Некоторые методы диагностики хронической венозной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

на тему: «НЕКОТОРЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Ультразвуковая флебография

диагностика хроническая венозная недостаточность

В последнее время во флебологии все большее распространение получают неинвазивные методы диагностики: прямая флеботонометрия, фото и воздушная плетизмография, лазерная допплерография, ультразвуковые методы, среди которых одно из ведущих мест занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), имеющее очень широкий методический диапазон -- от простейшей соноскопии до дуплексного сканирования . Ультразвуковая диагностика позволяет не только индексировать кровоток и его направление, но и определять его скорость и объем, визуализировать сосудистое русло с одновременным изображением глубокой и поверхностной венозных систем в любой плоскости (поперечной, сагиттальной и др.), оценивать состояние венозной стенки, просвета сосуда, состояние и функцию клапанной системы, локализацию и функцию перфорантных вен.

Важна оценка состояния артериальной системы при помощи УЗИ, что в некоторых случаях может иметь решающее значение для выбора способа лечения.

У 77 из 112 больных с подозрением на сопутствующую артериальную недостаточность УЗИ позволило выявить удовлетворительную компенсацию артериального кровообращения в конечности и в дальнейшем провести хирургическое лечение в полном объеме.

Обследование пациентов проводили в горизонтальном и вертикальном положениях. Подколенную и малую подкожную вены обследовали в положении больного на животе. Наружную подвздошную вену выслушивали над паховой складкой медиальнее одноименной артерии, общую бедренную -- под ней, поверхностную бедренную -- на границе верхней и средней трети бедра, медиальнее бедренной артерии; подколенную -- в подколенной ямке кнаружи от одноименной артерии. Задние болыпеберцовые вены обследовали за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, передние болыиеберцовые -- в средней трети голени на 2 см латеральнее края болыиеберцовой кости, большую подкожную вену -- на 1 см кнутри от общей бедренной артерии и в нижнем направлении по медиальной поверхности бедра (на голени этот ствол вены обследовали на медиальной поверхности). Малую подкожную вену обследовали от уровня 1,5 см дистальнее лоцирования подколенной вены и до латеральной лодыжки. Функцию клапанного аппарата определяли с помощью пробы Вальсальвы. В сомнительных случаях применяли мануальные компрессионные пробы. При сдавлении мышц дистальнее точки локации регистрировали нарастание низкочастотного шума вследствие ускорения кровотока. Недостаточность клапанов в этой зоне определяли по шуму рефлюкса крови после прекращения компрессии. При сдавлении мышц проксимальнее зоны локации появление ретроградного кровотока также указывало на несостоятельность клапанного аппарата.

При возникновении монофазного, не меняющегося при пробе Вальсальвы или форсированном дыхании звука, определяемого вне зоны локации магистральных вен, предполагалось, что имеется коллатеральное кровообращение вследствие окклюзии участка магистральной вены в этой зоне. По протяженности коллатерального кровообращения судили о протяженности окклюзии магистральной вены.

При варикозной болезни, осложненной трофическими язвами, обследование бедренной и большой подкожной вен показало, что у всех больных на высоте пробы Вальсальвы был ретроградный кровоток. При обследовании малой подкожной вены клапанная недостаточность выявлена у 48,2 % больных, что послужило поводом для удаления этой вены во время операции.

При посттромбофлебитической болезни допплерографи-ческое обследование подвздошных вен позволило выявить снижение интенсивности магистрального кровотока и уменьшение амплитуды на допплерограмме пораженной конечности по сравнению со здоровой у 12,3 % больных. При поражении обеих нижних конечностей оценка состояния подвздошных вен была затруднена. В этих случаях прибегали к дуплексному сканированию (в последние годы) или флебографии, оценивая состояние и проходимость подвздошных и нижней полой вен.

Одностороннюю окклюзию наружной подвздошной вены определяли по отсутствию магистрального кровотока по ней и наличию венозного перетока над лоном на противоположную сторону по анастомозам. Обследование бедренной вены при посттромботическом поражении показало снижение интенсивности и амплитуды сигнала на пораженной конечности, сглаживание и уплощение допплерографической кривой, появление рефлюкса в фазе вдоха. При рефлюксе III степени длительность его в вертикальном положении достигала 8 с. Отсутствие кровотока по бедренной вене, усиление коллатерального кровотока и кровотока по большой подкожной вене свидетельствовали об окклюзии бедренной вены. При пост-тромботической окклюзии подколенной вены выявить кровоток не удавалось. При подозрении на окклюзионные формы посттромботической болезни прибегали к флебографии. В последние годы с внедрением дуплексного сканирования необходимость флебографии в данной ситуации в большинстве случаев отпала.

У всех оперированных больных имелась реканализованная форма посттромботической болезни, что проявлялось в подколенном сегменте ретроградным кровотоком на высоте пробы Вальсальвы. По берцовым венам у всех обследованных больных определялся кровоток, что обусловливалось их множественностью и большим количеством вено-венозных анастомозов. При обследовании поверхностных вен у всех больных была выявлена клапанная недостаточность. Усиление ан-теградного кровотока служило поводом для более детального обследования глубоких вен с целью определения степени декомпенсации кровотока по ним. При артериовенозном индексе выше 35 % применяли медикаментозную терапию.

Решая вопросы хирургического лечения трофических язв венозной этиологии, мы не ставили задачу одновременной коррекции клапанного аппарата из-за возможной опасности гнойно-септических и тромботических осложнений.

Важной задачей диагностики данной патологии считается выявление недостаточности клапанного аппарата перфорантных вен.

В литературе приводятся различные данные о диагностических возможностях некоторых методов. Так, осмотр, пальпация и клинические пробы позволяют правильно определять локализацию перфорантных вен с клапанной недостаточностью у 50--60 % больных [Васютков В. Я., 1969, 19931, флебография -- у 46--92 %, электротермометрия -- у 17--94 %, инфракрасная термография -- у 65 -- 95 % больных.

Диагностику несостоятельности перфорантных вен проводили с помощью резиновых жгутов или двух эластичных бинтов. При первом варианте после опорожнения поверхностных вен на голень, поднятую на 90°, накладывали 6--8 жгутов. Заполнение сегмента между жгутами кровью свидетельствует о наличии в этой области несостоятельной перфорантной вены. Выдавливая большим пальцем кровь из этого сегмента и одновременно проводя допплерографию и соноскопию, определяли точку наиболее выраженных знакопеременных сигналов и шумов. При использовании двух эластичных бинтов нижний накладывали в виде восходящей повязки, а вышележащий в это время разбинтовывали.

Обследование проводили в вертикальном положении больного. Исследовали сегменты вен, заполняющихся кровью, по тем же параметрам, что и при использовании жгутов.

Необходимо отметить, что оперативное вмешательство по предлагаемой нами методике позволяет по крайней мере субтотально перевязать перфорантные вены на голени и без детального определения их локализации, тем более что при индуративно-язвенной форме посттромбофлебитической болезни это исследование затруднено. В то же время уточнение локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью на переднелатеральной и латеральной поверхности голени позволяет перевязать эти вены через небольшие разрезы, что повышает радикальность оперативного вмешательства.

При дуплексном сканировании можно не только определить кровоток по венам, но и визуализировать различные отделы венозной системы. Нижнюю полую вену мы обследовали в параумбиликальной области, подвздошную -- в подвздошной ямке, общую бедренную вену и сафенофеморальное соустье -- в верхней трети бедра, поверхностную и глубокую вены бедра и большую подкожную вены -- в верхней и средней трети бедра, подколенную и суральную вены, устье малой подкожной вены -- в подколенной ямке, перфорантные вены -- на медиальной поверхности голени, задние большеберцовые, позадилодыжечные перфорантные -- позади медиальной лодыжки.

При варикозной болезни, осложненной трофическими язвами, изменения нижней полой и подвздошных вен не выявлены. Клапанная недостаточность бедренной вены отмечена у 28,3 % больных. При обследовании подколенной вены у 24,1 % больных наблюдался рефлюкс (индекс 0,8 -- 1,0), что свидетельствовало о клапанной недостаточности и в этой области. Ретроградный кровоток по глубоким венам голени выявлен более чем у половины обследуемых больных. У 68,2 % больных рефлюкс отмечался по всей большой подкожной вене, у Уз он прерывался на бедре или голени (участками окклюзии), а затем вновь появлялся в нижележащих отделах за счет несостоятельных перфорантных вен и рефлюкса из глубоких вен.

При дуплексном сканировании нижней полой вены у 4 % больных в ее просвете визуализировали пристеночные тромбы, утолщение стенок, их ригидность. У 10,8 % больных в подвздошных венах определяли неоднородные пристеночные структуры, стенки вен были утолщены, ригидны, но проходимость их была сохранена.

В бедренной вене были выявлены эхонеоднородный просвет и утолщенные стенки, клапаны не визуализировались. При пробе Вальсальвы определялась длительная ретроградная волна крови, что косвенно свидетельствовало о полной ее реканализации и несостоятельности клапанного аппарата .

У всех обследованных больных аналогичные изменения отмечались и в подколенной вене. Наличие длительного ретроградного кровотока в этой вене расценивалось как рефлюкс III степени. При проведении проксимальной или дистальной компрессионной пробы на голени определялся ретроградный кровоток по берцовым венам, что мы расценивали как признак их реканализации.

При обследовании большой подкожной вены у больных с варикозно-язвенной формой посттромбофлебитической болезни выявлена недостаточность клапанного аппарата, причем у 72,3 % больных имелись признаки перенесенного тромбоза. Недостаточность клапанного аппарата малой подкожной вены была зарегистрирована у 23,2 % больных.

При сканировании перфорантных вен фасция голени и поперечная флотация крови выявлены на месте локализации несостоятельных перфорантных вен, число которых значительно варьировало, но у всех больных постоянно определялись 1--3 перфорантные вены с клапанной недостаточностью выше трофической язвы. Визуализация перфорантных вен под язвой удавалась редко.

Таким образом, ультразвуковое исследование венозной системы при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, позволяет получить достаточную информацию о проходимости указанной системы, состоянии клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен, степени рефлюкса, состоянии артериальной системы конечности. В подавляющем большинстве случаев в сочетании с функциональными пробами это исследование позволяет решить кардинальный вопрос -- можно ли оперировать больного с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, и какой объем вмешательства следует выполнить.

По существу нас интересовали проходимость глубоких вен и степень компенсации кровотока, поскольку методика оперативного вмешательства, предлагаемая нами, предусматривает субтотальную перевязку перфорантных вен. В то же время в амбулаторной хирургии при начальных стадиях поверхностного варикоза ультразвуковое исследование перфорантных вен с клапанной недостаточностью и раннее разобщение глубокой и поверхностной систем могут служить эффективной мерой профилактики прогрессирования болезни.

Рис. 1. Допплерография. Дуплексное сканирование. Ретроградный кровоток на бедре

Тешювизионная диагностика

В литературе имеются сообщения о применении тепловидения для диагностики состояния сосудистой системы.

Неинвазивность, абсолютная безвредность, доступность использования и в то же время достаточная информативность делают этот метод ценным в диагностике венозной патологии. Наиболее широко тепловидение применяется для диагностики острого тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Значительно меньше в литературе сообщений о диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами.

Нами совместно с доктором Л. Л. Гинзбургом на тепловизоре АГА-680 (термографический кабинет кафедры рентгенологии Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова) проведено тепловизионное обследование 104 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, готовившихся к операции амбулаторно: среди них было 55 женщин и 49 мужчин в возрасте от 20 лет до 71 года. Причиной венозной недостаточности у 46 больных явилась пост-тромбофлебитическая болезнь. У 58 больных причиной венозной недостаточности была варикозная болезнь. У этих больных на термограммах отмечались светлые полосы по ходу основных стволов и менее яркие полосы по ходу варикозного расширения притоков. Область с наиболее ярким свечением соответствовала локализации несостоятельных перфорантных вен, наличие которых в дальнейшем было подтверждено флебографически (74,3 % больных), допплерографически (87,6 %) и во время операций (100 %). У этой группы больных при перехо де из горизонтального положения в вертикальное на термограммах вначале появлялись магистральные вены, а затем -- притоки.

На флебограммах у этих больных под язвой не обнаружено недостаточных перфорантных вен. Во время оперативного вмешательства ближайшие несостоятельные перфорантные вены выявлены па 3--4 см выше области язвы и позади медиальной лодыжки. У больных этой группы с продолжительностью заболевания менее 5 лет и периодом последнего рецидива менее 1,5 мес область трофических язв выглядела как светлое пятно с более темными зонами по периферии. В горизонтальном положении зона трофической язвы у 13 больных темнела и принимала окраску прилежащих тканей. Такая динамика тепловизионной картины была характерна для трофических язв в стадии регенерации. Похолодание зоны трофической язвы в этих случаях свидетельствует о значительных нарушениях микроциркуляции в этой области.

У 7 больных при переходе в горизонтальное положение яркость свечения не изменялась; трофические язвы находились в стадии воспаления, что было подтверждено клинически и цитологически. У всех 20 больных этой группы под язвой на операции были выявлены несостоятельные перфорантные вены.

При посттромбофлебитической болезни отмечаются обширные зоны увеличенного инфракрасного излучения, косвенно связанные с локализацией варикозного расширения вен. При отечно-язвенной форме посттромбофлебитической болезни наблюдается равномерное яркое свечение на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени.

Рис. 2. Тепловизионная диагностика. Диффузное свечение всей поверхности голени. Отечно-язвенная форма хронической венозной недостаточности

Рис. 3. Тепловизионная диагностика. Интенсивное свечение по ходу основного ствола большой подкожной вены и ее притоков в вертикальном положении. Варикозно-язвенная форма хронической венозной недостаточности

При варикозно-язвенной форме посттромбофлебитической болезни отмечается диффузное свечение преимущественно переднемедиальнозадней поверхности голени, которое распространяется неравномерно; наблюдается усиление свечения и в области магистралей, и в области крупных притоков, особенно в местах впадения в них перфорантных вен. При переходе из горизонтального положения в вертикальное на термограммах сначала появляются крупные притоки, а затем расширенные магистрали.

Ранняя диагностика недостаточности перфорантных вен особенно важна при начинающемся первичном и вторичном вари козе и локальных его формах, когда можно ограничиться небольшими оперативными вмешательствами, заключающимися в локальной эпифасциальной перевязке или эндоскопической диссекции перфорантных вен. Ранние вмешательства на перфорантных венах могут производиться амбулаторно и стать действенным способом профилактики прогрессирующего варикозного расширения поверхностных вен.

Тепловизионная диагностика зоны трофических расстройств помогает определить площадь нежизнеспособных тканей и объем их иссечения во время оперативного вмешательства.

У больных с воспалительными явлениями в области язвы "горячая" зона значительно превышала площадь трофической язвы. В процессе предоперационной подготовки "горячая" зона сужалась по мере стихания воспалительного процесса и к моменту гранулирования язвы примерно соответствовала размерам индуративных изменений, превышая размер язвы на 10--15 %. Именно в этой зоне возникают критическая ишемия и изъязвление при прогрессировании венозной гипертензии и отека. Гистологические исследования иссеченных язв вместе с прилежащими измененными тканями площадью более трофических язв на 10--15 % подтвердили жизнеспособность тканей. Гистологически по краю иссеченных тканей определялись функционирующие сосуды, индуративные и склеротические изменения в тканях были выражены незначительно. Это намного улучшало прогноз аутодермопластики.

У больных с "горячей" зоной области трофических расстройств, когда язва не иссекалась, ближайший прогноз был хорошим. После перевязки перфорантных вен под язвой и удаления основного ствола большой подкожной вены при медиальном расположении язвы, а также основного ствола малой подкожной вены при заднем расположении язвы в последней наступала эпителизация. В отдаленные сроки наблюдений у этой группы больных наиболее часто отмечались рецидивы варикоза и трофических язв.

Рис. 4. Выбор площади иссечения трофически измененных тканей

В группе больных с "холодной" зоной трофических расстройств при ревизии субфасциального пространства под этой зоной с целью перевязки перфорантных вен даже при разрезе, проходящем вне зоны, возникал некроз кожи и кожно-фасци-ального лоскута.

Исходя из вышеизложенного, мы пришли к выводу о целесообразности иссечения зоны трофических расстройств (трофической язвы и прилежащих тканей с учетом увеличения площади на 10--15 % на момент выполнения язвы грануляциями), что соответствовало зоне индурации (рис. 4).

При циркулярной индурации мягких тканей в области голени эта часть на термограммах выглядела как сплошная "холодная" зона. Оперативное лечение в этих случаях было чревато развитием обширных некрозов мягких тканей в зоне индурации.

Тепловизионная диагностика "теплых" зон на голени показала, что у подавляющего большинства больных с венозной недостаточностью они локализуются на медиальной поверхности голени. При переходе из вертикального положения в горизонтальное "горячие" вены становились "теплыми", но не "холодными", что свидетельствовало о лучшем кровоснабжении этой зоны по сравнению с таковым задней и латеральной поверхности.

Таким образом, верхняя треть заднемедиальной поверхности и медиальная поверхность голени кровоснабжаются значительно лучше, чем задняя, где проходит разрез по Фельдору, или нижняя треть медиального разреза, идущего вне зоны трофических расстройств. Исследование помогает выбрать линию разреза на голени и снизить количество краевых некрозов кожи.

Результаты тепловизионной диагностики хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, свидетельствуют о достаточной информативности метода. Он позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттромбофлебитической, выявить локализацию недостаточных перфорантных вен, судить о стадии раневого процесса в трофической язве, определять степень кровообращения и трофических расстройств в той или иной зоне голени, площадь измененных тканей, подлежащих иссечению и пластическому замещению.

Реовазографическая диагностика

Среди инструментальных методов исследования периферического кровообращения определенное место принадлежит реовазографии. Несмотря на то что большинство исследователей считают реовазографию индикатором артериального кровотока, имеются отдельные сообщения о влиянии венозного кровотока и микроциркуляции на форму реографической кривой.

Данные об изменениях реографической кривой при патологии вен нижних конечностей противоречивы.

А. М. Демецкий и С. Д. Сурганова (1970) отмечали повышение амплитуды основной волны реовазограммы при заболеваниях вен, но не выявили изменений амплитуды вторичных зубцов на катакроте реовазограммы. Т. В. Максимова, П. Я. Кавцевич (1971), напротив, отмечали на катакроте рео-граммы при заболевании венозной системы нижних конечностей снижение амплитуды основной волны реограммы, сглаживание и даже исчезновение вторичных зубцов.

О. П. Кургузов (1988) выполнил реовазографическое исследование у 80 пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей и у 30 здоровых лиц с помощью реографа РГ-IM. У 17 больных наблюдалась варикозная болезнь с осложнениями в виде дерматита, индурации, пигментации, склероза и трофических язв; у 18 -- посттромбофлебитическая болезнь с река-нализацией глубоких вен.

Учитывались время распространения пульсовой волны (в секундах), время восходящей а и нисходящей р частей реограммы (в секундах), реографический индекс, время появления дикротического зубца D и зубца F (в секундах), дикроти-ческий индекс, отражающий отношение основной волны к высоте дикротического зубца, межэлектродное сопротивление (в омах), а также реографический показатель, представляющий собой отношение реографического индекса к показателю сопротивления.

Нормальная реографическая кривая, записанная в горизонтальном положении пациента, характеризовалась быстрым подъемом волны (0,13 ± 0,004 с), четкой вершиной, наличием двух дополнительных зубцов на катакроте (D, F), расположенных на определенном расстоянии от вершины и малозависящих от продолжительности сердечного цикла. Средняя величина реографического индекса у здоровых людей составляла 0,20 ± 0,015, межэлектродного сопротивления -- 237 ± 5,64 см, реографический показатель -- 0,008 ± 0,007, время появления дикротического зубца D -- 0,169 + 0,003 с.

У больных с осложненным варикозом авторы отмечали отсутствие зубца F, уменьшение реографического индекса до 0,13 + 0,01, повышение дикротического зубца D и увеличение времени его возникновения.

При посттромбофлебитической болезни наблюдались повышение амплитуды дикротического зубца и увеличение времени его возникновения до 0,198 ± 0,007 с, уменьшение реографического индекса до 0,12 ± 0,009, межэлектродного сопротивления -- до ,173 ± 8,81 см, реографического показателя -- до 0,0067 ± 0,0005.

Нами проведено реографическое обследование 328 больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами. Причиной венозной недостаточности у 141 больного была варикозная болезнь с клапанной недостаточностью поверхностных, глубоких и перфорантных вен, а у 187 больных -- посттромбофлебитическая болезнь (реканали-зованная форма).

При варикозной болезни зарегистрированы время распространения пульсовой волны 0,76 ± 0,001 с, время восходящей части реографической кривой -- 0,12 ± 0,006 с, время нисходящей части -- 0,61 ± 0,015 с, реографический индекс -- 0,14 ± 0,004, время появления дикротического зубца D -- 0,31 ± 0,005 с, дикротический индекс -- 1,87 ± 0,053.

На всех реограммах отсутствовал зубец F, что свидетельствовало о значительном снижении венозного тонуса, уменьшении упругоэластических свойств венозной стенки и повышенном депонировании венозной крови. Снижение величины реографического индекса до 0,14 ± 0,004 (р<0,05), отсутствие изменений времени распространения пульсовой волны (0,76 ± 0,001 с; р>0,05) и времени восходящей части (0,12 + 0,006 с; р>0,05) свидетельствовали об отсутствии выраженного сопутствующего артериального спазма. В то же время повышение амплитуды дикротического зубца D и увеличение времени его возникновения (0,31 ± 0,005 с; р<0,05) указывали на увеличение местного сопротивления артериальному кровотоку вследствие повышения тонуса артериол. При пробе с нитроглицерином амплитуда дикротического зубца возрастала, а время его появления уменьшалось до 0,153 ± 0,008 с (р<0,005), что свидетельствовало о функциональном характере изменений артериального русла.

При посттромбофлебитической болезни время распространения пульсовой волны увеличивалось до 0,91 ± 0,006 с (р<0,03), а время восходящей части оставалось таким же -- 0,15 ± 0,007 (р>0,05). Наблюдались повышение амплитуды дикротического зубца и увеличение времени его возникновения до 0,41 ± 0,008 с (р<0,003).

Реографический индекс снижался до 0,12 ± 0,007 (р<0,01). Дикротический индекс у этой группы больных был значительно выше -- 2,47 ± 0,017 (р<0,05). При нитроглицериновой пробе реографический индекс увеличивался почти вдвое -- 0,23 ± 0,024 (р<0,03), значительно возрастала амплитуда дикротического зубца, а время его появления уменьшалось до 0,15 ± 0,003 с. Одновременно дикротический индекс снижался с 2,47 ±0,017 до 1,54 + 0,028 (р<0,03). Эти показатели подтверждают функциональный характер изменений магистральных артерий, снижение эластических свойств венозной стенки и повышение тонуса артериальной системы при посттром-бофлебитической болезни.

Таким образом, у больных с хронической венозной недостаточностью III степени, развившейся вследствие варикозной или посттромбофлебитической болезни, пусковым механизмом нарушений микроциркуляции является повышение гидродинамического давления в венах вследствие несостоятельности их клапанного аппарата, ведущее к локальной гипер-тензии и увеличению давления в венозных отделах терминального сосудистого русла.

Термография и реовазография, используемые в клинической практике, по нашему мнению, не исчерпали всех своих возможностей и, дополняя наиболее современный и информативный ультразвуковой метод, позволяют получить большую информацию о состоянии перфорантных вен в зоне трофической язвы и дерматита, помогают выявить зону критической ишемии в районе трофических расстройств, иметь более полную информацию не только о макро-, но и микроциркуляции в пораженной конечности.

Размещено на Allbest.ru