Первичный гипотиреоз (первичная атрофия щитовидной железы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

жалобы диагноз лечение эпикриз

Первичный гипотиреоз (первичная атрофия щитовидной железы)



Жалобы на момент поступления(27.03.98):

Жалобы на общую и мышечную слабость, сонливость, медлительность, быструю утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, апатию, зябкость, снижение аппетита, запоры, сухость кожи, увеличение веса, боли в мышцах, легкое нарушение чувствительности правой половины тела, парестезии.

Жалобы на момент осмотра(23.04.98):

Жалобы на общую и мышечную слабость, сонливость, легкое нарушение чувствительности правой половины тела, парестезии.

Анамнез настоящего заболевания.

Считает себя больной в течение 3 лет, постепенно нарастала слабость, общая и мышечная, сонливость, снижение работоспособности, появилась нечеткость речи, язык увеличился в размерах. Больную беспокоили запоры, по поводу которых она принимала большие дозы препаратов сенны. За последний год прибавка в весе составила 15 кг. За последние 3 месяца состояние резко ухудшилось, появилось снижение памяти, медлительность, сонливость, апатия, зябкость, боли в проксимальных мышечных группах, плотные отеки лица, кистей, голеней и стоп, которые немного уменьшались к вечеру, а утром опять нарастали, язык еще более увеличился в размерах, речь стала смазанной, мочеиспускание было редким -- 1-2 раза в сутки, усилилось выпадение волос. Больная сама поставила себе диагноз после чтения медицинской литературы, самостоятельно стала принимать тиреоидин в дозе 200 мкг (2 таб) в сутки. Принимала препарат в течение 2 недель, в первые дни почувствовала резкое улучшение самочувствия, а затем на фоне приема препарата развилось сильное сердцебиение, появились боли в левой половине грудной клетки, сжимающего характера, проходили самостоятельно, длились около 3-5 минут, тремор, онемение правой половины тела, боли в правой половине лица, головные боли. После консультации эндокринолога во 2-й больнице принимала L-тироксин в течение 7 дней по 1 таблетке в сутки (100 мкг). 23 апреля была госпитализирована в плановом порядке для уточнения диагноза и подбора терапии. В больнице принимала 2 дня по 1 таблетке L-тироксина, затем 5 дней по 0,5 таб., затем 2 недели не принимала никаких препаратов. За этот период опять стала нарастать слабость, сонливость, стали нарастать отеки, но купировался тремор, боли в правой половине лица, головные боли, уменьшилась частота сердечных сокращений. В анализе крови, сделанном в этот период, обнаружена высокая концентрация ТТГ (40 нмоль/л).

Анамнез жизни.

Родилась в Ленинграде, росла и развивалась соответственно возрасту. Получила среднее специальное образование. Работает рентген-лаборантом. Замужем, имеет двоих детей. Условия

Перенесенные заболевания.

Семейный анамнез.

Аллергологический анамнез.

Гинекологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.

Парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не проводилось.

Гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.

Стоматолога последние 6 месяцев не посещала.

За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала.

Контакта с лихорадящими больными последние 2 месяца не было.

Дисфункции кишечника последние 4 недели не было.

Вредные привычки.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Профессиональные вредности.

Страховой анамнез.

Настоящий больничный лист с 18.03.97 года.

Опрос по системам и органам.

Центральная нервная система.

Система органов пищеварения.

По остальным системам и органам патологических изменений выявить не удалось.

Объективное обследование:

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контактна.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Внешний вид больной соответствует её возрасту.

Рост 168 см, вес 61 кг.

Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, тургор кожи обычный, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система находится в обычном тонусе, нормально развита, атрофий, болезненности нет. Деформации позвоночника, костей конечностей нет, болезненности при ощупывании нет. Имеется небольшая сгибательная контрактура левого локтевого сустава после травмы (перелом?) в 1984 году. Остальные суставы обычной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, болезненности, припухлости в области суставов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:

Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс аритмичный, 120/100 (имеется дефицит пульса), волны разного наполнения, не напряжен, пульсовая волна различна по величине и форме, стенка артерии вне пульсовой волны не прощупывается. Имеется асимметрия пульсовой волны на левой и правой руках - на левой пульсовая волна слабее (симптом Попова?).

Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая.

У больной определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация.

Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы относительной сердечной тупости
межреберье	Справа	Слева
I	0,5 см кнаружи от l. sternalis dextra	l. sternalis sinistra
II	1 см кнаружи от l. sternalis dextra	1,5 см кнаружи от l. sternalis sinistra
III	1,5 см кнаружи от l. sternalis dextra	2,0 см кнаружи от l. parasternalis sinistra
IV	1,5 см кнаружи от l. sternalis dextra	2,0см кнаружи от l. parasternalis sinistra
V	Относительная печеночная тупость	1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra

Вывод: границы относительной сердечной тупости расширены влево и вверх - дилатация левого предсердия.

Границы абсолютной сердечной тупости:

сверху -- нижний край 4-го ребра

справа -- l. sternalis sinistra,

слева --1 см кнаружи от l. parasternalis sinistra.

Вывод: границы абсолютной сердечной тупости немного расширены влево- дилатация правого желудочка.

Аускультативные данные:

I тон усилен, хлопающий .

Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии.

Периодически выслушивается тон открытия митрального клапана.

На верхушке выслушивается грубый пансистолический шум с проведением в аксиллярную область, а также слабый мезодиастолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок, проводящийся в аксиллярную область.

Выслушивается систолический шум иного тембра по левому краю грудины, менее сильный.

Имеется диастолический слабый, дующий шум на основании сердца, проводится на сосуды шеи.

Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст.

Система органов дыхания:

Частота дыхания 16 в минуту.

Грудная клетка правильной формы.

Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет.

Ширина корней легких справа и слева по 4 см.

Данные топографической перкуссии:

	Справа	Слева
Поля Кренига	6 см	6 см
Высота стояния верхушек спереди	4см выше ключицы	4см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7-го шейного позвонка	На уровне 7-го шейного позвонка

Нижние границы лёгких

l. parasternalis	6 ребро	Нижний край 4-го ребра
l. medioclavicularis	Нижний край 6-го ребра	Нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	11 ребро	11 ребро

Вывод: границы лёгких в норме.

Подвижность легочных краев 6 см справа и 6 см слева.

Дыхание над лёгочными полями жесткое, слегка ослабленное в нижнемедиальных отделах, хрипов, шума трения плевры нет.

Бронхофония в норме.

Система органов пищеварения:

Полость рта подлежит санации.

Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня.

Миндалины удалены.

Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.

Верхняя граница относительной печеночной тупости в V межреберье по l. medioclavicularis dextra, верхняя граница абсолютной печеночной тупости - в VI межреберье по l. medioclavicularis dextra, печень не выступает из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra.

Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный.

Пальпация точек желчного пузыря безболезненна, симптомы Мюсси, Кера и Ортнера отрицательны.

При пальпации в надлобковой области, больше справа от средней линии живота, пальпируется плотное округлое подвижное безболезненное образование диаметром около 10-12 см.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются.

Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет.

Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Система кроветворения:

Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена.

Центральная нервная система:

Больная контактна, эмоционально лабильна.

Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые.

Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный.

Дермографизм красный, нестойкий.

Представление о больной.

Больная Маслацова Татьяна Викторовна, 1952 г. р., (44 года), поступила в клинику факультетской терапии имени акад. Г.Ф. Ланга 18.03.97 года с жалобами на перебои в работе сердца, приступы сердцебиений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, периодически возникающие боли в области левой половины грудной клетки давящего или колющего характера которые могут сопровождать приступы перебоев в работе сердца или приступы сердцебиения, а могут возникать и самостоятельно на фоне физической или эмоциональной нагрузки, купируются самостоятельно в покое или при приеме корвалола, инспираторную одышку в ответ на обычную физическую нагрузку, слабость, быструю утомляемость, приступы головокружения, тошноты, которые могут сопровождать приступы сердцебиений, так и возникать независимо от них.

У больной порок сердца был впервые диагностирован в 1973 году (21 год), когда больная обратилась к врачу по поводу непроизвольных подёргиваний рук и ног - был выставлен диагноз ревматического энцефалита и при дальнейшем обследовании был выявлен комбинированный митральный порок сердца, который не проявлялся клинически. Следует отметить частые (2-3 раза в год) ангины в детстве до тонзиллэктомии в 6 лет. Во время второй беременности в 1978 (26 лет) году (первая беременность (1974 год, 22 года) протекала нормально и закончилась родами per vias naturalis), больную беспокоили отеки на ногах, приступы сердцебиений. Родила в срок, per vias naturalis, долго кормила грудью. Отеки ног и приступы сердцебиений после родов прекратились. В 1980 году весной на фоне простудного заболевания появилась сильная слабость, приступы сердцебиений, одышка на обычную физическую нагрузку, припухлость и боль в коленных суставах. Больная обратилась к врачу, была обследована в больнице и поставлена на учет у кардиолога-ревматолога. С тех пор в весенне-осенний период получала профилактический курс бициллина-5.

С 1980 года отмечает инспираторную одышку на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), приступы сердцебиений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, периодически возникающие боли в области левой половины грудной клетки давящего или колющего характера, которые могут сопровождать приступы сердцебиения, а могут возникать и самостоятельно на фоне физической или эмоциональной нагрузки, купируются самостоятельно в покое или при приеме корвалола. Ухудшение состояния происходит в осенне-весенний период.

С 1995 года присоединились перебои в области сердца, сейчас частота подобных приступов 2-4 раза в неделю.

Последнее ухудшение состояния - в январе 1997 года, когда на фоне катаральных явлений, повышения температуры до 37,5С усилилась слабость, одышка, участились перебои в работе сердца. Больная была госпитализирована в больницу в Ропше, где проводилось лечение дигоксином, рибоксином, витаминами группы В, получала ампициллин. Была консультирована в областной больнице, где было высказано подозрение на наличие инфекционного эндокардита, но при дальнейшем обследовании (ЭХО-КГ в динамике), это предположение не подтвердилось.

Обьективно у больной

имеется гипертрофия и дилатация правого желудочка (увеличение границ абсолютной сердечной тупости, наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации), увеличение левого предсердия (расширение границ сердца слева вверх, косвенно - симптом Попова).

имеются признаки пассивной легочной гипертензии - инспираторная одышка в ответ на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией, аускультативно над лёгочными полями жесткое дыхание, немного ослабленное в нижних отделах, особенно в нижнемедиальном отделе справа.

на момент осмотра имеется пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма - пульс аритмичный, 120/100 (имеется дефицит пульса), небольшого и разного наполнения, пульсовая волна различна по величине и форме.

Увеличение левого предсердия, гипертрофия и дилатация правого желудочка, признаки пассивной легочной гипертензии плюс выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана , хлопающий I тон, сочетание всего этого с мерцательной аритмией, выслушиваемые сильный, грубый пансистолический шум на верхушке, проводящийся в аксиллярную область, а также мезодиастолический шум на верхушке, усиливающийся при повороте больной на левый бок, дают возможность предположить наличие у больной комбинированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза митрального клапана (выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана, хлопающий I тон, отсутствие изменений левого желудочка).

Выслушиваемый систолический шум по левому краю грудины может быть обусловлен недостаточностью трикуспидального клапана, что может быть связано с изменениями в правом желудочке в связи с выраженной легочной гипертензией.

Наличие мерцательной аритмии позволяет поставить III клиническую стадию порока - стадию осложнений.

Диастолический слабый шум на основании сердца, скорее всего, шум Грэхема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии в связи с выраженной легочной гипертензией.

Не вызывает сомнения наличие у больной ревматизма, а его активность подлежит лабораторной верификации.

Также обращает на себя внимание наличие у больной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, ломкость ногтевых пластинок, иссечение кончиков волос, частые головокружения, подташнивание. Из анамнеза известно, что у больной в 1993 году была диагностирована миома матки (размеров не помнит), с тех пор гинекологом не обследовалась. Последние полгода отмечает обильные менсес по 8-10 дней, а в последний месяц маточные рецидивирующие кровотечения. Объективно: при пальпации в надлобковой области, больше справа от средней линии живота пальпируется плотное округлое подвижное безболезненное образование диаметром около 10-12 см.

В 1992 году больной был поставлен диагноз желчекаменной болезни, по её жалобам на боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту и иногда рвоту, связанными с приёмом жирной, обильной, острой пищи, это беспокоило больную в течение года; специального обследования не проходила. Лечилась самостоятельно морковным соком, растительными маслами. За последние три года подобных приступов на было.

Предварительный диагноз.

Ревматизм. Неактивная фаза.

Комбинированный митральный порок сердца со значительным преобладанием стеноза митрального клапана.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, пароксизмальное течение.

Фибромиома матки (?), метрорагия.

Железодефицитная анемия (?).

План обследования.

ЭКГ.

ЭХО-КГ с допплеровским исследованием тока крови в полостях сердца и сосудах, признаков лёгочной гипертензии.

Холтеровское мониторирование.

Рентгенограмма грудной клетки.

Выяснение активности ревматизма:

Исследование крови на анти-стрептолизин O, анти-cтрептолизин C.

Исследование крови на белковые фракции, CRB.

Исследование крови на Ig, ЦИКи, уровень комплемента.

Мазок из зева на стрептококк.

Консультация хирурга на предмет оперативного лечения порока.

Выяснение характера и степени анемии:

полный клинический анализ крови (с ретикулоцитами и тромбоцитами).

уровень сывороточного железа.

железосвязывающая способность сыворотки крови.

В связи с возможными осложнениями порока сердца в виде тромбоэмболий большого круга кровообращения:

уровень протромбина и фибриногена крови.

коагулограмма.

Гинекологическое обследование в связи с маточным кровотечением:

УЗИ органов малого таза.

консультация гинеколога.

В связи с возможным наличием желчнокаменной болезни:

УЗИ органов брюшной полости.

План лечения:

Порок сердца требует оперативного лечения - комиссуротомии или баллонопластики.

Лечение мерцательной аритмии, тахисистолической формы:

внутривенное вливание сердечных гликозидов с препаратами калия

верапамил 40-80 мг в сутки

Наличие маточного кровотечения требует, вероятно, назначения гормональных препаратов (консультация гинеколога), а также

викасол 1% - 2 мл в/м 1 раз в день.

Лечение анемии:

ферроградумет 1 таб (утром) перед едой.

Лабораторные данные.

Клинические анализы крови:

от 18.03.

Эр	Hb	ЦП
3,0 х 1012/л	98 г/л	0,96

от 19.03.

Эр	Hb	ЦП	Лейк	Баз.	Эоз.	Нейтрофилы М Мета П С	Лимф.	Мон.
3,2 х 1012/л	100г/л	0,98	4,2 х 109/л	-	2%	-	-	1 %	61 %	26 %	10 %

Ретикулоциты 0,3%

Анизоцитоз + Пойкилоцитоз +

СОЭ - 6 мм/ч

от 26.03.

Эр	Hb	ЦП	Лейк	Баз.	Эоз.	Нейтрофилы М Мета П С	Лимф.	Мон.
3,6 х 1012/л	110г/л	0,98	3,8х 109/л	-	2%	-	-	2 %	62 %	27 %	9 %



Ретикулоциты 0,5%

Анизоцитоз + Пойкилоцитоз +

СОЭ - 4 мм/ч

От 25.03.

Железо сыворотки 8,1 ммоль/л - снижено

Вывод: Нормохромная железодефицитная анемия.

Биохимический анализ крови от 19.03

Общий белок - 75 г/л

АЛТ - 0.27 ммольч/л Амилаза 21,3 ЕД

АСТ - 0,17 ммольч/л Холестерин - 5,8 ммоль/л

Глюкоза - 4,7 ммоль/л Креатинин 0,06 мкмоль/л

Билирубин 5,5 мкмоль/л

Na+ 140 ммоль/л

K+ 5,3 ммоль/л

Ca++ 1,14 ммоль/л

Протромбин - 93%

Фибриноген 3,0 г/л

Вывод: Без патологии.

Коагулограмма от 20.03.

Заключение: Система на уровне изокоагуляции.

Снижение ретракции сгустка.

От 25.03

СРБ (-)

От 19.03

Антистрептокиназа 120 МЕ (норма - до100 МЕ)

Антистрептолизин О 63 МЕ (норма - до100 МЕ)

Антинуклеарный фактор 1: 8 (норма - 1: 8)

Комплемент 19,34 ЕД (норма - 20-23 ЕД)

ЦИКи - 0,055 (норма - 0,06-0,08)

От 20.03.

Ig A 3,61 г/л (норма - 0,8-5,2 г/л)

Ig M 1,22 г/л (норма - 0,6-3,8 г/л)

Ig G 19,0 г/л (норма - 6-18 г/л)

Вывод: Без патологии, активность ревматизма по лабораторным данным отсутствует.

От 24.03.

Мазок из зева на стрептококк - не выделен.

От 20.03.

Реакция Грегерсена - ++

Вывод: В желудочно-кишечном тракте имеется источник кровотечения.

Анализ мочи от 19.03

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес - 1012

Белок - нет

Сахар - нет

Эпителий плоский 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты - нет

Соли - оксалаты в небольшом кол-ве

Бактерии - нет

Вывод: Без патологии.

Рентгенограмма грудной клетки от 19.03 в передней проекции.

Легочные поля без очаговых, с нерезко выраженными застойными, больше справа, изменениями легочного рисунка. Тяжистость фиброзного характера справа в нижнемедиальном отделе.

Синусы свободны. Сердце увеличено в продольном, отчасти в правом поперечном размерах, с высоким правым а-в углом, сглаженной II левой, несколько выбухающей III - из-за дилатации полости левого предсердия с d 10 см и его ушка (тромбоз?), правого предсердия, гипертрофии правого желудочка на фоне легочной гипертензии с расширением ветвей легочной артерии в корнях.

Сомнительное подозрение на некоторую гипертрофию левого желудочка.

Аорта небольшого наполнения.

Заключение: рентгенологические признаки комбинированного митрального порока, осложненного трикуспидальной недостаточностью, возможно, легочной гипертензией и тромбозом ушка левого предсердия. На этом фоне не представляется возможным судить об аортальном пороке.

Рентгенограмма от 20.03.

С помощью контрастной клизмы заполнились свободно все отделы от прямой до слепой и небольшой участок терминальной петли подвздошной кишки. В области пальпируемого образования часть ампулы прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с некоторой выпрямленностью стенок, неравномерного заполнения, остальные отделы толстой кишки без особенностей положения, смещаемости, безболезненны при пальпации.

В вышеописанном отделе сигмовидной кишки выявляется участок с более узким просветом, нечеткостью, зубчатостью контуров, фиксиованный и оттесненный кверху.

После опорожнения , не везде полного, о рельефе слизистой судить трудно.

Произведено раздувание воздухом.

Вышеописанный участок сигмовидной кишки имеет четкие контуры, несколько меняет ширину просвета, но полностью не расправляется.

На фоне раздутой левой половины по ходу кишки в продольном направлении выявляется необычная картина: по ходу рельефа слизистой (?) вследствие анатомических особенностей (?), наличия гельминтов (?) - лентовидное контрастирование.

Заключение: вышеописанные данные свидетельствуют об интимной связи образования малого таза и дистальной части сигмовидной кишки и rectum. Рекомендуется уточняющая ФКС, а также анализ кала на я/г.

ФКС от 24.03.

Участков изменения слизистой не выявлено. Эндоскопические признаки спастического колита. Смешанный геморрой вне обострения.

ФГДС от 27.03.

Хронические зеркальные язвы луковицы duodenum с признаками рубцевания.

Рубцово-язвенная деформация луковицы duodenum.

ЭХО-КГ с допплером от 21.03.

Дилатация полости левого предсердия, размеры остальных полостей в пределах нормы.

Толщина миокарда правого желудочка на верхней границе нормы, миокард левого желудочка не утолщен.

Показатели глобальной сократительной способности сохранены. Расчетное давление в легочной артерии 70 мм рт. ст.

Стенки аорты уплотнены, створки аортального клапана подчеркнуты.

Отмечается краевое утолщение, деформация створок митрального клапана, движение створок по типу стеноза левого A-V кольца. S мк 1,1 см2.

Уплотнены, утолщены подклапанные структуры митрального клапана.

Допплер -КГ.

Лоцируется трикуспидальная регургитация III степени, митральная регургитация 0-I степени.

Заключение: комбинированный митральный порок ( МС МН ). S мк 1,1 см2. Выраженная легочная гипертензия. Дилатация полости левого предсердия.

УЗИ от 19.03.

Печень не выступает из-под реберной дуги, структура однородна.

Желчный пузырь грушевидной формы, конкрементов нет.

Поджелудочная железа обычных размеров, структура однородна.

Ствол почек в обычном месте, почки без патологии.

Из дна матки кпереди и кверху миома размерами 0,38,310,0, неоднородная по структуре. По передней поверхности - интрамурально расположенный узел 0,4 см в диаметре, который деформирует М-эхо.

ЭКГ от 18.03.

RR 0,66

PQ 0,13

QRS 0,08

QRST 0,32

ЧСС 91 в мин.

Вертикальная электрическая позиция сердца.

Смещение переходной зоны влево (V4).

Заключение:

Умеренно выраженная синусовая тахикардия.

Частые, периодами по типу бигеминии или групповые (по 2-4 эктопических комплекса подряд) политопные предсердные экстрасистолы.

Возможно, начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

Признаки перегрузки правого предсердия.

ЭКГ от 28.03.

Мерцание предсердий.

RR 0,32-0,50

PQ 0,13

QRS 0,08

QRST 0,27

ЧСС 146 в мин.

Вертикальная электрическая позиция сердца.

Заключение:

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков.

Возможно гипертрофия правого желудочка.

Ограниченное нарушение внутрижелудочковой проводимости без её замедления.

Изменение реполяризации желудочков диффузного характера в виде горизонтального смещения вниз (до 0,5-1 мм) ST в I, II, aVF, V2-V6. Связано с тахисистолией желудочков?

Консультация гинеколога от 25.03.

Жалобы на умеренно обильные выделения из половых путей.

Менструации с 12 лет, регулярные, умеренно обильные, безболезненные, длительностью 3-5 дней, длительность цикла 28-30 дней.

Беременностей -3, родов - 2, медицинский аборт по желанию - 1.

Последние 0,5 года месячные обильные, по 8-10 дней.

Последний осмотр гинеколога в 1994 году в Алма-Ате. Была диагностирована миома матки (размеров не помнит).

Обьективно: пальпируется миома матки размерами на14-15 недель.

Рекомендовано оперативное лечение.

Обоснование диагноза.

Не вызывает сомнения, что больная страдает ревматизмом. В 1973 году у больной впервые был диагностирован порок сердца - комбинированный митральный порок сердца, который не проявлялся клинически. В 1973 году больная перенесла ревматический энцефалит (первая атака ревматизма).

В 1980 году перенесла вторую атаку ревматизма, после которой появилась инспираторная одышка на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), приступы сердцебиений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, периодически возникающие боли в области левой половины грудной клетки давящего или колющего характера, которые могут сопровождать приступы сердцебиения, а могут возникать и самостоятельно на фоне физической или эмоциональной нагрузки, купируются самостоятельно в покое или при приеме корвалола. Ухудшение состояния происходит в осенне-весенний период.

На сегодняшний день ревматизм находится в неактивной фазе, что подтверждается лабораторными данными.

Обьективно у больной

имеется гипертрофия и дилатация правого желудочка (увеличение границ абсолютной сердечной тупости, наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации), увеличение левого предсердия (расширение границ сердца слева вверх, косвенно - симптом Попова).

имеются признаки пассивной легочной гипертензии - инспираторная одышка в ответ на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией, аускультативно над лёгочными полями жесткое дыхание, немного ослабленное в нижних отделах, особенно в нижнемедиальном отделе справа.

на момент осмотра имеется пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма - пульс аритмичный, 120/100 (имеется дефицит пульса), небольшого и разного наполнения, пульсовая волна различна по величине и форме.

Увеличение левого предсердия, гипертрофия и дилатация правого желудочка, признаки пассивной легочной гипертензии плюс выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана , хлопающий I тон, сочетание всего этого с мерцательной аритмией, выслушиваемые сильный, грубый пансистолический шум на верхушке, проводящийся в аксиллярную область, а также мезодиастолический шум на верхушке, усиливающийся при повороте больной на левый бок, дают возможность предположить наличие у больной комбинированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза митрального клапана (выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана, хлопающий I тон, отсутствие изменений левого желудочка).

Выслушиваемый систолический шум по левому краю грудины может быть обусловлен недостаточностью трикуспидального клапана, что может быть связано с изменениями в правом желудочке в связи с выраженной легочной гипертензией.

Наличие мерцательной аритмии позволяет поставить III клиническую стадию порока - стадию осложнений.

По данным ЭКГ у больной имеется тахисистолическая форма мерцательной аритмии, пароксизмальное течение, вне пароксизмов имеется политопная предсердная экстрасистолия.

Диастолический слабый шум на основании сердца, скорее всего, шум Грэхема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии в связи с выраженной легочной гипертензией.

По данным ЭХО-КГ выявлен комбинированный митральный порок ( МС МН ). S мк 1,1 см2. Выраженная легочная гипертензия. Дилатация полости левого предсердия.

Рентгенологическое исследование также подтверждает диагноз порока: имеются рентгенологические признаки комбинированного митрального порока, осложненного трикуспидальной недостаточностью, возможно, легочной гипертензией и тромбозом ушка левого предсердия.

Также обращает на себя внимание наличие у больной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, ломкость ногтевых пластинок, иссечение кончиков волос, частые головокружения, подташнивание. Из анамнеза известно, что у больной в 1993 году была диагностирована миома матки (размеров не помнит), с тех пор гинекологом не обследовалась. Последние полгода отмечает обильные менсес по 8-10 дней, а в последний месяц маточные рецидивирующие кровотечения. Объективно: при пальпации в надлобковой области, больше справа от средней линии живота пальпируется плотное округлое подвижное безболезненное образование диаметром около 10-12 см.

УЗИ выявило миому размерами 0,38,310,0, неоднородную по структуре.

По данным анализов крови (сниженный уровень гемоглобина до 98-100 г/л, эритроцитов (до 3,2 1012 г/л), нормальному цветному показателю (0,98), наличию пойкилоцитоза, анизоцитоза и сниженному уровню железа плазмы) можно поставить диагноз нормохромной железодефицитной анемии.

В 1992 году больной был поставлен диагноз желчекаменной болезни, по её жалобам на боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту и иногда рвоту, связанными с приёмом жирной, обильной, острой пищи, это беспокоило больную в течение года; специального обследования не проходила. Лечилась самостоятельно минеральными водами, растительными маслами. За последние три года подобных приступов на было. УЗИ конкрементов в желчном пузыре не выявило.

ФГДС выявило скрыто протекающую язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. По данным ФГДС, у больной имеются хронические зеркальные язвы луковицы duodenum с признаками рубцевания. Рубцово-язвенная деформация луковицы duodenum.

Окончательный диагноз.

Ревматизм. Неактивная фаза.

Комбинированный митральный порок сердца со значительным преобладанием стеноза митрального клапана.

Суправентрикулярная политопная экстрасистолия. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, пароксизмальное течение.

Фибромиома матки на 14-15 недель, метрорагия.

Железодефицитная нормохромная анемия.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Зеркальные язвы луковицы duodenum с признаками рубцевания. Рубцово-язвенная деформация луковицы duodenum.

План лечения.

Порок сердца требует оперативного лечения - комиссуротомии или баллонопластики.

Лечение мерцательной аритмии, тахисистолической формы:

внутривенное вливание сердечных гликозидов с препаратами калия:

Sol. NaCl 0,9% - 200ml; |

Sol. Panangini - 10ml; | Внутривенно капельно.

Sol. Corgliconi 0,06 % - 0,5 ml |

верапамил 80 мг в сутки

Наличие миомы размерами 14-15 недель и маточного кровотечения требует оперативного лечения.

Препараты, усиливающие свёртываемость крови, назначать опасно вследствие тромбоза ушка левого предсердия.

Лечение железодефицитной анемии:

ферроградумент 1 таб (утром) за 30 минут до еды.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

Стол 1.

Вентер по 2 таблетки 3 раза в день перед едой и 2 таблетки перед сном.

Ранитидин по 1 таблетке 2 раза в день.

Лечение запоров:

Кафиол - по 2 брикета вечером.

Дневник наблюдения:

9.04. tу = 36,5	Жалобы на перебои в области сердца, слабость. Состояние удовлетворительное. Пульс аритмичный, 110/95 (имеется дефицит пульса), волны разного наполнения, не напряжен, пульсовая волна различна по величине и форме, стенка артерии вне пульсовой волны не прощупывается. Аускультативные данные: I тон усилен, хлопающий . Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии. Периодически выслушивается тон открытия митрального клапана. На верхушке выслушивается грубый пансистолический шум с проведением в аксиллярную область, а также слабый мезодиастолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок, проводящийся в аксиллярную область. Выслушивается систолический шум иного тембра по левому краю грудины, менее сильный. Имеется диастолический слабый, дующий шум на основании сердца, проводится на сосуды шеи. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Дыхание над лёгочными полями жесткое, слегка ослабленное в нижнемедиальных отделах, хрипов, шума трения плевры нет. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V межреберье по l. medioclavicularis dextra, печень не выступает из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra. Край печени ровный, безболезненный, мягкой консистенции. Стул, диурез в норме. Выделения из половых путей умеренно обильные.	Назначения: Режим II, стол 1. Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; Sol. Corgliconi 0,06 % - 0,5 ml внутривенно капельно. Tab. Lecoptini 40 mg 2 раза в сутки Tab. «Venter» - по 2 таблетки 3 раза в день перед едой и 2 таблетки на ночь. Tab. «Zantac» - по 1 таблетке утром и вечером. Tab. Ferro-Gradumenti - по 1 таблетке в сутки после еды. Cafioli - по 2 брикета вечером.
11.04 tу = 36,3	Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Пульс аритмичный, имеется экстрасистолия (5-7 экстрасистол в минуту). Аускультативные данные: I тон усилен, хлопающий . Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии. Периодически выслушивается тон открытия митрального клапана. На верхушке выслушивается грубый пансистолический шум с проведением в аксиллярную область, а также слабый мезодиастолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок, проводящийся в аксиллярную область. Выслушивается систолический шум иного тембра по левому краю грудины, менее сильный. Имеется диастолический слабый, дующий шум на основании сердца, проводится на сосуды шеи. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Дыхание над лёгочными полями жесткое, слегка ослабленное в нижнемедиальных отделах, хрипов, шума трения плевры нет. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Стул, диурез в норме. Выделения из половых путей уменьшились, приобрели характер мажущих.	Назначения: Режим II, стол 1. Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; Sol. Corgliconi 0,06 % - 0,5 ml внутривенно капельно. Tab. Lecoptini 40 mg 2 раза в сутки Tab. «Venter» - по 2 таблетки 3 раза в день перед едой и 2 таблетки на ночь. Tab. «Zantac» - по 1 таблетке утром и вечером. Tab. Ferro-Gradumenti - по 1 таблетке в сутки после еды. Cafioli - по 2 брикета вечером
14.04 tу = 36,7	Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Пульс аритмичный, имеется экстрасистолия (2-4 экстрасистол в минуту). Аускультативные данные: I тон усилен, хлопающий . Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии. Периодически выслушивается тон открытия митрального клапана. На верхушке выслушивается грубый пансистолический шум с проведением в аксиллярную область, а также слабый мезодиастолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок, проводящийся в аксиллярную область. Выслушивается систолический шум иного тембра по левому краю грудины, менее сильный. Имеется диастолический слабый, дующий шум на основании сердца, проводится на сосуды шеи. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Дыхание над лёгочными полями жесткое, слегка ослабленное в нижнемедиальных отделах, хрипов, шума трения плевры нет. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Стул, диурез в норме. Выделения из половых путей прекратились.	Назначения: Режим II, стол 1. Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; Sol. Corgliconi 0,06 % - 0,5 ml внутривенно капельно. Tab. Lecoptini 40 mg 2 раза в сутки Tab. «Venter» - по 2 таблетки 3 раза в день перед едой и 2 таблетки на ночь. Tab. «Zantac» - по 1 таблетке утром и вечером. Tab. Ferro-Gradumenti - по 1 таблетке в сутки после еды. Cafioli - по 2 брикета вечером



Эпикриз

Больная x, 1952 г. р., (44 года), поступила в клинику факультетской терапии имени акад. Г. Ф. Ланга 18.03.97 года с жалобами на перебои в работе сердца, приступы сердцебиений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, периодически возникающие боли в области левой половины грудной клетки давящего или колющего характера, инспираторную одышку в ответ на обычную физическую нагрузку, слабость, быструю утомляемость, приступы головокружения.

Не вызывает сомнения, что больная страдает ревматизмом. В 1973 году у больной впервые был диагностирован порок сердца - комбинированный митральный порок сердца, который не проявлялся клинически. В 1973 году больная перенесла ревматический энцефалит (первая атака ревматизма).

В 1980 году перенесла вторую атаку ревматизма, после которой появилась инспираторная одышка на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), приступы сердцебиений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, периодически возникающие боли в области левой половины грудной клетки давящего или колющего характера, которые могут сопровождать приступы сердцебиения, а могут возникать и самостоятельно на фоне физической или эмоциональной нагрузки, купируются самостоятельно в покое или при приеме корвалола. Ухудшение состояния происходит в осенне-весенний период.

На сегодняшний день ревматизм находится в неактивной фазе, что подтверждается лабораторными данными.

Обьективно у больной

имеется гипертрофия и дилатация правого желудочка (увеличение границ абсолютной сердечной тупости, наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации), увеличение левого предсердия (расширение границ сердца слева вверх, косвенно - симптом Попова).

имеются признаки пассивной легочной гипертензии - инспираторная одышка в ответ на обычную физическую нагрузку (подъем на второй этаж), акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией, аускультативно над лёгочными полями жесткое дыхание, немного ослабленное в нижних отделах, особенно в нижнемедиальном отделе справа.

у больной имеется мерцательная аритмия, тахисистолическая форма - пульс аритмичный, имеется дефицит пульса, небольшого и разного наполнения, пульсовая волна различна по величине и форме.

Увеличение левого предсердия, гипертрофия и дилатация правого желудочка, признаки пассивной легочной гипертензии плюс выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана , хлопающий I тон, сочетание всего этого с мерцательной аритмией, выслушиваемые сильный, грубый пансистолический шум на верхушке, проводящийся в аксиллярную область, а также мезодиастолический шум на верхушке, усиливающийся при повороте больной на левый бок, дают возможность предположить наличие у больной комбинированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза митрального клапана (выслушиваемый периодически щелчок открытия митрального клапана, хлопающий I тон, отсутствие изменений левого желудочка).

Выслушиваемый систолический шум по левому краю грудины может быть обусловлен недостаточностью трикуспидального клапана, что может быть связано с изменениями в правом желудочке в связи с выраженной легочной гипертензией.

Наличие мерцательной аритмии позволяет поставить III клиническую стадию порока - стадию осложнений.

По данным ЭКГ у больной имеется тахисистолическая форма мерцательной аритмии, пароксизмальное течение, вне пароксизмов имеется политопная предсердная экстрасистолия.

Диастолический слабый шум на основании сердца, скорее всего, шум Грэхема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии в связи с выраженной легочной гипертензией.

По данным ЭХО-КГ выявлен комбинированный митральный порок ( МС МН ). S мк 1,1 см2. Выраженная легочная гипертензия. Дилатация полости левого предсердия.

Рентгенологическое исследование также подтверждает диагноз порока: имеются рентгенологические признаки комбинированного митрального порока, осложненного трикуспидальной недостаточностью, возможно, легочной гипертензией и тромбозом ушка левого предсердия.

Наличие у больной порока с преобладанием стеноза требует хирургического вмешательства - комиссуротомии или баллонопластики. По поводу мерцательной аритмии проводилось лечение внутривенным введением препаратов калия с сердечными гликозидами и верапамилом (схема Р. А. Узилевской).

Также обращает на себя внимание наличие у больной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, ломкость ногтевых пластинок, иссечение кончиков волос, частые головокружения, подташнивание. Из анамнеза известно, что у больной в 1993 году была диагностирована миома матки (размеров не помнит), с тех пор гинекологом не обследовалась. Последние полгода отмечает обильные менсес по 8-10 дней, а в последний месяц маточные рецидивирующие кровотечения. Объективно: при пальпации в надлобковой области, больше справа от средней линии живота пальпируется плотное округлое подвижное безболезненное образование диаметром около 10-12 см.

УЗИ выявило миому размерами 0,38,310,0, неоднородную по структуре.

Миома размерами более 12 недель (у больной - 14-15 недель), осложненная кровотечением, лечится преимущественно хирургическим путём - экстирпацией матки, гормоны не рекомендуются. По поводу анемии рекомендованы препараты железа. Кровотечение из половых путей прекратилось за время пребывания в стационаре.

ФГДС выявила скрыто протекающую язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. По данным ФГДС, у больной имеются хронические зеркальные язвы луковицы duodenum с признаками рубцевания, рубцово-язвенная деформация луковицы duodenum. Рекомендовано лечение Н2- гистаминоблокаторами, антацидами с последующим ФГДС - контролем.

Прогноз благоприятный в случае своевременного хирургического лечения порока сердца.

Размещено на Allbest.ru