Дифтерія - гостре інфекційне захворювання

Размещено на http://www.allbest.ru

Дифтерія-гостра інфекційна хвороба, що спричиняється дифтерійною паличкою. Характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем і нирок.

Етіологія. Збудником є коринебактерія дифтерії.. Дифтерійні палички грампозитивні, нерухомі, спор не утворюють. Розрізняють три типи збудника -гравіс, мітіс, інтермедіус. Захворювання спричинюють токсигенні штами, які в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин. Збудник стійкий у довкіллі, але швидко гине під впливом сонячного світла, дезінфекційних розчинів, кип'ятіння.

Епідеміологія. Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент або здоровий носій токсигенних штамів коринебактерії. Збудник передається переважно крапельним шляхом, який веде до розвитку дифтерії ротоглотки. Зрідка факторами передачі є забруднені руки, побутові речі, білизна. У цих випадках можуть виникати форми хвороби з локалізацією патологічного процесу поза органами дихання. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Завдяки систематичним плановим щепленням в Україні захворюваність мала спорадичний характер. Але послаблення цієї роботи призвело в 1991-1996 рр. до різкого росту захворюваності. Це спонукало до відновлення планових щеплень у повному обсязі, і зараз її рівень поступово знижується. Після хвороби імунітет нестійкий.

Патогенез. У місці проникнення збудника (слизова оболонка ротової частини глотки та інших органів) розвивається фібринозне запалення з утворенням плівок. Дифтерійний екзотоксин спричинює загальну інтоксикацію з ураженням міокарда, периферичної та вегетативної нервової систем, нирок, надниркових залоз. Наявність плівок у гортані, набряк слизових оболонок можуть призвести до асфіксії.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 2 до 10 діб. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. За локалізацією ураження розрізняють дифтерію ротоглотки (піднебінних мигдаликів), носа, гортані і трахеї, а також інших локалізацій (ран, пупка, очей, статевих органів). Найчастіше (у 98 % хворих) реєструється дифтерія ротоглотки. Вона буває локалізованою (катаральною, острівцевою, плівчастою), поширеною (плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія ротоглотки і носа, ротоглотки і гортані) та гіпертоксичною. За тяжкістю розрізняють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, загальної слабості, нездужання, болю голови, незначного болю в горлі. При огляді виявляють помірну гіперемію слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок, часом із синюшним відтінком. Піднебінні мигдалики збільшені, рельєф їх згладжений за рахунок вираженого набряку, на поверхні поза лакунами відзначаються суцільні щільні білуваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. Вони часто поширюються на піднебінні дужки, язичок, м'яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

Катаральна і острівцева форми дифтерії ротоглотки характеризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка навколо піднебінних мигдаликів і самі мигдалики гіперемійовані та набряклі. При острівцевій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.

Тяжкі форми дифтерії ротоглотки можуть розвинутись із локалізованої або поширеної форми у хворих, які не отримували. лікування, але найчастіше вони виникають відразу. Для цих форм характерний бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 39-40 °С, вираженою загальною інтоксикацією (слабість адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці - картина плівчастої дифтерії. З рота відчувається специфічну солодко-гнильний запах. Відзначається виражений набряк підшкірної клітковини шиї: однобічний (навколо регіонарних лімфовузлів, згладжування шийної складки) або з обох боків, поширюється до середини шиї, ключиці і навіть спускається нижче. Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без гіперемії шкіри. Привертають увагу блідість обличчя і ціаноз губ. Пульс частий, артеріальний тиск крові знижений. Зміни в загальному аналізі крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. При гіпертоксичній формі виникають розлади свідомості та корчі.

Дифтерія носа перебігає зі слабовираженою інтоксикацією, сукровичними виділеннями з носа (найчастіше однобічними), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці носа можуть бути фібринові плівки та ерозії. Можливі носові кровотечі.

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з ротоглотки чи носа. У перші 1-2 дні відзначається "гавкаючий кашель", сиплий голос, слабка інтоксикація із субфебрилітетом. На цьому тлі з'являються ознаки дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати.

Виділяють 3 ступені стенозу гортані:

І - катаральний, характеризується утрудненим вдохом, втягуванням міжреберних проміжків, грубим "гавкаючим кашлем" (триває 2-4 доби), сиплим голосом;

II - стенозуючий - шумним диханням з подовженим вдохом, який чути на відстані, участю в диханні допоміжних м'язів, афонією;

III - асфіктичний - супроводжується зростаючою кисневою недостатністю, неспокоєм, що змінюється на сонливість, ціанозом, холодним потом, корчами.

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Ускладнення при дифтерії дуже небезпечні. Деякі з них можуть призвести до смерті хворого чи спричинити стійку втрату працездатності (інвалідність). За часом виникнення вони поділяються на ранні, що виникають з перших днів хвороби (на 2-5-у добу) і пізні, що з'являються на 2-4-му тижні. Найчастіше трапляються міокардити - ранні й пізні. Вони супроводжуються наростанням блідості шкіри, нудотою, болем у животі іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму, зниження артеріального тиску, зміни на ЕКГ. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Часто виникають неврологічні порушення. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м'якого піднебіння, порушення зору, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-5-му тижні) з'являються полірадикулоневрити (периферичні в'ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі м'язів шиї і тулуба, зокрема ковтальних, міжреберних м'язів і діафрагми. Часто в'ялі паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму - неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м'язів. Процес одужання повільний.

Токсичний нефроз буває різної тяжкості - від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і розвитку гострої ниркової недостатності.

Застереження! При наявності ускладнень стан хворого може погіршати раптово, без чітких провісників. Тому хворі потребують пильної уваги з боку медичного персоналу.

Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

¦бактеріологічний (основний). Виділення зі слизової оболонки піднебінних мигдаликів, носа чи інших уражених ділянок коринебактерії дифтерії, незалежно від її токсигенності;

Правила забору і відправки матеріалу.

Матеріал для дослідження зі слизової оболонки піднебінних мигдаликів забирають на краю нальоту, до призначення етіотропних препаратів, не раніше як через 2 год після їди чи пиття., Використовують спеціальний стерильний ватний тампон, що закріплений на кінці дерев'яної палички чи дротяної петлі і зберігається в стерильній пробірці. Слід пам'ятати, що не можна торкатись тампоном до слизової оболонки щоки чи язика, зовнішньої поверхні пробірки. З носа матеріал забирають одним тампоном, круговими рухами вводячи його спочатку в один носовий хід, а потім в інший. Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.

Забір матеріалу роблять 3 дні поспіль. Одночасно висівають матеріал на згорнуту сироватку або телуритовий кров'яний агар для виділення чистої культури і визначення її токсигенності. Результати одержують через 48-96 год; дифтерія хвороба інфекційний гострий

Догляд і лікування хворих. Хворого на дифтерію необхідно негайно госпіталізувати в інфекційне відділення в окрему палату чи бокс, при тяжкому стані хворого, явищах стенозу - у палату інтенсивної терапії. У палаті повинні бути централізована подача кисню, набір інструментів для трахеостомії. Медичний персонал працює в спеціально виділених халатах, шапочках, масках.

Хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму: при локалізованих формах - 10 днів, при тяжкому перебігу - не менш ніж 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень. Хворому на дифтерійний круп важливо створити комфортну обстановку, яка б виключала негативні емоції, що можуть сприяти посиленню стенозу.

Основний метод лікування полягає у введенні специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації за методом Безредки.

Методика введення протидифтерійної сироватки

Перед першим застосуванням сироватки обов'язково проводять пробу для визначення чутливості до чужорідного білка. Для цього 0,1 мл розведеної сироватки 1:100 (мала ампула з маркуванням червоним кольором) вводять внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Через 20 хв за відсутності місцевої реакції (діаметр папули і/чи почервоніння не перевищує 1 см) 0,1 мл нерозведеної сироватки (велика ампула із маркуванням синім кольором) вводять підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. Через 30-60 хв за відсутності місцевої (діаметр папули і/чи почервоніння не перевищує 1 см) та загальної анафілактичної реакції вводять призначену дозу сироватки внутрішньом'язово. Сироватку перед застосуванням підігрівають на водяній бані до температури 35-37 °С. Максимальний об'єм сироватки, яку вводять в одне місце, не повинен перевищувати 10 мл.

При легкому перебігу хвороби вводять 30 000 - 50 000 МО сироватки, при середньотяжкому - 50 000 - 80 000 МО, тяжкому - 80 000 - 120 000 МО. При тяжкому перебігу дифтерії сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. Перед повторним введенням сироватки пробу не проводять.

Одночасно призначають антибіотики (еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини), дезінтоксикаційні середники, комплекс вітамінів. Внутрішньовенні інфузії необхідно проводити повільно крапельно, щоб запобігти зайвому навантаженню на серцево-судинну систему. При тяжкому перебігу дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін.

Застереження! Медична сестра повинна пам'ятати, що; у хворого з міокардитом, дифтерією гортані, поліневритом стан може різко погіршитись без передвісників.

При появі перших ознак крупу невідкладну допомогу слід надати ще на догоспітальному етапі. Показані: тепле пиття, інгаляції з протинабряковою сумішшю, лужні або парові, гірчичники; заспокійливі засоби - 1-3 % розчин натрію або калію броміду всередину; бронхолітичні засоби - еуфілін; сечогінні препарати - фуросемід, лазикс; інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди (1-2 мг на 1 кг ваги), літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов'язково починають введення антибіотиків.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із ротоглотки і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом після відміни антибактерійних середників. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом.

Диспансеризація. Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільнити від занять фізичною культурою і тяжкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічем, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

Профілактичні заходи. Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям і далі дорослим через кожні 10 років.

Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень. Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань.

Щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюку за віком у 3, 4 та 5 місяців проводиться кашлюково - дифтерійно - правцевою вакциною (далі - АКДП). Інтервал між першим і другим, другим і третім щепленнями АКДП вакциною дорівнює 30 днів. Інтервал між третім і четвертим щепленням повинен становити не менше 12 місяців.

Перша ревакцинація у 18 місяців проводиться вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом (далі - АаКДП )

АаКДП використовується для подальшого щеплення дітям, які мали післявакцинальні ускладнення на попередні щеплення АКДП, а також для проведення усіх щеплень дітям з високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень за висновком вакцинальної комісії або дитячого імунолога. Для профілактики дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту, гепатиту В та інфекцій, які викликаються бактеріями Haemophilus influenze типу b (далі - Hib), можна використовувати комбіновані вакцини (із різними варіантами комбінацій антигенів), які зареєстровані в Україні.

Щеплення дітей до 4 років поза строками календаря призначаються лікарем з такого розрахунку, щоб дитина встигла одержати чотириразову імунізацію АКДП до 3 років 11 місяців і 29 днів.

Першу ревакцинацію проти дифтерії та правця (у 6 років) проводять анатоксином дифтерійно - правцевим (далі - АДП), другу (у 14 років) та третю (у 18 років) - анатоксином дифтерійно - правцевим із зменшеним вмістом антигену (далі - АДП-М). Дітям, щепленим проти правця з приводу травми анатоксином правцевим (далі - АП) протягом останніх двох років, чергову ревакцинацію проводять лише проти дифтерії анатоксином дифтерійним із зменшеним вмістом антигену (далі - АД-М).

Дітей у віці до 5 років 11 місяців 29 днів, які перехворіли на кашлюк, щеплять АДП. Вакцинація проводиться триразово з інтервалом між першим і другим щепленням 30 днів, між другим і третім - 9-12 місяців.

Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказами, які раніше були щеплені, треба здійснювати АД-М з інтервалом 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ревакцинації дорослих проводяться з мінімальним інтервалом 10 років АДП-М від попереднього щеплення АДП-М.

Підліткам та дорослим, які раніше не були щеплені або не мають даних щодо імунізації, проводять щеплення АДП-М триразово (інтервал між першим і другим щепленнями має становити 30-45 днів, між другим і третім - 6-12 місяців). Ревакцинація підлітків (які щеплюються поза схемою) здійснюється з мінімальним інтервалом 3 роки після останнього щеплення для профілактики дифтерії та правця.

Для активної імунізації проти правця осіб старше 60 років, не щеплених останні 10 років, слід використовувати скорочену схему вакцинації (одноразове щеплення АП у подвійній дозі - 20 оз/мл, з обов'язковою ревакцинацією через 12 місяців дозою 10 оз/мл) та надалі кожні 10 років без обмеження віку.

Не слід розпочинати серію вакцинації, якщо була пропущена доза, незалежно від того, скільки часу минуло. Необхідно ввести дози, яких не вистачає за графіком, з дотриманням мінімальних інтервалів.

Зважаючи на ймовірність розвитку післявакцинальних реакцій на введення АКДП, таких як підвищення температури тіла, що може зумовити фебрильні судоми, необхідно щоразу надавати рекомендації батькам щодо приймання парацетамолу у дозі відповідно до віку дитини протягом доби після отримання щеплення.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов'язково беруть мазки з ротоглотки і носа на наявність дифтерійної палички. Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й з підозрою на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію.

У санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають роз'єднанню. У дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують.

В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або пароформалінові камери.

Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають усі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо, а також з явищами стенозуючого ларинготрахеїту.

Размещено на Allbest.ru