Острый панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра госпитальной хирургии

Зав.кафедрой - профессор Тарасенко В.С.

Преподаватель - ассистент Корнилов С.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

А). основное заболевание: Обострение хронического панкреатита.

Б). осложнения:

В). сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. ВСД по гипотоническому типу.

Время курации: с 21.03.11 по 22.03.11

Группа: 54 педиатрический факультет

Куратор- студент:Муллахметова Л. Д.

Г. ОРЕНБУРГ

2011 г.

I. Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.

2. Возраст 43 года

3. Профессия

4. Образование средне-специальное

5. Семейное положение замужем

6. Адрес

7. Народность русская

8. Дата и час поступления 17.03.11 в 09.00

9. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит

10. Диагноз при поступлении: Острый панкреатит

11. Клинический диагноз основного заболевания: Острый панкреатит

12. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. ВСД по гипотоническому типу.

13. Дата и название операции

14. Послеоперационные осложнения

15. Дата выписки: .21.03.2011г

II. Анамнез заболевания(Anamnesis morbi)

Жалобы больной при поступлении: на разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошноту, многократную рвоту и понос, возникшие через 1- 2 часа после приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи, повышение температуры до 38 градусов.

Жалобы больной к началу курации: на болезненность в эпигастрии, слабость.

Считает себя больной с 2006 г. С этого времени два раза в год, чаще весной и осенью, стали беспокоить интенсивные боли в проекции поджелудочной железы, связанные или с погрешностями в диете (жаренная и жирная пища), или с приемом алкоголя. Каждое обострение начиналось постепенно с нарастанием симптомов. Боли принимали постоянный опоясывающий характер, с иррадиацией в спину, сопровождались тошнотой, общей слабостью и заканчивались рвотой. Больная вызывала СМП и госпитализировалась в хирургическое отделение ГБ№ 1 (2006, 2008гг.). Всякий раз ей проводилась консервативная терапия и больная выписывалась с улучшением.В 2010 г поступала с теми же жалобами, проводилась диагностическая лапароскопия -отечный панкреатит. В поликлинику не обращалась, амбулаторно не лечилась.

Настоящее обострение обусловлено нарушением диеты 16 марта - приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи. После чего через 1-2 часа возникли разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошнота, многократная рвота и понос. Рвота сохранялась на протяжении всей ночи и не приносила существенного облегчения. Рвота содержала пищу, желчь и слизь. В течение этого времени больная принимала но-шпу и активированный уголь. Облегчения не было. Температура повысилась до 37,8 С. Всю ночь не могла уснуть.

Утром 17 марта вызвала СМП, которая доставила больную в стационар с диагнозом острый панкреотит.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести, пульс 75 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, бледные. Дыхание свободное. Живот мягкий в верхней половине болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Воскресенского отрицательный; Керте, Мэйо-Робсона слабо положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

III. Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

панкреатит клинический симптом

Родилась в г.Оренбург в 1968 году, росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. После 9 класса поступила в колледж. Замужем. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные. В детстве перенесла ветрянку, ангину. С 1996г- хронический бронхит. Питание регулярное, удовлетворительное. Вредные привычки отсутствуют. Лекарственная непереносимость новокаин, бисептол, хлористые . Травм не было, кровь не переливалась. В 1997г - аппендэктомия, в 2010 г диагностическая лапароскопия- отечный панкреатит. Эпиданамнез не отягощен, венерические заболевания отрицает. Генетический анамнез не отягощен.

IV. Состояние больного в момент курации(Status praesens)

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больной в постели активное. Температура тела 36,6. Тип телосложения нормостенический , рост 164см, вес 68 кг. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Лимфатические узлы затылочные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные обычных размеров, безболезненные.

Опорно-двигательная система:

Субъективные данные: жалоб нет.

Объективные данные: объем движений в суставах не ограничен, форма суставов не изменена.Тонус мышц не изменен. Язвы и опухоли отсутствуют.

Дыхательная система:

Субъективные данные: жалобы на постоянный сухой кашель. В анамнезе - хр. бронхит.

Объективные данные: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 3 см 3 см

сзади на уровне остистого отростка 7

шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 5 см

слева 5 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы преимущественно в верхних отделах обоих легких. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены. При бронхофонии проведение голоса ослаблено, одинаковое на симметричных участках легких.

Сердечно-сосудистая система:

Субъективно- жалоб нет.

Объективно- Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре у левого края грудины

левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные, шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Пищеварительная система:

Субъективные данные: жалобы на болезненность в эпигастрии, потерю аппетита, тошноту.Изжога умеренного характера, непродолжительная, после приема пищи. Стул регулярный, один раз в день, оформленный, окрашенный.

Объективные данные:

Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, ненапряженная. Симптом Воскресенского , Керте, Мэйо-Робсона отрицательные.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.

ЖЕЛУДОК. границы не определяются.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит , пальпация безболезненна. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюсси отрицательны. Френикус симптом отрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается.

Мочевыделительная система:

Субъективные данные: мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное днем. Цвет мочи не изменен.

Объективные данные: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Половая система:

Расстройства половой функции нет.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, обычной консистенции, узлы не пальпируются.

Нервная система:

Субъективные данные: память не нарушена, сон сохранен.

Объективные данные: состояние спокойное, в пространстве и времени ориентируется. Менингеальные симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. Движения активные, рефлексы и чувствительность сохранены.

Органы чувств:

Зрение нормальное, слух хороший, обоняние, вкус и осязание сохранены.

5. Местные признаки заболевания(Status localis)

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Кожный покров бледной окраски. На передней брюшной стенке - 2 послеоперационные раны размером по 1 см: в правой подвздошной области по среднеключичной линии, выше пупка на 0,5 см по срединной линии, после лапароскопии. Рубец в правой подвздошной области- 7 см, после аппендэктомии. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Расширение подкожнных вен не наблюдается. Грыжевых образований нет. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, болезненный в эпигастрии, мышцы брюшной стенки не напряжены. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Состояние паховых и бедренных колец в норме. Зоны гиперчувствительности не выявляются. Расхождение мышц передней брюшной стенки нет. При перкуссии- над всей поверхностью живота определяется тимпанический тон, свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптомы Воскресенского, Керте, Мэйо-Робсона отрицательные. При поступлении симптомы Керте, Мэйо-Робсона -слабо положительные. При аускультации - перистальтика ослаблена. Шум плеска не выслушивается.

6. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб на разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошноту, многократную рвоту и понос, возникшие через 1- 2 часа после приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи, повышение температуры до 38 градусов. На основании данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2006 г. С этого времени два раза в год, чаще весной и осенью, стали беспокоить интенсивные боли в проекции поджелудочной железы, связанные или с погрешностями в диете (жаренная и жирная пища), или с приемом алкоголя. Каждое обострение начиналось постепенно с нарастанием симптомов. Боли принимали постоянный опоясывающий характер, с иррадиацией в спину, сопровождались тошнотой, общей слабостью и заканчивались рвотой. Больная вызывала СМП и госпитализировалась в хирургическое отделение ГБ№ 1 (2006, 2008гг.). Настоящее обострение обусловлено нарушением диеты - приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи. На основании объективного исследования- Живот мягкий в верхней половине болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Воскресенского отрицательный; Керте, Мэйо-Робсона слабо положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Можно поставить предварительный диагноз - Обострение хронического панкреатита.

7.Данные специальных методов исследования

Клинический анализ крови:

гемоглобин - 130 г/л

эритроциты - 4,5 10х12/л

цветной показатель - 1,0

СОЭ - 12 мм/ч

лейкоциты - 10,7 10х9/л

палочкоядерные 18 %

сегментоядерные 54 %

эозинофилы 2 %

лимфоциты 18 %

моноциты 8 %

Заключение: лейкоцитоз , увеличение СОЭ

2. Биохимический анализ крови:

Азот - 5,64

Сахар - 4,6 ммоль/л

мочевина - 7,2 ммоль/л

общий белок - 70 г/л креатинин 93,0 мкмоль/л

общий билирубин - 13,68 ммоль/л

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи:

цвет - светло-желтый,

уд.вес 1017, белка, сахара, ацетона - нет

слизь умеренная

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты 2-3 в поле зрения

Заключение: норма.

4. УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Лабильная деформация желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

5. Фиброгастроскопия

Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.

8. Этиология и патогенез

Согласно существующим общепринятым взглядам, все формы панкреатита развиваются в результате местных и общих реакций организма в ответ на патологическое воздействие активированных протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы. Среди причин, способствующих развитию панкреатита, выделяют механические, нейрогуморальные и токсико-аллергические факторы. К механическим факторам относят нарушение оттока панкреатического сока вследствие блокады ампулы, в которую открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Причинами блокады могут быть:

§ стойкий спазм Сфинктера Одди вследствие рецидивирующей желчной колики при желчнокаменной болезни, острого холецистита, дискинезии 12-перстной кишки (дуоденостаз) и дуоденопанкреатический рефлюкс;

§ отек и воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

§ травма (в том числе интраоперационная) поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Среди нейрогуморальных факторов наибольшее значение имеют нарушение жирового обмена и системные заболевания сосудов; среди токсико-аллергических -- неумеренное потребление алкоголя. Лекарственная и пищевая аллергия занимает среди этих причин весьма скромное место. Указанные факторы реализуются часто после приема алкоголя, жирной и острой пищи.

Вследствие развивающейся внутрипротоковой гипертензии повреждаются мелкие протоки, отводящие панкреатический сок из ацинусов. В результате секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Под влиянием липолитических ферментов (фосфолипазы A и липазы) может наступить некроз экзокринных панкреоцитов и жировой клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы. Липаза способна разрушать только поврежденные клетки. Мембраны клеток повреждаются под действием фосфолипазы A при разрыве мелких протоков. В этих условиях липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. Освобождение тканевой липазы усиливает повреждающее действие липолитических ферментов. В результате появляются очаги некробиоза и некроза паренхимы поджелудочной железы. По периферии очагов некроза развивается воспалительная реакция с участием медиаторов воспаления -- гистамина, серотонина, калликреинкининовой системы. В зоне воспаления резко нарушается микроциркуляция, возникает отек вследствие резкого повышения проницаемости сосудов. На этом этапе развития панкреатита процесс может принять абортивное течение, что обычно приводит к развитию отечной формы панкреатита. При менее благоприятном течении процесса в поврежденных липолитическими ферментами клетках поджелудочной железы продолжается накопление жирных клеток, развивается внутриклеточный ацидоз.В условиях ацидоза в результате самораспада внутриклеточный неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин. Повреждая клетки, трипсин высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Трипсин в микроциркуляторном русле поджелудочной железы активирует калликреинкининовую систему. Активный трипсин и другие протеазы вызывают омертвение и саморазрушение тканей поджелудочной железы. Эластаза подвергает разрушению стенки венул и междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникают обширные кровоизлияния, способствующие быстрому распространению саморазрушения ткани поджелудочной железы за пределами начальных очагов некроза, углубляются нарушения микроциркуляции, возникают диссеминированные микротромбозы. В этих условиях протеолитический некроз клеток поджелудочной железы, разрушения микрососудов и дальнейшее нарушение микроциркуляции прогрессируют катастрофически быстро. При геморрагическом некрозе ткани поджелудочной железы освобождаются и липолитические ферменты. Таким образом, протеолитическая и липолитическая фазы развития деструктивного панкреатита взаимодействуют друг с другом. Это взаимодействие способствует трансформации жирового панкреонекроза в геморрагический. Попадание в общий ток крови токсичных продуктов саморазрушения ткани поджелудочной железы (токсичные полипептиды), панкреатических ферментов, биогенных аминов, продуктов нарушенного метаболизма, активация калликреинкининовой системы вызывают резко выраженную интоксикацию организма. В процессе развития панкреонекроза значительная часть жидкости организма подвергается отторжению вследствие обширного отека парапанкреатической клетчатки, брыжейки ободочной кишки, забрюшинной клетчатки и развития паралитической непроходимости кишечника в связи с развивающимся перитонитом. Организм больного обезвоживается, наступают водно-электролитные нарушения и нарушение кислотно-основного состояния. Интоксикация в сочетании с гиповолемией быстро приводит к развитию шока. Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают в свою очередь прямое токсическое действие на сердце, почки, печень, центральную нервную систему, вызывая нарушение центрального и периферического кровообращения, недостаточность функции паренхиматозных органов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

9. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует при пальпации - увеличение желчного пузыря - данный диагноз можно исключить.

При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли ), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.

3. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Этих симптомов у нашей больной не наблюдается.

4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Керте, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов иданные анамнеза наблюдаются у нашей пациентки. На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострение хронического панкреатита.

10. Перечень осложнений

1. К осложнениям хронического панкреатита относят:

1. кисту поджелудочной железы,

2. свищ поджелудочной железы,

3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,

4. вирсунголитиаз (камни в протоках),

5. панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),

6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

11. Окончательный клинический диагноз

А)основное заболевание: Обострение хронического панкреатита.

Б) осложнения: Отсутствуют

В) сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. ВСД по гипотоническому типу.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб на разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошноту, многократную рвоту и понос, возникшие через 1- 2 часа после приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи, повышение температуры до 38 градусов. На основании данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2006 г. С этого времени два раза в год, чаще весной и осенью, стали беспокоить интенсивные боли в проекции поджелудочной железы, связанные или с погрешностями в диете (жаренная и жирная пища), или с приемом алкоголя. Каждое обострение начиналось постепенно с нарастанием симптомов. Боли принимали постоянный опоясывающий характер, с иррадиацией в спину, сопровождались тошнотой, общей слабостью и заканчивались рвотой. Больная вызывала СМП и госпитализировалась в хирургическое отделение ГБ№ 1 (2006, 2008гг.). Настоящее обострение обусловлено нарушением диеты - приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи. На основании объективного исследования- Живот мягкий в верхней половине болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Воскресенского отрицательный; Керте, Мэйо-Робсона слабо положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На основании лабораторных и инструментальных методов исследования- В ОАК- лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ- Заключение: Лабильная деформация желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Можно поставить окончательный диагноз- Обострение хронического панкреатита.

12. Лечение

Лечение:

1. Режим - 2

2. Диета - 5n. На первые 2-3 суток назначается полный голод, питание обеспечивают вливанием в' вену - белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов. Отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область;. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и др. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкриотической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.

3. Медикаментозное лечение:

1). Препараты направленные на подавление панкриотической секреции:

Блокатор протонной помпы:

Rp:

Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.

2). Препараты подавляющие болевой синдром:

Rp:

Sol. Platyphyllini 0,2%- 2,0

D.S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.

Rp

Sol. Papaverini 2%- 2,0

D.S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.

Rp

Тab. Spasgani 0,5

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке в день.

6). Дезоинтоксикационная терапия:

Rp:

Sol. Glucosi 5 %- 200,0

Insulini 5 ED

D.S. Вводить внутривенно капельно в течение 60 минут

Rp:

Sol. Ringeri 800,0

Sol.Ac. ascorbinici 5%-10,0

D.S. Вводить внутривенно капельно в течение 60 минут

Rp:

Sol. Natrii Chloridi 0,9%- 400,0

Sol. Fluorouracili 500,0

D.S. Вводить внутривенно капельно в течение 60 минут

7). Ингибиторы протеаз и кининов:

Rp:

Sol Contrikali 10000 Ед, вводить 40000Ед\сутки;

8). Противовоспалительная терапия:

Rp:

Sol. Gentomicini 40mg, вводить в/м 2 раза в сутки по 40 мг.

Оперативное лечение

Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном расплавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока. Проводятся и другие, более сложные операции.

Данной больной оперативное лечение не оказано.

13. Прогноз

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдении всех диетологических рекомендаций и рекомендаций относительно образа жизни.

14.Дневник

дата	Данные обследования	назначения
21.03.11г. t = 36,50С ЧСС =80 уд/мин ЧДД=17 в мин АД=120/80 мм рт ст	Жалобы на болезненность в эпигастрии, слабость. Состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное, аппетит, сон сохранены. Кожный покров бледный, слизистые оболочки чистые, розовые. Дыхание жесткое,прослушиваются хрипы преимущественно в верхних отделах обоих легких, тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул оформленный,1 раз в день, мочеиспускание свободное, безболезненное.	Режим постельный Стол 5 Sol. Papaverini 2%- 2,0 Вводить внутримышечно 3 раза в день. Тab. Spasgani 0,5. По 1 таблетке в день. Sol.Gentamycini sulfatis 0,04 внутримышечно 2 раза в день. Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.
22.03.11г t = 36,50С ЧСС =83 уд/мин ЧДД=18 в мин АД=120/80 мм рт ст	Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное, аппетит, сон сохранены. Кожный покров бледный, слизистые оболочки чистые, розовые. Дыхание жесткое, прослушиваются хрипы преимущественно в верхних отделах обоих легких, тоны сердца громкие, ритмичные, Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный,1 раз в день, мочеиспускание свободное, безболезненное. Больная готовится к выписке	Режим постельный Стол 5 Sol. Papaverini 2%- 2,0 Вводить внутримышечно 3 раза в день. Тab. Spasgani 0,5. По 1 таблетке в день. Sol.Gentamycini sulfatis 0,04 внутримышечно 2 раза в день. Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.

15. Эпикриз

Эпикриз: пациентка ФИО поступила в клинику 17марта 2011 года с жалобами на разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошноту, многократную рвоту и понос, возникшие через 1- 2 часа после приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи, повышение температуры до 38 градусов.

Считает себя больной с 2006 года. С этого времени два раза в год, чаще весной и осенью, стали беспокоить интенсивные боли в проекции поджелудочной железы, связанные или с погрешностями в диете (жаренная и жирная пища), или с приемом алкоголя. Каждое обострение начиналось постепенно с нарастанием симптомов. Боли принимали постоянный опоясывающий характер, с иррадиацией в спину, сопровождались тошнотой, общей слабостью и заканчивались рвотой. Больная вызывала СМП и госпитализировалась в хирургическое отделение ГБ№ 1 (2006, 2008гг.). Всякий раз ей проводилась консервативная терапия и больная выписывалась с улучшением. Настоящее обострение обусловлено нарушением диеты 16 марта - приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи. После чего через 1-2 часа возникли перечисленные жалобы. В течение этого времени больная принимала но-шпу и активированный уголь. Облегчения не было. Температура повысилась до 37,8 С. Всю ночь не могла уснуть.

Утром 17 марта вызвала СМП, которая доставила больную в стационар с диагнозом острый панкреотит.

В клинике: На основании жалоб на разлитые интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, а также тяжесть в левом подреберье, тошноту, многократную рвоту и понос, возникшие через 1- 2 часа после приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи, повышение температуры до 38 градусов. На основании данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2006 г. С этого времени два раза в год, чаще весной и осенью, стали беспокоить интенсивные боли в проекции поджелудочной железы, связанные или с погрешностями в диете (жаренная и жирная пища), или с приемом алкоголя. Каждое обострение начиналось постепенно с нарастанием симптомов. Боли принимали постоянный опоясывающий характер, с иррадиацией в спину, сопровождались тошнотой, общей слабостью и заканчивались рвотой. Больная вызывала СМП и госпитализировалась в хирургическое отделение ГБ№ 1 (2006, 2008гг.). Настоящее обострение обусловлено нарушением диеты - приема алкоголя, острой, жареной и жирной пищи. На основании объективного исследования- Живот мягкий в верхней половине болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Воскресенского отрицательный; Керте, Мэйо-Робсона слабо положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На основании лабораторных и инструментальных методов исследования- В ОАК- лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ- Заключение: Лабильная деформация желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Был поставлен окончательный диагноз- Обострение хронического панкреатита.

Было решено вести больную консервативно. т.к. абсолютных показаний к хирургическому вмешательству у данной пациентки нет.

Было проведено обследование:

ОАК 17.03.11: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

ОАМ 17.03.1: норма.

УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Лабильная деформация желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы

Фиброгастроскопия Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.

Было проведено лечение: Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней. Sol. Papaverini 2%- 2,0 Вводить внутримышечно 3 раза в день. Тab. Spasgani 0,5. По 1 таблетке в день. Sol.Gentamycini sulfatis 0,04 внутримышечно 2 раза в день. Sol. Glucosi 5 %- 200,0, Insulini 5 ED(внутривенно капельно) Sol. Ringeri 800,0, Sol.Ac. ascorbinici 5%-10,0( внутривенно капельно)Sol. Natrii Chloridi 0,9%- 400,0, Sol. Fluorouracili 500,0( внутривенно капельно) Sol Contrikali 10000 Ед, вводить 40000Ед\сутки;

К концу курации состояние больного удовлетворительное, наблюдается значительное улучшение. Рекомендации : соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты(исключить из рациона жирную, острую пищу, алкоголь),наблюдение хирурга поликлиники. Прием комплекса витаминов и минералов.

Окончательный клинический диагноз

А) основное заболевание: Обострение хронического панкреатита.

Б) осложнения: Отсутствуют

В) сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. ВСД по гипотоническому типу.

Размещено на Allbest.ru