Лечение больных с хронической венозной недостаточностью в поликлинике и стационаре

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ «ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПОЛИКЛИНИКЕ И СТАЦИОНАРЕ»

Постоянный рост заболеваемости хронической венозной недостаточностью обусловливает необходимость разработки организационных мероприятий, включающих раннее выявление и своевременную хирургическую реабилитацию возможно большего числа больных. В то же время известные в настоящее время методы консервативного и оперативного лечения данной патологии, особенно осложненной трофическими язвами, не позволяют добиться полного излечения. Даже после самых радикальных операций на венозной системе и трофических язвах у некоторых больных остаются отеки, ощущение тяжести в конечности, наблюдаются рецидивы тромбофлебита, рожистого воспаления, трофических язв. Поэтому чрезвычайно важна организация в поликлиниках специализированного приема таких больных хирургами, имеющими специальную подготовку по ангиологии, флебологии, лечению ран, а также создания межрайонных и городских центров флебологического профиля, способных оказывать не только консультативно-диагностическую, но и лечебную помощь по принципу хирургических стационаров "одного дня" проводить длительную диспансеризацию.

В 1975 г. на базе Городской клинической больницы № 61 Москвы был организован лечебно-консультативный кабинет по лечению трофических язв венозной этиологии.

Моделируя условия районной поликлиники и используя ее лечебный и диагностический потенциал, мы попытались изучить возможности консервативного лечения, предоперационной подготовки и послеоперационного долечивания рассматриваемого контингента больных, т. е. разработать методику хирургической реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами.

Опыт показывает, что возможности амбулаторной сети в лечении данной патологии еще не исчерпаны. Учитывая распространенность заболевания, решить вопрос массового оздоровления больших групп больных можно путем улучшения лечебно-диагностической помощи в районных лечебно-профлактических учреждениях общего профиля. В то же время новые сведения о патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности, появление пероральных дезагрегантов, флеботоников, иммобилизованных ферментов, коллагеназных, коллагеновых и других препаратов позволяют сделать лечение трофических язв венозной этиологии уделом широкого круга амбулаторных хирургов, сертифицированных по флебологии.

Вопросы диагностики трофических расстройств при хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях могут быть решены с внедрением неинвазивных методов -- ультразвуковой визуализации, допплерографии, тепловидения, расширением возможностей реовазографии.

Многие дополнительные методы лечения трофических язв венозной этиологии, которые в настоящее время используются преимущественно в стационарах (повязка Кефера, склеро-терапия, лазеро-, крио- и магнитотерапия, а также другие способы физиотерапевтического лечения), вполне применимы в амбулаторной практике.

За период с 1975 по 1994 г. в консультативном кабинете зарегистрировано 43 305 приемов, первично принято 11 242 больных. Под наблюдением и на лечении в этом кабинете находились ЗОН больных, из них 1913 были госпитализированы в гнойное хирургическое отделение Городской клинической больницы № 61. На каждого больного оформляли амбулаторную карту, в которой фиксировались до- и послегоспитальный этапы лечения. Амбулаторное лечение проводили в тесном контакте с хирургами поликлиник, направивших больных на консультацию, путем дачи письменных рекомендаций по ведению и трудоспособности больных. Постоянно под наблюдением в кабинете находился ограниченный контингент больных, получавших местное лечение трофической язвы какими-либо новыми препаратами или методами. Остальных больных осматривали периодически -- в зависимости от результатов лечения и в этот момент вносили необходимую коррекцию в их лечение и обследование.

Тесный контакт между поликлиникой и консультативным кабинетом по лечению трофических язв позволил, используя лечебно-диагностические возможности амбулаторной сети, под контролем специалистов оказать лечебно-профилактическую помощь многим больным, не освобождая большинство из них от работы и не лишая социальной активности. В то же время это способствовало внедрению новых методов обследования и лечения в амбулаторную сеть, повышению квалификации хирургов амбулаторной сети.

Амбулаторное лечение хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, у большинства больных расценивалось как предоперационная подготовка, у которой была цель -- максимально санировать трофическую язву, улучшить кровообращение и трофику, обследовать больного, выявить и лечить сопутствующие заболевания. В процессе лечения постоянно использовались цитологические, бактериологические и гистологические исследования.

Специальные исследования сосудистой системы конечностей -- реовазографию, ультразвуковую допплерографию, ангиосканирование, тепловизионную диагностику -- проводили не только в стационаре, но и амбулаторно. Показания к флебографии были резко сужены. К этому исследованию прибегали только в стационаре -- при подозрении на окклюзион-ные формы поражения венозной системы. Больных госпитализировали также по экстренным показаниям при выявлении острого тромбофлебита глубоких или поверхностных вен с тенденцией к распространению проксимально, при обострении местной инфекции в язве с выраженной интоксикацией, с сопутствующим трофической язве рожистым воспалением.

Помимо консервативного лечения и предоперационной подготовки, перед консультативным кабинетом по лечению трофических язв стояла задача долечивания и диспансеризации больных, выписанных из стационара после консервативного и оперативного лечения.

Послеоперационное амбулаторное долечивание осуществляли в виде эпизодических консультаций и дачи рекомендаций хирургам поликлиник по месту жительства.

В группе долечивающихся амбулаторно больных были пациенты, перенесшие аутодермопластику, у которых донорский и реципиентный участки находились под комбутеком и лечение протекало без осложнений. Таких больных осматривали 1--2 раза в течение 2 нед, а затем давали им рекомендацию явиться на прием после отторжения комбутека и эпителизации реципиентного участка (как правило, через 30--40 сут).

В связи с осложнениями после аутодермопластики амбулаторно долечивали 143 больных: среди них 88 -- после частичного и 55 -- после полного отторжения трансплантата. У этих больных применяли местно комбутек. Они являлись для перевязок в консультативный кабинет по мере промокания повязок (2 раза в неделю).

По поводу нагноительных процессов в области операционной раны долечивались 98 больных, с некротическими осложнениями на коже и кожно-фасциальном лоскуте -- 132 больных. Последние были выписаны из стационара с гранулирующими ранами, на которых были повязки с комбутеком. После имплантации комбутека в виде сухого струпа больным рекомендовались наблюдение в поликлинике по месту жительства и явка в консультативный кабинет после отторжения комбутека. Всем больным, наблюдавшимся после ликвидации осложнений, независимо от состояния оперированной конечности, предлагали явиться на осмотр по истечении года. При контрольном осмотре оценивали отдаленные результаты лечения, решали вопрос о целесообразности дальнейшей эластической компрессии, а при выявлении рецидива варикоза проводили склеротерапию. В дальнейшем больным рекомендовали являться на прием в консультативный кабинет ежегодно для контрольных осмотров. При появлении воспалительных осложнений или рецидивов язв пациенты должны были обращаться в консультативный кабинет. Пациентов, получавших консервативное лечение в стационаре, долечивали амбулаторно только в тех случаях, когда они выписывались для продолжения лечения комбутеком или с повязкой Кефера. Если по каким-либо причинам указанную повязку необходимо было снять, в кабинете накладывали новую повязку Кефера.

Вопросы трудоспособности больных и трудовой экспертизы решали консультативно путем дачи рекомендаций хирургу поликлиники.

Таким образом, амбулаторную реабилитацию больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, осуществляли преемственно наряду с госпитальным лечением как частью лечебного комплекса.

Не заменяя амбулаторную сеть, консультативный кабинет становился связующим звеном между поликлиникой и стационаром в отличие от специализированных амбулаторных центров с собственной лечебной и диагностической базой, которые полностью выполняют работу, осуществляемую обычно в поликлинике.

Создание таких центров повсеместно -- дело будущего. В настоящее же время задачи быстрого расширения специализированной помощи и диспансеризации могут быть решены путем создания специализированных лечебно-консультативных кабинетов при стационарах с выделением в гнойных хирургических отделениях последних специализированных коек для лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Такая организация преемственного лечения трофических язв оказалась не менее эффективной, чем в лечебно-диагностических центрах.

Так, поданным А. К. Ревского и Т. И. Жураева (1980), при объединении стационара и лечебно-диагностического центра средний срок госпитальной реабилитации больных с данной патологией составил при консервативном лечении 56 + 9, а при оперативном -- 42 + 4 койко-дня. По нашим данным, эти показатели за период с 1975 по 1994 г. были соответственно 36,6 ± 3,2 и 33,3 + 2,6 койко-дня, а в группе больных, готовившихся к операции амбулаторно, общий койко-день составил 19,1 +2.

Заболевание опасно тем, что поражает в основном людей трудоспособного возраста. В возрасте до 30 лет было 14,1 % больных. Более половины больных (57 %) приходилось на самый активный и плодотворный возраст -- от 31 года до 50 лет.

Вопреки укоренившемуся мнению, число мужчин с трофическими язвами венозной этиологии не намного уступает числу женщин, в основном за счет большего их количества в возрасте до 40 лет (54 %).

В генезе трофических язв у 42,4 % больных была варикозная болезнь, у 57,6 % -- посттромбофлебитическая болезнь.

Анализ причин тромбоза глубоких вен показал, что у женщин эта патология является преимущественно послеродовым осложнением и следствием воспалительных заболеваний в области малого таза (48,2 %). Причинами тромбоза глубоких вен были также травма (17,1 %), инфекционные заболевания (12,3 %), оперативные вмешательства (6,4 %).

У мужчин среди причин тромбоза глубоких вен несомненным "лидером" являлась травма (54,1 %), на втором -- третьем месте были оперативные вмешательства (21,5 %), инфекционные заболевания (15,8 %). Трофическими язвами нижних конечностей свыше 10 лет страдали 60,2 % больных. Они долго лечились амбулаторно и в стационарах, но без успеха. Только у 6,2 % больных трофические язвы существовали менее 1 года. В большинстве случаев заболевание имело ремиттирующий характер. Длительность ремиссии трофической язвы зависела от множества причин: возраста больного, проводимого в период ремиссии лечения, характера венозной патологии, сопутствующих заболеваний. И все же четко прослеживается зависимость длительности ремиссии трофической язвы от компрессионной терапии.

Так, среди больных от 20 до 40 лет (с наименьшим числом сопутствующих заболеваний) ремиссия трофической язвы более 5 лет отмечалась в 4 раза чаще у больных, которые систематически проводили эластическое бинтование пораженной конечности (табл. 1.1).

Клиническим признаком состояния регенераторных возможностей организма является длительность последнего рецидива трофической язвы. У 43,1 % больных посттромбофле-битической болезнью, несмотря на проводимое консервативное лечение, трофические язвы не закрывались до обращения к нам более 1 года.

У 327 больных (25,6 %) варикозной болезнью трофические язвы не закрывались более 1 года, что свидетельствует о высокой степени гемодинамических расстройств не только при посттромбофлебитической болезни. Размеры язв колебались в очень широких пределах -- от 1 см2 до гигантских, циркулярно охватывающих голень. По классификации В. В. Скавронскаса (1967) язвы от 1 до 3 см2 считаются небольшими, от 4 до 10 см2 -- средними, от 11 до 20 см2 -- большими, от 21 до

хроническая венозная недостаточность лечение

Таблица 1.1. Число больных в возрасте от 20 до 40 лет с 5-летней ремиссией трофической язвы

У 19,1 % наблюдаемых нами больных были трофические язвы очень большими, у 5,9 % -- гигантскими. У 84,2 % пациентов отмечались ремиттирующие отеки, увеличивающиеся к вечеру и уменьшающиеся или полностью проходящие к утру. Локализация отеков соответствовала причинам венозной недостаточности. У 87,3 % больных отек при варикозной болезни не поднимался выше средней трети голени, в то время как у 73,8 % больных посттромбофлебитической болезнью отек распространялся на всю голень. У 113 больных посттромбофлебитической болезнью, у которых были трофические язвы с рецидивирующим рожистым воспалением, отмечался стойкий отек всей конечности вследствие присоединившегося лимфо-стаза.

Болевой синдром беспокоил 2565 больных (85,2 %). Отсутствие болевого синдрома у 148 больных (4,9 %) не свидетельствовало о благополучном течении трофической язвы. У этих больных последний рецидив трофической язвы длился более 2 лет, в язвах были слабо выражены признаки и воспаления, и регенерации. Вокруг язв развился обширный индуративный и рубцовый процесс. Отсутствие болей больные расценивали как улучшение состояния и, потеряв надежду на излечение, старались вместе с лечившими их хирургами поддерживать это состояние с помощью гормональных препаратов, а при появлении признаков обострения (боли, увеличение раневого отделяемого) -- применением антибиотиков. Лишь у 298 больных (9,9 %) отсутствие болей в области поражения свидетельствовало о переходе стадии воспаления в стадию регенерации.

Гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки отмечались у всех больных, сопутствующий паравенозныи дерматит -- у 1153 больных (38,3 %). При исследовании микробной флоры трофических язв чаще всего выявляли кокковую инфекцию (65,8 %).

У 2538 пациентов (84,3 %) представителем кокковой флоры был стафилококк. Обращало на себя внимание большое количество палочковидной флоры (27,7 %).

Широкое применение антибиотиков при лечении данной группы больных до обращения к нам изменило не только видовой состав микрофлоры, но и привело к увеличению числа антибиотикорезистентных штаммов. Этому во многом способствовало нерациональное использование антибиотиков не только при лечении в период обострения язвенного процесса, но и при лечении катаров верхних дыхательных путей, гриппа, обострения тромбофлебита, рожистого воспаления. Отмечено, что больные часто (68,1 %) получали различные антибиотики по поводу обострения трофических язв без учета чувствительности микрофлоры, поэтому у части из них (21,3 %) микрофлора язв была резистентной к антибиотикам вообще или слабочувствительной к антибиотикам широкого спектра действия (43,6 %). У 70,3 % больных выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (21 %), ишемиче-ская болезнь сердца (39,7 %) или их комбинация (51,3 %).

До обращения к нам 106 больных длительное время принимали стероидные препараты по поводу сопутствующих заболеваний, 151 -- по поводу трофических язв и дерматитов местно; 28,2 % больных использовали различные противовоспалительные препараты нестероидного ряда для лечения сопутствующих венозной патологии заболеваний костно-суставной системы (полиартрит, артрозоартрит, пояснично-крестцовый радикулит и др.). Все это отрицательно сказывалось на течении раневого процесса, значительно удлиняло фазу воспаления и переводило его в хроническую и даже дегенеративную форму.

Таким образом, анализируемая группа представляла собой довольно тяжелый контингент больных преимущественно трудоспособного возраста, 12,1 % из которых потеряли трудоспособность в связи с данным заболеванием.

Классификация хронической венозной недостаточности

Целью любой классификации является создание единообразия в оценке этиопатогенетических аспектов, диагностических приемов, лечебных мероприятий и их эффективности для решения той или иной медицинской проблемы. Экспертами международной согласительной группы в 1994 г. была предложена классификация заболеваний вен нижних конечностей по системе СЕАР. Эта классификация предполагает учет клинических (Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) и патофизиологических (Pathophysio-ligical) факторов.

Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей по системе СЕАР

1. Клиническая классификация

Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации Стадия I. Телеангиэктазии или ретикулярные вены Стадия II. Варикозно-расширенные вены Стадия III. Отек Стадия IV. Кожные изменения (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз), обусловленные заболеваниями вен Стадия V. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва Стадия VI. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва

Примечание. В случае бессимптомного течения стадия дополняется индексом "А", а при наличии симптоматики -- индексом "S".

2. Этиологическая классификация

Врожденные заболевания (ЕС) Первичное (ЕР) с неизвестной причиной

Вторичное (ES) с известной причиной: поеттромботическое, посттравматическое, другие

3. Анатомическая классификация

Сегмент Поверхностные вены (AS)

1Телеангиэктазии/ретикулярные вены

Большая (длинная) подкожная вена (GSV)

Выше колена

Ниже колена

Малая (короткая) подкожная вена (LSV)

Немагистральная

Глубокие вены (AD)

Нижняя полая

Подвздошные

Общая

Внутренняя

Наружная

Тазовые -- гонадные, широкой связки матки и др.

Бедренная

Общая

Глубокая

Поверхностная

Подколенная

Вены голени -- передние и задние большеберцовые, малоберцовые (все парные)

Мышечные -- икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (АР)

Бедра

Голени

Примечание. Каждый анатомический сегмент оценивается в 1 балл.

Патофизиологическая классификация

Рефлюкс (PR)

Обструкция (РО)

Рефлюкс + обструкция (PR, PO)

Примечание. Этот раздел классификации основан на данных ультразвукового исследования.

5. Шкала снижения трудоспособности

Бессимптомное течение

Наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств

Больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств

Больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств

Классификация СЕАР, как и любая другая классификация, претендующая на всеобъемлемость, очень громоздка. Однако для суммарных исследований, обобщающих опыт лечения данной патологии различных школ в разных странах, эта классификация может быть полезной. Кроме того, в ней заостряется внимание практикующих врачей на различных аспектах проблемы, что также может оказаться полезным в повседневной деятельности и послужит возможно раннему выявлению заболевания, принятию адекватных мер профилактики и более раннему началу лечения.

Большинство наблюдаемых нами больных по классификации СЕАР имели следующие показатели: C6S; ES; PR; =20.

Необходимо остановиться на вопросе терминологии. Тромбозы мышечных и отдельных глубоких вен встречаются гораздо чаще, чем распознаются, на фоне различных заболеваний, травм, гиподинамии и вследствие других причин. В связи с этим разделение хронической венозной недостаточности на варикозную и посттромбофлебитическую болезни в значительной мере условно, несмотря на то что эти диагнозы влекут за собой различную степень инвалидизации, трудового прогноза и профессиональной пригодности. Все же общим для этих заболеваний является определение "хроническая венозная недостаточность той или иной степени компенсации и декомпенсации".

Именно декомпенсация венозного оттока, проявляющаяся трофическими расстройствами и образованием язв, соответствует III степени хронической венозной недостаточности согласно клинической классификации L. К. Widmer (1978) в модификации Е. Г. Яблокова и соавт. (1999), которая рассматривает 3 степени (стадии) заболевания -- от отека нижних конечностей до образования трофических язв, и 0 степень (стадию), которая является как бы предвестником начинающейся венозной недостаточности.

Стадия 0. Синдром "тяжелых" ног, телеангиэктазии, ретикулярный варикоз.

Стадия I. Преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен.

Стадия II. Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема.

Стадия III. Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема.

Вышеприведенная классификация имеет тактическую направленность, включает лечебный алгоритм, который может служить основой для выработки рациональной тактики лечения в том или ином конкретном случае.

Таким образом, у анализируемой группы больных диагностировалась хроническая венозная недостаточность III стадии. Это был довольно тяжелый контингент пациентов -- нередко с сопутствующей патологией.

Размещено на Allbest.ru