Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: _________________________

Год рождения: 8 сентября 1937 года (63 года)

Дата поступления: 7 февраля 2001 года, 16 часов 14 мин.

Дата выписки: 16 февраля 2001 года

Профессия: сотрудник научно-исследовательского отдела

Военное звание и специальность: капитан 1 ранга, инженер

Год поступления на военную службу: 1956

Образование: высшее (ВМУРЭ им. Попова, ВМА им. Кузнецова)

Семейное положение: женат

Национальность: русский

Адрес больного_____________________________

Фамилия и адреса родных: ______________________________

Жалобы

На периодически возникающие боли в прекардиальной области при физической нагрузке (ходьба на 500 метров, усиленная работа левой рукой) иррадиирующие в межлопаточное пространство, левое плечо, купирующиеся самостоятельно после прекращения нагрузки.

Ноющие боли возникающие в левой руке, ноге, при длительном лежании на левом боку.

Головная боль в затылочной области, возникающая ежедневно во второй половине дня, которую больной связывает с приемом лекарственных препаратов.

При расспросе по системам, жалоб активно не предъявляет.

Сон, аппетит, физиологические оправления не нарушены.

Анамнез заболевания

Больным себя считает с 1990 года. Когда на фоне полного благополучия, развились выраженные боли за грудиной, иррадиировавшие в левое плечо, руку, межлопаточное пространство, не купировавшиеся приемом нитроглицерина, валидола, пероральных анальгетиков (баралгин). Сопровождавшиеся выраженной слабостью, расстройством зрения, ориентацией в пространстве. Через 14 часов после начала болевого приступа была вызвана кардиологическая бригада скорой помощи и больной был госпитализирован в 1 ВМКГ, где проходил курс интенсивной терапии в течение 1 месяца с диагнозом: крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Через 2 недели после начала заболевания, по данным ЭКГ, были зафиксированы признаки верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка.

После выписки было рекомендовано пройти курс реабилитационной терапии в санатории «Петергоф» и «Тарховка», предписано соблюдение режима труда и отдыха, диеты богатой витаминами, с ограничением соли. Медикаментозно было назначено курсовое лечение ренитеком, аспирином, панангином и поливитаминными препаратами.

Через год после начала заболевания появились колющие, давящие боли в прекардиальной области, на фоне интенсивной нагрузки, иррадиировавшие в левую руку, слабоинтенсивного характера, купировавшиеся самостоятельно после прекращения нагрузки. В течение последних 10 лет характер болей, их частота и условия возникновения, со слов пациента, существенно не изменились.

Ежегодно, 2 раза в год, проходил осмотр и ЭКГ контроль у терапевта поликлиники. 07.02.2001, при плановом осмотре у терапевта ЦКДП, после регистрации ЭКГ, был госпитализирован по скорой помощи в клинику ВМОТ с подозрением на ишемическое повреждение в зоне рубцовых изменений (по данным сопроводительного талона скорой помощи).

Анамнез жизни

Родился 8 сентября 1937 г. в пос. Мга, Ленинградской области, в семье рабочего единственным ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. В период с 1941 по 1945 гг.. находился с матерью в эвакуации в Новгороде. Отец погиб на войне в 1941г. В школу пошел в 1945 году, учился хорошо, в развитии от сверстников не отставал. В 1956 году был призван в ВС СССР, в 1958 - поступил в ВМУРЭ им. Попова. С 1963 по 1965 гг. проходил службу на дизельной подводной лодке, с 1965 по 1972 гг. на АПЛ. В 1974 г. поступил в ВМА им. Кузнецова, где после окончания работал до 1988. С 1988 года - на пенсии. Профвредности за время прохождения службы, отрицает.

Социально - бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, трехразовое, разнообразное, с ограничениями согласно предписанной диете. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Женат, 2 сына (60 и 64 года рождения).

Перенесенные заболевания: в 1942 году - пневмония, 1967 г. - дизентерия, осложнения после перенесенных заболеваний отрицает. 1990 г. - крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Травмы и оперативные вмешательства отрицает.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию - отрицает. За последние 6 месяцев контакта с инфекционными больными не было.

Аллергию: на лекарственные препараты, бытовые и промышленные полютанты, продукты питания - отрицает.

Наследственность: мать умерла в 1965 году от инфаркта миокарда.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет по праздникам в умеренном количестве.

Прививки: по плану.

Данные объективного обследования больного

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное, контактен, адекватен.

Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту. Нормостенической конституции, рост 167 см, вес 71 кг. Индекс Брока 105%, индекс Кетле - 25.

Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Удовлетворительного питания: толщина кожмой складки у реберной дуги - 2 см, около пупка - 3 см.

Кожмые покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, гладкие, нормальной влажмости, эластичные, целостность не нарушена. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное, периферических отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит по мужскому типу. Ногти без особенностей.

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Носовое дыхание свободное.

Слизистая оболочка конъюктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Полость рта санирована. Язык чистый, влажный, рельеф вкусовых сосочков выражен. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, лакуны без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Позвоночник без патологических искривлений. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме

Мышечная система развита достаточно, тонус мышц не изменен.

Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется перешеек в виде плотного безболезненного валика.

Система органов кровообращения

Осмотр. Видимая пульсация сонных артерий, набухание шейных вен, сердечный горб, ретростернальная и эпигастральная пульсации, верхушечный и сердечный толчки не определяются.

Пальпация. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии в правом межреберье, не уширен, не усилен, нормальной амплитуды. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации и другие патологические феномены не определяются. Пульсация височных артерий одинакова с обеих сторон, на тыльной артерии левой стопы слабее, чем на правой.

Перкуссия. Правая граница относительной сердечной тупости определяется в 4 межреберье по правому краю грудины, абсолютной - по левому краю грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на 3 ребре, абсолютной - на 4 ребре. Левая граница абсолютной и относительной сердечной тупости определяется в пятом межреберье слева, по среднеключичной линии. Перкуторные границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Аускультация. Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца I тон громче II, на основании II тон громче I, соотношение систолы и диастолы не изменено, акцентов нет. Шумы не выслушиваются. На периферических артериях шумы не определяются.

Артериальное давление на плечевой артерии 130 и 80 мм рт ст на обеих руках.

Система органов дыхания

Осмотр. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхание ровное, ритмичное, бесшумное, ЧДД - 16 /мин. Надключичные ямки выражены слабо, симметричные.

Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких:

Линии перкусс и_Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная линия	6 ребро
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	остистый отросток Th11	остистый отросток Th11

Подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии 7 см, высота стояния верхушек легких симметрична с обеих сторон: спереди на 3 см над ключицей, сзади - на уровне седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига -7 см.

Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательная с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Осмотр. Слизистая ротовой полости чистая, розовой окраски, зубы санированы, миндалины не выступают из-за дужек. Язык влажмый, чистый. Акт глотания не нарушен.

Живот обычных размеров правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания на коже видны белые постоперационные рубцы в правой подвздошной области и по срединной линии живота над пупком, длинной 3 см. Видимая перистальтика грыжевые выпячивания расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного эластичного тяжа шириной до 2 см, легко смещаемого; остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Тонкая кишка мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются. Край печени пальпируется у края реберной дуги, ровный, безболезненный, закругленный, эластической консистенции. Перкуторные размеры по Курлову: - 8 см, - 7 см, - 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

При проникающей пальпации болезненности не выявлено.

При баллотирующей пальпации наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Мочеполовая система

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Развитие наружных половых органов соответствует полу без патологических изменений.

Нервная система

Со стороны черепно-мозговых нервов, без особенностей.

Рефлексы оживлены.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Обоснование предварительного диагноза

На основании данных анамнеза заболевания: наличие ИБС дебютировавшей инфарктом миокарда, характерных данной группе заболеваний - классических приступов стенокардии, (загрудинная локализация боли, иррадиация в левое плечо и межлопаточное пространство, связь с физической нагрузкой (ходьба на 500 метров)). Наличие нескольких факторов риска для развития ИБС (условия службы, хронический стресс, постоянное перенапряжение, усталость). Подтвержденные анамнестические данные атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза.

Наличие подозрения верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка, по заключению ЭКГ в амбулаторной карте, можно поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз

ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК ст.

План обследования

· Общеклиническое исследование крови

· Общеклиническое исследование мочи

· Биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, Билирубин, КФК, фибриноген, креатинин, остаточный азот, К+, Na+, Ca++)

· Биохимическое исследование ферментов крови (ЛДГ, КФК, КФК - МВ)

· Исследование показателей белкового обмена

· Исследование липидов крови

· Факторы свертывания крови

· Электрокардиографическое исследование

· Эхокардиографическое исследование

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

· Исследование крови на форму 50

· Исследование крови на RW

· Исследование экскрементов

Данные лабораторного обследования

Общеклиническое исследование крови

Показатель/дата	07.02.2001	08.02.2001
Кол-во гемоглобина, г/л	146	160
Кол-во эритроцитов, 1012/л	4,7	5,1
Гематокрит, %	45
ССГ, мг/эр		31
СОЭ, мм	4	3
Кол-во лейкоцитов, 109/л	6,1	5,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %	8	1
Нейтрофилы сегментоядерные, %	66	65
Лимфоциты, %	25	28
Моноциты, %	2	3
Эозинофилы, %		3

Общеклиническое исследование мочи от 08.02.2001

Показатель	Характеристика
Объем, мл	50
Цвет	Светло - желтый
Прозрачность	прозрачная
Плотность	1,016
рН	кислая
Белок	нет
Запах	нет
Слизь	нет
Эпителий МВП	1 - 2 кл. в поле зрения
Лейкоциты	нет
Бактерии	нет
Кристаллы	нет

Биохимическое исследование крови

Показатель / дата	07.02.2001
Общий белок, г/л	73,0
Глюкоза, ммоль/л	5,6
Мочевина, ммоль/л	6,6
Билирубин, мкмоль/л	17,1
КФК, мкмоль/мин/л	85
Фибриноген, г/л	2,0
Протромбиновый индекс, %	70
К+, ммоль/л	4,6
Na+, ммоль/л	148
Ca++, ммоль/л	2,2

TECHNICON DATA CONVERTER от 09.02.2001

Показатель	Величина
SGOT, mU/ml	33
T.Bili, mg%	0,4
Creat, mg%	1,0
BUN, mg%	20
Glu, mg%	94
T. P, gm%	7,6
K+, meg/l	4,6
Na+, meg/l	141

Биохимическое исследование ферментов крови

Показатель / дата	08.02.2001
КФК, мкмоль/мин/л	93
ЛДГ, U/l	129,1

Исследование липидов крови от 08.02.2001

Показатель	Величина	Особенности
- липопротеид, ЕД	730	повышен
Сиаловые кислоты, ммоль/л	2,0

Исследование показателей белкового обмена от 08.02.2001

Показатель	Величина	Особенности
Альбумины, %	47,2	понижен
1 - глобулины, %	3,9
2 - глобулины, %	9,8
- глобулины, %	20,3	повышен
- глобулины, %	19,8	повышен

Факторы свертывания крови от 08.02.2001

Показатель	Величина
Время ректификации плазмы, сек	130
Протромбиновый индекс, %	80
Фибриноген, г /л	3,0

Исследование крови на форму 50 от 08.02.2001 - отрицательно.

Исследование крови на RW от 08.02.2001 - отрицательно.

Исследование экскрементов от 09.02.2001

Реакция Грегерсена - отрицательная

Яйца глист и простейших не обнаружено.

Данные инструментального обследования

Заключение электрокардиографического исследования от 07.02.2001 на 1715

Ритм синусовый, регулярный, с частотой 62 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в переднеперегородочной области и области задней стенки левого желудочка. Признаки верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка (элевация STV1-V3). Умеренная гипертрофия левого желудочка.

P - 0,08 сек.

P-Q - 0,16 сек.

QRS - 0,06 сек.

QT - 0,38 сек.

R-R - 1,02 сек.

Заключение эхокардиографического исследования от 08.02.2001

Левый желудочек

Конечный диастолический размер, см - 5,3

Конечный систолический размер, см - 3,7 (повышен)

Ударный выброс, мл - 76

Фракция изгнания, % - 58

Толщина задней стенки (диаст), см - 1,2 (увеличена)

Толщина межжелудочковой перегородки, см - 1,2 - 0,5 в верхушке сегмента

Диастолическая и систолическая деформация полости левого желудочка за счет выбухания в верхушечно-перегородочной зоне.

Правый желудочек

Конечный диастолический размер, см - 2,6, правый край - 3,9 (утолщен)

Левое предсердие

Переднезадний размер, см - 4,0

Митральный клапан

Площадь митрального клапана, см/кв - 5

Смыкание створок ниже уровня клапанного кольца уплотнение оснований.

Аортальный клапан

Систолическое расхождение створок, см - 2,2 (увеличено)

Створки уплотнены

Диаметр корня аорты, см - 3,7 (увеличен)

Уплотнение стенок корня и восходящего отдела аорты, аортальных полулуний.

Верхушечно - перегородочная аневризма левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Начальные проявления левожелудочково - диастолической дисфункции, сократительная функция сохранена. Небольшая митральная регургитация как результат капиллярно - мышечной дисфункции.

Заключение рентгенологического исследования органов грудной клетки от 09.02.2001

На рентгенограмме органов грудной клетки корни легких фиброзно уплотнены синусы свободны. Умеренная гипертрофия левого желудочка аорта утолщена уплотнена. Очаговых и медиавистцеральных изменений не обнаружено. атеросклероз стенокардия кардиосклероз коронарный

Дифференциальный диагноз

Острый инфаркт миокарда позволяет исключить отсутствие болевого приступа выраженной интенсивности, продолжительностью более 30 минут, отсутствие эффекта от нитроглицерина. Отсутствие: сопутствующих гемодинамических нарушений, на ЭКГ - признаков повреждения и некроза миокарда, проявления резорбционно-некротического синдрома. Показательным является наблюдение в динамике (особенно при мелкоочаговом инфаркте миокарда).

Миокардит позволяет исключить отсутствие болей другой локализации, колющего или ноющего характера, более продолжительной длительности. Отсутствие признаков мезенхимально-воспалительного синдрома и ЭКГ признаков (снижение вольтажа, удлинение интервалов PQ и QT, нарушение ритма и проводимости).

Пороки сердца позволяет исключить отсутствие характерной аускультативной картины и данные УЗИ.

Дистрофию миокарда позволяет исключить отсутствие в анамнезе воздействия этиологического фактора (отравление, хроническая инфекция, заболевания щитовидной железы), другие параметры болевого синдрома, положительная ЭКГ проба с калием (увеличение зубца Т).

Нейроциркуляторную дистонию позволяет исключить отсутствие характерного болевого синдрома (различия в возникновении, характере, длительности, условиях прекращения и т.д.), отсутствие изменений на ЭКГ. Преимущественное поражение лиц молодого возраста.

Остеохондроз позволяет исключить отсутствие характерного болевого синдрома. Показательны данные рентгенологического исследования и нагрузочных проб на ЭКГ.

Плеврит позволяет исключить отсутствие жалоб характерных для заболеваний легких и плевры (кашель, мокрота и др.), связи возникающих болей с дыханием, выявляемый шум трения плевры.

Обоснование окончательного диагноза

На основании анамнестических данных заболевания: наличие ИБС дебютировавшей инфарктом миокарда, характерных данной группе заболеваний - классических приступов стенокардии, (загрудинная локализация боли, иррадиация в левое плечо и межлопаточное пространство, связь с физической нагрузкой (ходьба на 500 метров)). Наличие нескольких факторов риска для развития ИБС (условия службы, хронический стресс, постоянное перенапряжение, усталость). И результатов дополнительного обследования (лабораторные исследования и ЭКГ, УЗИ) подтверждается наличие атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза, рубцовых изменений в передне-перегородочно-верхушечной области (последствия перенесенного инфаркта миокарда), верхушечно-перегородочной аневризмы левого желудочка.

Жалоб пациент активно не предъявляет, нарушение кровообращения и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, были выявлены инструментальными методами исследования, в соответствии с этими данными выставляется степень НК.

Окончательный диагноз

ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК степени.

Этиология и патогенез

Основная причина развития - атеросклероз коронарных артерий, длительный коронароспазм в условиях интенсивной нагрузки или под действием стрессорных факторов, коронаротромбоз.

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:

указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС

курение, чрезмерное употребление алкоголя

нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП, индекс атерогенности больше 4,9

артериальная гипертензия

сахарный диабет

подагра

злоупотребление поваренной солью

ожирение

малоподвижный образ жизни

стрессы

возрастной фактор

Другие факторы, способствующие развитию болезни:

функциональная перегрузка сердца

гистотоксический эффект катехоламинов

изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови

недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения

анемия

аномалии развития коронарных сосудов

особенности генотипа данного человека (пол, раса)

В патогенезе развивается цепь последовательных событий: физические и эмоциональные перегрузки стимулируют выработку катехоламинов, которые адсорбируются миокардиоцитами. Развивается гистотоксический эффект (интенсивная работа в условиях длительной гипоксии, снижение концентрации АТФ и креатинфосфата), в мышечных волокнах снижается содержание гликогена и накапливается молочная кислота, происходит повреждение клеточных структур кардиомиоцитов. Накопление лактата приводит к сдвигу окислительно-восстановительного потенциала в ишеминизированной зоне в кислую сторону, возрастает количество недоокоисленных продуктов, происходит раздражение рецепторов в миокарде, формируется характерный болевой приступ.

Лечебная программа при стабильной стенокардии напряжения

Режим в зависимости от функционального класса, ограничение интенсивных физических нагрузок и психоэмоционального напряжения

Диета №10 (сбалансированная, богатая витаминами, с ограничением поваренной соли), снижение массы тела

Медикаментозное лечение:

Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде:

-блокаторы селективные - атенолол по 0,5 - 1 раз в сутки

Уменьшение коагуляционного потенциала крови:

Дезаггреганты - аспирин по Ѕ таб. 1 раз в сутки

Миокардиальная цитопротекция:

Анаболические средства - рибоксин по 0,2 3 раза в сутки, аспаркам по 1 табл 3 раза в сутки

Антиоксиданты, антигипоксанты - триметазидин, цитохром С, витамины А, Е, С

Воздействие на факторы риска:

коррекция липидного обмена:

пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)

Оперативное лечение:

баллонная ангиопластика коронарных сосудов

аневризмэктомия

ЛФК

Дневник

12.02.2001

Температура: утром 36,6

вечером 36,8

Жалоб активно не предъявляет.

При расспросе по системам жалоб не выявлено.

Общее состояние удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Пульс одинаковый, ритмичный, с частотой 72 удара в минуту, не напряжен. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. тоны сердца ритмичные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.

Дополнительных назначений нет.

14.02.2001

Температура: утром 36,6

вечером 36,8

Жалоб активно не предъявляет.

При расспросе по системам жалоб не выявлено.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Пульс одинаковый, ритмичный, с частотой 68 ударов в минуту, не напряжен. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. тоны сердца ритмичные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.

На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось, состояние стабильно удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал. Планируется выписка с рекомендациями по дальнейшему амбулаторному лечению.

Выписной эпикриз от 16.02.2001

Больной_______________. 63 лет, находился в клинике ВМОТ с 07.02. по 16.02.2001 с диагнозом:

ИБС. Стенокардия напряжения функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1990) кардиосклероз. Хроническая верхушечно-перегородочная аневризма левого желудочка. НК степени.

Поступил с жалобами на периодические боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левое плечо, возникающие на фоне физической нагрузки, купирющиеся после прекращения нагрузки. Госпитализирован по скорой помощи в связи с ухудшением коронарного кровотока по ЭКГ.

Проведено обследование: лабораторные исследования, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, УЗИ, диагноз подтвержден.

Получал лечение: палатный режим, диета богатая витаминами, с ограничением соли. Медикаментозно: нитрогранулонг, аспирин, аспаркам, рибоксин.

На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось, состояние стабильно удовлетворительное. Болевой синдром не рецидивировал.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение терапевта поликлиники. Рекомендовано: соблюдение режима труда и отдыха, продолжение соблюдения диеты, медикаментозно: нитросорбит по 0,1 - 4 раза в сутки, аспирин по 0,5 - ј утром, аспаркам курсом по 10 дней ежемесячно, ренитек по 2,5 мл/сут.

Выдан больничный лист с 07.02 по16.02.2001.

Врач: Киселевич Е. Н.

Размещено на Allbest.ru