Одонтогенні доброякісні пухлини. Адамантинома. Клініка. Диференційна діагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одонтогенні доброякісні пухлини. Адамантинома. Клініка. Диференційна діагностика

одонтогенний пухлина лікування епітельний

Актуальність теми визначається частотою захворювань на одонтогенні доброякісні пухлини, складністю діагностики і лікування.

Доброякісними одонтогенними пухлинами називають новоутвори, які формуються з тканевих структур, подібних на зубні тканини чи зуб в цілому.

Одонтогенні пухлини - група доброякісних утворень, виникнення яких пов'язане із розвитком зубної системи. І.І.Єрмолаєв розглядає одонтогенні пухлини як утвори, що є наслідком направленої диференціації зануреного в щелепу первинного епітелію порожнини рота і мезенхіми в сторону побудови структур, подібних із зубними тканинами і зубом в цілому, на різних стадіях його розвитку, або похідні цих тканин.

Адамантинома (амелобластома) - одонтогенна епітеліальна пухлина, гістологічно структура її паренхіми має схожість з будовою тканини емалевого органа зубного зародка, в зв'язку з цим назва пухлини походить від слова “емаль”.

Патогенез адамантиноми пов'язаний з походженням епітеліальних клітин, з яких росте адамантинома. Абрикосов та інш. - з епітелію емалевого органу зубного зародка; Петрова - що епітелій виникає шляхом метаплазії зі сполучної тканини; Malasse, Астахов - із залишків епітелію (островками) в Pt і кістці щелеп; Лукомський, Козирева - що адамантинома виникає за рахунок розростання і погруження в кістку епітелію порожнини рота чи гайморової пазухи.

Найчастіше виникає у віці 20 - 40 р., але відмічений розвиток пухлини у новонароджених і в старечому віці. Пухлина виникає переважно в товщі щелепових кісток, причому нижня щелепа уражається у 6 -7 раз частіше, ніж верхня щелепа. Улюблене місце локалізації - кут і гілка н/щ, рідше - тіло (передній відділ). У розвитку А. розрізняють дві форми - щільну (ad.solidum) і кістозну (ad. cysticum). Кістозна являє собою різке стоншення кістки, порожнини кіст виповнені жовтою рідиною без кристалів холестерину. Адамантинома клінічно проявляється поступово, розвивається повільно і неболюча. Часто вперше виявляється при Rtg- дослідженні. Уражена пухлиною щелепова кістка поступово потовщується, з'являється деформація обличчя. Поверхня потовщеної кістки гладка, але може бути і не рівною. Шкірні покриви залишаються не змінені. Зі сторони ПР визначаються потовщення і деформація альвеолярного паростка, при значному стоншенні кістки, при пальпації визначаються здуття і вікончаті деформації кістки. Зуби в ділянці пухлини зміщенні, злегка рухомі, при перкусії не болючі. Нерідко у ПР з'являються нориці із серозно гнійними виділеннями. Симптоми, пов'язані із зміщенням і здавленням сусідніх органів, проявляються у пізніх стадіях хвороби. Значне стоншення кістки веде до спонтанних переломів і профузних кровотеч. Регіонарні лімфовузли збільшуються при приєднанні запалення. Діагностика, дещо утруднена на ранніх стадіях хвороби. В деяких випадках, коли амелобластома ускладнюється запальним процесом, місцеві ознаки захворювання можуть нагадувати гострий остеомієліт нижньої щелепи або флегмону. Шляхом пальпації можна визначити ступінь зміни форми нижньої щелепи в результаті росту амелобластоми. При цьому вдається виявити пухлиноподібне ущільнення н/щ, яке залежить від локалізації і розповсюдження пухлини (тіло, кут, гілка щелепи).

Контури зміненої ділянки н/щ зазвичай добре виражені, особливо, коли пухлина має досить велику бугоркову поверхню і щільну консистенцію. Піднижньощелепові регіонарні лімфатичні вузли при амелобластомах не збільшуються.

При огляді порожнини рота проявляються зміни на стороні ураження у вигляді ущільнення (вип'ячування) альвеолярного відростка у вестибулярному напрямку. Інколи відмічається набряк м'яких тканин ретромолярної ділянки, зміщення і рухомість зубів. В цих випадках зовнішня кортикальна пластинка альвеолярного відростка і верхня частина тіла нижньої щелепи значно стоншується і при натисканні пальцем легко прогинається і пружинить.

Таким чином, можна відмітити, що амелобластома характеризується наступними основними клінічними симптомами: деформація обличчя за рахунок пухлиноподібного потовщення ураженої ділянки н/щ, випячування у вестибулярну сторону альвеолярного відростка і верхньої частини тіла щелепи, стоншення зовнішньої кортикальної пластинки щелепи, розхитування і зміщення зубів на стороні ураження.

Вищесказане дозволяє виділити клінічний синдром “плюс-ткань”. Під цим синдромом слід розуміти ті зміни, які виникають в анатомічні зоні ЩЛД, і їх можна візуально виявити без додаткових технічних засобів.

Важливою ланкою у постановці діагнозу амелобластоми є рентгенографія н/щ і цитологічне дослідження вмісту пухлини з наступним підтвердженням гістоструктури тканин видаленого новоутвору оперативними способом.

Рентгенографію необхідно проводити в наступних проекціях:

Оглядова рентгенографія н/щ (панорамний знімок або потилично-лобній проекції)

Рентгенографія половини н/щ в боковій проекції

Аксіальна (осьова) рентгенографія н/щ

Рентгенографія альвеолярного відростка “в прикус” за показаннями

По оглядовій рентгенографії визначається степінь і розміри ураженої щелепи патологічним процесом; стан нижньощелепового краю і латеральної поверхні кута, гілки і тіла щелепи.

За рентгенограмами в боковій проекції вивчається структура вогнища, ураженого пухлиною, стан альвеолярного відростка і нижнього краю щелепи, а також характер границь в передньо-задньому і вертикальному напрямках.

Позаротова рентгенограма н/щ в аксіальній проекції є оглядовою, і по ній можна судити про розповсюдження і стан стінок пухлини в латерально-медіальному напрямку.

Аксіальний внутріротовий зніиок “в прикус” дає уяву про стан кортикальної пластинки н/щ з язичної і вестибулярної сторони.

Встановлено, що рентгенологічно амелобластома характеризується ознаками, характерними для доброякісних пухлин. На рентгенограмах визначається вогнище деструкції, яке поєднане з “вздуттям” щелепової кістки з чітким обмежуванням ураженої ділянки і своєрідною структурою, яка залежить від патоморфологічної будови амелобластоми.

При щільній амелобластомі на рентгенограмах спостерігаються дрібні кістоподібні ураження, чітко окреслені, розділені грубими кістковими перекладинами.

При кістозних формах амелобластоми ділянки ураження є або деструктивними, або поділеними кістковими перегородками, а межі пухлини можуть мати фістончасті краї, інколи ущільнені і склерозовані, з бухтоподібним випячуванням.

Рентгенологічно розміри вогнищ деструкції кісткової тканини н/щ можуть коливатися від 7х5х3 см до 4х3х2 см. В деяких випадках амелобластома розповсюджується від кута на всю гілку і на більшу частину тіла нижньої щелепи.

Форма пухлини (амелобластоми) на рентгенограмах повторює контури н/щ. При цьому, наряду з “вздуттям” спостерігається значне стоншення її стінок. Крім цього, по краю пухлини відмічається ущільнення її стінок у вигляді чіткого ободка склерозу кістки, що можна пояснити нашаровуванням пошкоджених кісткових трабекул, віддалених експансивним ростом новоутвору до стінок щелепи.

У хворих, які звернулися до лікаря на пізніх стадіях розвитку амелобластоми, при рентгенографічному дослідженні кісткові перегородки між окремими кістами можуть не проявлятись. В цих випадках пухлина здається безструктурною, але між нею і ділянкою щелепи, яка збереглася можна спостерігати бухтоподібні, дугоподібні обриси. Нерідко в амелобластомі виявляється дистопірований непрорізаний зуб або його фолікул (частіше третій моляр).

Таким чином, за рентгенологічною характеристикою амелобластоми також можна виділити специфічні синдроми, а саме: синдром степені розповсюдження пухлини (за оглядовою, панорамною рентгенограмою), синдром деформації н/щ, синдром різновидів деструкції кісткової тканини, синдром структурних змін і включень (зуби, їх фолікули та інш.) в пухлині (за рентгенограмами, томограмами в боковій, аксіальній проекціях).

В систему діагностики амелобластоми необхідно включати цитологічний метод дослідження вмісту пухлини. Цитологічну діагностику можна здійснювати в умовах поліклінічного відділу і в стаціонарі (до операції). З цією метою пункцію пухлини слід виконувати зі сторони передсінку рота в місці найбільшого стоншення зовнішньої стінки щелепи. Вміст береться через стерильну суху голку в 10 -грамовий стерильний сухий шприц.

Варіанти рентгенологічних картин амелобластом (за А.Л.Козиревой)

1 - ряд округлих порожнин; 2 - одна порожнина, оточена більш дрібними порожнинами; 3 - округлі порожнини, які містять в собі зуб; 4 - багатокутні порожнини; 5 - дрібні кісти, які утворюють петливість кістки; 6 - одиничні великі кістозні порожнини; 7 - одна кістозна порожнина з нерівними краями; 8 - в кістозну порожнину повернуті корені зубів; 9 - в кістозну порожнину повернута коронка зуба.

Дослідження пунктату здійснюється в лабораторії, при цьому звертається увага на його кількість, колір, наявність або відсутність кристалів холестерину, на характер клітинних елементів.

При цитологічному дослідженні нативних препаратів із пунктату пухлини (амелобластоми) виявляються: форменні елементи крові (нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, еритроцити), волокнистий фібрин, клітини плоского епітелію (у вигляді пластин), жирно-зернисті клітини, інколи - кристали холестерину, зірчасті клітини. На основі вивчення цитограм підтверджується наявність доброякісної кістозної пухлини. В свою чергу, патоморфологічна будова амелобластоми вивчена достатньо добре, вона підтверджує різноманітність її мікроскопічної структури і пояснює причину рецидиву і можливої малігнізації цієї пухлини. Морфологічно амелобластоми зустрічаються у двох видах - щільна (масивна, солідна) і кістозна (полікістозна). Мікроскопічно солідна амелобластома складається із строми і паренхіми, має капсулу. Строма представлена сполучною тканиною, яка містить судинні і клітинні елементи. Паренхіма складається з епітеліальних тяжів (ячейок), комплексів, які нерідко розростаються за межі оболонки пухлини. По перефирії кожної ячейки знаходяться високі циліндричні клітини з круглими або овальними ядрами. Всередину від циліндричних клітин спостерігаються зірчасті клітини, які з'єднуються між собою відростками циотоплазми, утворюючи так званий ретикульований епітелій. Така послідовність розположення епітеліальних клітин нагадує будову емалевого органу зубного зародка.

Кістозна амелобластома містить великі паренхіми, менше строми і складається з декількох кістозних порожнин різної форми і величини, включає кісткові перегородки. Кістозний вміст складає тягуча рідина світлого або бурого кольору, можуть бути кристали холестерину.

Гістологічно розрізняють фолікулярний, плексіформний, акамантозний, базально-клітинний, зернисто-клітинний варіанти будови істинної амелобластоми.

Найбільш типовий фолікулярний тип будови, представлений епітеліальними комплексами різної величини, які нагадують емалевий орган зубного зародка. Епітеліальні комплекси оточені високими циліндричними клітинами, в центрі - епітелій з явищами ретикулювання.

Плексиформний варіант характеризується тяжами епітелію неправильних обрисів, які переплітаються у вигляді сітки з частим ретикулюванням в центральних відділах.

Акантоматозний тип будови в центральних відділах представлений полігональними клітинами, які нагадують клітини шиповатого шару плоского епітелію. Є тенденція до формування “рогових перлин”.

Базально-клітинний варіант нагадує елементи базаліом шкіри, а при зернисто-клітинному типі будова в центральних відділах є крупні клітини з зернистою цитоплазмою (зерна зміщують ядро до периферії клітин).

Діагностика перш за все проводиться з кістами щелеп, остеобластомою, фіброзною остеодисплазією, злоякісними пухлинами щелепових кісток, а також з хронічним остеомієлітом.

Для остеобластоми, на відміну від амелобластоми, більш характерно: пухлина не супроводжується больовими відчуттями; вкрай рідко спостерігається нагноєння; регіонарні лімфовузли не збільшені; пунктат містить гемолізовану кров, а не прозору рідину; частіше відмічається резорбція коренів зубів, повернутих в пухлину; на рентгенограмі видно чередування ділянок ущільнення і розрідження кісткової тканини. Однак всі відмінні ознаки відносні і кінцевий діагноз встановлюється після патогістологічного дослідження.

Кісти щелеп характеризуються: наявністю каріозного (радикулярні кісти) або непрорізаного (фолікулярні кісти) зуба; при пункції можна отримати прозору жовтувату рідину з кристалами холестерину; на рентгенограмі є чіткий зв'язок кістозної порожнини з верхівкою причинного зуба (радикулярні кісти) або коронкова частина непрорізаного зуба знаходиться в порожнині кісти строго по його анатомічній шийці. Кінцевий діагноз уточнюється після проведення патогістологічного дослідження.

Для злоякісних пухлин характерно: саркома щелепи найчастіше зустрічається в молодому, а рак - в похилому віці; порушується загальний стан організму хворого; швидкий ріст; виражені болі в щелепі; рано втягуються в процес регіонарні лімфовузли; на рентгенограмі видно дефект кістки з поїдженими краями, розмитість і нечіткість границь кісткового дефекту.

Хронічний остеомієліт в анамнезі характеризується гострою стадією захворювання, зміною загального стану організму і лабораторних аналізів крові, збільшеними регіонарними лімфовузлами, наявністю свищів з гнійними виділеннями на слизовій оболонці або шкірі, запальними змінами в м'яких тканинах навколо патологічного вогнища, на рентгенограмі поєднуються ділянки деструкції і осифікації (наявність секвестрів), присутні періостальна реакція по периферії ділянки ураженої кістки.

Лікування: хірургічне - видалення пухлини із ділянками клінічно здорової кісткової тканини. 2 см відступити може бути малігнізація.

Размещено на Allbest.ru