонологическую амбулаторную клинику [8].

ВМЕШАТЕЛЬСТВО. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Данных об эффективности дренирования плевральной полости по сравнению с выжидательной тактикой недостаточно. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании по сравнению с плевральной пункцией и аспирацией воздуха пневмоторакс исчезает быстрее, но частота рецидивирова-ния, скорость восстановления функции легких и смертность не различаются. При'дренировании увеличиваются интенсивность боли и продолжительность пребывания в стационаре. Небольшое количество данных не позволяет утверждать, что использование дренажей большего диаметра сокращает продолжительность периода дренирования, хотя эффективность лечения обширного пневмоторакса при этом повышается.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и отсутствия лечения: достаточно крупных РКИ по этой тематике не обнаружено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: см. выше. Сравнительная эффективность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: РКИ по данному вопросу не найдено. В нерандомизированном испытании у 44 больных сравнивали применение катетеров диаметром 8 F и стандартных дренажных трубок [9]. Статистически значимых различий между группами по продолжительности дренирования не выявлено. При более выраженном пневмотораксе (>50% объема легких) эффективнее оказались стандартные дренажи (пневмоторакс разрешился у 100 и 57% больных соотв.; р<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТКИ

Сравнительная безопасность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; p^O^OS) [6]. Сравнительная безопасность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: тонкие дренажи легче вводить; при этом меньше интенсивность болей и частота развития осложнений. При установке обычных дренажных трубок подкожная эмфизема возникает статистически значимо чаще, чем при установке катетеров небольшого диаметра (у 9 из 23 и у 0 из 21 больного соотв.; р<0,05) [9].

ПРЕИМУЩЕСТВА. ПРИМЕНЕНИЕ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ С ОДНОСТОРОННИМ КЛАПАНОМ

По данным небольшого РКИ, частота разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном или с водяным затвором статистически значимо не различалась, хотя небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий. При использовании дренажных систем с односторонним клапаном уменьшается потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.

Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружено 1 РКИ (30 больных со спонтанным пневмотораксом и дыхательными нарушениями); больным устанавливали дренажи диаметром 13 F с клапаном либо диаметром 14 F, герметично соединенные с емкостью, которая была наполнена жидкостью (водяной затвор) [10]. Статистически значимых различий между группами по частоте разрешения пневмоторакса не выявлено, но при использовании дренажных трубок с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором отмечалось статистически значимое снижение потребности в анальгетиках (29 и 77% больных соотв.; р=0,027).

НЕДОСТАТКИ

РКИ не выявило статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами [10].

КОММЕНТАРИЙ

Дренажные системы с односторонним клапаном можно применять амбулаторно. Из всех больных, которым установили такие дренажи, в стационаре лечились лишь 30%; дренажные системы с водяным затвором применялись только в стационаре (р<0,01) [10].

АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

По данным небольшого РКИ при сравнении с пассивным дренированием плевральной полости с водяным затвором аспирационное дренирование не приводит к статистически значимому повышению частоты разрешения пневмоторакса. Однако небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. В 1 РКИ (53 больных) сравнивали эффективность пассивного дренирования с водяным затвором и аспирационного дренирования плевральной полости. Отрицательное давление составляло 8-20 см вод. ст. [11]. Статистически значимых различий по частоте выздоровления, определяемого как полное расправление легкого в течение 10 сут, не выявлено (57% при активном и 50% при пассивном дренировании).

НЕДОСТАТКИ

О побочных эффектах аспирационного дренирования не сообщалось.

КОММЕНТАРИЙ

Найдено 1 РКИ, в котором сравнивали активное и пассивное дренирование плевральной полости у 80 больных с травматическим пневмотораксом, однако полученные результаты нельзя экстраполировать на случаи спонтанного пневмоторакса из-за различий в механизмах повреждения легких [12].

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС

Каковы эффективность и безопасность профилактики рецидивов?

ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ

В 2 РКИ показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса; при этом лечение может быть болезненным. Данные о длительности пребывания в стационаре при химическом плевродезе по сравнению с дренированием плевральной полости противоречивы. Данных для определения оптимальных сроков проведения плевродеза недостаточно.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружены 2 РКИ. В одном из них (229 больных, без маскирования) в плевральную полость устанавливали только дренаж (контрольная группа, 116 участников, средняя продолжительность наблюдения 29 мес) либо дополнительно внутриплеврально вводили тетрациклин (группа тетрациклина, 113 участников, средняя продолжительность наблюдения 34 мес) [13]. Частота рецидивирования спонтанного пневмоторакса составила 41 и 25% соотв. (p=0,02). Статистически значимых различий между группами в длительности пребывания в стационаре и 5-летней выживаемости не было (умерли 40 больных из группы тетрациклина и 42 -- из контрольной группы). В другом РКИ после установки дренажа 96 больным не производили других вмешательств, осуществляли плевродез путем введения в плевральную полость тетрациклина или талька [14]. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 года. Рецидивы возникали статистически значимо чаще в группе отсутствия других вмешательств, чем в группе плевродеза тальком (36 и 8% соотв.; р<0,05), в группе плевродеза тетрациклином этот показатель составил 13%. Сравнительная эффективность химического и хирургического плевродеза: см. ниже. Оптимальные сроки проведения плевродеза: ни систематических обзоров, ни РКИ, ни проведенных на высоком методологическом уровне когортных исследований, посвященных сопоставлению различных сроков проведения плевродеза (после первого, второго или последующих рецидивов спонтанного пневмоторакса) не обнаружено.

НЕДОСТАТКИ

В первом, открытом, РКИ у 58% больных, которым вводили тетрациклин, появились выраженные боли в грудной клетке [13]. Через 2 года наблюдения различий между группами по показателям функции легких не обнаружено [13]. В аналогичном проспективном контролируемом нерандомизированном исследовании [15] продолжительность пребывания в стационаре оказалась больше в группе тетрациклина по сравнению с двумя другими группами, причем это различие было статистически значимым (в среднем 10 и 4 сут соотв.; р<0,01).

КОММЕНТАРИЙ

Проведение плевродеза после первого эпизода пневмоторакса вряд ли можно считать обоснованным, поскольку вероятность возникновения рецидива составляет около 28% за 5 лет [4]. Считается, что плевродез показан после второго или третьего рецидива пневмоторакса, однако второй рецидив развивается только у 23%, а третий -- у 14% из этих 23% больных, что заставляет усомниться в правильности данной тактики [4]. Несмотря на высокую эффективность плевродеза, врач должен сопоставлять риск развития рецидива и побочных эффектов.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ

Данных о сравнительной эффективности хирургического и химического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ показано, что торакоскопические операции сопровождаются статистически достоверным снижением продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с таковым при торакотомии. Частота рецидивирования статистически значимо не различалась, но небольшое количество данных не позволяет исключить вероятности существования клинически значимых различий.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Систематических обзоров по данному вопросу не обнаружено. Сравнительная эффективность химического и хирургического плевродеза: РКИ по данному вопросу не найдено. Найдено 1 нерандомизированное проспективное исследование (см. Комментарий). Сравнительная эффективность хирургического плевродеза и торакоскопической операции: найдено 1 РКИ (60 больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом либо с его первым рецидивом), в котором сравнивали эффективность хирургического плевродеза открытым способом или с использованием торакоскопии [16]. При торакоскопическом вмешательстве статистически значимо уменьшались потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с таковым при торакотомии (6,5 и 10,7 сут соотв.; р<0,0001). Статистически значимых различий по частоте рецидивирования за 3 года не выявлено (3 из 30, или 10%, и 0 из 30 больных соотв.; CAP-10% при 95% ДИ от 7 до 20%).

НЕДОСТАТКИ

Достоверных сведений о недостатках указанных методов не найдено.

КОММЕНТАРИЙ

РКИ было слишком мало, чтобы исключить клинически значимое различие по частоте рецидивирования между группами торакоскопического и торакотомического вмешательств. В одном нерандомизированном проспективном исследовании сравнивали результаты плевродеза тетрациклином (78 больных) и хирургического плевродеза открытым способом (28 больных [15]. Средняя продолжительность наблюдения составила 45 мес. Статистически значимых различий по частоте рецидивирования не выявлено (9% после химического плевродеза, у 8 больных лечение неэффективно, 4 выбыли из наблюдения; ни одного рецидива после хирургического плевродеза; р^ОДЗ). Заболеваемость и продолжительность периода нетрудоспособности после торакотомии могут быть больше, а после торакоскопии -- меньше, чем после химического плевродеза. Однако надежных исследований, посвященных сравнению химического плевродеза с другими методами лечения, не найдено.

Размещено на Allbest.ru