Кишечная инвагинация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кишечная инвагинация



Внедрение одного отдела кишечника в просвет другого встречается преимущественно у детей грудного возраста (90%) и особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наиболее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.

Инвагинация кишечная: симптомы болезни

Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ребенок успокаивается (период затишья продолжается 3-10 мин). Вскоре появляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец, кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 ч от начала первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может отсутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной форме).

Инвагинация кишечная: диагноз

Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто обнаруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает его головку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из заднего прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Дифференцируют инвагинацию от дизентерии, энтероколита, иногда от абдоминальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инвагинации.

Неотложная помощь и госпитализация

При малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть немедленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар производят операцию.

Инвагинация кишечника -- выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста(85-90 %), особенно часто в период с 4 до 9 мес. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.)



Причины и механизм развития

Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обтурационный, так и странгуляционный факторы. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 часов, может присоединяться нарушение питания из-за сдавления брыжейки (странгуляция). Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано возрастными особенностями соединительной ткани у грудных детей (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.) или наличием в стенке кишки органического препятствия в виде воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. При этом сокращенный участок кишки вместе со своей брыжейкой по продольной оси затягивается в дистальный отдел кишки с нормальным просветом. Он формирует внутренний цилиндр инвагината. Здесь развивается отёк, постепенно наступают нарушение кровообращения и некроз. При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести также изменения режима питания, введение прикорма и др.

Преимущественная локализация

В зависимости от локализации различают виды кишечной инвагинации:

1. тонко-тонкокишечная

2. тонко-толстокишечная

3. тонко-слепокишечная (илеоцекальная)

4. толсто-толстокишечная

5. тонко-толсто-слепокишечная

Наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла(более 95 %).

Клиническая картина

Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10 м месяцем жизни), которые хорошо упитаны. Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, поджимает ножки. Приступ заканчивается так же неожиданно, как и начинается. Ребенок успокаивается, даже играет, но через некоторое время приступы болей повторяются снова. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики, которые продвигают инвагинированную часть кишки вперед. Приступы болей встречаются в 90 % случаев заболевания. Вскоре после первых приступов боли возникает одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки.

Температура тела как правило остается нормальной. Вначале у ребенка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10 ч в испражнениях появляются примеси крови и они приобретают характерный вид «малинового желе».

Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующего ему участка брыжейки в них наступают выраженные расстройства кровообращения. Воспалительные явления приводят к слипанию цилиндров, что препятствует расправлению инвагинации. При внимательной пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, не вздут. Во время приступа ребенок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. Часто удается пропальпировать инвагинированный участок кишки, опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, колбасовидной формы, болезненное при пальпации. Опухоль изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания и подвижности кишечника.

В литературе описаны случаи, когда инвагинат пройдя по толстой кишке, выпадает из заднего прхода, и его принимают за выпавшую прямую кишку. О тяжести состояния ребенка с инвагинацией кишечника можно судить по выраженным явлениям интоксикации. В случаях поздней диагностики развивается клиника перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах. Осмотр ребенка заканчивают исследованием через прямую кишку. При этом в ряде случаев бимануально удается ощупать опухоль. После извлечения пальца из заднего прохода выделяется слизь с кровью, без примеси каловых масс.

Лечение

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий.

В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации - нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонкотолстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию как правило таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно.

Цель лапароскопии-визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

1. неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания

2. попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания)

3. выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Инвагинация является самым часто встречаемым видом приобретенной кишечной непроходимости, составляющей 70 - 80 % всех видов кишечной непроходимости у детей. Несмотря на немалое число клинический исследований и публикаций об этом серьезном для детского возраста заболевании, существуют все еще нерешенные проблемы, касающиеся этиопатогенезиса, клинических симптомов и частоты их проявления, методов лечения и его результатов.

Наиболее часто (до 80%) инвагинация встречается в возрасте 3-9 месяцев (4,7). По мнению Ив. Иванчева (1978)(1) она занимает второе место после острого аппендицита из группы острых хирургических заболеваний живота преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. По мнению ряда авторов(3,5,8) увеличение заболеваний наблюдается особенно у детей старше 1 года, где инвагинации достигают 30 - 40% общей срочной патологии живота.

Отмечается также и факт, что в возрасте старше 2 лет у консервативного лечения инвагинаций кишечного тракта гораздо меньше возможностей по отношению к лечению грудных детей. У детей старше 1 года повторные инвагинации встречаются часто. М. К. Беляев (2002) сообщает о своих наблюдениях детей старше 1 года с инвагинацией у 183 больных, что по данным автора составляет 49.7% общего числа пациентов, которых лечили от разных видов инвагинаций.

Целью настоящего сообщения является презентация поступивших за 18-летний период (1986 - 2004) детей с диагнозом инвагинация, исследуя при этом клинические симптомы, диагностические проблемы, причины инвагинации у детей, также как и индикации для консервативного и оперативного лечения.

Материал и методы

В Клинике Общей и Детской хирургии, Университетской больниц, Стара Загора, за указанный период с диагнозом инвагинация поступило 59 детей. Из них 21 были оперированы, а у остальных детей лечебный эффект достигнут при помощи неоперативной редукции.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлено распределение детей по полу и возрасту Из таблицы видно, что самый высокий процент заболевших в возрасте до 1 года - 14 детей (66.67%), и чаще всего от 4 до 9 месяцев, что является следствием комплекса причин, являющихся поводом и предпосылкой для этиопатогенезиса инвагинации (1,3,7). У 10 детей мы ввели применение нового питания на предыдущий день или в день появления симптомов. В последние годы мы отмечаем увеличение частоты заболевания в школьном возрасте - после 7 лет. Почти одинаково в указанном нами материале затронуты оба пола, что не совпадает с данными большинства авторов о преобладающем числе заболеваний лиц мужского пола (2, 8), которое в 2 - 3 раза превышает число заболеваний лиц женского пола.

Табл. 1 Распределение оперированный детей с инвагинациями по полу и возрасту

Возраст	Мальчики	Девочки
	П	%	П	%
0 - 3 месяца 4 - 6 месяцев 7 - 9 месяцев 10 - 12 месяцев 1 - 2 года 2 - 14 лет В общем	0 6 0 1 1 3 11	0 28.57 0 4.76 4.76 14.28 52.37	0 3 4 0 0 3 10	0 14.29 19.06 0 0 14.28 47.63

Не всегда были налицо основные симптомы клинической картины, а именно: боль приступного характера, пальпирование колбасовидного тумора в животе, рвота, отсутствие флатуса и дефекации и наличие крови в испражнениях или при ректальном тушировании. Обычно налицо два или три вышеуказанных симптома. 80% детей с инвагинацией поступало в хорошем или слегка ухудшенном общем состоянии. Основным ведущим симптомом была боль приступного характера у 50 детей (84.7%) и тупая, постоянная боль у 9 детей (15.25%). У 34 пациентов (57.6%) были 1 - 2 случая рвоты в первые 2 - 3 часа с начала появления боли. У 9 детей (15.25%) рвоты желудочно-желчного сока были несколько раз, а у остальных этот симптом отсутствовал. Колбасовидный тумор в животе мы пальпировали у 43 детей (72.9%); чаще всего он расположен в правой половине живота, с умеренным - сильным ощущением боли в этом участке, без убедительных данных о перитонеальном раздражении. Реже он располагается в левой половине живота. Симптомы острой кишечной непроходимости мы установили только у 4 детей (6.78%). У 11 пациентов (18.64%) мы наблюдали кровь в испражнениях или при ректальном тушировании. Результаты наблюдаемых клинических симптомов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические симптомы	П	%	Общее число
Боль	Приступная	50	84.75	59
	Постоянная	9	15.25
Рвота	1 - 2 раза	34	57.63	43
	Многократно	9	15.25
Колбасовидный тумор	43	72.88	43
Отсутствие флатуса и дефекации	4	6.78	4
Кровь в изпражнениях	11	18.64	11

Дети госпитализированы со второго часа до вторых суток с начала клинических симптомов. У 22% случаев ребенок не был консультирован педиатром - его привели сразу же в срочный хирургический кабинет. У остальных 78 % дети были направлены педиатром, при этом самым частым диагнозом была абдоминальная колика и сомнение об инвагинации.

У 57 детей проведено контрастное рентгеновское исследование колона. У 27 детей мы провели ирригографию с бариевой кашей. В течение уже 8 лет мы используем для диагностики инвагинации пневмоколоноскопию, которую мы провели у 32 детей. Мы предпочитаем пневмоколоноскопию из-за следующих ее преимуществ: воздух быстрее проникает, чем бариевый сульфат; дезинвагинация производится легче и быстрее; после окончания исследования легче производится эвакуация воздуха; меньше риск послеоперативных осложнений при его евентуальном попадании в свободную полость живота. Контрастное рентгеновское исследование толстой кишки не проведено у 2 детей, поступивших 48 часов после начала заболевания, с клиническими данными об илеус-перитоните. У них диагноз поставлен при помощи обзорной Ro-графии живота. При осуществлении контрастного рентгеновского исследования дезинвагинацию мы сделали 38 детям (64.40%) - с полным лечебным эффектом и отсутствие симптомов и жалований они выписывались из клиники (9,10). Мы оперировали 21 ребенок (35.59%), у которых лечебный эффект при контрастном рентгеновском исследовании и инфузионно-спазмолитической терапии не достигнут. Интраоперативно мы установили 2 ребенка с илео-илеальной инвагинацией: у одного - с нарушенной витальностью инвагины, у другого - наличие тумора (с хистологическим результатом - аденовилозный полип). В обоих случаях мы провели резекцию илеума с термино-терминальной анастомозой. В этих случаях пневмоколоноскопия не показала патологических изменений колона и терминального илеума (2,5). У 2 детей причиной для инвагинации оказался Макелов дивертикуль, что привело к его отстранению. У 2 детей (поступивших с клиническими данными об илеусе-перитоните) после соответствующей преоперативной подготовки была проведена правая гемиколектомия из-за некроза терминального илеума, слепого кишечника и колона асценденса. В остальных случаях операция закончилась мануальным дезинвагинированием по методу Hutchinson. Интраоперативная дезинвагинация протекала тем легче, чем раньше - с момента заболевания - была проведена операция.

В 16 случаях (76.19%) инвагинат был трициллиндровым, в 4 случаях (19.05%) - пятьциллиндровым и в одном случае (4.76%) - семьциллиндровым.

У 9 детей, несмотря на отсутствие анамнестических и клинических данных о предшествующей или сопутствующей инфекции, мы установили мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 10 mm. У всех остальных детей мы устанавливали мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 5 mm. Некоторые авторы продвигают тезу о том, что мезентериальный лимфаденит является причиной для инвагинации (4, 10). У всех оперированных детей мы произвели также и аппендицектомию, а у 2 детей был установлен флегмозно измененный аппендикс, включенный в инвагину. Нет летальных случаев.

Данные в литературе показывают, что 80 - 90% поступивших с таким диагнозом детей в возрасте со 1 года (1,3, 5). В нашем исследовании таких детей 66.67%. Опять же согласно литературным данным у 90 - 95% оперированных детей с инвагинацией операция закончилась дезинвагинацией и только у 5 - 10% приходилось делать резекцию кишки из-за его нарушенной витальности (5,6). У 14.3% оперированных детей мы провели резекцию из-за нарушенной витальности инвагинаты.

Выводы

1. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрастной группе 4 - 9 месяцев, а в последние годы отмечается возрастание заболеваемости у детей старше 7 лет. Почти одинаково затронуты оба пола.

2. Редко в случаях инвагинации проявляются все кардинальные симптомы. Чаще всего налицо боль, рвота и пальпация колбасовидного тумора.

3. Основным методом лечения является неоперативная редукция посредством пневмоколоноскопии с последующей инфузионно-спазмолитической терапией.

4. Интраоперативная дезинвагинация протекает тем легче, чем раньше с момента начала заболевания проведена операция.

5. Мезентриальный лимфаденит следует считать поводом для инвагинации.

Детская хирургия. Инвагинация кишечника у детей

Инвагинация - механическая кишечная непроходимость. Непроходимость кишечника - полное прекращение или серьёзное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Частота. 9-20% больных с симптомами острого живота. Классификация кишечной непроходимости:

* По этиологии - Динамическая.

Спастическая - заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки. Паралитическая - воспалительный процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (например, пневмонии, плеврита, ИМ), тромбоз брыжеечных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы).

Механическая. Обтурационная: интраорганная (глистная инвазия, инородные тела, каловые или жёлчные камни); интрамуральная (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура); экстраорганная (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков). Странгуляционная: узлообразование, заворот, ущемлённые грыжи (наружные, внутренние). Смешанная: инвагинация, спаечная непроходимость.

* По происхождению; врождённая, приобретённая.

* По уровню: высокая, низкая.

* По клиническому течению: острая, хроническая.

* По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.

Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).

Этиология. Все этиологические факторы можно разделить следующим образом (Сушко В.И. и сооавт., 2002):

1. Алиментанрные факторы

а) неправильное введение прикорма;

б) беспорядочное кормление (отсутствие режима кормления, особенно отсутствие ночного перерыва);

в) отсутствие кормления, связанного с возрастными особенностями.

2. Воспали тельные процессы пищеварительной системы (гастроэнтероколиты).

3. Механические факторы (полипы, каловые камни и т.п.).

По локализации различают:

1 - тонкокишечную инвагинацию (2-4%);

2 - тонко-толстокишечную (илеоцекальная форма - 80-90%)

а) подвздошно-ободочная

б) слепо-ободочная

3 - толстокишечная (3-6%);

4 - редкие формы (инвагинация червеобразного отростка, инвагинация Меккеля, многоступенчатая и ретроградная)

1. тонкокишечная;

2. подвздошно-ободочная (простая);

3. подвздошно ободочная (сложная);

4. слепо-ободочная;

5. толстокишечная.



Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом).

В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.

Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу. Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в восходящую кишку. Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком.

Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника.

При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.



Этапы формирования илеоцекальной инвагинации

1 - Внедрение подвздошной кишки в подвздошную;

2- Преодоление инвагинатом баугиниевой заслонки;

3- Вовлечение в инвагинат купола слепой кишки;

4- Продвижение инвагината в поперечно ободочную кишку;

5- Выпадение головки инвагината из прямой кишки;

Учитывая, что большинство инвагинаций наблюдается в илеоцекальном отделе кишечной трубки, причину ее возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.). Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.

Клиника и диагностика

Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. Типичными симптомами являются приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемая "опухоль" в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей, страдающих подвздошно-ободочным внедрением.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3 - 5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает новый приступ боли.

Вскоре после начала заболевания появляется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Это объясняется выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5 - 6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20 - 25 % больных.

Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется, по-видимому, тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Местоположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки; описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже имеются выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и явлений перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Это помогает иногда бимануально обнаружить инвагинат. По извлечении пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью.

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование, которое проводят следующим образом. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината.

При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.

Дифференциальный диагноз

инвагинация кишечника госпитализация непроходимость

Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию, сальмонеллез Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи, зелени и отмечаются прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование толстой кишки воздухом помогает избежать диагностической ошибки.



Дифферинциальная диагностика острой инвагинации с кишечными инфекциями

Показатели	Шигелёз	Сальмонелёз	Инвагинация
Возраст ребёнка	Чаще больше 1 года	От 3х месяцев до 1 года
Начало болезни	Острый с продромом	Острый среди полного благополучия
Характер боли	Тенезми	Приступообразный
Рвота	Съеденной пищей, выпитой жидкостью	С примесью желчи зелёного цвета
Температура тела	Высокая с начала заболевания	Чаще невысокая, повышается позже
Живот	Чаще вздут, мягкий, болезненный в зоне толстой кишки, пальпируется болезненная сигмовидная кишка, симметричный	Чаще вздут, мягкий, болезненный в зоне толстой кишки	Чаще не вздутый, мягкий, неболезненный. В правой половине живота пальпируется образование, живот ассиметричный
Стул	Жидкие с примесью красной крови, чаще каловыми масами	Жидкие, зелёного цвета с примесью красной крови или без неё. Очень часто стул каловыми масами.	По типу малинового желе (слизь красного цвета) или яркие кровянистые выделения без примеси кала
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости	Газ в тонкой и толстой кишках	Может быть газ в тонкой кишке, в толстой -- отсутствует
Пневмоиригография	Симптом пчелиных сот	Тень инвагинита, газа в тонкой кишке нет
Эпиданамнез	Контакт с больными	Отсутствует

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим лечением. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 часов от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки.

После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, которую дают в киселе и следят за ее пассажем по кишечнику. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь появляется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.

В случаях поступления больного позже чем через 12 час от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. В подобных случаях, а также при неэффективности консервативного расправления ставят показания к оперативному лечению.

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного "выдавливания" инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами.

Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Такая тактика логична и оправданна, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются через несколько часов от начала заболевания, а в сроки, превышающие 12 ч дезинвагинация во время операции не вызывает затруднений, кишечник минимально изменен.

Имеется еще одно несоответствие, связанное, по-видимому, с применением миорелаксантов: консервативное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется довольно легко. Число таких больных не так уж мало.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии - визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

1) неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания;

2) попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания);

3) выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения подвздошной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отросток чаще также вовлечены в инвагинат.

При инструментальной пальпации определяется выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения. После обнаружения инвагината производят его дезинвагинацию путем введения воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100 - 120 мм рт. ст.

Дезинвагинация считается эффективной при обнаружении расправления купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При отсутствии резких циркуляторных изменений и объемных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароскопию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить количество лапаротомий при кишечной инвагинации.

Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар. При ранней диагностике и своевременно произведенной операции летальных исходов от инвагинации, как правило, не наблюдается.

Размещено на Allbest.ru