Нарушение волевой сферы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воля - стремление к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Внешне волевая активность выражена в действии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, ступоре и моторной недостаточности.

Инстинкт является биологической базой воли, он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инстинкт, как считал K. Lorenz, складываются в комплексы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инстинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инстинкты, а также инстинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инстинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе исторического развития и онтогенеза. Все инстинкты человека могут быть прослежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления ("вакуум активности") под влиянием препятствия. Другими механизмами являются: воля расстройство влечение

- переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,

- смещения, когда происходит переключения на иное влечение,

- ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,

- амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,

- регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,

- имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения.

Повышение пищевого инстинкта - булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта - анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного - копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта именуется у мужчин как сатириазис, у женщин как нимфомания. Они характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с естественным для этих состояний повышенным риском заболеваемостью венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инстинкта именуется как импотенция у мужчин и фригидность у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочесть в соответствующих главах учебника, как, впрочем, и об искажениях полового влечения - парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.

Повышение исследовательского инстинкта обозначается как неофилия, то есть недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел. Она характерна для маний. Противоположное состояние - неофобия, типичная для шизофренического дефекта, шизотипических расстройств и шизоидных расстройств личности. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.

Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние - родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей.

Снижение агонистических, то есть связанных с конфликтом, инстинктов проявляется в аутоагрессии - суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам.

Повышение миграционного инстинкта приводит к вагабондажу и дромомании. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте. Снижение потребности в миграции приводит к тому, что человек не покидает своего жилья по причине страха посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инстинкта свойственно для мизофобии - страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук. Это типично для обсессивно-компульсивного расстройства. Но при абулии и деменции утрачивается всякий интерес к чистоте своего тела, и неряшливость и небрежность становятся устойчивыми.

Инстинктивное отношение к собственной территории также меняется при некоторых психопатологических состояниях. Например, при страхе на двери появляется множество замков, а на окнах - решеток, при алкоголизме и наркоманиях привычка закрывать дверь вообще утрачивается и квартира становится похожей на пещеру или нору.

Многие исследователи указывают на инстинктивный характер игрового поведения. Действительно, при маниях игровое поведение может приобретать характер навязчивости и зависимости от игры (людомании), при олигофрениях отмечаются стереотипные игры, а при аутизме дети предпочитают красивым и интересным игрушкам неигровые предметы, например радиодетали или катушки.

(Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Самохвалов Виктор Павлович и др.)

Расстройства влечений

Эти нарушения, так же как характерологические аномалии, проявляются главным образом поведенческими расстройствами. Чаще всего они представлены в качестве симптомов какого-либо психического заболевания, однако могут быть рассмотрены и как самостоятельная данность. Общей чертой импульсивных действий и влечений является то, что они характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в целом противоречат интересам самого больного и других людей.

Импульсивные действия чаще всего представляют собой симптом тяжелого психического заболевания. Они характеризуются внезапностью, возникают спонтанно и не контролируются сознанием. Больные совершают немотивированные агрессивные и аутоагрессивные поступки, пытаются куда-то бежать или совершать какие-либо иные неадекватные действия.

Импульсивные влечения также характеризуются не контролируемым рассудком стремлением к совершению действий, поведению, не вытекающему из установок личности и часто не только не совместимыми с интересами больного, но и опасными своими последствиями.

Патологическая склонность к азартным играм (F63.0) последнее время встречается наиболее часто. Пациенты испытывают неодолимое влечение к посещению казино, залов игровых автоматов и т.п., где из раза в раз проигрывают имеющуюся наличность. Неконтролируемое чувство азарта заставляет делать это вновь и вновь, в ущерб работе, учебе, семье, другим интересам. Чтобы расплатиться с долгами или добыть деньги для игры, пациенты не останавливаются ни перед чем вплоть до откровенной лжи и правонарушений.

Патологические поджоги (пиромания) (F63.1) - непреодолимое и неосознанное стремление к поджогам собственности или других объектов без очевидных мотивов.

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2) - непреодолимое влечение к краже предметов, что не связано с необходимостью в них или материальной выгодой.

Дромомания - стремление к бродяжничеству. Без какой-либо осознанной цели больные оставляют семью, работу и, часто даже не имея необходимых средств, уходят из дома, отправляются в поездку и т.п.

Дипсомания - непреодолимое влечение к употреблению алкоголя. Обычно носит запойный приступообразный характер. В межприступные периоды может наблюдаться абсолютное воздержание и отсутствие даже психической зависимости от спиртных напитков (в отличие от запойного пьянства и алкоголизма).

К этой рубрике также примыкают нарушения идентификации пола (F64) и расстройства сексуального предпочтения (F65). В первом случае отмечается поведение, не соответствующее биологическому полу пациента, стремление носить одежду противоположного пола (трансвестизм), чувство полового дискомфорта с желанием подвергнуться гормональному или хирургическому лечению. Во втором случае речь идет об изменении способа получения сексуального удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм), либо объекта полового влечения (педофилия, зоофилия, геронтофилия, некрофилия).

Гомосексуализм и бисексуализм в МКБ-10 не рассматриваются в качестве расстройства, однако эти варианты сексуальной ориентации могут обусловливать проблемы для индивидуума и поэтому подлежат соответствующей кодировке (F66.х0, х1, х2).

Грубые нарушения сексуального поведения чаще всего наблюдаются психопатических личностей и умственно отсталых, а также при тяжелых психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, старческое слабоумие).

(Расстройства воли и влечений (В.И. Крылов))

Импульсивные влечения

(лат. impello, impulsum толкать, побуждать)

острые, непреодолимые, время от времени появляющиеся побуждения к совершению того или иного действия; импульсивное влечение овладевает рассудком больного, определяя все его поведение. И в. возникают при самых разных психических болезнях (шизофрении, эпилепсии, органических поражениях ц.н.с., олигофрениях, психопатиях). Обычно И. в. развиваются при вялопротекающих заболеваниях с психопатоподобными изменениями личности.

Импульсивные влечения могут развиться внезапно. Значительно чаще им предшествует продромальный период, продолжающийся несколько часов или дней, в некоторых случаях -- несколько месяцев. При этом отмечаются непреодолимое беспокойство, подавленное настроение, непоседливость, невозможность или трудность сосредоточиться на привычных, обыденных мыслях; могут нарушиться сон и аппетит. Сознание заполняется мыслями и представлениями, отражающими содержание И. в. Если продромальный период затягивается на несколько дней и более, интенсивность перечисленных расстройств периодически может резко уменьшиться, вплоть до полного их исчезновения. К ним нередко появляется критическое отношение, больные со страхом могут относиться к тому, что составляло содержание И. в., например самоубийство или убийство. Однако через непродолжительный период И. в. может развиться снова и быть реализовано. В части случаев на высоте И. в. возникает аффективное сужение сознания. И. в. может прекратиться внезапно или исчезать постепенно. Воспоминания содержания И. в. обычно бывают неполными и непоследовательными: полной амнезии не отмечается. Во многих случаях, особенно при критическом окончании И. в., больной испытывает чувство резкого облегчения, сочетающееся с психической и физической слабостью. Как правило, И. в. повторяются у одного и того же больного в стереотипной форме.

Импульсивные влечения наиболее часто проявляются в форме бродяжничества (дромомания), совершения поджогов (пиромания), воровства (клептомания), стремления к самоубийству (суицидомания), убийству других людей (гомицидомания) или нанесению себе телесных повреждений, ряда половых извращений (садизм, мазохизм, некрофилия, эксгибиционизм и др.). Крайне редко встречается дипсомания -- запой у лица, не злоупотребляющего алкоголем.

Импульсивное бродяжничество -- периодически возникающая непреодолимая потребность к смене обстановки, реализуемая любыми средствами -- пешком, с использованием различных видов транспорта. В части случаев бродяжничество сочетается с алкогольными и сексуальными эксцессами.

Импульсивные поджоги могут вначале сопровождаться действиями, направленными на то, чтобы скрыть свою причастность к ним. Однако, совершив поджог, некоторые лица невольно обращают на себя внимание своим поведением: одни зачарованно и отрешенно смотрят на огонь среди всеобщей суеты; другие с необычайной экспрессией участвуют в тушении пожара.

Импульсивное воровство -- совершение кражи, обычно лишенное корыстных целей. Могут быть украдены случайные, в т.ч. совершенно ненужные, вещи. Их копят, раздают, теряют, в некоторых случаях незаметно возвращают владельцам. Иногда крадут вещи, являющиеся фетишами (см. Половые извращения).

Стремление к самоубийству вначале может носить как бы нарочитый характер. Каждая последующая суицидальная попытка обычно серьезнее предыдущей и может закончиться завершенным суицидом. Стремление к убийству наблюдается почти исключительно у мужчин. Оно может быть направлено на лиц обоего пола, но чаще на женщин. Гомицидомания нередко сочетается с половыми извращениями или изнасилованием.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, И. в. дифференцируют с импульсивными действиями, представляющими относительно несложные двигательные акты или поступки, возникающие внезапно у больных с выраженными симптомами психоза, например импульсивные поступки больных с кататоническим синдромом (Кататонический синдром). Лечение, профилактика, прогноз и судебно-психиатрическая оценка зависят от особенностей психической болезни, при которой И. в. возникают.

Библиография

Васильева Л.П. Расстройства влечений (группа так называемых пироманий) у психопатических личностей и их судебно-психиатрическая оценка, в кн.: Вопр. суд. психиатр., с. 13, М., 1969;

Гальперина Р.Е. О дромоманических состояниях, М., 1949;

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика, М., 1933;

Морозов Г.В. Судебная психиатрия, с. 133, М., 1978.)

Размещено на Allbest.ru