Роль велоэргометрии и Холтеровского мониторирования ЭКГ во вторичной профилактике ИБС

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Кафедра терапии и профилактической медицины

С курсом лучевой диагностики

АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: «Роль велоэргометрии и Холтеровского мониторирования ЭКГ во вторичной профилактике ИБС»

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в настоящее время одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения планеты, что делает ее одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Среди больных стенокардией и инфарктом миокарда в анамнезе общая смертность и смертность от ИБС особенно высоки. Выявление стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе сопряжено с риском смерти от ИБС почти в 9 раз более высоким по сравнению с этим показателем у здоровых лиц, т.е. без признаков ИБС при первом обследовании. Наличие эпизодов миокардиальной ишемии на протяжении суток считается независимым предиктором плохого прогноза. Существует мнение, что их устранение должно положительно повлиять на течение ИБС. Понимание ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего, как болевого синдрома отчетливо выразил Д.Д. Плетнев: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть» (1932). Однако следует обратить внимание на два обстоятельства. Во-первых, по многочисленным данным, в 10-20% наблюдений диагноз инфаркта миокарда (ИМ) ставится ретроспективно. Более того, тщательное изучение анамнеза во многих случаях не позволяет выявить какой-либо эпизод ангинозных болей, а часто даже и их эквиваленты. Во-вторых, еще в 40-х годах прошлого века были описаны «ишемические» изменения ЭКГ при нагрузочных пробах, не сопровождавшиеся болями или их эквивалентами. Тем не менее, с широким внедрением нагрузочных проб и с появлением в последние годы возможности многочасовой регистрации ЭКГ во время обычной активности пациента стало формироваться представление об ишемии миокарда при отсутствии болей. Безболевая (немая) ишемия миокарда (БИМ или НИМ) - объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения миокарда, не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Доказано, что наличие БИМ повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий в 2 раза, внезапной смерти в 5-6 раз. Важность выявления безболевой ишемии миокарда обусловлена еще и тем, что диагностика и тактика ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) опирается на наличие, частоту и интенсивность боли - основного симптома стенокардии. Но сложность регистрации бессимптомной депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях и воспроизведения во время нагрузочных проб не позволяет достоверно судить о тяжести течения заболевания.

Вторичная профилактика ССЗ - это предупреждение прогрессирования ССЗ. Она направлена на выявление лиц с ранними стадиями заболевания и проведение соответствующих лечебных и профилактических мероприятий с целью увеличение средней продолжительности жизни, улучшение качества жизни и снижение риска внезапной смерти.

Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия - ВЭМ), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы.

Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться, прежде всего, клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.

Очень важно учитывать стоимость исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным. Объективная ценность каждого теста определяется его чувствительностью и специфичностью.

Чувствительность - это процент истинно положительных результатов при наличии ИБС; специфичность - процент истинно отрицательных результатов при отсутствии ИБС. Чувствительность и специфичность любого теста могут значительно варьировать. В данной работе рассмотрим два метода обследования и их роль во вторичной профилактике ИБС.

Цель исследования: определение возможностей ВЭМ и ХМ ЭКГ для оценки функционирования ССС. ВЭМ относится к нагрузочным тестам, которые провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде.

1. Велоэргометрия

В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 70%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.

Велоэргометрию проводят по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кг·м/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка постепенно увеличивается на эту величину на каждой ступени до появления критериев прекращения пробы. Важным моментом пробы является быстрота увеличения физической нагрузки. Необходимо, чтобы темп сердечных сокращений достиг максимальных величин в течение приблизительно 10-12 минут. В противном случае сильная усталость и одышка заставят прекратить пробу раньше, чем будет достигнут желаемый темп сердечных сокращений. Велоэргометрическая проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и состояния больного. Положительный результат ВЭМ-пробы у больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего - в 3,5 - 6 раз). При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:

а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;

б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;

г) сниженную толерантность к физической нагрузке;

д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;

е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);

ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;

з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;

и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре - доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.

При определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке критериями прекращения пробы являются две группы признаков: клинические и электрокардиографические.

Клинические критерии прекращения пробы:

1) возникновение приступа стенокардии;

2) снижение артериального давления на 25-30% от исходного;

3) повышение артериального давления до 230/130 мм рт. ст. и более;

4) возникновение приступа удушья, выраженной одышки;

5) появление общей резкой слабости;

6) возникновение головокружения, тошноты, сильной головной боли;

7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта, болей в икроножных мышцах).

Больной может прекратить выполнение пробы в любое время по своему усмотрению.

Непрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе облегчает оценку болевых ощущений в области сердца. Боли коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерными изменениями ЭКГ, а иногда нарушениями ритма сердца.

Электрокардиографические критерии прекращения пробы:

1) снижение сегмента ST более чем на 1 мм;

2) подъем сегмента ST более чем на 1 мм;

3) появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и других нарушений возбудимости миокарда;

4) возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;

5) изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.

Инверсия и реверсия зубцов Т не является основанием для прекращения нагрузочной пробы.

Толерантность к нагрузке оценивают по показателям мощности и общего объема выполненной работы. У больных ИБС выполненная мощность работы 150-450 кг·м/мин (25-75 Вт) оценивается как низкая толерантность к нагрузке; 600-750 кг·м/мин (100-125 Вт) - как средняя, 900 кг·м/мин (150 Вт) и выше - как высокая.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают:

1) возникновение приступа стенокардии;

2) появление тяжелой одышки, удушья;

3) снижение артериального давления;

4) снижение сегмента ST <ишемического> типа на 1 мм и более;

5) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Вопрос об изменении сегмента ST при нагрузочной пробе требует специального рассмотрения, поскольку не все виды смещения его являются признаком ишемии миокарда. Повышение сегмента ST чаще наблюдается в области рубца или при особой форме стенокардии. Диагностическое значение имеет сдвиг более 1 мм по сравнению с исходной величиной. На высоте нагрузки часто изменяется конфигурация сегмента ST. Из слегка вогнутого или направленного косо вверх он становится горизонтальным или слегка выпуклым и направленным косо вниз. Специального рассмотрения требует оценка изменений ЭКГ при возникновении во время нагрузки косовосходящей депрессии сегмента ST, которая может встречаться и в норме при тахикардии и, следовательно, не всегда указывает на ишемию миокарда. За признак ишемии миокарда при косовосходящем смещении принимают такую депрессию сегмента ST, деятельность которой не менее 0,08 сек при глубине смещения не менее 1 мм. При правильной оценке степени смещения ST важно точно найти точку j - junction (точка перехода комплекса QRS в сегмент RS-T). Важное значение придается ещё одной точке, так называемой точкой ишемии и обозначаемой буквой i - ischemia. При ишемии миокарда данная точка на сегменте ST отстоит от точки j на 0,08 с. Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб и позволяет судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента ST. При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как согласующуюся с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС. Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.

Нагрузочные пробы используются для выявления транзиторных изменений сегмента ST - T в период повышенной работы миокарда. Эпизоды БИМ при ХМ ЭКГ могут диагностироваться почти в 2 раза чаще, чем при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, что связывают с разным характером гемодинамического обеспечения используемых нагрузочных тестов, спонтанным уменьшением кровотока в результате спазма мелких коронарных артерий, а также, возможно, с резкими подъемами АД (с нарастанием систолического напряжения стенки миокарда и повышением его потребности в кислороде).

2. Метод Холтеровского мониторирования

В данное время это единственный метод, позволяющий определить реальную тяжесть безболевой ишемии, оценить болевые и безболевые ишемические изменения ЭКГ, которые возникают в разное время суток в амбулаторных. С помощью Холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование ХМ позволяет обнаружить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевание периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время ХМ, имеют реальное диагностическое значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, ХМ не может выступать как самостоятельный метод для постановки диагноза ишемической болезни сердца. Проведение ХМ является преимущественным методом обследования в послеоперационном периоде после имплантации ЭКС, который позволяет выявить нарушения ритма и стимуляции до выписки больного из стационара, что дает возможность своевременной коррекции проводимой терапии и изменения параметров стимуляции (амплитуды, чувствительности, рефрактерного периода, конфигурации сенсинга/стимуляции, параметров сенсора частотноадаптивных ЭКС).

Особое место занимает ХМ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента SТ и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с отмеченными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать Холтеровское мониторирование.

Метод Холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей мониторирования ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать их некоторые побочные эффекты. Данные ХМ могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности.

Одним из доступных и достаточно информативных методов диагностики данной патологии является холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет длительно (в течение 24-48 и даже 72 часов) непрерывно регистрировать биоэлектрическую активность сердца в повседневной жизни пациента. С помощью холтеровской системы мы получаем информацию о времени начала эпизодов безболевой ишемии миокарда, их продолжительности, величине и направлении смещения сегмента ST, характеристиках сердечного ритма.

При оценке ишемии миокарда, наиболее важной в нашем исследовании, использовались следующие критерии: смещение сегмента ST на 1 мм на расстоянии 80 мс от точки j горизонтального или косонисходящего типа, продолжительностью более 1 минуты. Для исключения позиционных изменений сегмента ST и повышения достоверности выявления БИМ в начале мониторирования всем пациентам проводилась запись ЭКГ при различных положениях тела и проба с гипервентиляцией.

Полученные данные представляются в таблицах в цифровом выражении и в виде трендов уровня сегмента ST, наклона сегмента ST и частоты сердечных сокращений.

2.1 Критерии ишемии миокарда по результатам Холтеровского мониторирования

Чувствительность и специфичность метода.

Учитывая особенности метода холтеровского мониторирования, с его помощью можно диагностировать как транзиторные ишемические изменения, которые сопровождаются стенокардией или ее эквивалентами, так и бессимптомные, которые возникают у больных с документированной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам ХМ возможна только при наличии синусового ритма и при отсутствии исходных изменений графики конечной части желудочковых комплексов.

В качестве критериев ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.

Характеристики ишемической депрессии сегмента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:

- горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее чем на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J;

- продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин;

- временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.

Чувствительность и специфичность ХМ значительно варьируют и во многом зависят от контингента обследуемых пациентов. Учитывая ЭКГ-параметры, элевация сегмента SТ отражает трансмуральную ишемию миокарда, связанную, как правило, с окклюзией коронарной артерии за счет атеротромбоза или вазоспазма. Элевация сегмента SТ не является абсолютно специфическим признаком ишемии миокарда; ее продолжительность, форма, амплитуда и динамика зависят от причины, ее вызвавшей. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют общепринятые количественные критерии оценки ишемической элевации сегмента SТ. Предлагалось считать значимой элевацию с амплитудой смещения SТ над изолинией более 0,1 мВ, 0,2 мВ и даже 0,3 мВ. Отмечено, что чувствительность и специфичность метода повышаются, если во время ХМ отмечается чередование эпизодов элевации с эпизодами депрессии сегмента SТ. Некоторые исследователи для интерпретации изменений сегмента SТ во время Холтеровского мониторирования предлагают использовать критерии, принятые для проведения нагрузочных проб.

2.2 Методика проведения Холтеровского мониторирования

ишемический велоэргометрия холтеровское мониторирование

Для диагностики ишемических изменений ХМ ЭКГ проводят по стандартным методикам. Длительность ХМ определяется заданиями исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторивание ЭКГ, для оценки терапевтических мероприятий - 48-часовое, для повышения достоверности результатов некоторые исследователи предлагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов ХМ невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение мониторирования, зафиксированы приступы стенокардии и другие жалобы, отмечен прием лекарственных средств и т.п. Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики «безболевых» форм ишемии миокарда. Больной должен быть четко проинструктирован в отношении внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться - как эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели.

- Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения - депрессии и элевации сегмента SТ).

- Суммарную, за период холтеровского мониторирования, длительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.

Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считается, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин в сутки, независимо от наличия стенокардии увеличивает риск развития кардиоваскулярных осложнений, в частности инфаркта миокарда. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента SТ и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма, что важно не только для диагностики, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента SТ.

Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей. Как правило, учитываются их статистически достоверные различия.

2.3 Особенности интерпретации ЭКГ-изменений, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования

Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных во время ХМ, должна учитывать их неспецифический характер. В частности, смещение сегмента ST ниже изолинии может регистрироваться при гипервентиляции, гипертрофии желудочков, пролапсе митрального клапана, вегетативной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, электролитном дисбалансе, гормональных нарушениях. Динамика конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ может быть обусловлена различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию, миокардит и перикардит, кардиомиопатии, сердечную недостаточность. По результатам ХМ диагностически значимая депрессия ST наблюдалась у 1-50% лиц без кардиальной патологии. У практически здоровых обследуемых изменения ST-T зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: влияние на позицию сердца изменений положения тела; психоэмоциональный статус; ваготония; курение.

Изменять графику конечной части желудочкового комплекса могут некоторые медикаментозные препараты: сердечные гликозиды, в-блокаторы, антиаритмики, трициклические антидепрессанты, некоторые цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента ST наблюдается при тахикардиях. Выраженная брадикардия может сопровождаться некоторым подъемом ST над изолинией.

Кроме того, установлено, что смещение сегмента ST может зависеть от циркадных изменений на протяжении суток, тонуса вегетативной нервной системы. Так, утром и днем за счет естественного повышения симпатического влияния сегмент ST может иметь вид косовосходящей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время регистрируется седловидный подъем сегмента ST в результате вагусного влияния.

Анализ зубца Т при оценке результатов холтеровского мониторирования.

Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем сегмента ST. Его изменения носят неспецифический характер, значительно варьируют и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами функциональных проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может быть использована только как дополнительный показатель в случае бессимптомных изменений или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного синдрома.

Связь изменений интервала ST-T с болью.

Как правило, болевой синдром развивается спустя некоторое время после появления изменений на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может возникнуть одновременно с ЭКГ-изменениями или даже предшествовать им. Боль обычно проходит быстрее, чем изменения сегмента ST, хотя бывают исключения, которые необходимо учитывать при анализе и интерпретации результатов ХМ.

«Немая» ишемия миокарда

Доказано, что «немая» ишемия является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором, связанным с увеличением количества коронарных осложнений и частоты сердечной смерти. Существует достаточно высокая степень корреляции между количественными показателями холтеровского мониторирования и тяжестью поражения коронарного русла. Результаты ХМ существенно дополняют результаты нагрузочных тестов при оценке суммарного риска. Общепризнано, что динамика ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.

ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличаются от общепринятых и соответствуют формуле 1х1х1. Определенные вопросы возникают при установлении по ЭКГ начала и окончания эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возвращения к изоэлектрической линии. Методически оправданно за начало эпизода принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его окончание - уменьшение депрессии до уровня меньше 1 мм.

Достоверность результатов холтеровского мониторирования зависит от методологии проведения исследования. Адекватный подбор больных, учет показаний к проведению ХМ, которые отвечают реальным возможностям метода, квалифицированная интерпретация полученных данных в значительной мере повышают достоверность результатов. Анализ результатов ХМ с учетом данных других клинических и инструментальных методов исследования (в первую очередь нагрузочных проб) также способствует повышению его информативности.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о высокой степени соответствия результатов ХМ и нагрузочных проб. Высокую чувствительность (до 80%) и специфичность (более 64%) имеет индекс ST/ЧСС=1,4 мкВ/уд/мин, отражающий соотношение хронотропной зависимости и степени выраженности перфузионных нарушений в ишемизмрованном миокарде.

В группе больных с «симптомной» ишемией отмечается достоверно меньшее количество эпизодов депрессии сегмента ST на фоне большей средней ЧСС. Тогда как у пациентов с безболевой ишемией достоверно чаще регистрируются эпизоды более выраженной по глубине депрессии сегмента ST за сутки на фоне меньшей средней ЧСС.

Элевация сегмента ST.

При проведении ХМ как проявление ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST у больных с ОИМ при постинфарктных изменениях. Диагностические проблемы возможны при наличии хронической аневризмы сердца, когда смещение сегмента ST носит постоянный характер - «застывшая кривая». Длительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардитах (как правило, сочетается с отрицательным зубцом Т), синдроме ранней реполяризации желудочков (имеет циркадный характер, чаще в ночное время, может быть на протяжении нескольких часов) и вазоспастической стенокардии Принцметала (кратковременная - несколько минут, часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма). Иногда при наличии плевроперикардиальных спаек элевация сегмента ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например в положении лежа на правом боку.

Нестабильная стенокардия.

Независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома количество эпизодов ишемии, которые регистрируются во время холтеровского мониторирования, может оказаться решающим для прогноза нестабильной стенокардии.

Депрессия сегмента ST и аритмии.

Депрессия сегмента ST может появляться в связи с нарушениями ритма как после, так и во время них. Наиболее часто депрессия сегмента ST регистрируется в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента ST (как правило, косовосходящая депрессия), а также почасовая связь с аритмией позволяют достаточно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента ST.

Критерии ишемии миокарда уже приводились. Они полностью определены при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования нередко встречаются ошибки в диагностике ишемии. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи.

Ошибки, связанные с плохим качеством записи.

Эти ошибки бывают как при автоматическом компьютерном анализе, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. Они возникают в случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет выразительной связи с дыханием. Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций, которые регистрируются при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.

Выводы

Таким образом, методы обследования больных с ИБС, такие как ВЭМ и ХМ ЭКГ, направлены на выявление лиц с ранними стадиями заболевания и проведение соответствующих лечебных и профилактических мероприятий с целью увеличение средней продолжительности жизни, улучшение качества жизни и снижение риска внезапной смерти.

Широкое внедрение в клиническую практику электрокардиографических проб с дозированной физической нагрузкой позволило клиницистам классифицировать функциональное состояние больных с хроническими формами ИБС на основе оценки результатов этих проб. Считается, что мощность переносимой нагрузки дает возможность точно определить как степень недостаточности коронарного кровообращения, так и состояние адаптации кровообращения миокарда.

При холтеровском мониторировании ЭКГ выявляют:

· больных с наличием бессимптомных транзиторных депрессий сегмента SТ во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя - для объективизации клинического статуса;

· больных, которые перенесли безболевую форму инфаркта миокарда;

· больных с верифицированной безболевой формой ИБС;

· для уточнения диагноза вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала);

· для объективизации результатов и коррекции терапии.

· пациентов с плохим прогнозом и, в конечном счете, улучшение исхода путем активного лечения

· Признаки ИБС в сложных случаях комбинированной патологии и при атипичной клинической картине заболевания.

Список литературы

1. С.В. Ботоногов, И.М. Борисова «Роль Холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде».

2. Материалы сайтов www.med2000.ru/mps/ishemia4.htm, www.vestar.ru, www.amedika.ru, www.med2000.ru/mps/ishemia5.htm

3. Шестакова Н.В., Шестаков В.А. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС. // «Российский медицинский журнал» Том 6, №14, 1998.

4. С.Б. Лихачева «Особенности рельефа электрического поля сердца у лиц с безболевой ишемией миокарда».

5. В.И. Скидан, Л.А. Гаращенко, М.П. Щукина «Диагностика ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у больных ИБС».

6. Д.М. Аронов, В.П. Лупанов «Функциональные пробы в кардиологии».

7. «Профилактическая фармакология в кардиологии» / Под редакцией В.И. Метелицы, Р.Г. Оганова.

8. В.Ю. Лишневская, О.В. Коркушко, Г.П. Федько, Ю.Н. Чеботарева «Роль Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике безболевой ишемии и нарушения сердечного ритма у больных ИБС пожилого возраста».

Размещено на Allbest.ru