История болезни пульмонологического больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.: Осипчик Людмила Александровна

2. Возраст: 47 лет

3. Место работы: ОАО Минскпромстрой ЧП СУ-69, маляр.

4. Место жительства: г. Минск, ул. Байкальская д. 70 кв. 182.

5. Дата поступления в клинику: 08.10.2011 г.

Диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева. ОДН II степени.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра:

редкий сухой кашель;

одышка при физической нагрузке;

лёгкая слабость, недомогание;

головокружение

Жалобы на момент поступления:

температура тела 39,0 градусов

боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе

редкий сухой кашель;

одышка при физической нагрузке;

слабость, недомогание;

распирающие головные боли;

головокружение;

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 05.10.2011г., когда появился редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, подъем температуры тела до 39,0 градусов, головокружение. К врачу обращаться не стала. Самостоятельно ни чем не лечилась. 08.10.2011 из-за появления болей в левой половине грудной клетки при вдохе, а также одышки при умеренной физической нагрузке вызвала скорую помощь, и была госпитализирована в городскую больницу скорой медицинской помощи с диагнозом внебольничной нижнедолевой пневмонии слева.

ANAMNESIS VITAE

Родился 03.07.1964 г. в Пуховическом районе Минской области. Младший ребёнок в семье, имеет двух братьев. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Окончила техникум, получила профессию маляра и в течение 22-ух лет работала по профессии. Вредностей на работе со слов пациента нет (акриловые краски)

Замужем, имеет двух взрослых детей.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ

Материально обеспечена, проживает с мужем в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Последняя ФЛГ в мае 2011 года.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В детстве простудные заболевания. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена значительно, толщина складки на уровне пупка 7 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белесовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 170 см, вес 93 кг.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений - 23 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации с левой стороны. Голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого- усиление голосового дрожания в зоне нижних отделах левого легкого.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах левого лёгкого.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis - 5 ребро по l. medioclavicularis - 6 ребро по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 8 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis - ---------- по l. medioclavicularis - ---------- по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 9 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Высота стояния верхушки 3 см справа и слева. Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см

Аускультация

Над аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах левого лёгкого выслушивается крепитация. мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация у основания сердца, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, положительный венный пульс, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го межреберья между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 4-м межреберье по левой 2см кнутри от среднеключичной линии в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - по левому краю грудины в 4-м межреберье Верхняя - на уровне 4-го межреберья, на 1,5 см кнаружи от левого края грудины Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости в 5-м межреберье

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева (ширина 5 см).

Аускультация

Аускультация сердца проводилась в точках:

Основные: * верхушечный толчок (I тон - митральный клапан) - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии;

* 2-ое межреберье справа у края грудины (II тон - аортальный клапан);

* 2-ое межреберье слева у края грудины (II тон - легочной ствол);

* 4-ое межреберье справа у края грудины (I тон - трехстворчатый клапан).

Дополнительные: * 3-е межреберье слева у края грудины (II тон - аортальный клапан);

* 4-ое межреберье слева у края грудины (I тон - митральный клапан);

* под мечевидным отростком в области эпигастрия (I тон - трикуспидальный клапан).

Тоны сердца в данных точках ритмичные, приглушенны, акцент второго тона в зоне проекции аортального клапана. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

жалоба больной аускультация

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, адекватна, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Из anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 3-х дней).

Обоснование основного диагноза основано на анализе жалоб больного и на основании объективных данных.

На основании жалоб больного (редкий сухой кашель, одышка) можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхания.

На основании объективных данных:

притупление перкуторного звука над нижним отделом левого лёгкого указывает на наличие инфильтрации в этом отделе;

крепитация при аускультации в нижнем отделе левого лёгкого может свидетельствовать о наличии воспалительной экссудации в просвете альвеол (синдром воспалительной инфильтрации в легком);

так как пациент жалуется на одышку при ходьбе на 100 м и при подъёме на 2 этаж, то можно сделать заключение о наличии дыхательной недостаточности II степени (ОДН-II).

На основании выше перечисленного можно заподозрить у больного наличие левосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии, ОДН-II. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

Основное заболевание - правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле; ДН - II ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 08.10.11: Эритроциты - 3,67х10^12/л Hb - 104 г/л Цвет. показатель - 0,85

Лейкоциты - 14,7х10^9/л

эозинофилы- 1%

базофилы - 0% палочкоядерные - 11% сегментоядерные - 72% Лимфоцитов - 11% Моноцитов - 5% СОЭ- 17 мм/ч

Общий анализ крови от 11.10.11: Эритроциты - 3,76х10^12/л Hb - 116 г/л Цвет. показатель - 0,93

Лейкоциты - 10,1х10^9/л

базофилы - 0% эозинофилы- 2%

палочкоядерные - 15% сегментоядерные - 66% Лимфоцитов - 9% Моноцитов - 7% СОЭ- 11 мм\ч

Биохимический анализ крови от 10.10.11 АСТ 31 ед/л АЛТ 33 ед/л ЛДГ 319 ед/л

КФК-М 7 ед/л

КФК 56 ед/л

Калий 4,6 ммоль/л

Натрий 142 ммоль/л

Кальций 2,5 ммоль/л

Хлор 100 ммоль/л

Билирубин общий 16,3 мкмоль/л Глюкоза 8,95 ммоль/л (выше нормы) Мочевина 2,7 ммоль/л

Креатинин 65 мкмоль/л

Холестерин 5,1 мкмоль/л

Триглицериды 1,35 ммоль/л

Л П В П 1,07 ммоль/л (ниже нормы)

ЛПОНП 0,614 ммоль/л (выше нормы)

ЛПНП 3,416 ммоль/л

Коэффициент атерогенности 3,766 (выше нормы)

Анализ мочи Цвет: соломенно-жёлтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Уд. вес 1,012 Лейкоциты: 1-2 в поле зрения Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Белок отриц.

Сахар отриц.

Результаты инструментальных исследований:

Рентгенография грудной клетки: Заключение: Инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого без четких границ. Корни расширены. Гипертрофия правого желудочка сердца.

ЭКГ от 08.10.11

Заключение: ритм синусовый, ЧСС - 100 уд./мин. синусовая тахикардия, нормограмма,

PQ - 0,16

QRS - 0,08

ST - без особенностей

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления (редкий сухой кашель, одышка, боли в левой половине грудной клетки, слабость), данные объективного исследования (притупление перкуторного звука над нижним отделом левого лёгкого, крепитация в нижнем отделе левого лёгкого), данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ=17мм/ч (что указывает на наличие воспалительного процесса); при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение инфильтрации в нижней доле левого легкого, что подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, мы можем выделить интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела левого легкого, характерные для пневмонии.

Окончательный диагноз будет звучать: Левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. ДН - II ст.

Клинический диагноз: Левосторонняя очаговая пневмония в нижней доле. ДН - II ст.

Таким образом предварительный диагноз подтвердился.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначаем диету № 10.

Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем обильное питьё, гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день. # Rp.: Sol. "Lasix" (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

4. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин. Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес- ти в 200 мл физиологического раствора.

ЭПИКРИЗ

Больная Осипчик Людмила Александровна поступила в клинику 8 октября 2011 года с жалобами на: высокую температуру тела, постоянные тупые боли в левой половине грудной клетки усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, сухой кашель, одышку и слабость. За время пребывания в клинике больная была осмотрена, и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки. При этом было выявлено наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах правого лёгкого, притупление перкуторного звука в нижних отделах левого лёгкого; лейкоцитоз нейтрофильный, повышенная СОЭ; при рентгенологическом исследовании - инфильтрат слева. Данные исследований позволили поставить диагноз: «Острая внебольничная левосторонняя пневмония нижней доли.

После проведенного курса лечения самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, перестал беспокоить кашель. 17 октября больной был выписан. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение. Размещено на Allbest.ru